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  • El aborto: es la interrupción del embarazo antes de la 20 semana o con un feto de menor de 500 grs. Ocurre entre el 30 al 40% de las embarazadas, pasando muchos de ellos desapercibidos

  • Etiología:

  • Principalmente desconocidas pudiendo tener causas ovulares

  1. Cromosomopatías en un 60% de los casos

  2. Malformaciones en el huevo: no tiene todas sus estructuras internas completas o adecuadas

  3. Anomalías de la placenta o de la implantación

  4. Infecciones ovulares por infección materna

  5. Alteraciones hormonales por insuficiencia del cuerpo lúteo

  • Causas maternas

  1. Malformaciones uterinas

  2. Incompetencia cervical: el cuello del útero no soporta toda la gestación y se abre

  3. Enfermedades crónicas como diabetes, hipotiroidismo

  • Clasificación del aborto, atendiendo a la voluntariedad

  • Aborto espontáneo

  • Amenaza de aborto: cuando se tiene una hemorragia con dolor o sin el, pero sin dilación del cuello del útero

  • Aborto en curso, cuando hay hemorragia con dilatación de cérvix, interrumpiéndose la gestación. Se puede estar ante:

  1. Un aborto completo, si se expulsa todo el contenido de la gestación

  2. Aborto incompleto si no se expulsa todo

  3. Aborto diferido, que no se expulsa nada, pudiendo no haber sangrado, pero el embrión está muerto

  4. Aborto habitual, cuando la mujer ha tenido 3 o más abortos

  • Diagnóstico

  1. Anamnesis y exploración, observando posibles sangrados y explorando el cuello

  2. Test de gestación: estudio de la GN coriónica que disminuye después del aborto, no inmediatamente, y ecografía para ver el estado del embrión

  • Aborto inducido, terapeútico, eugenésico y séptico

  • Complicaciones inmediatas

  1. Hemorragia causada por retención de fragmentos

  2. Hemorragia causada por rotura del útero por la persona que realiza el legrado

  3. Hemorragia causada por alteración de la coagulación por coagulación vascular diseminada

  4. infección originada también por retención de restos

  • Complicaciones tardías, poco frecuentes

  1. sinoquias uterinas que es el pegarse las paredes del útero a consecuencia de un legrado muy erosivo

  2. Esterilidad y embarazos ectópicos con más frecuencia que las que no han abortado

  3. Isoinmunización: en Rh- puede producir globulina antígeno +-

  4. Insuficiencia cervical por excesiva dilatación en los legrados previos

  • Atención de enfermería

  • Valoración de la pérdida hemática: preguntar por la cantidad, observación vulvar, duración..

  • Control de constantes

  • Alivio del dolor según prescripción

  • Canalizar una vía periférica con suero lento

  • Determinar grupo sanguíneo y Rh para poner ganmaglobulina ant-D

  • Administración de oxitocina

  • Ofrecer información objetiva sobre la evolución

  • Ofrecer apoyo emocional a la mujer y pareja, que puede reconfortar su presencia a la mujer

  • Si el aborto no ha sido completo o quedan restos se hace legrado, si no se omite.

  • Embarazo ectópico: embarazo fuera del útero, teniendo muchas posibilidades de repetir la que ya ha tenido alguno

  • Etiología

  • Alteración de las trompas que impiden el paso del óvulo fecundado, bien por obstrucción de la trompa o bien por ausencia de peristaltismo, causado por:

  1. Anomalías congénitas

  2. Enfermedades crónicas

  3. Infecciones

  4. Cirugía tubárica previa

  5. Tumores ajenos a las trompas que las presionan

  • Fallo de ACO con progesterona

  • Localización: en la zona distal de la trompa, pudiendo ser en:

  • La porción infundibular

  • La porción ampular, la más normal

  • La porción isquémica

  • La porción intersticial

  • Evolución

  • Resolución espontánea, la menor en frecuencia, no se entera la mujer

  • Aborto tubárico: se interrumpe en las trompas

  • Rotura tubárica: rotura de trompas

  • Evolución

  • Amenorrea

  • signos y síntomas de embarazo normal

  • Pérdida vaginal escasa

  • Dolor abdominal constante

  • Cuando hay rotura tubárica aparece hemorragia y shock con dolor muy agudo

  • Medidas terapeúticas

  • Extirpación si se ha roto la trompa por la hemorragia externa

  • Tratamiento conservador, si no hay rotura de trompa, por laparoscopia, intentando evacuar el contenido sin tocar la trompa

  • Atención enfermera

  • Informar acerca de la evolución del proceso

  • Canalizar vía venosa

  • Solicitar analítica: hemograma, grupo

  • Control de constantes vitales

  • Tratamiento del shock con expansores del plasma

15-10-97

Metrorragias



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  • Mola hidatiforme: es la forma más benigna y más frecuente de la enfermedad trofoblástica: degeneración hidrónica de las vellosidades coriales: imagen en racimo de uvas

  • Manifestaciones clínicas

  • Útero aumenta de tamaño en relación con el tiempo de amenorrea, pudiendo parecer un embarazo gemelar

  • Pérdida hemática, o como un ligero spooting o como metrorragia importante

  • Ausencia de movimientos fetales

  • FCF negativa

  • Signos asociados

  • Hiperemesis gravídica

  • Preeclamsia antes de la 20 semana



  • Diagnóstico

  • Ecografía, presentando imagen característica: en racimo de uvas

  • HGC en suero materno muy aumentada

  • Tratamiento inicial y atención enfermera

  • Evacuar útero

  • Extirpar mole

  • Tratamiento posterior y atención enfermera

  • Control durante cierto tiempo de los niveles de la HGC en suero, para así valorar su disminución

  • Rx de tórax, por posible metástasis en pulmón

  • Control ginecológico periódico para ver si el útero está vacío y si hay disminución del HGC

  • Método contraceptivo hasta el alta

  • Administración de quimiotratamiento si es necesario

  • Apoyo emocional: es un proceso largo

Hiperemesis gravídica

  • El 50 al 80% de las gestantes presentan náuseas y vómitos en el primer trimestre, no soliendo alterar su estado general excepto si persisten y no remiten al tratamiento, pasándose a llamarse Hiperemesis gravídica

  • Incidencia: 1 de cada 500

  • Etiología: la última causa es desconocida, siendo más frecuente en:

  • Clínica:

  • Vómitos cuantiosos y persistentes

  • Pérdidas de peso

  • Deshidratación

  • Si es de larga duración el proceso puede llevar a afección renal

  • Tratamiento obstrético y de enfermería: al principio ambulatorio

  • Antihemético

  • Hidratación

  • Dieta en más veces menor cantidad

  • Apoyo emocional

  • Si el tratamiento fracasa: ingreso hospitalario para:

  • Corregir desequilibrio hidroeléctrico

  • Ayuda nutricional

  • Antiheméticos

  • Psicoterapia si fuera necesario

  • Reposo relativo: penumbra, pocas visitas...

Diabetes melitus gestacional



Enfermedad metabólica crónica, caracterizada por un déficit de insulina pancreática circulante, que motiva hiperglucemia y aumento de catabolismo de grasa y proteínas y grasa. Generalmente la diabetes empeora con la gestación

  • Factores de riesgo

  • Antecedentes familiares, especialmente en parientes de primer grado

  • Antecedentes personales, especialmente de diabetes gestacional

  • Antecedentes obstétricos

  • Abortos de repetición

  • Macrosomía fetal

  • Antecedentes de hidroamnios y/o de malformaciones fetales

  • Fetos muertos intrauterinos o perinatal

  • Obesidad

  • mayor de 35 años

  • Estrategia global de diagnóstico: en las primeras visitas

  • Si hay factores de riesgo se realiza la glucemia plasmática, basal y postpandrial (2 horas después del desayuno habitual)

  • Basal debe ser menor o igual a 105

  • Postpandrial menor o igual a 120

Si alguna cifra es patológica se procede al suministro de S.O.G. de 100 grs y si sale patológica se envía a hospital

  • .Sin factores de riesgo: a todas las gestantes, a las 24-48 semanas se le realiza un screening (50 grs de glucosa), debiendo dar en basal menor o igual a 105 y a la hora menor o igual a 130. Si saliera positivo se realiza el SOG


Cualquier SOG positivo se remitirá a la consulta de diabetes


Clasificación de la diabetes en la mujer gestante según Priscila White

  1. Anormal tolerancia a la PTG que aparece en el embarazo

  2. Diabetes previa a la gestación iniciada hace mayor de 20 años y con menos de 10 años de evolución y sin cambios vasculares

  3. Diabetes de inicio entre los 10 a 19 años de vida, sin afección vascular

  4. Iniciada antes de los 10 años, con una duración mayor de 20 años, con renitopatía benigna

  5. Vasos pélvicos calcificados

  6. Nefropatía

  7. Retinopatía periférica

Otras clases, según evolucionan son cambios más severos

Efectos de la diabetes sobre la gestación



  • La diabetes empeora durante el embarazo y este empeora con la diabetes

  • La mortalidad maternal se eleva de 0,5 a 20 veces

  • mayor riesgo de preclamsia - eclamsia

Efectos de la diabetes sobre el feto y el neonato

  • Macrosomía en diabetes A y trauma del parto

  • CIR en la diabetes B y siguientes

  • Síndrome de dificultad respiratoria

  • Malformaciones congénitas

  • Mal control metabólico en el neonato: hipoglucemia e hipocalcemia

  • Manejo de la diabetes gestacional

  • Control dietético, que suele ser suficiente, con 30 a 35 calorías por Kg de peso y que el aumento de peso no sea superior a 11 Kg

  • 50% de la dieta sea en H de C complejos, no en azúcares refinados, 15% en proteínas y 35% en grasas

  • Distribución de la ingesta en 6 comidas

  • Vigilar el control de la glucosuria y de la cetonuria

  • Si no se consigue el control con la dieta, se le administra insulina, en el 10% de los casos, no significando que después del parto siga con insulina

  • No están indicados los hipoglucemiantes orales

  • Glucemia cada 2 a 4 semanas

  • Periodicidad del control obstétrico

  • Cada 30 días hasta las 28 semanas

  • Cada 15 días desde la 29 a la 36 semana

  • Cada semana desde la 36 hasta el final de la gestación

  • Ingreso a la 38 semana

  • Final de la gestación

  • En la diabetes A se aconseja el mantenimiento del embarazo hasta la 38 semanas y entonces decidir si:

  • Las condiciones son favorables para finalizar el parto, se finaliza

  • Si las condiciones no son óptimas para finalizar el parto y el control metabólico es muy bueno se mantiene la gestación hasta la 39-40 semanas

  • Control obstrético de la diabética gestacional

  • Urocultivo y frotis vaginal trimestral

  • Valoración de la función renal

  • Examen del fondo de ojo

  • Ecografía trimestral

  • Registro cardiotocográfico externo semanal desde la 36 semana y cada 48-72 horas desde la 38 semana

  • Papel de la enfermería en la gestante con diabetes A

  • Conocer y seguir fielmente los protocolos de diagnóstico ý seguimiento de la unidad en que esté

  • Conocer el tipo de muestra a obtener en cada analítica: plasma venoso, sangre capilar... puede influir en los resultados

  • Conocer, informar y educar a la paciente sobre las dietas adecuadas manejadas en la unidad

  • Instruir en el manejo de tiras reactivas, sangre y orina, e interpretación de resultados

  • Instruir en el manejo de la insulinoterapia: tipos y modos de aplicar y monitorización de ese tratamiento

16-10-97

Problemas derivados de la hipertensión arterial



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El embarazo puede inducir una HTA o agravado la que tuviera



HTA + Proteinuria + Edema es lo que define a la Preeclamsia que puede ir seguido de un ataque de eclamsia

  • Efectos en la madre

  • Afección renal

  • Afección cardiaca

  • Lesiones de fondo de ojo

  • Abruptio placentae

  • Eclamsia

  • Efectos fetales

  • Disminución del intercambio útero placentario que conlleva:

  • Crecimiento intruterino retardado (CIR)

  • Hipoxia fetal crónica de forma continuada y progresiva

  • Etiología desconocida. Factores genéticos, inmunológico o endocrinológicos pueden estar implicados: complicación multicausal

  • Epidemiología: mayor frecuente en jóvenes, añosas, primigenias, malnutridas, diabéticas, gemelares, molas hidatiformes e hidramnios

  • Patogenia: intenso vasoespasmo que provoca la disminución de la irrigación a nivel del útero, riñones y vascular

  • Clínica de HTA en embarazo: no presenta manifestaciones clínicas hasta estar en un grado avanzado, con aparición progresivo de los signos triada: HTA, edemas y proteinuria

  • Definición de HTA en embarazo

  • Sistólica si es mayor o igual a 140 mm o valor basal en 30 mm

  • Diastólica si es mayor o igual a 90 o 15 en basal

  • Se realiza la medición con 2 tomas con un intervalo de 6 horas o 3 tomas ambulatorias aisladas. La medida más importante es la diastólica

  • Preeclamsia leve: generalmente indicado el ingreso en el hospital

  • T.A: mayor o igual a 140/90

  • Edema en cara, manos generalizado, sin desaparecer con reposo, no valiendo el tibial

  • Aumento rápido de peso

  • Proteinuria igual a 2 grs/24 horas. Si su aparición es tardía empeora el pronóstico

  • Preeclamsia grave

  • T.A. mayor o igual a 160/110

  • Proteinuria mayor o igual a 2 grs/24 horas en aumento

  • Oliguria, menor de 400 ml al día

  • Signos clínicos previos: cefalea, edema, aumento de peso

  • Requiere hospitalización y finalización del embarazo inmediato

  • Es la introducción a la eclamsia y necesita vigilancia intensiva

ECLAMSIA

  • Cuadro convulsivo tónico clónico. De las afectadas un 50% es en anteparto y el resto en el intraparto o a las 24-48 horas del postparto

  • Su inicio está precedido por la aparición de los signos prodiómicos:

  • Náuseas y vómitos

  • Dolores epigastrio

  • Cefalalgias que no ceden

  • Vértigo

  • Trastornos visuales

  • Hiper reflexia

  • Periodos de la eclamsia

  • Tónico, de 10 a 20 minutos con todos los músculos contracturados, con aparición de ápnea y cianosis

  • Clónico: de 1 a 2 minutos, con espasmos, alternancia de contracción relajación

  • Coma: duración variable

  • Cuidados de enfermería inmediatos

  • Evitar traumatismos durante la convulsión, incluyendo el no morderse la lengua: Guedel

  • Mantenimiento y vigilancia de la permeabilidad de la vía aérea: aspiración de secreciones

  • Administración de O2: mascarilla

  • Sondaje vesical, fluidoterapia, toma de constantes, analítica: hemograma, DRAS, coagulación

  • Tratamientos obstréticos

  • Prevenir las complicaciones maternas: insuficiencia cardiaca, acidosis respiratoria/metabólica, abruptio placentae, hemorragia cerebral.....

  • Mejorar el intercambio útero placentario para disminución de los riesgos fetales: decúbito lateral izquierdo

  • Eclamsia va siempre precedida de una preeclamsia

  • Signos clínicos (triada) de la preeclamsia

  • Conocer sus signos

  • Actuación enfermera en un ataque de eclamsia

Hemorragias anteparto

o

Metrorragias del tercer trimestre



  • Placenta previa: es la implantación de la placenta en el segmento inferior del útero. Según el nivel de inserción existen 4 tipos

  1. Lateral baja, ocupando el segmento inferior

  2. Marginal: Abarca el borde del canal cervical interno (OCI?)

  3. Oclusiva parcial, que obstruye parte del canal cervical

  4. Oclusiva total que ocluye totalmente el canal cervical

  • Epidemiología

  • Es la causa más frecuente de hemorragia anteparto: 1 cada 200 gestantes

  • Es más frecuentes en multíparas

  • Se asocia con la edad madura avanzada

  • Es más frecuente si existen cicatrices uterinas previas

  • Es más frecuentes tras legrados y/o abortos

  • Clínica, que no se debe confundir con la del abruptio:

  1. El signo general es la metrorragia entre la 28 a la 34 semana, no dolorosa, sin contracción uterina: aparición de sangre roja en cantidad moderada

  2. Un tercio de las gestantes que la presenta tiene alteraciones de presentación del feto

  3. útero de consistencia normal

  4. FCF normal si la metrorragia no es importante

  • Diagnóstico: ecográfico, nunca tactos

  • Tratamiento obstétrico: dependiendo de la semana de gestación y de la intensidad de la hemorragia y el tipo de inserción de la placenta

  • Asesoramiento a la embarazada

  • Reposo

  • Control de la dinámica

  • Valoración de la metrorragia

  • Betamiméticos, inhibidores de las contracciones uterinas

  • Evitar tacto rectal y vaginal

  • Atención de enfermería

  • Control de constantes

  • Control de su actividad. Establecer una relación con la embarazada

  • Valoración de la metrorragia

  • Control uterino

  • Abruptio placentae: no confundir con placenta previa: es el desprendimiento precoz de la placenta, normalmente inserta, pudiendo ser total o parcial: unos cuantos cotiledones

  • Asociado a HTA y traumatismos

  • Complicaciones, además de las obstétricas:

  • Hemorragias, pudiendo llegar a un shock

  • Coagulación intravascular diseminada (CID o DIC)

  • Insuficiencia renal

  • Clínica total

  • Hemorragia masiva y brusca, no siempre exteriorizada

  • Dolor y contracción uterina: útero leñoso

  • FCF es negativa: muerte del feto

  • Clínica parcial: es menos dramático, ya que queda una placenta normofuncionante

  • Deja un hematoma, haciendo que la sangre salga oscura a consecuencia del hematoma retroplacentario

  • Puede no haber dolor

  • No se alteran los signos vitales del feto y de la madre

  • Se escucha la FCF

  • Tratamiento obstétrico: está determinado por la gravedad del proceso y la edad de la gestación

  • Tratamiento o cuidado de enfermería

  • Control de las constantes vitales

  • Tomar vía

  • Tomar muestras para analítica

  • Sondaje

  • Valoración de la pérdida hemática

  • Valoración de la FCF

  • Hablar con la embarazada intentando apoyar y explicar

  • Darle el apoyo de un familiar

  • Después del parto hay que seguir vigilando a la paciente durante 6 horas post parto por posibilidades de C.I.D.

28-10-97

Teresa


Alteraciones en la duración de la gestación

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  • Por defecto o parto prematuro que está comprendico entre la 28 a la 36 semana o menor de 259 díasy constituye uno de los aspectos más interesantes de la perinatología por 3 razones fundamentales

  • Es una de las causas más importantes de muerte perinatal, que comprende desde la 28 semana de gestación al 6º día de vida extrauterina

  • Es la causa del 75% de la mortalidad neonatal precoz: antes del 7º día de vida

  • Aumento notable de la mortalidad neonatal, ingresos y estancias hospitalarias

  • Frecuencia: entre el 3,5 y el 10% del total de los partos

  • Etiopatogenia

  • Factores ovulares o de entrono al embarazo: abruptio, placenta previa, gemelaridad, feto muerto, malformación, rotura precoz de bolsa

  • Factores uterinos: tumores, nmalformaciones, insuficiencia itsmico cervical

  • Factores fetales: incompatibilidad del Rh, malformaciones, síndrome polimalformativo

  • Factores generales: edad menor de 18 o mayor de 40, multiparas, pielonefritis, que le puede provocar contracciones uterinas, trabajo físico importante de la gestante, nivel socioeconómico bajo, antecedentes de prematuridad

  • Diagnóstico

  • Diagnóstico de la amenaza de parto prematura (APP)

  • Gestación entre las 28 a las 36 semanas

  • Contracciones uterinas, 1/10 como mínimo cada hora

  • Cérvix modificado en fase de borrado o iniciando la dilatación

  • Diagnóstico de parto prematuro: es una fase posterior donde existe verdadero trabajo de parto, estando la gestación entre la 28 y la 36 semana

  • Contracciones uterinas de más de 6 en una hora, regulares y de una duración superior a los 15 minutos y mantenido durante una hora, con reposo y sedantes

  • Estudios microbilológicos en la APP: todo preérmino es un ser



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