Y padres: experiencias de trabajo



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PSICOTERAPIA DE GRUPO

CON NIÑOS, ADOLESCENTES

Y PADRES: EXPERIENCIAS DE TRABAJO

Dra. ARGELIA M. PÉREZ HERNÁNDEZ

Especialista de primer y segundo grados

En psiquiatría infantil

Servicio de Psiquiatría del Hospital

Pediátrico Universitario “Pedro Borrás

Astorga”, Ciudad de La Habana

Profesora auxiliar y consultante

De la Facultad Comandante “Manuel

Fajardo” ISCMH

EDITORIAL CIENTÍFICO-TÉCNICA, La Habana, 2005

En memoria de mis padres y hermana.

A mis pacientes



PRÓLOGO

Considero un honor que la doctora Argelia Pérez Hernández me haya pedido que hiciera el prólogo para su libro Psicoterapia de grupo con niños, adolescentes y padres: Experiencias de trabajo.

Muchos años de esfuerzos y afanes comunes me unen a ella, desde aquellos lejanos días en que ambas, aún alumnas de medicina, asistíamos, por propia iniciativa, a la sala Yarini, del Hospital Universitario “General Calixto García”, en busca de conocimientos.

Una larga y hermosa historia de trabajo, de sueños y realidades, de dificultades y de altas expectativas, preceden a este libro, que enriquece la bibliografía de autores cubanos.

Escribir sobre cómo hacer psicoterapia no es fácil. La autora decidió hacerlo después de haber realizado diversas actividades grupales, durante muchos años, y el resultado está a la vista: una experiencia práctica, expresada en lenguaje sencillo, ameno y científico.

Es imprescindible escribir. Muchos eminentes profesionales cubanos de la medicina, con una larga trayectoria de trabajo y magníficos aportes a las ciencias médicas, no transmiten sus experiencias por escrito y estos valores se pierden con el decurso.

Exhortamos a la querida doctora Argelia Pérez, más que amiga, hermana, a continuar escribiendo sobre cómo, cuándo y por qué hacer psicoterapia.

Desde ahora, lo agradecemos mucho.

Dra. Elsa Gutiérrez Baró

AGRADECIMIENTOS

Expreso mi agradecimiento a mis colaboradores, compañeras que durante todos estos años han participado en el tratamiento a nuestros pacientes, y cuyas valiosas experiencias recogemos en este trabajo. Me refiero a: la doctora María Antonia Díaz Hernández, la doctora Gladys Mayor García, la doctora Zaida Argudín Suárez, la licenciada Juliana Acuña Basnuevo y la trabajadora social Ana Aranguren Blanco.

A la doctora Annia Duany Navarro, por su disposición a cooperar y su gran interés científico, por lo que me satisface haber sido su tutora.

A mis compañeros de residencia: doctor Isidoro Sánchez Díaz y doctora Elsa Gutiérrez Baró, por ser más que amigos, hermanos.

A mis profesores: doctor Carlos Acosta Nodal y doctor José Pérez Villar, por sus valiosas enseñanzas.

Al doctor Néstor Acosta Tieles, por su estimulación constante y por su ayuda incondicional.

A mis residentes, que por años han participado en el grupo, como parte de su entrenamiento.

A Mercedes Cartaya Sardiñas, Delideé Pailleijas Muñoz y Taimí Bermúdez Ávalos, por su cooperación en la obtención de la bibliografía y la transcripción del trabajo.

A la licenciada Martha Bravo Rodríguez, por su pronta cooperación ante cualquier tarea que se le solicite y por sus aportes en relación con los estudios psicológicos aquí referidos.

A mis hijos y nietos, por ser fuente de inspiración constante.

A mi esposo, el doctor Roberto Plana Bouly, por su amor y dedicación.

A mi hermana, por su apoyo de siempre y por haber sido más que mi hermana, mi madre.

A todos aquellos que, de una forma u otra, han cooperado con nosotros.

Muchas gracias.

La Autora

INTRODUCCIÓN

Antes del siglo XX eran escasas las muestras de contactos terapéuticos con niños; generalmente, se aconsejaba a los padres.

La era moderna de la psicoterapia comienza con Freud, en 1909, quien realiza el tratamiento al pequeño Hans, un niño fóbico de 5 años; el padre fungió como psicoterapeuta, bajo la dirección de Freud. Este autor consideró indispensable la proximidad del padre para el tratamiento del niño.

En 1913 Ferenczi realizó los primeros intentos de tratamiento psicoanalítico a un niño, sin uso de intermediario. Encontró que este método, usado en adultos, no era aplicable a los niños, ya que estos pronto se aburrían y volvían a sus juguetes.

Después se reconoció que el juego en el niño podía constituir un importante medio de comunicación y el psicoanálisis infantil lo desarrolló como un medio directo de intervención terapéutica en el niño.

El papel central del juego en la psicoterapia infantil tiene un valor histórico, solo comparado al que tuvo la hipnosis en la psiquiatría de adultos.

Al mencionar la psicoterapia de juegos, no podemos dejar de recordar a Melanie Klein (1932) y Anna Freud (1946), las que hicieron grandes aportes a esta técnica.

Todos estos autores hacían psicoterapia individual, principalmente.

Desde la década de 1920, la creación de las clínicas de asesoramiento infantil en los Estados Unidos de América han contribuido grandemente al desarrollo de la psicoterapia infantil.

La psicoterapia de grupo con niños se originó en 1934, cuando Slawson comenzó a trabajar con ellos, en lo que se denominó terapia de grupo.

La utilizó en niños y adolescentes. Practicó la clásica terapia psicoanalítica y también la psicoterapia lúdica.

Slawson consideró le grupo terapéutico como un agregado de individuos, como un medio para la actuación individual, propiciando en el mismo un ambiente permisivo, excluyendo a los padres del tratamiento. Lo que no se corresponde con nuestra realidad, ya que la dinámica grupal la consideramos un indispensable factor terapéutico, la actitud del terapeuta es flexible, sin necesidad de ser permisivo y la familia es un factor muy importante, sin el cual se dificulta la mejoría de los pacientes, en especial, si tenemos en cuenta que son los encargados de traer los niños al tratamiento, por lo que deben aceptarlo y cooperar en la mejoría por medio de cambios positivos en su conducta.

Slawson consideró al grupo de psicoterapia como una familia sustituta, en la que el terapeuta pasivo y neutral se convertía en el sustituto de los padres.

Los terapeutas actuales tienden a ver al grupo como un grupo de amigos, con sus correspondientes procesos de socialización, más que como una representación de la familia.

La psicoterapia de grupo, en la actualidad, presenta un gran número de posturas teóricas y variaciones de técnicas.

Este trabajo tiene como finalidad aportar al psicoterapeuta novel, nuestra experiencia de más de tres décadas realizando este tratamiento con niños y adolescentes, partiendo de la base del entrenamiento que ellos han recibido, por lo que no nos detendremos en especificaciones en relación con las diversas teorías, escuelas y técnicas de psicoterapia, ya que nuestro interés está dirigido a qué hacer y cómo hacer psicoterapia.

Por lo que consideramos, puede ser de interés para todos aquellos, médicos o no, que se enfrascan en el quehacer de la psicoterapia, me refiero a psiquiatras, residentes de psiquiatría, médicos de familia, residentes de medicina general integral, psicólogos, trabajadoras y trabajadores sociales, psicometristas, psicopedagogas, etc, ya que se trata de un tratamiento en equipo.

Existe una amplia literatura en relación con la psicoterapia y sus diversos enfoques, pero no es frecuente que se nos explique cómo hacer este tratamiento, cómo enfrentar al grupo y llevar cabalmente el proceso terapéutico.

En nuestro país, todo paciente tributario de este tratamiento puede recibirlo, teniendo en cuenta la gratuidad de la asistencia médica, principio fundamental de nuestra organización de salud.

En otros países, resulta un tratamiento muy costoso, que solo puede recibirlo una minoría.

Es importante que el personal que se entrena en psicoterapia pueda desarrollar este trabajo con la efectividad debida y así contribuir a la salud mental de nuestra población.

Por todo ello, ofrecemos este modesto aporte a una actividad tan necesaria para nuestros pacientes, que serán los hombres y mujeres del mañana y tendrán sobre sus hombros la honrosa tarea de consolidar la sociedad socialista.



PSICOTERAPIA DE GRUPO

DEFINICIÓN

La psicoterapia de grupo es una modalidad de tratamiento psicológico, donde un grupo de individuos (en nuestro caso, niños, adolescentes y padres), que presentan trastornos psiquiátricos diversos, se reúnen con la finalidad de ayudarse unos a otros, contando con la participación de personal calificado (terapeutas y coterapeutas), quienes estimulan y dirigen las acciones terapéuticas, contribuyendo entre todos a efectuar un cambio evidente en las relaciones interpersonales de los pacientes, a la vez que desarrollan su madurez emocional y social. Los padres, igualmente, mejorarán sus relaciones interpersonales, intra y extrafamiliares; enfrentarán los problemas propios, entrando así en mejores condiciones para educar y formar a sus hijos.

Los pacientes se seleccionan previamente, teniendo en cuenta su diagnóstico clínico, la edad y el sexo.

Deben utilizarse las técnicas que cubran las necesidades del grupo y, a veces, las de algún miembro.

La meta del grupo es la mejoría de todos. Lo que contribuye grandemente a su cohesión.

BASAMENTO TEÓRICO

Es una opinión generalizada que el basamento teórico es muy importante para realizar psicoterapia, y pienso que es indispensable recibir entrenamiento adecuado.

En mi caso, comencé este entrenamiento con los profesores: doctor Carlos Acosta Nodal y doctor José Pérez Villar, en el Hospital “General Calixto García”, en Ciudad de La Habana, teniendo una base psicoanalítica de la cual siempre he utilizado lo que considero importante y necesario en el tratamiento de los pacientes.

Nunca me he sentido satisfecha dedicándome, en particular, a una escuela de psicoterapia y las técnicas que esta preconiza. Por lo que he adoptado una postura ecléctica y coincido con lo planteado por el profesor Leopoldo Chagoyan, de Canadá, que nos impartió varios cursos de Psicoterapia de familia y Psicoterapia de parejas, y que defiende una forma integrativa de psicoterapia, que incluye elementos de la Teoría psicoanalítica, de la Teoría de los sistemas, de la Teoría estructural, de la Teoría de la comunicación y manipulación.

MANERA INTEGRATIVA DE TRABAJAR

Es importante destacar los objetivos que se deben seguir según cada teoría como se puede apreciar en el cuadro 1.



Cuadro 1

Manera integrativa de trabajar



Técnica integrativa Objetivos de la teoría

Implica Según cada teoría

-Teoría psicoanalítica. -Insight.

-Teoría de los sistemas. -Incluirlo en el grupo y en la familia.

-Teoría estructural. -Reacomodación de las estructuras grupales.

-Teoría de la comunicación. -Traducir y esclarecer mensajes emitidos.

-Manipulación. -Cambiar pautas de interacción.


En cuanto a la teoría psicoanalítica que se utiliza, se resalta el insight, pues permite que el paciente tome conciencia de lo que le está pasando y trabaje para superarlo.

Mediante la Teoría de los sistemas se propone incluirlo en el grupo y en la familia ya que no puede considerarse un ente aislado.

La Teoría estructural nos da la posibilidad de reacomodar las estructuras grupales y familiares, ya que el paciente puede sentirse excluido y, en realidad, se le está excluyendo.

La Teoría de la comunicación nos ayuda a plantear, en lenguaje claro y directo, los mensajes emitidos en el grupo (traduciéndolos y esclareciéndolos).

La Manipulación tiene la finalidad de mejorar su interacción grupal y familiar.

OBJETIVOS

Con este método nos trazamos los objetivos que se exponen a continuación.

Objetivos generales:


  • Mejorar la sintomatología presente y cooperar a la mejoría de los demás.

  • Lograr manejos familiares adecuados.

Objetivos específicos:

  • Aprender a identificar sus problemas y cómo enfrentarlos.

  • Expresar sus dificultades sin inhibiciones.

  • Participar en el análisis de situaciones comunes al grupo y los particulares.

  • Mejorar el autocontrol.

  • Mejorar la motivación por el aprendizaje y crear hábitos de estudio diario.

  • Conocer las necesidades psicológicas de la etapa.

  • Impartir nociones de educación sexual a ambos grupos.

  • Superar manejos familiares inadecuados. Mejorar la comunicación intrafamiliar e interpersonal.

CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO


El grupo lo constituyen 10 o 12 niños en edades entre 9 y 11 años. Es un grupo cerrado, con duración de cuatro meses; la frecuencia es de una hora semanal. La sintomatología es heterogénea.

En esta etapa se prefiere el grupo del mismo sexo, ya que, tanto las niñas como los niños les gusta agruparse entre ellos; cuando se unen, es para burlarse y molestar al los del sexo opuesto.

También sus interese son disímiles, los varones resultan torpes, bruscos, y muy dados a las riñas y el lenguaje chabacano, por lo que prefieren estar entre ellos.

Los intentos de acercamiento tienen contenido amoroso, pero las parejas se frustran ante las burlas de ellos mismos o de los adultos.

En otras etapas (preescolares, escolares de 7 a 9 años y adolescentes) se realiza la psicoterapia con los grupos mixtos, es decir, de hembras y varones.

¿Por qué se prefiere el grupo con estas características?

En cuanto a la cantidad de niños, se permite, aun cuando algunos dejen de asistir, trabajar con 8 a 10, que sería lo óptimo, ya que las interacciones serían suficientes (ni pobres, ni excesivas), lo cual permite al terapeuta manejarlos sin dificultad.

Se debe tener presente que la composición del grupo puede influir en su número, pues hay pacientes muy verbales, agresivos y dominantes, que tratan de monopolizar el grupo y, en este caso, es necesario aumentar los que puedan contrarrestarlos; así también debe valorarse si hay niños inhibidos y/o con rasgos esquizoides, que es importante aumentar las interacciones.

La frecuencia semanal es necesaria, ya que mantiene la continuidad de las sesiones, de modo que los temas planteados en la sesión previa, puedan continuarse en la siguiente, sin que pase un lapso demasiado grande.

En relación con la duración de una hora en cada sesión, se trata de cumplirla cabalmente; solo se supera en unos minutos (nunca más de treinta), si se está analizando algún contenido realmente importante para los miembros del grupo, o necesario a algún miembro, en el que todos estén interesados y tratando de ayudarlo, o que se trate de un material que, dejado a medias, pueda crear dificultades emocionales o conductuales en los pacientes.

El grupo cerrado permite mayor cohesión entre los pacientes y conduce a que trabajen por un fin único, que es la mejoría de todos.

Además, el hecho de predeterminar el número de sesiones hace que, tanto los pacientes como los padres y terapeutas se sientan racionalmente presionados a ponerse en función del tratamiento; conlleva que el proceso se realice con más seriedad y exigencia profesional, lo que genera una mejor atención a todos. Incluso, con pacientes muy impulsivos, hace posible que aprendan a controlarse (sirve de modelo para el establecimiento de límites).

La sintomatología heterogénea permite un máximo de interacciones, dada la diversidad de problemas y de patrones conductuales.

Estas características del grupo permiten mayores oportunidades, para una comprobación más efectiva de la realidad, pues las deficiencias y dificultades de un miembro de algún área, son compensadas por el funcionamiento efectivo de otro miembro en esa área, lo que constituye un ejemplo positivo para todos.

Estos niños vienen referidos al grupo por su psicólogo o psiquiatra de base, quienes, en algunos casos, además de orientaciones, han utilizado psicofármacos, sin mejoría evidente, por lo que deciden incorporarlos a este tratamiento. En ocasiones se trata de pacientes que desde las primeras consultas se decide, dada la sintomatología o problemática que presentan, que son tributarios de psicoterapia de grupo. Por lo que, en algunos pacientes, estarán asociados los psicofármacos con la psicoterapia, a pesar de lo cual nos atrevemos a afirmar que la evolución favorable de estos pacientes, no se debió al uso de estos, ya que no existió, hasta que se utilizó este tratamiento como se podrá valorar en el transcurso de este trabajo.

EVALUACIÓN DE LOS NIÑOS

A estos pacientes, durante la entrevista psiquiátrica, se les realiza un examen psiquiátrico directo, para precisar la sintomatología que presentan y, además, se les somete a una exploración psicológica, dirigida a valorar su desarrollo intelectual, identificación sexual y proyección de conflictos emocionales.

Los pacientes en los que, durante la entrevista psiquiátrica, no se pueda apreciar claramente su problemática, se les indica un estudio psicológico, para profundizar en su trastorno y, de ese modo, tener una visión más detallada de este.

En nuestro servicio, las psicólogas realizan test psicométricos y test proyectivos. Los test psicométricos son aquellos que se utilizan para determinar la capacidad intelectual del paciente.

Entre estos se aplican el Wisc en niños de 5 a 15 años; así como el Weschler que se utiliza en pacientes de 15 años en adelante. Otro test es la prueba de matrices progresivas de Raven que se realiza en niños mayores de 11 años, la cual puede aplicarse en diferentes esferas y categorías de edades. El Weill es un test que se ha designado como independiente de la cultura y de la escolaridad. Por último se utiliza el test de Domino que es una prueba no verbal, la cual se aplica también a partir de los 12 años.

Los test proyectivos son aquellos mediante los cuales los pacientes expresan alteraciones emocionales, conflictos, etcétera.

Comenzamos por el Machover, con el que se puede detectar: identificación sexual, ansiedad, depresión, características de la personalidad, sospechas de hurto o robo, si quieren enfrentar la realidad o evadirla, entre otros elementos.

A continuación, se aplica el Rotter (prueba de completar frases). Por medio de este test, el paciente expresa sus verdaderos sentimientos.

También se utiliza el Cuestionario de Eysenk, para el diagnóstico de la personalidad; así como el Cuestionario de personalidad 16 PF de Cattell y el Cuestionario de personalidad de Minesota (MMPI).

Mediante el Cornell-Index evaluamos: temores, dificultades en la adaptación, ansiedad, depresión, síntomas psicosomáticos, agresividad, tendencias psicopáticas, etc. Otras pruebas que valoran específicamente ansiedad son: el test IDAREN (variante cubana), en los niños, y el IDAREN Spielberger, en los adolescentes.

Para detectar depresión se aplica la prueba de Zung y Conde, en mayores de 15 años, y la de CES-D de Leonore Radloff, en menores de esa edad.

El Rorschach también se utiliza para detectar cualquier patología, pero, en lo fundamental, para las psicosis.

Simultáneamente, se trabaja con el grupo de padres en locales independientes. Cada grupo tiene un terapeuta responsable (psiquiatra o psicólogo) y varios coterapeutas.

Se considera indispensable la participación de los coterapeutas, pues su observaciones de todos los miembros del grupo (acción de barrido) son de vital importancia y complementan las actividades del terapeuta, a la vez que sus participaciones suelen se precisas y muy oportunas.

Otra ventaja que les conferimos a los coterapeutas es que mantienen la continuidad de las sesiones, pues si un miembro del equipo falta uno de ellos puede guiar al grupo.

FUNCIONES DEL TERAPEUTA DE NIÑOS

Las funciones más importantes del terapeuta en el grupo de niños son:


  • Promover relaciones terapéuticas adecuadas desde el inicio del tratamiento (relación médico-paciente adecuada), que propicien el enganche.

  • Aceptación condicionada de cada niño en relación con los objetivos propuestos para su curación y enmarcados en el grupo. Por ejemplo, reforzar conductas positivas y rechazar las negativas. El rechazo puede expresarse verbal o extraverbalmente, de modo que el colectivo no estimule esas conductas (deben evitarse expresiones de agresividad).

  • Propiciar que los niños realicen críticas constructivas.

  • Promover conversaciones terapéuticas, para que los niños tomen

conciencia de las necesidades de modificar patrones de conducta indeseables.

  • Brindar y promover patrones de conducta adecuados, utilizando técnicas de modelaje.

  • Flexibilizar en el manejo de situaciones o conflictos que se produzcan en el desarrollo de la actividad de juegos.

  • Autoridad consistente en el grupo. Utilizar la discusión abierta y llegar a soluciones por acuerdo mayoritario.

  • No concentrar la dirección del grupo en el terapeuta, aunque este lo dirija activa y conscientemente. Conducir a los niños a la cooperación y colectivización de las actividades verbales o de juego.

  • Estimular la aparición de terapeutas auxiliares en el grupo, que sirven para guiar y centralizar la actividad. Estos pueden variar, no ser siempre los mismos, los que permite que todos experimenten ese rol.

  • Demostrar destreza y conocimiento en los distintos instrumentos terapéuticos utilizados, lo que contribuye a la creación, y modificación, de habilidades y destrezas en los niños (promueve mejoría).

  • Es indispensable estrechar la relación e intercambios con terapeutas de padres.

FUNCIONES DEL TERPAEUTA DE PADRES


Las funciones que, a nuestro entender, resultan importantes que el terapeuta realice en el grupo de padres son:

  • Propiciar la verbalización, el análisis y la discusión de los problemas que afectan a los pacientes y sus familiares, por medio de la participación activa y consciente de los padres, así como la generalización, identificación y otros procesos del grupo.

  • Desde el inicio del grupo, lograr una buena relación terapeuta-padres, con vistas al enganche.

  • Estimular la tarea de conciencia colectiva e individual en torno a los factores que contribuyen al trastorno de los niños.

  • No concentrar la dirección del grupo en el terapeuta, aunque este lo dirija activa y planificadamente. Apoyarse en los coterapeutas.

  • Alentar la aparición de terapeutas auxiliares en el grupo, los que propician la participación colectiva.

  • Estimular la expresión de actitudes y métodos educativos utilizados por los padres en el manejo de sus hijos. Reforzar actitudes positivas y reconocer errores. Utilizar tareas y metas solucionadoras.

  • Evitar posturas extremas (omnipotentes o intransigentes); canalizarlas mediante la discusión y el análisis de grupo.

  • Solicitar apoyo de otros miembros de la familia, que puedan cooperar en el proceso terapéutico.

  • Mantenerse alerta, no solo en relación con las expresiones verbales, sino también con las extraverbales (de este modo, podemos definir puntos de vista o patrones erróneos de conducta).

  • Mantener estrecho vínculo con los terapeutas del grupo de niños.

  • Incorporar los recursos de la comunidad en la solución de problemas (maestros, auxiliares pedagógicas, educadoras y asistentes de círculos infantiles, instructores de deporte, etcétera).

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE


Se considera importante la relación médico-paciente, que es peculiar en psiquiatría infantil, ya que no solo se refiere a los pacientes, sino también a sus padres u otros familiares o personas que son significativas para ellos (es decir, aquellas con las cuales tiene establecidas relaciones afectivas estables).

Esto hace que seamos muy cuidadosos con nuestras expresiones, tanto con los pacientes como con sus familiares.


Con los pacientes
Se debe dirigir a él (o a ella) afectuosamente, pero sin excesos; lograr que sea con ellos la primera relación que se establezca, pues, de lo contrario, pudieran pensar que se está de acuerdo con los padres, situación que será más difícil si existen serias divergencias entre ellos, o si se trata de un paciente adolescente que, en muchas ocasiones, llega en franca rebeldía.

Otro factor que ha de tenerse en cuenta en la relación con los pacientes (niños, niñas o adolescentes), es la forma de recibirlos.

Generalmente se debe salir a buscarlos al vestíbulo, llamarlos por su nombre y saludarlos con agrado, tanto a ellos como al familiar que les acompaña; si son pequeños, les ofrecemos nuestra mano, sonreímos y le halagamos con algún señalamiento en relación con su ropa, adornos, etcétera.

Si trae algún juguete, mostramos interés en este, le hacemos preguntas en relación con su juguete.

A los adolescentes, después de saludarlos, se les invita a acompañarnos, estableciendo la comunicación con ellos en el local de consulta.

Desde este momento, en ambos casos, es conveniente tener presente y observar la comunicación extraverbal.

La comunicación con los pacientes debe establecerse acorde con sus edades, en forma respetuosa, con naturalidad; en ningún momento se debe hacer expresiones de burla, por el contrario, se les debe estimular por medio de interrogantes a plantear sus dificultades.

Se les proporciona seguridad, comprensión y discreción en cuanto a sus planteamientos, a menos que existan situaciones de peligro, como pueden ser: ideas suicidas, planes que conlleven a escaparse del hogar, dañar a personas o propiedades ajenas, etcétera.

Con los pequeñitos, se enriquece la comunicación a través del juego.

Se debe tener en cuenta comenzar el diálogo con los pacientes hablando de temas generales, como: datos de identidad personal; dirección; nombre de su escuela, de sus maestras y de sus amigos; juegos preferidos, espacio para realizarlos; etc. Esto nos permite ir estableciendo una relación, que para ellos no resulta difícil. Posteriormente, se valorarán las dificultades por las que acude a consulta.

Es importante observarlos y escucharlos atentamente; no olvidar que el lenguaje extraverbal puede ser clave para el diagnóstico. Por ejemplo, observar la forma de sentarse, el movimiento de las manos, los movimientos oculares o inicio de lágrimas, etcétera.

Contribuirá a la relación médico-paciente la privacidad, en especial con los adolescentes; de no ser posible lograrla, se debe presentarles a las personas que estarán presentes en la entrevista, quedando claro que se trata de personal de salud y que todos están en función de ayudarles. De estar presentes los alumnos, se explicará que contribuye a la formación de estos, lo que, en definitiva, permitirá que se sientan importantes impidiendo que se bloquee la comunicación.

De tratarse de pacientes muy inhibidos, será necesario realizar la entrevista en privado, lo que se explicará al resto del personal. Esto se evitará si se tiene la posibilidad de utilizar la cámara de Gesell (en este caso, es importante solicitar la autorización de los pacientes y familiares, para ser observados).

Otra característica de la relación médico-paciente que se ha de tener en cuenta, es que estos pacientes no vienen por iniciativa propia, son traídos por sus padres u otros familiares, lo que, indudablemente, constituye una dificultad, aunque no se debe olvidar que los niños, si se tratan de manera adecuada, son muy asequibles a establecer una buena relación.

En cuanto al local de consulta, es importante lograr las condiciones más agradables posibles; se debe tener en cuenta el color de las paredes, la presencia de juguetes de uso diverso, el espacio para desplazarse los pacientes, etcétera.

A los menores de les invita a jugar y, mientras lo hacen, se comienza el diálogo.

Si los pacientes presentan ansiedad de separación, es importante evitar una reacción catastrófica, por lo que se le permite que entre con su familiar; de lo contrario, no sería posible la entrevista. Además, en muchas ocasiones, después de un tiempo prudencial y con la puerta abierta ellos mismos permiten que salga el familiar, garantizándoles que pueden salir cada vez que lo deseen y solicitando al familiar que se mantenga en el vestíbulo hasta que se les llame. Esto último es sumamente importante, ya que constituye un estrés insoportable, para los niños y las niñas, que la persona que los apoya, que constituye su base de seguridad, desaparezca y los deje en un lugar y con una compañía extraña para ellos.
Con los padres
La relación es entre adultos y se facilita por la necesidad de ayuda que estos presentan; su interés por resolver la problemática de sus hijos o hijas, colabora con el establecimiento de una buena relación, siempre que seamos capaces de escucharlos, comprenderlos y no agredirlos (recordar que las agresiones siempre engendran sentimientos hostiles para el que las recibe y esto distorsiona la comunicación).

Se debe tener en cuenta que, en su mayoría, los padres cometen errores en el manejo de sus hijos por desconocimiento, y estos señalamientos se deben hacer con gran sensibilidad y expresiones extraverbales que hagan que ellos acepten nuestros planteamientos con la comprensión adecuada, lo que los motivará a seguir las orientaciones recibidas y a reflexionar al respecto. Posteriormente, se les permitirá trasmitir al resto de la familia, lo que ha sido objeto de análisis en la consulta. Todo lo cual repercute en un mejor manejo de los pacientes.

Hay que valorar que algunos padres pueden ser muy rígidos, rechazantes o presentar severos trastornos psiquiátricos, lo que interferirá la relación con ellos. En estos casos, el médico debe hacer uso de su experiencia y habilidad para manejar la entrevista; para lograr, a pesar de estas alteraciones de los padres, algún grado de cooperación.

Siempre se tiene la posibilidad de citar a otro familiar y, cuando sea necesario, visitar el hogar y apoyarnos en los recursos que brinda la comunidad. Nos referimos al apoyo que pueden brindar los vecinos, el CDR, la FMC, el médico de la familia, las organizaciones políticas, etc. Asimismo, las instituciones que, por sus características, mantienen a niños y niñas varias horas separados del hogar y conociendo la problemática de estos, pueden, indudablemente, cooperar en su tratamiento y mejoría. Nos referimos a los círculos infantiles, las escuelas, las áreas deportivas, los centros de recreación, etcétera.

La honestidad, la sencillez, el respeto y la aceptación de los padres van a resultar factores clave en la relación con estos.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO


En el esquema 1 se presentan las indicaciones más frecuentes de este tratamiento.

Se seleccionan pacientes con trastornos emocionales de suficiente permanencia y estabilidad, que no puedan ser resueltos en consultas periódicas, o aquellos que requieren de un manejo familiar que estos no sean capaces de proporcionarles.



Esquema 1

Indicaciones más frecuentes de este tratamiento


Trastornos Trastornos de

neuróticos la eliminación


Trastornos Trastornos no orgánicos

de conducta del sueño

INDICACIONES

Trastornos Trastornos somáticos

de la identificación con componentes psíquicos

Trastornos Trastornos

incipientes de del aprendizaje

la personalidad

MALTRATO INFANTIL

Se ubican los trastornos neuróticos, desde los más ligeros, como son los trastornos de adaptación, hasta los más estructurados, por ejemplo, obsesivos compulsivos, depresivos, ansiosos, fóbicos, etcétera.

Se incorporan también en este tratamiento los trastornos de conducta: hiperquinesis, irritabilidad, agresividad, trastornos de atención, etc.

Se exceptúan pacientes con rasgos evidentes de conducta disocial, ya que impiden el desarrollo adecuado del grupo, rompiendo su dinámica y aportando experiencias negativas que puedan crear confusión en otros miembros del grupo.

Además, obligan al terapeuta a esfuerzos innecesarios, al tener que dedicarse, en especial, a esos niños y sus interacciones adecuadas. En general, constituyen ejemplos muy negativos al grupo, por lo que es preferible que sesionen en grupos homogéneos.

También se incluyen pacientes con trastornos de la identificación sexual (afeminamiento y masculinización), con posibilidades de mejoría.

Los trastornos incipientes de la personalidad (histeria, timidez, ansiedad de separación, agresividad no socializada), serán también un motivo de tratamiento.

Se incluyen los trastornos de la eliminación (enuresis, encopresis, que constituyen conductas regresivas o no resueltas).

Los trastornos no orgánicos del sueño en especial, los terrores nocturnos, el sonambulismo y las pesadillas.

También son motivo de tratamiento los trastornos somáticos con componentes psíquicos como son: el asma, la migraña, las crisis vagales, etc. Otros trastornos del nivel somato-psíquico, como los vómitos psicógenos, la constipación, la alopecia areata, el eczema, etcétera.

De mucha importancia y frecuencia son los trastornos del aprendizaje, ya sean por falta de motivación o por bloqueo emocional; exceptuamos los trastornos del aprendizaje causados por retraso mental, ya que estos pacientes, por sus limitaciones intelectuales, impiden la interacción grupal, por lo que deben sesionar en grupos homogéneos y utilizar técnicas de acuerdo con su nivel intelectual.

Por último, se consideran una indicación que ha de tenerse en cuenta: los niños y, con mayor frecuencia, las niñas que son víctimas de maltrato infantil, ya sea físico o psicológico. En el primer caso, los niños o las niñas que salvan la vida van a presentar intensas secuelas psíquicas, dadas por depresión, inseguridad, culpabilidad, ansiedad y, en muchas ocasiones, ideación suicida. En el caso del maltrato psicológico por los métodos más sutiles utilizados se va a dificultar el diagnóstico y hacer que el paciente, a veces, no se sienta agredido. En cualquiera de esas variantes, el sufrimiento existencial del paciente requiere del tratamiento del grupo, pues la aceptación y el reconocimiento de este; el alivio de los sentimientos de culpa, de ansiedad e inferioridad, van a contribuir notablemente a su mejoría e incorporación activa a la sociedad.





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