Universidad austral de chile


ANALISIS DE LA LITERATURA



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2. ANALISIS DE LA LITERATURA


En el año 1991, las tres primeras causas de muerte en nuestro país fueron: las Enfermedades crónicas no transmisibles, los Tumores malignos y las Enfermedades del Aparato Circulatorio, posición que se mantiene desde hace dos décadas. Sin embargo, ha existido un aumento de las muertes por tumores malignos, puesto que en el año 1960 ocupaban el quinto lugar.

Esta situación se refleja en el aumento en las tasas, que de un 4,1% en el año 1945 pasa a un 19,5% en 1991. En ese año, 14.412 de las defunciones fueron por Cáncer, correspondiendo el 50,3% de ellas al sexo masculino, versus un 49,7% del sexo femenino. En tanto que hasta la cuarta década de la vida se aprecia una relativa igualdad entre ambos sexos, a partir de allí se aprecia un aumento exponencial más acentuado en el sexo masculino, hasta alcanzar los valores máximos en hombres mayores de 65 años. Se establece además que alrededor del 80% de la mortalidad por Cáncer en la mujer es por el Cáncer Cervicouterino y de Mama. En relación específicamente a éste, se observa un incremento en los últimos 30 años, dado que de 7,5 muertes por 100.000 mujeres aumentó a 12,1, fenómeno difícil de explicar por su naturaleza multifactorial. (VALDIVIA, 1994)

En Chile no se cuenta con un registro específico de la morbilidad por Cáncer. Cabe señalar que algunas localizaciones tumorales tienen el carácter de enfermedad de notificación obligatoria como son el de Mama y Cuello Uterino, pero como los registros son cualitativamente deficientes se desconoce la incidencia de la enfermedad y sólo es posible realizar estimaciones mediante procedimientos matemáticos. En este sentido, se utilizan los egresos hospitalarios como indicador de morbilidad, pese al sesgo que puede tener la información proveniente de la población hospitalaria. En el año 1991, de 1.387.654 egresos, el 2,6% correspondió a tumores malignos. Esta cifra corresponde a una tasa de egresos de 2,7 por 1.000 habitantes; de ellos el 56% eran de sexo femenino y el 44% masculinos. Con respecto a los años de vida potencialmente perdidos, los tumores malignos determinaron un total de 33.095 años de vida potencialmente perdidos en la Región Metropolitana, lo que representa el 18,7% del total de años potencialmente perdidos por todas las causas. (VALDIVIA, 1994)

Se estima que un 25% del total de muertes por neoplasias en Chile se pueden prevenir ya sea, por corresponder a tumores susceptibles de abordar con acciones de prevención primaria, principalmente los asociados al hábito de fumar, o de pesquisa y tratamiento precoz como los de Cáncer de Cuello Uterino y de Mamas. Debido a la incidencia del Cáncer en nuestro país y la problemática que esto implica, el Ministerio de Salud ha definido tres niveles de intervención prioritarios:

Prevención primaria, programa para la prevención y control del hábito de fumar. Incluye legislación, educación y difusión de información.

Prevención secundaria, programa de pesquisa y control del Cáncer Cervicouterino, que intenta disminuir la mortalidad mediante el diagnóstico precoz.

Prevención terciaria, programa nacional de quimioterapia, que intenta garantizar el tratamiento para personas con aquellos tipos de Cáncer en los cuales la quimioterapia es altamente efectiva y a su vez, existen protocolos estandarizados. Los recursos son centralizados en la población beneficiaria del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS).

En el año 1999, en el Departamento de Ginecología y Obstetricia, Unidad de Mastología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile se investigó entre los años 1989 y 1998, a 221 pacientes con Cáncer mamario para determinar en ellas la asociación con los factores de riesgo señalados habitualmente en la literatura, como son: Menarquia precoz (antes de los 12 años), Menopausia tardía (después de los 55 años), Nuliparidad, Ausencia de lactancia, Terapia de reemplazo hormonal (TRH) por más de 5 años y Antecedentes familiares directos de Cáncer de Mama (madre o hermana). Al resumir todos estos factores de riesgo se encontró que un 50,2% del total de las pacientes presentaba uno o más factores de riesgo, versus un 49,8% que no los presentó. Según este estudio, a pesar de la gran lista de factores de riesgo que se cita insistentemente en la literatura, la asociación, exceptuando la edad y el sexo no es consistente, además que se presenta gran variación en las distintas poblaciones. La presencia de estos factores no aparece en forma individual más allá del 20%. Los factores de riesgo conocidos para el Cáncer de mama no nos permiten identificar colectivamente al grupo de mujeres con alto riesgo de desarrollarlo.

El WHI, que es el primer gran estudio experimental diseñado para determinar los riesgos y beneficios de la TRH, comparó los efectos de un preparado combinado continuo con los del placebo, en más de 16.000 mujeres “sanas” entre 59 y 79 años de vida, el que debió ser suspendido por un exceso de Cáncer de Mama y un incremento del riesgo cardiovascular.

A pesar que los estudios epidemiológicos observacionales de los últimos 5 años han demostrado una tendencia al mayor riesgo de Cáncer de Mama con el uso de progestágenos, éste es el primer estudio experimental doble ciego, comparativo, que confirma que las terapias combinadas continuas, incrementan el riesgo de Cáncer de Mama, y cuantifica el grado de riesgo. (Valdivia, 2002)

El WHI sugiere que el uso de TRH combinada tendría un efecto promotor y no inductor del Cáncer Mamario, dado por el aumento de la aparición de esta enfermedad en forma precoz, ya desde los cuatro años de uso y la aparición de un mayor número de Cánceres Invasivos, y no In- situ.

Existen programas de Screening para el Cáncer mamario. El Screening, es la búsqueda de un estado patológico cuando aún no existen síntomas ni signos evidentes. Consiste en aplicar en forma masiva un examen que detecte a los individuos con alta probabilidad de enfermar. Los objetivos se pueden resumir en: detección precoz de la enfermedad, reducción de las tasas de mortalidad, aumento de la supervivencia, mejoramiento de la calidad de vida y equilibrio entre costo y beneficio. Para llevar a cabo estos programas existen varios métodos, entre los cuales se destacan el Autoexamen mamario, el Examen Clínico mamario y la Mamografía.

El Autoexamen mamario es el método más promocionado. Su sensibilidad ha sido reportada en 35-50% para detectar pequeños tumores. En Santiago, en el año 1987, se realizó un programa de educación dirigido a la población de mujeres usuarias de la atención brindada en todos los consultorios del área oriente. Para evaluar los resultados se aplicó una encuesta en cuyos resultados se obtuvo que la gran mayoría declaraba conocer el método y le atribuía importancia, sin embargo, al relacionarlo con el porcentaje de mujeres que lo practicaba en forma correcta éste descendía ostensiblemente.

El Examen clínico mamario lo realiza un Médico especialista en una población de mujeres que pueden o no presentar síntomas. Su rendimiento está dado por la destreza del examinador.

La Mamografía es el método ideal para realizar los programas en poblaciones asintomáticas. Es la que ha conseguido el objetivo principal: bajar la mortalidad por lo menos en un 30%, descenso que no es uniforme para mujeres de cualquier edad pues los mayores beneficios los otorga a las mayores de 50 años.

Cuando se habla de los programas de screening mamario obligadamente, se debe hacer mención de dos de ellos que además de haber sido pioneros en la investigación, se convirtieron en clásicos por sus resultados y hasta hoy, sirven de punto de comparación a cualquier tipo de programa. Ellos son el Health Insurance Plan (Programa de la Seguridad Social de New York, HIP), y el Proyecto de Detección y Demostración del Cáncer Mamario (BCDDP) de la American Cancer Society, este último, fue un estudio colaborativo de varios centros en diferentes puntos de Estados Unidos (EEUU), con grandes masas poblacionales y se obtuvieron datos de gran interés. (URIBE, 1992)

En la actualidad en Santiago, hay un programa de screening mamográfico del Instituto de Radiomedicina, (IRAM), que dirige C. Solé con una población cerrada de 4.000 mujeres asintomáticas mayores de 40 años, que trabajan en un organismo estatal. Se usan dos informes: sospechosos y no sospechosos, indicando a cual mama corresponde la sospecha. Lo que quiere decir, que se separan las pacientes según su condición diagnóstica en un informe u otro. Las pacientes agrupadas en el informe de sospechosos se ven sometidas a un nuevo estudio completo con otras proyecciones y a consulta con especialista para decidir la conducta que se deberá seguir. Los Mamogramas son interpretados por el mismo radiólogo a quién no se le aporta información adicional, con lo cual, el parámetro es bueno como control de calidad. Resultados preliminares del estudio emitidos en 1989, dan cuenta que la prevalencia de carcinoma mamario es de 3,2 por 1.000 mujeres en programas de Screening Mamario, lo que concuerda con resultados de otros países que van entre 3 y 7 por 1.000. Por lo tanto Chile tendría estadísticas de Cáncer Mamario similares a las de países desarrollados. (URIBE, 1992)

El diagnóstico del Cáncer de Mama debe hacerse idealmente en la etapa inicial por lo que es fundamental la consulta precoz, un diagnóstico de certeza en el menor tiempo posible y un tratamiento adecuado. En un 80% el signo clínico más frecuente de lesión inicial es el tumor, descubierto ya sea por autoexamen mamario, examen clínico o examen radiológico.

La signología clínica del carcinoma mamario es variable, sin embargo cabe destacar:

Tumor, que puede ser con espesamiento de una zona sin caracteres especiales, englobamiento difuso del lóbulo, masa irregular que hace cuerpo con la glándula y medible en su periferia, de consistencia dura, aunque excepcionalmente suele ser blanda, con retracción del pezón u otra zona de piel, que puede tener o no un tumor palpable y finalmente, signos notorios de movimientos musculares.

Derrame de pezón, en su mayoría hemático y ocasionalmente, no hemático.

Lesiones de pezón, del tipo pseudoeccematosas no cicatrizadas o grietas y erosiones.

Adenopatías, pueden ser axilares homolaterales con o sin tumor palpable en la mama, axilares contralaterales con o sin tumor palpable y supraclaviculares con adenopatías axilares o sin ellas.

Existen tres formas para medir un tumor: clínica, mamográfica e histológica; esta última es la que da las dimensiones exactas. Para hacer el diagnóstico es posible utilizar diferentes medios, siendo la Radiología Mamaria o Mamografía el método de diagnóstico por excelencia ya que ésta, además de ubicar el sitio donde se encuentra el tumor y sus características, permite un diagnóstico precoz. Otro método eficaz es la Ultrasonografía o Ecografía Mamaria, método utilizado en pacientes jóvenes. La Resonancia Nuclear Magnética es un método alejado del alcance del sistema público de salud chileno por el alto costo de sus equipos e implementación. Uno de los métodos de mayor efectividad y mejor rendimiento en el estudio de las lesiones clínicas o mamográficas de la mama es la Citología. Este debe limitarse a mostrar las características generales de malignidad y no aventurar un diagnóstico histológico. Las muestras pueden ser obtenidas de la secreción del pezón o por punción aspirativa. Finalmente, cabe mencionar el diagnóstico de tipo Histológico que se hace en la muestra obtenida para Biopsia intraoperatoria.

En el artículo publicado en los Cuadernos de Cirugía en el año 1997, se muestran los resultados obtenidos de una revisión de las Citologías por Punción Aspirativa, comparándolas con las biopsias realizadas en Tumores de Mama en el Hospital Clínico Regional Valdivia en el periodo de tiempo que va desde Enero de 1993 a Febrero de 1997. Esto con el fin de discutir la posibilidad de decidir la conducta terapéutica a partir de este examen, prescindiendo del examen histológico. A raíz de esto el autor señala:

Hasta ahora, el estudio citológico le hemos asignado un carácter orientador para establecer el diagnóstico, pero no para tomar la decisión terapeutica. (HENNING, 1997)

La utilización de la Citología por Punción Aspirativa para obtener material celular para examen patológico, fue introducida por Martin y Ellis en el año 1930, sin embargo, cayó en el descrédito durante varios años por considerarse que el procedimiento producía diseminación del tumor y sembraba el trayecto de la aguja con células tumorales malignas. Posteriormente los resultados de los trabajos de Franzen y Zajieck contribuyeron a renovar el interés por el examen. (HENNING, 1997)

El tratamiento inmediato de las pacientes puede realizarse a nivel local y regional, con Cirugía de tipo Radical o Conservadora combinada con Radioterapia, o cada uno de éstas programarse en forma independiente. También existe uno sistémico, que puede ser Quimioterapia, Hormonoterapia o Inmunoterapia. Es importante recalcar que en la toma de decisiones del tratamiento interviene un equipo multidisciplinario que analiza cada caso en particular. El objetivo de estos tratamientos es principalmente conservar la vida de la paciente o paliar el avance de la enfermedad. Pero no debe olvidarse que es necesario un tratamiento integral de estas mujeres, quienes deberían tener la posibilidad de acceder a psicoterapia personal y familiar y en el mejor de los casos, de acuerdo a su opción, a Cirugías Reparadoras; en la actualidad se utilizan prótesis y colgajos. Además, deben establecerse controles de seguimiento a corto, mediano y largo plazo.

En la actualidad, el enfoque del manejo del Cáncer Mamario considera que además de realizar un tratamiento oportuno e integral, la paciente debe quedar con el mínimo de secuelas físicas, psíquicas y sociales posibles. Esto se logra, en gran parte, a través de la incorporación de un nuevo elemento de trabajo en nuestro protocolo: la Reconstrucción Mamaria post Mastectomía, lo cual ya es una realidad en varios centros nacionales e internacionales. (SALEM, 1996)

En la evaluación quirúrgica de una paciente candidata a la Reconstrucción Mamaria, existen diversos factores a considerar y que influenciarán su indicación y el tipo de reconstrucción a ofrecer, entre los cuales se incluyen: estadio clínico del Cáncer Mamario, tipo de cirugía oncológica ofrecida, esquema de tratamiento complementario planteado, edad, contextura física, estado psico-socio-cultural, patologías asociadas (ej. Diabetes mellitus) y hábitos (ej. Tabaquismo). (SALEM, 1996)

En cada época de la historia de la humanidad, la sociedad le ha otorgado a las mamas femeninas un significado. Se les ha asignado contenidos antropológicos, estéticos y eróticos pero realmente, no se ha logrado una comprensión acerca de la importancia que para cada mujer tienen sus mamas, pues cada una de ellas, tiene su propia simbología, su propia escala de valores y su propia interpretación fantasiosa. Cuando la mujer enferma de sus mamas hasta en la forma más simple de benignidad, se llena de temores y comienza a crear fantasías a nivel neurótico que por lo general, se supera cuando el tratamiento es médico, en cambio, cuando se requiere de cirugía la ansiedad puede llegar a un nivel psicótico porque percibe como una agresión la intervención quirúrgica. (URIBE, 1992) La presencia de un tumor en una mama provoca en la paciente un choque emocional y si este es canceroso, cuya frecuente solución es la Mastectomía, dependiendo del momento de su descubrimiento, se profundiza la reacción psicótica y el sentimiento de castración no es imaginado sino que vivido. La mutilación está a la vista haciéndose una realidad corporal con daño irreparable y una desesperanza de la sexualidad. Mientras más femenina sea la mujer y más haya vivido como tal en la esfera sexual, mayor será la ansiedad de castración vivida a través de la Mastectomía. Para toda mujer la Mastectomía no es una operación más, es una amputación dramática que la afecta en su realidad específica y que le hace vivir su enfoque en soledad. (URIBE, 1992)

Para Bello, M. A. (1998), Médico Psiquiatra, hay una connotación biológica del cuerpo y una connotación personal, esta última frecuentemente desplazada por la medicina contemporánea. En la vivencia subjetiva de la mujer con Cáncer de la Mama, se combinan habitualmente, un conjunto de preocupaciones de distinto orden: de tipo vital, de orden familiar y de tipo psicológico-social. La posibilidad de la extirpación de la mama es una de las preocupaciones psicológicas más importantes que suelen afectar a la paciente con diagnóstico de Cáncer Mamario. Una cicatriz o la ausencia del seno, elemento de alto valor simbólico para la mujer, puede ser vivenciado de forma dramática por la afectada.

En el ámbito corporal, junto a otras zonas del mapa corporal femenino, las mamas son órganos que están dotados de un particular significado erótico. Si se presta atención al delicado papel que desempeñan en la vida erótica humana, se puede apreciar que las mamas, en el contexto de la corporeidad global de la mujer, son órganos de carácter bifronte. Constituyen un punto crucial en la comunicación íntima de la pareja. Las mamas de la mujer constituyen, por una parte, un reconocido incentivo erótico para el hombre; en la mujer, a la vez, la estimulación de ellas por parte del varón, en el campo de la erótica, representan una de las fuentes más importantes de gratificación afectivo-sexual. (BELLO, 1998)

Debido a que se hace gran énfasis en la mama como signo de atracción, el pensamiento de perder el pecho se vuelve intolerable para muchas mujeres. Esto sucede particularmente en aquellas que dependen mucho de su capacidad de atracción física para conseguir la estima de los demás y para asegurar la gratificación de sus necesidades emocionales. Los psicólogos han señalado que existe una conexión simbólica entre la mama y la maternidad, que se daña gravemente cuando se debe extirpar el pecho. Además, el Cáncer de Mama suele aparecer en la menopausia o poco después cuando algunas mujeres sienten que han perdido mucho atractivo sexual. La extirpación quirúrgica de la mama puede salvar la vida de una mujer pero también la hace sentirse menos femenina. (LONG, 1992)

A pesar de que se puede intentar disimular el miedo, toda mujer a la que se le ingresa para la extirpación de la mama está ansiosa, y algunas pueden encontrarse en una situación cercana al pánico. La mayoría de los temores están relacionados con la aceptación sexual, el aislamiento sexual, la desfiguración, las recaídas y la muerte. Muchas de estas mujeres han sido incapaces de discutir sus miedos y sentimientos con las personas cercanas, incluyendo su marido. La Enfermera puede ayudar a la paciente a expresar sus sentimientos y a entender lo que la cirugía de la mama significa para ella como persona. (LONG, 1992)

Agüero, L. (2001), en su tesis presentada para el grado de Licenciada en Enfermería llega a importantes conclusiones con respecto al significado de la Mastectomía en la mujer que ha sido tratada por Cáncer de Mamas donde queda en evidencia que el punto de vista estético y de auto imagen es de mayor impacto para las mujeres de 66 años y más, siendo el miedo a ser rechazadas por la pareja uno de los sentimientos determinantes en esto, por lo tanto es más importante para ellas la imagen corporal. Por el contrario, para las mujeres de entre 35 a 45 años, aunque la pérdida de la mama causa un importante nivel de angustia, su mayor temor es la recidiva de la enfermedad, por lo que consideran de mayor importancia la conservación de la salud puesto que la mayoría se encuentra casada y criando hijos, siendo esta la razón de que le afecte en menor cuantía la pérdida de la mama. Además concluye que las solteras concentran niveles de autoestima inferior en comparación con las casadas o separadas, siendo también más alto el distress en dicho grupo.



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2004 -> Análisis de las estrategias de comunicación organizacional presentes en empresas de servicios básicos, utilizando el modelo operativo de comunicación de costa. El caso de Aguasdécima S. A
2004 -> La educación como construcción social y educación intercultural bilingüe, revisión crítica de una propuesta; enfocado en los casos de Trapa-Trapa y Puerto Choque
2004 -> Universidad austral de chile facultad de Medicina Escuela de Enfermería Mi vida después del Cáncer: Experiencia de personas atendidas en el programa alivio del dolor y cuidados paliativos, Hospital Base Puerto Montt
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