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30-10-97

Pacucha


Tema 10

Atención al recién nacido, la madre y la familia



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  • Objetivos de este tema

  • Identificar los problemas de salud que puede presentar la puérpera

  • Identificar la demanda de cuidados de la madre, del niño y de la familia y la intervención enfermera de apoyo en el desarrollo

  • Identificar las acciones enfermeras de apoyo a la formación del vínculo madre, hijo, padre, hermanos

  • Describir las acciones enfermeras en el inicio, mantenimiento y fomento de la lactancia materna

  • Identificar las relaciones entre los niveles de asistencia que aseguren la continuidad de los cuidados

  • Adaptaciones físicas puerperales

  • Puerperio: periodo de tiempo transcurrido hasta que el cuerpo recupera sus funciones y estado ordinario anterior a la gestación y el parto (cuarentena)

  • Puerperio inmediato: las primeras 24 horas

  • Puerperio precoz: desde el 2º al 10º día

  • Puerperio tardío: desde el 10º al 45º día

  • Involución del útero: es la reducción rápida en el tamaño del útero. En lugar de formarse una cicatriz fibrosa en la decidua (capa sangrante en el endometrio), el sitio placentario, cursa con una exfoliación. El sitio placentario se reduce por el crecimiento del tejido endometrial, tanto de los márgenes como del fondo del sitio de implantación. La exfoliación evita la cicatriz fibrosa, no perdiendo flexibilidad el útero.

En el momento inmediato al de alumbrar, el útero se reduce a la mitad, en el punto medio entre el ombligo y la sínfisis pubiana, para volver a aumentar al día siguiente.

Los riesgos más graves en este proceso son los de infección y hemorragia

Es muy fácil de tocar el útero: una mano sobre el hueso y la otra por debajo del ombligo (maniobra de Quebec?)



Si existen restos de placenta el útero, este no se contrae y sigue sangrando

  • Loquios: pérdida hemática que se inicia después del alumbramiento. La membrana decidua que queda en el útero sufre una división a los 2 días del parto

  • La capa más profunda y próxima al endometrio permanece intacta

  • La capa más superficial se necrosa y se desprende con los loquios

  • Hasta el 4º o 5º día se cubre la cavidad con una capa de fibrina con infiltración leucocitaria

  • Hasta el día 25 existe una cicatrización y regeneración del endometrio

  • Hasta el día 45 hay una descamación de endometrio no secretor, al no haberse producido la ovulación

  • Tipos de loquios

  • Hemáticos o Lochio sabra, en los primeros 4 días: hemáticos

  • Seroso o Lochia serosa, hacia los 10 días, con apariencia serosa rosada

  • Lochia ablea: disminuye la cantidad y la coloración, desapareciendo a la 3ª semana

No son malolientes, manteniendo buen color, siendo cualquier cambio síntoma de infección

  • Cuello uterino: vuelve a su tamaño a la semana, cerrándose el orificio cervical a los 10 ó 12 días

  • Vagina: la mucosa vaginal alcanza la normalidad hacia la 6ª semana, pero en 2 semanas se curan las lesiones del canal del parto

  • Aparato urinario: puede aparecer una disminución del tono vesical en el postparto, con riesgo de sobredistensión e incontinencia por rebosamiento o vaciamiento incompleto y si está llena la vejiga puede provocar atonía en el útero. Es importante que orine por el riesgo de infección

  • Aparato digestivo: riesgo de estreñimiento, dolor por la episiotomía, hemorroides. Antes del parto, la dieta 0, por si hay que hacer cesárea, y las lavativas, pueden producirle una atonía en el intestino en su función de la excreción

  • Escalofrío puerperal o diaforesis puerperal: ducharla y secarla si es la normal del trabajo del parto, pero también puede ser consecuencia de una infección

  • Entuertos: contracciones, con sensación de dolor, provocadas por la oxitocina, que en las primíparas no duelen, generalmente, si es necesario se administrará un calmante

  • Guía de valoración puerperal

  • Las mamas deben tener una apariencia general buena, sin grietas en el pezón y sin áreas enrojecidas que pueden estar indicando riesgos de mastitis

  • El abdomen y el fondo deben estar alineados en relación con el ombligo, si se encuentra desplazado, registrar y anotar (posible distensión de la vejiga, entre otros). Su tono debe ser firme y el útero se valora, midiendo en dedos, a partir del ombligo hacia adelante

  • Loquios, según las características propias

  • Episiotomía. Se puede seguir la regla del Rubor Edema Equimosis Dsecreción Aproximación, para valorar los signos de infección:

  • Existencia de rubor

  • Edema

  • Equimosis

  • Secreción o puntos abiertos

  • Aproximación de los bordes

  • Adaptaciones psicológicas puerperales

  • Durante el 1º y 2º día de puerperio, la madre actúa pasiva y dependiente. Duda, habla de si misma, del trabajo del parto. Requiere alimento y descanso. Se le llama periodo de coptación

  • En el 3º día recupera el control de sus funciones corporales, desmoralizándose con lo que le sale mal, siendo un momento crítico para la lactancia. Necesita que se le confirme que cuida bien al recién nacido. Se le llama periodo de tener el control y es cuando se está adaptando a su nueva imagen corporal

Necesita el apoyo de la red familiar, generándose una identidad en el nuevo rol con la madre

  • Etapas del papel materno

  • Etapa anticipatoria: es durante el embarazo, en que recuerda los modelos de su madre y cuando se empieza a crear las primeras imágenes mentales del niño

  • Etapa formal: cuando nace el niño, en la que intenta actuar como cree que otros quieren

  • Etapa informal: empieza a desarrollar su propio estilo, tomando sus decisiones

  • Etapa personal: se siente cómoda con la idea de si misma como madre

Necesitando apoyo en cada etapa

  • Vínculo madre - hijo, relación entre el niño y la madre: imagen ideal de la embarazada

  • Posición de la cara

  • Sostiene cerca al lactante: vinculo entre los ojos del niño y los ojos de la madre

  • Lo abraza y lo acaricia

  • Lo llama por su nombre

  • Le busca parecidos con la familia

  • Puede ser torpe cuando lo atiende

  • Puede presentar desilusión por el sexo o por la apariencia, pero a los pocos días se le pasa

  • Acciones de enfermería

  • Refuerzos positivos

  • Enseñanza de habilidades

  • Brindar la posibilidad de expresar sus sentimientos

  • Ofrecerle los posibles servicios de la comunidad

4-11-97

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Lourdes

Alteraciones del parto normal



  • Forceps: instrumentos usados para ayudar al parto y proporcionan, además, rotación y tracción de la cabeza. Tipos:

  • Kielland: largos

  • Simpson: huecos

  • Tuckel- Maclean: espátulas

Su uso está indicado, en el caso del feto:

  • Sufrimiento fetal

  • Fetos prematuros

En el caso de la madre

  • Madre cardiópata

  • Madre con edema de pulmón

  • Infección intra parto

  • Siempre que se quiera una expulsión rápida

  • Acciones de enfermería

  • Explicar de forma breve el procedimiento

  • Alentar a que siga con su respiración y que no empuje

  • Vigilar la FCF

  • Al salir el niño valorar posible contusión, edema, marca de forceps mayores de lo norma....

  • Valorar, por el alto riesgo en el puerperio inmediato, en el periné de la mujer:

  • Edema

  • Hematoma

  • Hemorragias

  • Infección

  • Ventosa o Vacum: no se usa apenas, y es como una cazuela pequeña que tiene un tubo que va a una bomba de vacío, la cual hace ventosa en la cabeza del feto, en el ocipucio, siendo difícil la rotación en su estracción

  • Acciones de enfermería

  • Vigilar la FCF

  • Explicar de forma breve el procedimiento

  • Informar del edema en la cabeza

  • Valorar al recién nacido por posible signo de hemorragia cerebral

  • Cesárea: es el nacimiento del feto a través de una incisión quirúrgica abdominal.

  • Tipos de aperturas del abdomen

  • Longitudinal: desde el ombligo a la sínfisis del pubis

  • Pfannestied: horizontal por encima de la línea del pubis

  • Tipos de aperturas del útero

  • Segmento inferior del útero, en incisión transversal

  • Segmento inferior del útero en incisión longitudinal

  • Segmento medio, en el cuerpo del útero, no usándose por las secuelas de perdida de elasticidad de la cicatriz, que en posteriores embarazos puede dar roturas de útero

  • Indicaciones de la cesárea

  • Cuando hay varios fetos

  • En mala presentación

  • En herpes materno

  • Cuando hay partos anteriores con cesárea

  • En sufrimiento fetal

  • En desproporción cefalopélvica

  • En estancamiento del parto

  • Placenta previa

  • Desprendimiento prematuro de placenta

  • Hemorragias del 3º trimestre

Acciones de enfermería



  • Extracción de sangre para el preoperatorio

  • Rx de tórax y analítica si hay tiempo

  • Sondaje vesical: la vejiga ha de ir vacía

  • Rasurado de la zona

  • Cuidados preoperatorios

  • Control del bienestar fetal

  • Ejecutar el tratamiento médico

  • Tipos de anestesia

  • Regional y epidural. Con la epidural hay que cuidar mucho la hidratación de la madre para evitar bajadas de tensión bruscas

  • Acciones de enfermería

  • Anotar cuidados

  • Valorar de cual es la percepción de la mujer y pareja sobre el procedimiento

  • Responder a todas las preguntas

  • preparar a la familia y personas de apoyo

  • Postcesárea: cuidados de enfermería

  • Acciones de enfermería

  • Postoperatorio inmediato: constantes vitales muy a menudo, y luego cada 4 horas

  • Vigilar la frecuencia del líquido intravenoso

  • Medir la altura del útero

  • valoración de loquios

  • Valoración de la incisión y apósitos

  • Ver nivel de conciencia de la mujer

  • Permeabilidad de la sonda y color de la orina

  • Administración de oxitocina

  • Proporcionar medidas de comodidad a la mujer, enseñándole los cambios posturales, técnicas de relax y de respiración y suministrar analgesia si hay dolor

  • Enseñar y ayudar en sus necesidades higiénicas

  • Fomentar la actividad dentro de la cama

  • Alentarla a levantarse lo antes posible

  • Proporcionarle comodidad en la alimentación del bebe

  • Alertar y valorar cualquier signo de posible infección

  • Hacerle toser y respirar profúndamente cada 2 horas sujetándose el abdomen

  • Mantenimiento de la hidratación IV hasta la ingesta oral

  • Control de sonda vesical

  • Valoración del equilibrio electrolítico

  • Cambio del apósito según sea necesario

  • Proporcionar la oportunidad para la vinculación afectiva entre la madre y el hijo

  • Valoración del recién nacido

  • Patrón de crecimiento y desarrollo del recién nacido

Recién nacido se le llama hasta la estabilización orgánica y funcional, 1 mes más o menos, y en los primeros 7 días es el periodo neonatal precoz, con el mayor índice de morbilidad y mortalidad

El recién nacido es definible por la edad gestacional, el peso y la patología.



El 80% de los recién nacidos su estado es considerado normal

  • El recién nacido a término es el que nace entre la 37 y la 42 semana, ambas incluidas

  • Prematuro el que nace antes de la 37 semana

  • Posttérmino el que nace en la 42 semana o más

  • Clasificación según Lubcherco

  • Recién nacido pretérmino es aquel que nace con menos de 2500 grs de peso y antes de la 37 semana, pudiendo ser de bajo peso para su edad gestacional, de peso adecuado o de peso elevado para su edad gestacional

  • Recién nacido a término, con un peso entre los 2500 a 4500 grs y en un periodo de 37 a 41 semana, pudiendo ser de bajo peso para su edad gestacional, de peso adecuado o de peso elevado para su edad gestacional

  • Recién nacido posttérmino: con un peso superior a los 3500 grs y un periodo igual o superior a 42 semana

  • Recién nacido a término

  • Valoración enfermera, que se hace en distintos momentos:

  • Palpación: sala de partos, donde se valoran los peligros más inmediatos

  • Auscultación

  • Observación

  • Inspección

Después de la palpación se revisa de la cabeza a los pies. Las exploraciones se deben realizar 1 hora después de la comida, para no interferir en su digestión. Hay que evitar que esté mucho tiempo desnudo para evitar las pérdidas térmicas

  • Características normales del recién nacido

  • Peso: suelen estar sometidos a variaciones según sexo, constitución de los padres, estación del año, situación social, malnutrición, hábitos tóxicos, patología y trabajo materno, siendo los pesos más frecuentes de 2700 a 3800, sufriendo, normalmente, un descenso de peso en la 1ª semana motivado por:

  • Pérdida de líquido

  • Ingesta insuficiente

  • Suspensión de las hormonas maternas

Recuperándose el peso del orden de 700 grs al mes en los 5 primeros y después unos 500 grs al mes

  • Talla: de unos 50 cm (de 46 a 52 cm)

  • Perímetro cefálico: 34 + ó - 2 cm

  • Perímetro torácico: 32 cm + ó - 2 cm

Si el perímetro cefálico es superior suele ser hipercefalia y si está por debajo puede ser o prematuro o microcefalia

  • Características morfológica del recién nacido

  • Macrocéfalo, braquitipo y macroesplácnico

  • Cabeza: Forma ovalada, ya que se va amoldando para salir por el canal del parto. Incidencias:

  • Suele haber Caput sucedaneum o tumor del parto, que es una tumefacción en sus partes blandas de la cabeza en una bolsa subaponeuorótica en la zona que presenta en el canal del parto, desapareciendo en los 2 ó 3 primeros días, siendo móvil de un hueso a otro

  • Acabalgamiento de parietales: provoca una reducción de las fontanelas

  • A veces, a partir del 2º o 3º día puede aparecer una tumoración blanda circunscrita a un hueso, en situación subperióstica, que se le llama Cefalohematoma, diferenciándose del Caput en que no pasa de un hueso al otro

  • Sutura de fontanelas: líneas de unión entre los huesos en que las fontanelas son los espacios que hay entre los huesos. La pequeña es triangular: Lamboidea, entre los parietales y el occipital y la anterior o Pregmática, formada por la unión de los parietales con el frontal y tiene un latido al tacto. La posterior se cierra antes de los 2 meses de edad y la anterior o mayor puede estar abierta hasta los 18 meses de edad. Se cierran, primero de forma cartilaginosa y después ósea. Muchos de los estados del niño se reflejan en la fontanela:

  • Deshidratación o infección presentan la fontanela hundida

  • Hidrocefalia presentan la fontanela abombada

  • Cara: en las primeras horas presentan la cabeza abotargada, con edemas en los párpados. Los rasgos constitucionales :

  • Ojos azules o grises hasta los 3 a 6 semana y su llanto es carente de lágrimas. Se valora

  • Simetría de los ojos

  • Tamaño de las pupilas

  • Reflejo fotomotor

  • Destello rojizo en la retina, por posible catarata congénita

  • Es frecuente la hemorragia subconjuntival, desapareciendo a las 2 ó 3 semanas

  • Orejas, en las que el pabellón es muy blando, y hay que evitar deformaciones al acostarlo, poniéndole la oreja plana. Valoración:

  • Formación

  • Posición

  • Cantidad de cartílago: cuanto menos cartílago, más prematuro

  • Altura de implantación, ya que si están bajas pueden indicar malformaciones congénitas

  • Nariz aplanada y las fosas nasales muy estrechas. Deben ser siempre permeables, ya que solo respiran por la nariz

5-11-97

  • Cuello: palpar por si tiene masa, tumoración o lesión por desgarro en el parto. Los músculos de cuello son muy débiles

  • Clavículas: valoración en busca de posible fractura o luxación

  • El tórax tiene forma de campana y al estar las costillas oblicuas puede haber prominencia del apéndice xifoides. Valoración de signos de dificultad respiratoria. El perímetro torácico se mide a la altura de las mamas

  • Abdomen abombado y cilíndrico: se puede palpar hígado, bazo y riñones. Si está estirado y brillante es señal de posible infección.

  • Extremidades: cortas, con un ligero encurvamiento en las tibias y el piel tiende a coger posiciones anómalas. Valoración del nº de dedos, por si hay polidactidia

  • Piel: se pueden ver manchas, estando cubierta, normalmente por el vérmix caseoso: unto blanquecino que sirve para proteger de infecciones, como nutriente e hidratante. En los hombros y espalda nace con el Lanugo, que luego se le suele caer. El color es rojo intenso, tornándose posteriormente a su color natural. Hay que avisar si hay una palidez extrema

La piel tiene una humedad, que queda reflejada como una aureola en la sábana, resecándose posteriormente.

La de alrededor de alrededor de los tobillos es una epidermis muy fina y delicada. En la nariz, nuca y en el párpado superior hay unas dilataciones de capilares llamadas Noevus Hamneus, son manchas normales que al hacer presión desaparecen. Petequias son las roturas de capilares, en el tronco y cara. Manchas mongólicas, en la parte del sacro de color azulado, normal en lactantes de razas de piel oscura y se desvanecen en los dos primeros años de vida. El Hillum facial son pequeños quistes sebáceos con más frecuencia en el mentón y la nariz y desaparecen espontáneamente a las pocas semanas igual que la hipercoloración de genitales externos, especialmente en el varón



  • Cordón umbilical, con 2 arterias y 1 vena, en el parto se pinza y en el tiempo se va desecando hacia un color anaranjado, desprendiéndose entre el 6º y el 9º día

  • Aparato digestivo: está preparado para la absorción y digestión de leche. Los labios son gruesos y en las encías hay repliegues de membranas de Magitot. Los músculos masticadores son fuertes y desarrollados. La secreción salivar es escasa, pero si es abundante suele ser señal de patología: estomatitis. Hay que examinar el paladar para comprobar que está íntegro, sin fisuras. El estómago es pequeño, de 20 a 30 mm y al estar alimentado con leche materna se vacía en 1 a 2 horas y si es leche artificial tarda 3 horas

Pueden tener reflujo, por eso es importante que eche los gases. Su peristaltismo es más acelerado de lo normal, que junto con la distensión del abdomen da abdomen flojo.

El sistema neurovegetativo está labil, lo que eleva el peristaltismo, lo que puede producir dolor de cólico.

El hígado no está suficientemente maduro, produciendo hiperbilirrubinemia y se puede producir hipoproteinemia, que puede producir hemorragias. Es fácil que se produzca hipoglucemias e hipocalcemias.

Las heces del recién nacido, meconio, están producidas por secreción y descamación intestinal, bilis y líquido amniótico, son de color verde negruzco, pegajosas, debiendo registrarse. Después vienen las heces de transición: en la 1ª semana las heces son normales, haciéndole la leche materna que sean líquidas y más frecuentes. El ano debe estar permeable y ver si el esfínter se contrae bien



  • Aparato respiratorio: presenta escaso desarrollo muscular y pequeño calibre bronquial.

La 1ª respiración pasa de ser acuática y placentaria a ser aérea, mediante el despegue de alveolos que da lugar a la respiración aérea. Suele ser regular, pero abdominal superficial rápida (40 a 50 por minuto) y se debe medir su frecuencia en reposo

  • La temperatura disminuye al nacer, hay que evitar las pérdidas por irradiación, que pueden producir hipoglucemia. Su centro regulador es inmaduro y los órganos internos están mal aislados, tendiendo a coger la temperatura ambiente (poiquilotermos). La temperatura se mide en la axila

  • Aparato circulatorio: al nacer se cambia de la circulación placentaria a la pulmonar, abriéndose y cerrándose muchos agujeros. En caso de que alguno no se cierre correctamente dan lugar a los soplos

El corazón suele ser grande y globoso, siendo normal la taquicardia: de 140 a 160 ppm al nacer, pasando a los 10 días a 140, al año a los 120 y a los 5 años a los 100. La TA suele ser de 70 y 40 ó 50 y al año la sistólica se eleva a 80 ó 90, para tomársela a recién nacido con problemas circulatorios se usan manguitos especiales
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