Valoración geriátrica integral ger 2



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VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL GER 2

A) GERIATRÍA (ATENCIÓN! La definición suele ser pregunta de examen del tipo ¿De qué se encarga la Geriatría?)


  • Rama de la medicina dedicada al anciano, que se ocupa del dx y tto de sus enfermedades agudas y crónicas, de su recuperación funcional, y de su reinserción en la comunidad.

Lo que caracteriza a un anciano es su menor respuesta fisiológica y su menor capacidad de adaptación.


B) CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN GERIÁTRICA:


  • Tipo de paciente: paciente geriátrico: mayor (> 75a), con pluripatología, tendencia a la incapacidad, patología mental acompañante y problemas sociales en relación con su estado de salud.

TIPOS de ANCIANOS:

Anciano Sano (mayoría)-> Anciano enfermo -> Anciano Frágil -> Anciano geriátrico


  • Instrumento: valoración integral geriátrica.

  • Estilo: trabajo interdisciplinario en equipo (médico, enfermero, trabajador social...)

Inter-especialidades e inter-profesiones (med, enf y trabjador social forman el core del equipo)

Interacción informal y formal

Objetivos comunes

Acciones consensuadas



El todo es más que la suma de las partes


  • Estructura: niveles asistenciales geriátricos

Sanitarios: Centro de Salud, S de Urgencias, Unidad de Agudos, U de Media Estancia, U de Larga Estancia, Atención Domiciliaria y Consulta externa.

Sociales: Ayuda a domicilio, Centro de Día y Residencia asistida


  • Área de conocimiento: medicina geriátrica.

- Cambios asociados a la edad

-Diferente presentación de la enfermedad

-Repercusión funcional y psico-social

- Influencia de la pluripatología y los G. Síndromes


- Enfoque por problemas

-Diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas.

-Diferentes tiempos y expectativas de recuperación

Factores que influyen en el proceso de envejecimiento


Programa genético

Edad


Enfermedades

Fact. Sociales

Estilos de vida

Activ. Física

Estado nutricional

Estado Mental



TODOS ellos influyen en la situación actual del anciano

C) CARACTERÍSTICAS DE LA VALORACIÓN GERIÁTRICA

DEFINICIÓN (MUY IMPORTANTE!!)


  • Proceso diagnóstico,

  • Interdisciplinario: al menos geriatra, enfermero, psicólogo, trabajador social, FST, terapia ocupacional. Frecmente complementado por especialistas: nutrición, oftalmología, estomatólogo,…

  • Multidimensional (abarca cuatro esferas)

  • Dinámico, esto es, hay que repetirla en varios momentos para saber el estado global del paciente.

  • Para cuantificar las capacidades y problemas del anciano,

  • Y para planificar un tratamiento y seguimiento continuados en el tiempo

ÁREAS BÁSICAS


  • La valoración geriátrica es cuádruple y dinámica:

  • Clínica

  • Mental

  • Funcional

  • Social

  • Entre estas áreas existen interacciones que definen el concepto biopsicosocial de la asistencia sanitaria:

CALIDAD DE VIDA
ESTADO DE SALUD FACTORES SOCIOECONOMICOS
ENFERMEDAD SITUACION FUNCIONAL

COMPONENTES:


- Conocimiento de la situación basal: cómo estaba antes de enfermar.

- Monitorización de los cambios

- Planteamiento de objetivos realistas: difícil mejorar la situación con la que llegó.

- Menor uso de medicación

- Comunicación de información entre profesionales

- Atención domiciliaria > Atención institucional

- Racionalización de recursos sanitarios y sociales.

BENEFICIOS DE LA ASISTENCIA GERIÁTRICA


  • La aplicación correcta de los principios de la evaluación geriátrica ha demostrado ser muy beneficiosa para disminuir la morbimortalidad de la población anciana y aumentar su calidad de vida, ya que produce:

  • Mayor precisión diagnostica y dg de la FREC pg oculta.

  • Mejoría del estado funcional.

  • Mejoría del estado afectivo y cognitivo.

  • Menor uso de medicación.

  • Menos ingresos en hospitales y residencias, así como su estancia media.

  • Mayor uso de servicios domiciliarios.

  • Reducción de costes sanitarios.

  • Mayor supervivencia.
  • Los más beneficiados de todo esto son los “ancianos frágiles”.

D) VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL


  1. VALORACION CLINICA

Elementos de la valoración clínica:

  • Conocimiento de la medicina geriátrica

  • Uso de elementos clásicos: historia clínica

  • Enfoque “por problemas”: no empeñarse en encontrar un único diagnóstico que lo justifique todo (al revés de lo que ocurre normalmente)

  • Correcto abordaje de los “Grandes Síndromes”

  • Evaluación dinámica de las prescripciones

  • Búsqueda de procesos activos y de procesos sucedidos con anterioridad pero que pueden cambiar el estado de salud del paciente.



1. Características especiales de la patología geriatría:
1.Pluripatología

2. Clínica atípica ó inespecífica

3. Cambios morfológicos y funcionales asociados al envejecimiento.

4. Menor capacidad de adaptación y respuesta reducida al estrés.

5. Repercusión funcional, mental y social

6. Lentitud en la recuperación

7. Mayor necesidad de rehabilitación

8. Susceptibilidad a yatrogenia y negligencia



9. Mayor frecuencia y gravedad de complicaciones
2. Casos típicos de presentación atípica:

  1. Abdomen agudo: Peor localización del dolor. El vientre “en tabla” es menos frecuente. Se debe a una disminución de la efectividad de las aferencias viscerales.

  2. Enfermedad del tiroides:

    • La clínica del hipotiroidismo se confunde con el envejecimiento normal (bradipsiquia, enlentecimiento, estreñimiento...).

    • El hipertiroidismo se denomina hipertiroidismo apático, manifestándose con síntomas contrarios a lo que se cabría esperar (letargia, somnolencia...).

  1. Reacciones adversas a medicamentos: Algunas RAM se manifestan como alguno de los síndromes geriátricos: Incontinencia, caída, confusión mental, inmovilidad.

  2. Tromboembolismo pulmonar: puede ser paucisintomático, el síntoma mas frecuente es la taquipnea, la disnea, o la taquicardia.

  3. Infecciones: Es muy característico de los ancianos que los procesos infecciosos se manifiesten sin fiebre. Los más frecuentes en el anciano son:

    • Neumonía: presenta menos síntomas típicos que en el joven (menos dolor pleurítico, escalofríos...)

    • Infección urinaria: Se puede presentar como confusión mental en el 20% de los casos en ancianos.

  1. Enfermedad cardiovascular: los IAM pueden presentarse sin dolor torácico o con dolor atípico (20-40%); la insuficiencia cardiaca como confusión mental (por bajo gasto cardiaco, y por tanto, peor perfusión de un cerebro envejecido).

  2. Neoplasias: por encima de 80 años la masa silente es la forma mas frecuente de presentación.

  3. Enfermedad reumática: Difícil distinción de la polimialgia reumática y la AR.

  4. Depresión: Suele ser silente.

3. Grandes “síndromes geriátricos”:

  • Así se presentan muchas patologías en ancianos:

    • Inmovilidad

    • Deterioro mental

    • Incontinencia

    • Caídas.

    • Alteraciones de los sentidos.

  • Estas son las más frecuentes, de etiología diversa. Deterioran la calidad de vida del anciano, pero mejoran al tratar la causa del síndrome.

4. Nunca olvidar:

  • datos nutricionales

  • historia farmacológica

  • existen instrumentos específicos para evaluar algunos problemas en concreto: Mini Nutricional Assesment, escala de Tinnetti (trst marcha y equilibrio).

5. Complicaciones de la enfermedad geriátrica:

  • Aparecen sobre todo por la hospitalización, complicando: Curso de la enfermedad, Recuperación y Reincorporación a la comunidad:

- Inmovilidad



pérdida de tono y fuerza muscular

hipotensión ortostática

descalcificación de la masa ósea

pérdida de capacidad aeróbica

enfermedad tromboembólica

úlceras por presión

contracturas articulares


- Caídas

- Confusión

- Deshidratación

- Iatrogénica

- Pérdida de control y decisión sobre la enfermedad y los ttos

- Aislamiento social

- Incontinencia

- Institucionalización

- Estreñimiento e impactación fecal

- Dependencia física y psicológica




6. Cascada de la incapacidad y la dependencia:

  • Cuando un anciano entra en un proceso de complicaciones, debido a su poca capacidad de reserva, se producen una serie de círculos viciosos de los que es muy difícil sacarle, y que pueden llevar a la institucionalización, el deterioro físico y mental, y la muerte.

INMOVILIZACIÓN/REPOSO EN CAMA/HOSPITAL



Deconditioning (pérdida de fuerza) síncope delirium malnutrición incontinencia
Caídas restricción física SNG sondaje

o psíquica
fracturas úlceras

institucionalización/deterioro/muerte

La propia hospitalización / institucionalización puede repercutir muy gravemnte en la enfermedad del anciano.



6. Factores que modifican la respuesta terapéutica en el anciano:

FACTOR

EFECTO FARMACOLOGICO

CONSECUENCIA

Cambios fisiológicos

Modificaciones farmacocinéticas farmacodinámicas.

Aumento de reacciones adversas

Pluripatologia

Aumento del consumo de fármacos

Aumento de las interacciones medicamentosas

Factores psicosociales

Automedicación, incumplimiento

Disminución de la eficacia

  • Es importante conocer todos los fármacos que toma, ya que el anciano es un gran consumidor de medicamentos, y además suele mantener aquellos que le sientan bien, interpretando a su manera las indicaciones del médico.



  1. VALORACION FUCIONAL:

  • Evalúa la mayor o menor capacidad o nivel de autonomía para llevar a cabo actividades de la vida diaria (nivel de relación con el medio). La OMS distingue:


(Pérdida de estructura o función)
ENFERMEDAD

Situación basal Deficiencia


(Dificultad para realizar una tarea que es normal para una persona de su edad, sexo)

(Necesidad de instrumentos o ayuda para desenvolverse)

Objetivo de la asistencia geriátrica

Dependencia Incapacidad



A partir de los 50a la frecuencia de incapacidad funcional aumenta enormemente, generalmente secundariamente a enfermedades.

A menor reserva fisiológica, mayor riesgo de incapacidad

ante estímulos menores.

La incapacidad funcional puede aparecer de 2 maneras: súbita, aguda o catastrófica (ACV, caída, fx cadera,…), o bien de forma progresiva (artrosis, Parkinson, osteoporosis, …)
Medición de la repercusión funcional:

Deficiencia Incapacidad Dependencia

Pérdida de una estructura o Fx Imposibilidad de hacer una tarea propia Necesidad de

-ACV: hemiplejía de su edad y condición ayuda de otras

-Amputación (antes del ACV se levantaba sola) personas o

-… instrumentos

1. Actividades de la vida diaria (AVD)


  • Usadas en la medición de la funcionalidad. Muchos ancianos son dependientes para determinadas funciones, sin que los diagnósticos médicos justifiquen dicha dependencia; es importante identificar otras causas.

  1. Básicas (ABVD): MUY IMPORTANTES!!!

Las imprescindicbles para cubrir las necesidades elementales. No están relacionadas con sexo, educación, entorno geográfico-cultural. Son 6 y sólo 6

Baño y Aseo (higiene), Movilidad, Continencia esfinteriana, Vestido, Alimentación.



      • Características:

  • son transculturales; no influidos por otros factores como el sexo, etc

  • confieren autonomía a la persona

  • relación jerárquica entre ellas (niño las adquiere de – a + sofisticadas; el anciano las pierde al revés)

      • Índices de medición (IMPORTANTE): Katz y Barthel:

Barthel: valora comer, lavarse (baño), vestido, arreglarse, deposición, micción, ir al retrete, traslado a sillón/cama, deambulación y subir/bajar escaleras.

La > 3 grados (10, 5, 0) salvo lavarse y arreglarse (5 y 0) y traslado al sillón/cama y deambulación (15, 10, 5 y 0).

Ej: deposición: 10=continente, 5=accidentes ocasionales de incontinencia (<1v/s o necesita ayuda para enemas y supositorios) y 0=incontinente.

Suma: 100=autónomo, 71-99 dependencia parcial, 51-70 dependencia moderada, 31-50 grave, 0-30 gran dependencia. El problema es que no indica diferencias entre personas con alto grado de independencia.



Cruz Roja: 0 es independiente total y 5 dependiente total (al revés casi de la Barthel).

      • Barthel se correlaciona con: Mortalidad, Ingreso hospitalario, Ubicación al alta y Pronóstico funcional.




  1. Instrumentales (AIVD): Más complejas (por ello requieren mayor funcionalidad y vivir de forma autónoma en la Comunidad): como comprar, manejar dinero, trasporte, medicación, cocinar, hacer la colada, teléfono...

      • Características:

  • no son transculturales (cambian incluso en un mismo ámbito, entre sexos...)

  • permiten relacionarse al individuo con su entorno.

  • predictores precoces del deterioro.

      • Índice de medición: Lawton. Ej: mide uso tlfno, ir compras, preparación comida, cuidar casa, lavado ropa, medios transporte, responsabilidad sobre medicación y capacidad uso dinero. Da puntuaciones 1 y 0 a distintos aspectos de esas categorías.

  1. Avanzados: deporte, ocio, jardín, caminar distancias,… (poco usadas)

  2. Escalas de observación: diseñadas en los 90. Son directas: se le pide que haga algo y se le evalúa (todavía no uso clínico).

2. Objetivos de la medición:

    • Registro de la situación basal

    • Detección precoz del deterioro

    • Planteamiento de objetivos terapéuticos

    • Monitorización del los cambios

    • Definición de los servicios de soporte

    • Transmisión de información

    • Recolección de datos.

3. Importancia de la Valoración de las ABVD y formas de intervención:

ABVD

Intervención

Baño, aseo, vestido, alimentación

Terapia ocupacional

Movilidad, de ambulación, uso de escaleras

Fisioterapia

Continencias

Tratamiento medico, enfermería

4. Ventajas de los instrumentos de medición:

Es importante conocer siempre el entorno doméstico donde vive habitualmente.



    • Uniformidad de los criterios

    • Mayor objetividad

    • Posibilidad de cuantificar

    • Sencillez y concreción en la observación

    • Validez, fiabilidad y reproductividad

  1. VALORACION MENTAL

    1. Estado cognitivo: recordar las principales funciones a evaluar: COMALI + CAA (cálculo, apraxia, afasia). El instrumento más sencillo es el MMSE y recordar que depende de edad, educación, nivel consciencia,… Detección de:

    • demencia y deterioro cognitivo

    • Estados confusionales

    • Alteración de la memoria

    • Cambios asociados al envejecimiento

    1. Estado afectivo: depresion, ansiedad. Es fundamental una adecuada entrevista. Muy imp la escala de depresión para ancianos de Brink y Yesavage.

    2. Cambios conductuales.

    3. Personalidad.

  1. VALORACIÓN SOCIAL

  • Correlaciona muy bien con la función física y mental.

  • Condiciona gran parte de las decisiones terapéuticas.

  • Las personas mayores viven solas con mucha mayor frecuencia que a otras edades:

    1. El 80% son mujeres (de las que el 81% son viudas).

    2. Hay más personas solitarias en los ámbitos urbanos.

  • Consecuencias de una situación social (y tb económica) precaria:

    1. Aumento de la morbimortalidad y más precoz.

    2. Enfermedades como la demencia son más frecuentes, y una vez que aparecen son más graves.

  • Aspectos básicos:

  • Historia social.

  • Entorno: condiciones de vivienda

  • Relación: convivencia

  • Atención: cuidador principal y soporte asistencial formal (institucional) e informal (familia).

  • Economía: ingresos

  • Aspectos avanzados:

  • Entorno: Área geográfica

  • Relación: Amigos, sociedades, clubs

  • Economía: Régimen de vida

  • Actitudes: Religión, ideología

  • Se han desarrollado distintas escalas de evaluación cuya aplicación está condicionada por el entorno cultural y socioeconómico. Muy conocidas son las siguientes:

    1. Apgar familiar: 5 preguntas valoradas 0 (casi nunca), 1 (a veces) y 2 (casi siempre). Ej: 5 Estoy satisfecho con la manera en que mi familia y yo compartimos el tiempo juntos. Familia muy funcional:7-10, disfunción moderada:4-6 y muy desestructurada 0-3.

    2. Universidad de Duke.

    3. Escala de Gijón modificada: Escala rápida y útil en la que se valoran los siguientes puntos: convivencia, vivienda, situación económica, apoyos de la red social y relaciones sociales (fuera de la vivienda). De 0 a 20 puntos.

Por último es necesario hacer 1 referencia a la evaluación de la calidad de vida; la diferencia entre lo deseado y lo poseido es muy subjetiva y variable. Los indicadores más objetivables son: presencia de sufrimiento físico y mental, dolor, pronóstico respecto a la SPV y autonomía.

EN RESUMEN

Clínico

Funcional



Mental

Social
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL



Lista de problemas

Lista de objetivos Plan de cuidados


La valoración geriátrica produce una mejora funcional y mental, mayor satisfacción con la asistencia recibida y mejora la eficiencia sanitaria. (TEST)
En clase mencionó dar documentación adjunta: protocolos y escalas de valoración usadas. Espero poder entregarlas cd os de la clase.






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