Una aproximacion al concepto salud enfermedad



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UNA APROXIMACION AL CONCEPTO SALUD ENFERMEDAD.
Por: Fred G. Manrique Abril
INTRODUCCION El contenido gira en torno de la teoría general de la salud, abordándola como un concepto aplicable al ser humano, tanto en el contexto de su pertenencia social como en forma particular al individuo.
Se aspira a señalar los elementos centrales de la discusión sobre este tema, del concepto y la teoría de la salud, partiendo de una visión global acerca de su evolución histórica y desglosando analíticamente la definición y el enfoque actuales de la Organización Mundial de la Salud.
En forma complementaria, en el documento se plantea un análisis sobre los factores determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad, procurando destacar los aspectos de mayor relieve y haciendo énfasis en la relación integral y de la interdependencia entre ellos, tanto intrínseca al fenómeno como en relación con el desarrollo general de la humanidad.
1. ASPECTOS GENERALES DE LA EVOLUCION DEL CONCEPTO DE SALUD
Conviene comenzar por dar una revisión rápida a las tendencias históricas que ha enfrentado el problema de la conceptualización sobre la salud, advirtiendo que no se hace aquí ninguna precisión cronológica sobre las diferentes etapas que se insinúan en el texto.

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Antes de entrar a discutir sobre el concepto de salud que se maneja actualmente, conviene hacer algunas reflexiones sobre lo que pudo ocurrir en tiempos pretéritos alrededor de la forma como el ser humano pudo ir construyendo las abstracciones necesarias para entender o para explicarse la salud y la enfermedad. Partamos de una época indefinida con un ser homínido pedestre, lo bastante evolucionado como para poder elaborar pensamientos explicativos de la realidad que enfrenta.


Desde los albores mismos de los tiempos, el hombre, en su relación dinámica con el medio natural, se vio envuelto en situaciones difíciles y peligrosas que ponían en riesgo su integridad física y hasta su vida misma, ya fuera por los riesgos inherentes a la naturaleza salvaje y a los accidentes geográficos propios del territorio que habitaba, o por la presencia de otros animales que competían con él en ese espacio.

Para garantizar su supervivencia en ese medio tuvo que enfrentar necesariamente situaciones de peligro; lo hizo mediante acciones directas de lucha con sus enemigos naturales de otras especies, o de la suya propia, o corriendo los riesgos naturales que le ofrecía el mundo físico por el que tenía que desplazarse en búsqueda de alimentos.


Como consecuencia de su empeño instintivo por resolver las situaciones críticas a su favor, de seguro en las peleas o a su paso por lugares inhóspitos y peligrosos, muchas veces se provocó o le ocasionaron heridas y lesiones físicas, transitorias o permanentes. De igual modo, cuando enfrentó problemas, luchas y peligros, también debió experimentar temor, angustia y hasta situaciones de zozobra grupal que debieron afectar su ánimo y su mente. Pero en ambos casos, de inmediato le fue posible reconocer las causas de las lesiones o del miedo, mediante la asociación simple de eventos, de tipo instintivo, o por una percepción primaria algo más compleja que ya debería empezar a diferenciarlo de las otras especies de vertebrados.
Como resultado de enfrentar dichas situaciones de riesgo, dañinas o peligrosas, paulatinamente fue tomando conciencia de su vulnerabilidad ante el medio natural en que se movía; la experiencia vivencial acumulada le permitía evitar conscientemente los riesgos conocidos, cada vez con resultados más adecuados al estímulo, es decir, con mejores resultados ante riesgos cada vez más complejos. Tal es el caso de la actitud que debió asumir ante las posibles heridas provocadas en combate, las lesiones óseas por caídas de altura, las mordeduras de animales ponzoñosos, los fenómenos telúricos, las aguas tormentosas, el rayo, el fuego, el ahogamiento, etc.
En dichas circunstancias de permanente relación objetiva y dinámica con el entorno, el hombre primitivo tuvo que ir elaborando un concepto claro de su relativa fragilidad ante la naturaleza, admitió su vulnerabilidad, -podía ser muerto o herido por causas reconocibles- y debió asumir actitudes conscientes para evitar esos riesgos o para buscar la mejor manera de controlar sus consecuencias.
Tal vez de manera recíproca, al evitar conscientemente los riesgos conocidos, podía estar admitiendo inconscientemente cierto estado de no-alteración o de salud física y de tranquilidad; en otras palabras, fue la alteración de su estado rutinario de normalidad funcional la que lo impulsó a pensar en lo deseable de no estar herido o temeroso. Eso por lo menos desde nuestra visión actual de lo que pudo ocurrir, siguiendo un curso lógico de reconocimiento del peligro y del daño, tal como ocurre con el aprendizaje natural que hace un niño actualmente.
Teniendo en cuenta lo anteriormente planteado, no podemos afirmar que el hombre primitivo hubiese llegado a elaborar un concepto de prevención de esos riesgos que ya podía reconocer; es posible que más bien haya actuado instintivamente frente a ellos partiendo de la experiencia, tanto individual como colectiva, es decir de aquellas vivencias que iba compartiendo e internalizando gracias a su instinto gregario y a su pertenencia a un colectivo socializante.
Pero aparte de esas causas de daño que logró reconocer y que le ocasionaron dolor y muerte, también experimentó el dolor, la disfunción, la discapacidad y la muerte misma, por causas que no pudo explicar mediante el mismo mecanismo de pensamiento desarrollado como producto de las circunstancias hasta aquí señaladas, es decir, por la vía del razonamiento empírico basado en la experiencia objetiva, percibida cotidianamente.
Tal vez fue el dolor de cualquier tipo, intenso y creciente, no asociable a alguna causa conocida, lo primero que impulsó a nuestro hombre primitivo (lo mismo que a cualquier paciente corriente de hoy) a buscar una explicación a ese nuevo estado de alteración perceptible claramente, o de "enfermedad", que además le provocaba temor e inseguridad. De cierto modo era como si estuviese de nuevo ante un enemigo peligroso al cual no pod_ EC \O(',i)_a combatir solo y, lo que es peor, ante un adversario al que no podía ver ni reconocer, es decir frente a lo desconocido.
Pero no fue sólo el dolor el único motivo de sus inquietudes. Muchos otros estados de alteración orgánica o psíquica que le ocasionaron síntomas alarmantes como el vómito, la diarrea, la tos productiva intensa o con sangre, los desmayos, las convulsiones, los ataques de locura y hasta la muerte súbita, debieron conducir necesariamente al hombre y a su grupo social a la misma búsqueda de explicación. Debió hacerlo en forma individual o colectivamente, obedeciendo a su naturaleza de ser altamente evolucionado y pensante, enfrentado a una realidad que debía conocer y dominar para beneficio de su supervivencia y de las demandas naturales de su cotidianidad.
Conviene resaltar aquí, en este orden de ideas, que la construcción conceptual partió, entonces, de la alteración o la enfermedad y no de la "salud" o la no-alteración, según lo percibiera y se viera impulsado a hacerlo el hombre en ese momento histórico. En otras palabras, lo que el hombre busca explicarse en primera instancia es la enfermedad o, mejor, esa sensación de malestar y alteración que experimenta. Por el contrario, no busca explicarse el estado de no-enfermedad o de normalidad y plenitud vital, lo cual parece ser propio de su ser.

Grandes hitos durante la evolución del concepto.


Para efectos de comprender mejor algunos momentos culminantes en la historia del concepto de la salud y la enfermedad, o por lo menos para diferenciar algunas etapas de ese proceso que la cultura humana ha recorrido hasta nuestros días, podemos diferenciar, artificialmente, algunos periodos que se asocian con la predominancia social del pensamiento explicativo, filosófico, fuertemente ligado a la ideología de los pueblos.
En ese orden de ideas, abordaremos la salud y la enfermedad durante las etapas primitivas del pensamiento mágico, en el predominio posterior del pensamiento religioso y en algunos momentos de gran influencia del pensamiento médico. Veamos:

1.1 Conceptualización mágica


En el predominio del pensamiento mágico como mecanismo de abstracción explicativa de la realidad que le corresponde, el hombre enfrenta y explica los fenómenos de la naturaleza animándolos, es decir, atribuyéndoles características espirituales semejantes a las suyas propias, -animación antropomórfica o espiritualización de los fenómenos inanimados de la naturaleza- e intentando una relación de dominio hacia ella en un nivel de competencia de igual a igual. Al fin y al cabo, en sus comienzos el hombre social comparte y enfrenta la realidad natural casi de la misma manera que los demás seres vivientes; la diferencia estriba en la capacidad creciente que va logrando su pensamiento para abstraer y discernir sobre su presencia en la naturaleza, sobre su vida y su realidad.
Si asociamos este periodo de la evolución del concepto de salud con una etapa primitiva del pensamiento humano, debemos aceptar a la magia, o mejor al pensamiento mágico, como la principal herramienta explicativa de la realidad en esta materia de las alteraciones del funcionamiento del cuerpo. Podemos calificar al concepto de salud imperante en esta primera etapa como concepto mágico ya que a estas alturas del desarrollo del conocimiento humano, el hombre acudía a la magia para explicarse la realidad de su entorno; con ella buscaba, así mismo, dominar los fenómenos de la naturaleza para su beneficio y seguridad.
Es en este momento cuando el hombre considera que esos estados de alteración o "enfermedad", de causa no reconocible, provienen de la acción de otras fuerzas de la naturaleza cuyos espíritus compiten con él, agrediéndolo y causándole daño; por esto necesita crear mecanismos que le permitan contrarrestar esas fuerzas malignas o invocar, en su apoyo, otras que le sean favorables; lo hace generalmente mediante procedimientos también mágicos que en cada cultura adoptan símbolos y rituales propios y específicos, muy característicos de cada una.
En el desenvolvimiento social que necesariamente va produciéndose con el transcurso del tiempo, la división del trabajo hace surgir a los "magos" de diversas categorías y facultades. Entre otros personajes mágicos, surgen los médicos brujos, conocidos genéricamente como shamanes, quienes además de cumplir funciones de liderazgo social y espiritual en sus comunidades, se convirtieron en especialistas en la conducción de rituales de sanación o curación, enfrentando sus poderes con aquellos de las fuerzas de la naturaleza causantes del mal y la enfermedad.
Los shamanes, al comienzo ancianos respetables de gran experiencia, eran los personajes aceptados por la sociedad tribal como facultados por su sabiduría y por sus dones especiales, como los únicos capaces de combatir a los espíritus malignos causantes del dolor, la disfunción, el daño, o la misma muerte; así mismo, estos personajes precursores de la curación podían ejercer su poder para proteger a las personas o para causar daños a otros seres.
Debemos insistir en señalar que el concepto que subyace a todo este proceso es el de la enfermedad sentida, o la alteración física o mental perceptible por los miembros de la sociedad, sin causa conocida, pero explicada dentro del contexto ideológico dominante en la colectividad.
Aunque el pensamiento mágico también alcanzó desarrollos para lograr la prevención de los riesgos y evitar los daños, son éstos los que suscitan la invocación de la magia, y no la búsqueda de la salud como un concepto elaborado socialmente a modo de paradigma, de situación idealmente deseable. La magia se utiliza es para combatir la enfermedad y para evitar la agresión, previniendo sus consecuencias o en muchos casos, por el contrario, para provocar daño a los enemigos, ya sea haciéndoles mal en forma directa, o aumentando los riesgos que les pueden perjudicar y enfermar.
Es indispensable destacar que esta forma mágica de conceptualizar sobre la enfermedad persiste aún en nuestros días entre la población, independientemente de su nivel cultural, pero especialmente entre aquella de relativo nivel bajo en lo educativo y en el acceso al conocimiento universal: Los grupos humanos que se encuentran constituidos en comunidades con cierta identidad cultural y en circunstancias de pobreza y postergación social, tienen mayor tendencia a las explicaciones mágicas de la enfermedad, lo mismo que a introducir y usar ritos de la espiritualidad en las sesiones o actos de curación.
Las creencias populares sobre el "mal de ojo", "la pérdida de la sombra", el "tocado de difunto", el "embrujamiento", el "hechizo", "los maleficios" y muchas otras entidades de este mismo estilo, utilizadas para explicar padecimientos, síndromes, enfermedades o estados patológicos de ciertas características, lo mismo que para propiciar circunstancias del azar y la suerte, favorables o adversas, así como los personajes y los métodos para curarlas o prevenirlas, son ejemplos típicos de la persistencia de esta forma de raciocinio mágico que sigue teniendo enorme presencia en campos y ciudades.
Ese concepto mágico que hemos esbozado está presente en las prácticas médicas shamánicas, en la medicina indígena y en las prácticas populares, tanto en la prevención como en la curación de afecciones y alteraciones orgánicas y psíquicas y, además, es compartido, como intención explicativa, por los enfermos y por quienes los tratan. Este hecho es de gran importancia en la relación médico paciente, como veremos más adelante.
Solo basta pensar en los amuletos, talismanes, metales, perfumes y, en fin, en toda suerte de símbolos mágicos preventivos, de diversa naturaleza, que son utilizados en todas las culturas del mundo, y en los innumerables pacientes de brujos y magos curadores, para evidenciar la vigencia de esta antiquísima forma de raciocinio sobre el fenómeno de la salud, presente aún en las civilizaciones consideradas como más avanzadas.
En nuestro país estos personajes se anuncian libremente en los periódicos y en ellos destacan sus facultades especiales y la fuerza inmensa de sus poderes mágicos, para que sus clientes seleccionen a quien más les convenga, según sea la forma como culturalmente éstos interpretan sus necesidades, ya sean afectivas u orgánicas. Muchos pacientes que no encuentran solución a su caso dentro de la medicina oficial, terminan acudiendo a los servicios de este sistema médico paralelo, no ortodoxo, y a lo mejor encuentran un espacio cultural más cercano de comprensión y afectividad que, aún dentro de lo esotérico y extraño, les ofrece confianza y seguridad en la comunicación y mantiene vivas sus esperanzas.

1.2 Conceptualización religiosa


En un periodo posterior, el desenvolvimiento y progreso de la sociedad humana trae consigo nuevos riesgos para el hombre, los cuales, -aunados a los que no logró dominar y controlar la magia- lo conducen a la aceptación de la posible existencia de otra forma de pensamiento superior, sobrenatural, creador, tan poderoso que puede dominar a todas las fuerzas de la naturaleza, especialmente al ser humano.
Aparece así la religión como el sendero explicativo que confiere a la divinidad el control de todos los fenómenos de la naturaleza, incluida la vida humana y todas sus relaciones cósmicas, sociales y las propias de su medio interno.
Los dioses, propios de cada nación y de cada cultura que se consolida como civilización, castigan o recompensan de acuerdo al código ético que cada sociedad instituye para su control interno. La vida cotidiana del ser humano se impregna de un profundo contenido religioso que, de nuevo, le recuerda y reitera su vulnerabilidad y su pequeñez ante las fuerzas del universo.
El antiguo brujo o shaman pasa a ser sacerdote y su labor social consiste ahora en intermediar, igualmente, entre el hombre y la divinidad, ahora mediante procedimientos mas elaborados, pero también rituales de distinta complejidad, cuya pretensión fundamental consiste en aplacar al dios, adorándolo, para ganar así su complacencia y sus favores.
En ese contexto de conceptualización religiosa inscribimos un nuevo período que llamamos de concepto religioso, donde la situación alterada, o "enfermedad", cuya explicación no es evidente, tiene causalidad divina (también para otros males de los que se reconoce ya su causa) y la morbilidad es percibida por el hombre como castigo o fruto de la ira de los dioses, por la transgresión de los preceptos instituidos para la vida espiritual o para el comportamiento dentro del colectivo.
También en este período la prevención y la curación son otorgadas por la decisión de la deidad, a quién se le atribuyen comportamientos muy cercanos a los sentimientos humanos; ahora es el dios antropomorfizado que admite un médico sacerdote como intermediario para otorgar al hombre sus favores, curándolo de sus enfermedades o concediéndole la gracia de disfrutar de la plenitud de sus capacidades orgánicas y espirituales o mentales.
Es importante destacar cómo dentro de esta forma religiosa de intentar la explicación de la enfermedad, los problemas mentales manifiestos en forma de alteraciones graves de la conducta, -que provocaron sorpresa y hasta estupor en los grupos- se atribuyeron casi siempre a la acción de las divinidades demoníacas que poseyeron a ciertos individuos para manifestarse a través de ellos. También las enfermedades convulsivas, sobretodo la epilepsia del tipo gran mal, se consideraron de esa manera y, aún hoy, se pretende curarlas con exorcismos y rituales antisatánicos.
De todas maneras, la divinidad protectora era la única que podía desalojar los demonios del poseso a través de sus sacerdotes especializados en los exorcismos y en los rituales contra el poder de estas deidades negativas. No resulta muy aventurado afirmar que en casi todas las culturas, también los dioses negativos, o sea los demonios, son quienes pueden ocasionar o favorecer las enfermedades de cualquier clase, sobre todo las mentales.
En estas primeras etapas del concepto, fuertemente asociado a la explicación que ofrecía la religión, (y aún ahora) muchas enfermedades consideradas hoy como mentales se asociaron indefectiblemente a las divinidades negativas, y su terapéutica y control, cuando se intentó, invariablemente revistió características rituales, casi litúrgicas, o condujo a medidas mas extremas como sucedió durante la inquisición.
El confinamiento y abandono inhumanos a que se sometió a los enfermos mentales hasta hace poco tiempo, casi siempre fue custodiado por comunidades religiosas, o hermandades y logias, cuya misión en la sociedad parecía ser el garantizar el aislamiento de los castigados y posesos cercanos al demonio, en tal forma que el resto de la colectividad estuviera exenta de su influencia y de la vergüenza de sus pecados y faltas.
En muchas culturas surgieron incluso los dioses médicos que se ocuparon específicamente del problema de la enfermedad física o mental, motivo por el cual se les erigieron templos especiales a donde acudían los enfermos en búsqueda de sus favores, dando origen a la aparición de los primeros lugares sagrados destinados a los rituales de sanación, donde se reunían millares de personas afectadas por algún mal para ser curados. Fueron los albores de la institucionalización de los enfermos, pretérito de los hospitales y de las casas de curación.
En esas condiciones de agrupamiento de los casos de enfermedad, los sacerdotes tuvieron más tiempo de contacto con los enfermos y mayor oportunidad de desarrollar conocimientos clínicos, gracias al hecho de poder observar el curso natural de los procesos mórbidos, las reacciones orgánicas y mentales de los pacientes y las respuestas de éstos a sus técnicas y procedimientos terapéuticos.
Los sacerdotes egipcios de la antigüedad, aparte de cuidar a los enfermos practicaron el embalsamamiento de los muertos y durante esa práctica tuvieron posibilidades de observar la anatomía de las vísceras, e inclusive muchas alteraciones anatomopatológicas como tumores y malformaciones que paulatinamente fueron relacionando con las causas de la muerte o la enfermedad de los individuos vivos.
Tal vez de allí partió la primera división, o diferenciación durante el mismo momento, entre el concepto de salud y enfermedad que manejan los médicos en su quehacer profesionalizado y el que tiene y vive el paciente en el transcurso de su enfermedad, derivado de su pertenencia cultural y de su grado de comprensión personal del problema que lo aqueja.
Debemos llamar de nuevo la atención en el sentido de admitir la persistencia de este tipo de sustrato conceptual profundamente religioso para comportarse ante la enfermedad, presente aún en nuestra cultura y sobretodo entre la población de los estratos más pobres. Persiste y se afianza entre ellos el concepto de fragilidad y vulnerabilidad de los humanos, supeditando y empequeñeciendo al hombre en forma total ante la divinidad.
Para muchos de ellos su salud y su destino siguen estando en las manos de alguna divinidad y por eso son renuentes a asumir comportamientos conscientes hacia la prevención de riesgos y a la utilización racional de los servicios médicos institucionales. Dentro de esta condición puede inscribirse a los estratos socioeconómicos más pobres y aún a ciertos grupos de fanáticos religiosos.
También conocemos múltiples ejemplos de comportamientos basados en esta forma de concepto y que observamos a diario, tanto en el ámbito de las conductas individuales en sus prácticas religiosas, como en los templos y santuarios dedicados a la invocación de favores curativos que otorga la divinidad a través de santos o personificaciones especiales.
En nuestro país existen muchos lugares tradicionalmente dedicados a esta función como los santuarios de Monserrate, Las Lajas, Buga, Bojacá, etc.; también los hay consagrados por situaciones de curación milagrosa en los que el intermediario no es ni un santo ni un sacerdote, sino una persona que ha "recibido la gracia" como la niña de Piendamó o el "lego" sanador de algún lugar especial cualquiera.
Muchas personas vivas o muertas han jugado ese papel de sanadores milagrosos, pero casi siempre rodeados de un halo de misticismo y religiosidad, como en el caso del médico venezolano José Gregorio Hernández y otros personajes latinoamericanos y europeos. Aunque los rituales y ceremonias que rodean las prácticas curativas en este contexto son muy diferentes en cada caso, siempre subyace una profunda fe y confianza entre los pacientes y un ambiente de misterio y espiritualidad entre los protagonistas.
No sobra señalar que, dado el espacio tan sutil que separa la magia de la religión, es posible encontrar manifestaciones y comportamientos ante la enfermedad y la curación en donde se producen mezclas muy complicadas de conceptos y prácticas, bastante arraigados también en ciertos grupos culturales y en estratos deprimidos de la población, cuyo acceso a los servicios asistenciales oficialmente aceptados, es muy bajo o no produce cambios importantes en los conceptos predominantes de salud y enfermedad dentro de su cosmovisión.
En muchas de nuestras comunidades rurales e indígenas se practican actualmente ritos y ceremonias de sanación que combinan la tradición profundamente americana, indígena, con elementos de tipo religioso de origen eurasiático o africano. También es común observar la presencia de actos religiosos y ritos litúrgicos en hospitales y clínicas con propósitos de apoyo terapéutico, ya sea como "pago de promesas", para recibir a cambio la curación o para que los médicos, intermediarios, sean "iluminados" en su ejercicio. Se procuran refuerzos espirituales.

1.3 El concepto médico de la salud


Finalmente, dentro de estos antecedentes, o más bien esbozos de la evolución del concepto de salud que, como hemos visto, es realmente de la enfermedad o la alteración organo-psíquica perceptible por el ser humano, nos interesa destacar aquí otro período caracterizado por la enorme influencia que ha ejercido sobre los individuos el sistema médico oficial de cada sociedad.


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