Trastorno de personalidad dependiente



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TRASTORNO DE PERSONALIDAD DEPENDIENTE
Realizado por:

  • Miriam Pagán

  • Cristina Ramiro

  • Jose Alberto Viana


1. INTRODUCCIÓN
En el proceso de investigación que hemos realizado acerca del Trastorno de personalidad dependiente comenzamos subdividiéndonos los procedimientos y métodos que íbamos a utilizar para estudiar el problema, así como las partes en las que se iba dividir el trabajo. Todos los miembros del grupo hemos utilizado los mismos procedimientos tales como la consulta de material bibliográfico mediante el método de lectura y comprensión de los temas pertinentes, material empírico (el test MCMI-III de Millon, que mide el grado de dificultades personales y emocionales de este trastorno), así como investigando casos de trastorno de personalidad dependiente en la vida cotidiana para hacer un trabajo de campo con casos reales y así poder contrastar los datos empíricos.

El trabajo se divide de la siguiente manera: comienza con una descripción divulgativa del trastorno de personalidad dependiente que realizamos mediante consenso entre todos los miembros, tratando de explicar de la forma más clara y concisa posible las ideas principales que lo determinan.

A continuación exponemos un caso clínico (producto de nuestra imaginación) pensado de nuevo entre todos, con el fin de dejar más claros los conceptos previamente descritos.

Cristina Ramiro se ha encargado de redactar los criterios diagnósticos del TPD según el DSM-IV y el CIE-10 y también de las características clínicas del trastorno.

Miriam Pagán ha reflejado los datos epidemiológicos, el curso del trastorno, y el diagnóstico diferencial y la comorbilidad del TPD.

Jose Alberto Viana ha descrito la etiología y evaluación.

El último apartado lo hemos dedicado a citar los tratamientos y técnicas terapéuticas de mayor éxito en la curación de este trastorno.

2. TIPO DE PERSONALIDAD:

Una de las características distintivas del Trastorno de Personalidad por Dependencia (TPD), es la necesidad intensa e internalizada de que se ocupen de uno y de establecer relaciones interpersonales, por miedo a ser incapaz de hacer algo o de cuidarse por sí mismo. Un ejemplo de esto podría ser una persona que cuando no están sus vínculos de apoyo más próximos se siente indefensa e inútil. Una mujer que cuando su marido se va a trabajar fuera un fin de semana, se deprime, llora, no quiere salir de casa sola, no tiene fuerzas para hacer nada, le llama constantemente y tiene que recurrir a otros familiares para poder sobrellevar el fin de semana sola.

Es característico por tanto en este tipo de personalidad forjar lazos de unión muy estrechos con personas, que les lleva a una sumisión y una pasividad tal, que necesitan de ellos para realizar actividades, para tomar decisiones, o realizar cualquier acción de la vida diaria. Por ello cuando esta relación se rompe, es vital para ellos encontrar otro vínculo. Una chica que necesita a su novio para cualquier tipo de tarea cotidiana como: que le acompañe al trabajo, salir de fiesta, ver qué cosas tiene que comprar, para tomar todo tipo de decisiones incluidas aquellas relacionadas con su trabajo, en el momento que él no está presente, ella es incapaz de realizar ninguna de esas actividades. (Lo que le pasa es que tiene poca seguridad en sí misma y ella no se siente capaz de realizar esas actividades sin la supervisión de su novio, se siente inútil, inferior y piensa que ella sola lo haría mal)

Su vida sólo tiene sentido, cuando hay personas dentro de ella.

Son personas extremadamente agradables, comprometidas, diplomáticas, no les gusta dar su opinión y no suelen negarse a favores que les pidan, muchas veces anticipándolos y sacrificando sus propias necesidades. Esto es debido al temor poco realista de ser abandonados, y por ello de estar solos, creen que comportándose así la gente estará de su parte y nunca les darán la espalda.

Se sienten inferiores a los demás, se infravaloran, sólo resaltan sus aspectos negativos, en cambio tienden a idealizar todo lo de los demás. Este patrón de autodesprecio se considera como una estrategia para llamar la atención en los demás y así tener la seguridad de que son queridos y de que tienen algún valor y conseguir los elogios y la consideración por parte de ellos. Estas mismas características también influyen en la dificultad que les supone iniciar proyectos o hacer cosas por propia iniciativa (debido a la falta de confianza en sus propios juicios y a la falta de habilidades instrumentales en vez de a una falta de motivación o energía). Necesitan que otras personas asuman la responsabilidad en las tareas más importantes de su vida.

Cuando se les critica lo aceptan, y tratan de corregir sus conductas, por ello son muy sensibles a la opinión de los demás.

Cuando estos comportamientos se llevan al extremo, resultan pegajosos, molestos y pesados, lo que puede llegar a constituir un verdadero problema para los demás y entonces podemos decir que este patrón de comportamiento se constituye como un verdadero trastorno de personalidad por dependencia.


Es conveniente especificar que los comportamientos de dependencia no se dirigen hacia un individuo específico ni vienen determinados y promovidos por los sentimientos de seguridad que surgen de la proximidad con figuras a las que se está vinculado. En lugar de esto, son comportamientos más generalizados, diseñados para suscitar asistencia, guía y aprobación de los demás.

No hay que distinguir este tipo de comportamientos dependientes con el apego que es cualquier forma de comportamiento que provoca que una persona se vincule o se mantenga próxima a otra preferida, que normalmente es concebida como alguien más fuerte y/o más sensato.

Aunque se da en ambos sexos, aparece normalmente en las mujeres.



3. CASO CLINICO
Rosa, 29 años, casada.

A
Comporta-miento de apego y temor a la separación.



Necesita que otras personas asuman las responsabi-lidades en su vida
cude a consulta con su madre debido a una serie de problemas que le han surgido a raíz de su matrimonio como que siente un inmenso vacío cada vez que se separa de su marido, por una parte, se siente incapaz de hacer cualquier cosa en su ausencia y por otra parte piensa que cabe la posibilidad de que su marido encuentre a alguien mejor que ella y le abandone. Cuando esto sucede llama una cantidad exagerada de veces a lo largo del día para consultar las decisiones cotidianas y pedir consejo para todo. Últimamente esto se ha agravado dándose la circunstancia de que la madre ha tenido que mudarse a su casa siempre que su marido se va a trabajar fuera. Para poder comprender mejor su problema le pedimos que nos hable sobre su historia previa.

R
Familia y educación demasiado protectora


osa es la pequeña de cuatro hermanos, todos ellos varones. Ha recibido una educación sobreprotectora por parte de todos los miembros de la familia, por su frágil condición física, desde pequeños sus hermanos le llevaban la mochila, le privaban de hacer las tareas del hogar, le colmaban de todo tipo de antojos y deseos. No le dejaron salir hasta los 20 años, e incluso los primeros años de universidad iba acompañada de uno de sus hermanos.

Cuando define a su madre habla de ella como una mujer atenta, especialmente interesada por las necesidades de sus hijos y de su marido, anteponiéndolas a las suyas propias y sacrificando su vida por el bienestar familiar.

El padre trabajaba mucho y pasaba poco tiempo con ellos.

Dice tener una buena relación con ellos y con sus hermanos.

Se ha casado recientemente, llevaba con su marido dos años de noviazgo, le conoció a través de unos amigos de sus padres.

Sus padres vieron conveniente que se casaran pronto, y aunque ella en un principio tenía miedo a la separación y se sentía confusa a cerca de su futuro, decidió dar el paso a delante para contentar a sus padres.

E
Temor de que le abandonen y se siente indefensa cuando esta sola e incapaz de cuidar de sí misma.
lla se ve como una chica agradable que se lleva bien con toda la gente, conformista, tolerante, no le gusta tener problemas con los demás, no le gusta la soledad, se siente un poco insegura y no se ve capacitada para llevar las tareas del hogar ni una familia, lo que le hace pensar que su marido le puede abandonar.

Decidimos pasarle el MCMI-III, los resultados que arroja son una alta dependencia, un grado de ansiedad elevado y una excesiva vulnerabilidad cuando no recibe el apoyo de sus vínculos sociales.

R
Siente miedo y se ve incapaz de cuidar de sí misma y necesita que otros asuman la responsabi-lidad por ella.
osa reconoce haber tenido estos sentimientos con anterioridad: en una ocasión, cuando tenía 22 años, viajó por primera vez sin sus padres a la playa con unas amigas unos días. Esta fue la primera vez que ella y sus familiares se dieron cuenta de que algo no iba bien. Durante todo el viaje experimento un sentimiento de miedo y ansiedad ante la adversidad que para ella suponía tener que funcionar sola. Se sentía insegura y desamparada y no paraba de llamar a su madre para contarle lo mal que lo estaba pasando. Por otra parte, el resto de las chicas al ver este comportamiento, que no era propio de alguien de su edad, estaban desconcertadas, unas al verla triste se volcaban en ella e intentaban animarla, otras en cambio se burlaban de la situación. .

En toda esta situación se hacía evidente su falta de iniciativa para desenvolverse, su evitación de las formas de autonomía adultas y su necesidad imperiosa de que estuvieran pendiente de ella, así como su voluntad de aceptar la vergüenza y las críticas inmerecidas. Situaciones como esta se repitieron a lo largo de los años hasta hacerse insostenible.

E
Le es difícil tomar decisiones sin una cantidad excesiva de consejo.
n la actualidad, los mayores problemas se reflejan en su matrimonio. Rosa es extremadamente dependiente de su marido, cuando está con él todo va bien, se siente feliz ya que tiene cubiertas sus necesidades de asistencia, guía y aprobación, él toma las decisiones importantes, asume las responsabilidades, le aporta el cuidado y apoyo que ella demanda. Cuando están juntos no hecha de menos a su madre. Los problemas se desencadenan en el momento en el que se separan si él tiene que viajar por su trabajo. En estas ocasiones es cuando ella comienza a sentir un profundo abatimiento, se siente inútil, incapaz de realizar las tareas del hogar, no quiere estar sola, piensa que su marido no va a volver porque considera que no es una buena esposa. Es cuando empieza a llamar a su madre insistentemente para pedirle consejo y ayuda en las tareas cotidianas. Esto a llegado a tal extremo, que últimamente su madre tiene que dormir con ella los días que su marido está fuera ya que se siente tan sola y tan vulnerable que no puede conciliar el sueño.

E
Le es difícil expresar desacuerdo por temor a perder su apoyo o aprobación


lla no quiere hablar con su marido, ni explicarle lo que le pasa cuando él se va, a ella no le gusta que trabaje tanto, ni mucho menos que pase tanto tiempo fuera de casa, tiene miedo a su posible reacción, ella no quiere ser un problema para él y mucho menos que le deje por ello. Está muy triste pero no quiere ser un incordio para él ni que deje su trabajo por ella.
Podemos decir que esta persona tiene un trastorno de personalidad dependiente, tiene una necesidad excesiva de que se ocupen de ella, lo que ha producido un comportamiento de apego, sumisión y temor a la separación. Además cumple 5 de los criterios del DSM-IV para clasificarlo como un trastorno de personalidad dependiente.










Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican 5 o más de los siguientes ítems:

  1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás.

  2. Necesita que los demás asuman la responsabilidad en las áreas más importantes de su vida.

  3. Le es difícil expresar desacuerdo ante otras personas por temor a perder su apoyo o aprobación.

  4. Se esfuerza en exceso para obtener cuidado y apoyo por parte de los demás, hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que les desagradan.

  5. Se siente incómodo o indefenso cuando está solo, debido a temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismos.



  1. Está preocupado de forma poco realista por el temor a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.

  2. Busca urgentemente otra relación como fuente de cuidado y apoyo cuando termina una relación íntima.

  3. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.




4. CRITERIOS DIAGNOSTICOS SEGÚN DSM-IV CIE-10



  1. Deben cumplirse los criterios generales del trastorno de personalidad.

  2. Al menos cuatro de los siguientes ítems deben de estar presentes:



  1. Capacidad limitada para tomar decisiones sin el consejo o reafirmación de los demás.

  2. Fomenta o permite que otras personas asuman responsabilidades importantes de la propia vida.

  3. Resistencia a hacer peticiones, incluso las más razonables, a las personas de las que depende.

  4. Subordinación de las necesidades propias a las de aquellos de los que dependen; sumisión excesiva a sus deseos.

  5. Sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solo, debido a temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo.

  6. Temor a ser abandonado por una persona con la que tiene una relación estrecha y temor a ser dejado a su propia suerte.

Puede presentarse además la percepción de sí mismo como un individuo inútil, incompetente y falto de resistencia.

Incluye:

Personalidad asténica

Personalidad inadecuada

Personalidad pasiva

Personalidad derrotista

Trastorno asténico de la personalidad

Trast. Inadecuado de la personalidad

Trast. Pasivo de la personalidad



5. CARACTERISTICAS CLINICAS DEL TRASTORNO.
Para hablar de las características clínicas de este trastorno, es necesario dividirlas en una serie de dimensiones para que sea más fácil reconocer que patrón es el que lo caracteriza.

A nivel conductual, estos pacientes muestran una característica falta de confianza en ellos mismos, que se hace evidente a través de su postura, de sus gestos y de su voz. Además muestran abiertamente signos de indefensión y comportamientos de apego, apoyo y sacrificio.

En ellos suele apreciarse un tono depresivo, manifestando en muchos casos nostalgia y tristeza.

Son personas proclives al autosacrificio y a la cooperación, fieles, conformistas, empáticos y conciliadores.

Están continuamente buscando la atención y la aprobación por parte de los demás, especialmente en condiciones de estrés.

Carecen de habilidades para cuidar de ellos mismos, dependiendo del consejo y de la ayuda de los demás. Y a la vez no son capaces de reforzarse a sí mismos, por lo que lo están buscando constantemente en sus círculos más próximos. Para cubrir sus necesidades y objetivos, aprenden a vincularse con las personas, anulando su personalidad sin manifestar oposición o asertividad, por lo que son claramente pasivos y sumisos.


Se ven a sí mismos como personas débiles, inadecuadas, inútiles y tienden a infravalorar sus logros y sus virtudes, además creen que las personas los valoran poco, (muchas de estas de estas valoraciones negativas tienen poca base real). En cambio ellos suelen idealizar a las personas de su entorno.

Todo esto les lleva a tener sentimientos de vacío y terror a quedarse solos, que también manifiestan abierta y conductualmente.

A nivel cognitivo presentan una serie de pensamientos automáticos negativos que conllevan errores o distorsiones cognitivos que interfieren con su vida diaria.

Básicamente tienen una idea exagerada de que van a ser abandonados y al quedarse solos serán incapaces de seguir con su vida adelante, necesitando ayuda para tomar decisiones o para que alguien les diga lo que tienen que hacer. Para que esto no les ocurra piensan que deben mostrase sumisos y conformistas, haciendo todo lo posible por ellos, incluso si es necesario sacrificándose para ello.

Para controlar estos pensamientos media en ellos la introyección, que es un proceso a través del cual internalizan las creencias y los valores de otros, imaginándose a ellos mismos como una persona mejor. (Se crea una ilusión de competencia compartida)

Es característico en ellos los mecanismos de de negación, suavizando, el malestar interpersonal que les crea esta situación e incluso encubriendo los sentimientos que les suscita una situación difícil como la ira, la hostilidad…

Es probable en ellos encubrir su necesidad de dependencia hacia los demás, justificándolo a través de alguna enfermedad física/ mental o alguna circunstancia desafortunada.
A nivel emocional, son personas afables, bondadosas, tiernas, que evitan tensiones y conflictos interpersonales. Todo esto les libera del rechazo social y además les proporciona una indulgencia hacia ellos mismos y hacia sus características negativas.

Tienen temor a que se les abandone, se sienten desamparados cuando se encuentran solos e inseguros.

Cuando una relación acaba, se sienten utilizados, dominados y anulados. Pudiendo no sentir ninguna satisfacción en la vida.

A nivel fisiológico pueden sufrir fatiga crónica y problemas psicosomáticos al reprimir emociones que pueden molestar a otros.




6. EPIDEMIOLOGÍA Y CURSO
Según el DSM-IV-TR (APA, 2000), el TPD es uno de los trastornos de personalidad que se encuentra más frecuentemente en las clínicas de salud mental, aunque no ofrece porcentajes concretos. En las investigaciones más recientes se ha hallado una prevalencia del 47% en pacientes ambulatorios (Alnaes y Torgersen, 1988). Bornstein (1993), al revisar varios estudios, encontró una prevalencia del 21% entre sujetos con problemas psiquiátricos ingresados en clínicas, del 4% en sujetos con tratamiento ambulatorio y del 9% en muestras de sujetos sin problemas psiquiátricos.

La gran diferencia de porcentaje encontrada en los estudios de población clínica parece deberse al empleo de distintas entrevistas diagnósticas, al punto de corte para incluirlo en una categoría determinada y a diferentes poblaciones utilizadas (p. ej., pacientes internos o pacientes externos).

Con respecto a la población general se han informado de porcentajes que van del 1,6 al 6,4% (Weissman, 1993), del 2 al 4% (Widiger y Sanderson, 1997) o el 1,6% (Maier et al., 1992).

Es probable que en determinadas culturas o subgrupos el TPD tenga una prevalencia mucho mayor. Por ejemplo, es posible que los ejércitos favorezcan conductas de dependencia (hacia los superiores) en sus soldados y que, por lo tanto, los criterios del TPD pueden satisfacerse con una elevada frecuencia en este grupo social. Igualmente, algunas determinadas culturas pueden favorecer el desarrollo de los criterios que definen al TPD en un determinado género, habitualmente en mujeres (p. ej. La cultura musulmana o la hindú).

El DSM-IV-TR aconseja tomar en cuenta la edad y los factores culturales del sujeto a la hora de diagnosticar un TPD y señala que “es característico de algunas sociedades el énfasis sobre la pasividad, la cortesía y el trato respetuoso, algo que puede ser mal interpretado como rasgos del TPD. De igual manera, algunas sociedades pueden promover o desalentar la conducta dependiente de modo diferente en hombres y mujeres. Esta conducta debe considerarse característica del trastorno sólo cuando sea claramente excesiva para las normas culturales del individuo o refleje preocupaciones poco realistas. Además hay que tener cuidado al hacer este diagnóstico, si es que se utiliza en niños y adolescentes, ya que la conducta dependiente puede ser apropiada en el proceso de desarrollo.

Los datos sobre la diferente prevalencia del trastorno en hombres y mujeres no están claros. El DSM-IV-TR (APA, 2000) no presenta datos a este respecto, indicando que en muestras clínicas el trastorno ha sido diagnosticado más frecuentemente en mujeres.


Se conoce muy poco sobre el curso y el pronóstico del trastorno. Suele haber un deterioro en el funcionamiento laboral, ya que los pacientes son incapaces de actuar de forma independiente y sin supervisión. Las relaciones sociales pueden limitarse a aquellas personas de las que depende el sujeto y pueden abusar de el/ ella física o mentalmente debido a que no son capaces de comportarse de forma asertiva.

Existe un cierto riesgo a sufrir un trastorno depresivo mayor (Kaplan et al., 1994; Perry y Vaillant, 1989).



7. COMORBILIDAD
Los principales trastornos del Eje I y el Eje II que suelen covariar con el síndrome de personalidad dependiente (TDP) con más frecuencia son:
Comorbilidades del Eje II:

Entre los trastornos del Eje II que desde el punto de vista empírico covarían con la personalidad dependiente, el grado de correspondencia más alto es el encontramos con los tipos evitador y masoquista. Con los tipos histriónico y depresivo encontramos menos comorbilidad. Tampoco deben pasarse por alto las concurrencias en menor grado con los tipos de personalidad obsesivo- compulsivo y negativista.


Comorbilidades con el Eje I:

Los trastornos del Eje I que con más frecuencia acompañan a trastorno de la personalidad por dependencia son los siguientes:


-Síndromes de ansiedad. Las personalidades dependientes son extremadamente vulnerables a los trastornos de ansiedad, especialmente los que hacen referencia a la ansiedad de separación. Otro factor que puede desencadenar la crisis de angustia es la anticipación de nuevas responsabilidades y el terror que esto supone. Como las manifestaciones de ansiedad suelen servir para provocar en los demás respuestas de protección y apoyo, un trastorno de ansiedad puede utilizarse como instrumento que permite al sujeto dependiente evitar las molestas responsabilidades de la autonomía y la independencia.
-Síndromes fóbicos. Las personalidades dependientes desarrollan trastornos fóbicos cuando su seguridad se ve amenazada o las demandas que se les hacen exceden de las capacidades que ellos se suponen. Las fobias sociales son frecuentes. Los síntomas fóbicos no sólo externalizan la ansiedad y evitan las amenazas a su seguridad, sino que, vinculando sus tensiones internas a fuentes externas tangibles, los dependientes inducen a los demás a prestarles ayuda. Son especialmente vulnerables a las crisis agorafóbicas. Estos miedos anticipatorios a abandonar los lugares que les resultan familiares y seguros, constituyen un medio para solicitar cuidado y protección. La maniobra fóbica consigue ganancias secundarias que son coherentes con la orientación dependiente básica.
-Síndromes obsesivo- compulsivos. Preocupados con frecuencia por las dudas sobre sí mismos, los individuos dependientes pueden sufrir diferentes trastornos obsesivo- compulsivos. Estos síntomas acostumbran a proceder de sentimientos de inadecuación que se reactivan y son desencadenados por situaciones que demandan independencia y responsabilidad. Es probable que estas personas sopesen interminablemente los pros y los contras de la situación. Los pensamientos obsesivos y los actos compulsivos aparecen también en respuesta a la ansiedad de la separación o a la ira reprimida.
-Síndromes somatomorfos. Las personalidades dependientes pueden desarrollar síndromes somatomorfos para controlar la aparición de impulsos prohibidos.

Con frecuencia, estos síntomas promueven la evitación de las responsabilidades y ayudan a conseguir ganancias secundarias como el cuidado y la comprensión. Los síntomas de conversión pueden ser una forma de autocastigo por los sentimientos de culpa y minusvalía. Es probable de los síntomas de conversión adopten la forma de anestesias sensoriales relativamente leves, como una sensación generalizada de entumecimiento en manos y pies. Entre los principales objetivos de los trastornos hipocondríacos y de somatización están los deseos de los dependientes de solicitar la atención y los cuidados de los demás. Sin quejarse directamente sobre su decepción y resentimiento, los dependientes todavía pueden utilizar sus limitaciones físicas para atraer el interés de los otros.


-Síndromes disociativos. Aunque no es frecuente, las personalidades dependientes pueden presentar trastornos disociativos. Estos estados de trance similares a los sueños aparecen cuando se enfrentan a responsabilidades que sobrepasan sus competencias. A través de este proceso el dependiente rehúye el contacto con estas realidades amenazadoras.
-Síndromes afectivos del estado de ánimo. Debido a que las personalidades dependientes son especialmente susceptibles a la ansiedad de separación, emergen con prontitud los sentimientos de indefensión cuando anticipan el abandono. La pérdida real de una persona significativa es muy probable que provoque diferentes trastornos afectivos, incluyendo una Depresión mayor. El abandono real puede llevar al dependiente a suplicar este apoyo y esta seguridad.

Los dependientes suelen contener su ira, ya que temen que su expresión les cause problemas. Para prevenir que esto ocurra, suelen introyectar sus impulsos agresivos; en este momento podemos observar el desarrollo de estados crónicos de distimia. Estos períodos depresivos menos graves no sólo atenúan la exasperación de los demás, sino que suelen incitar en ellos respuestas que hacen que el paciente vuelva a sentirse amado y aceptado.

En ocasiones, estas personalidades presentan de forma notable, aunque normalmente temporal, la otra cara de su estilo sumiso y aquiescente. Estos casos de Trastorno bipolar, con sus inusuales episodios maníacos, el aire de felicidad, la enorme energía y el excesivo optimismo, son simplemente una farsa, un acto mediante el cual intentan convencerse a sí mismos y a los demás de que todo irá bien.
-Síndromes esquizofrénicos. Las personalidades dependientes sucumben en raras ocasiones a los trastornos esquizoafectivos. En estos casos observamos a menudo una enorme tristeza que deriva más de los otros que del propio paciente. La fragilidad interna refleja una inclinación al acuerdo con los deseos de los demás, en la esperanza de mantener cierto grado de afecto y apoyo por su parte. Podemos apreciar la flexibilidad cérea propia del trastorno catatónico. Su voluntad de ser moldeados según los deseos de los demás significa el completo abandono de la iniciativa y la total dependencia y sumisión a directrices externas.


7.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las características de dependencia se encuentran en muchos trastornos psiquiátricos, por lo que a veces puede ser difícil el diagnóstico diferencial.

Es importante hacer una clara diferenciación entre los trastornos. La principal razón es reducir la confusión diagnóstica y no separar los síndromes que se solapan de forma natural. La claridad diagnóstica es importante porque tiene implicaciones en la naturaleza y los objetivos del tratamiento.

Cuando se separan los síndromes de personalidad de los trastornos del Eje I, surgen algunos problemas. Como el diagnóstico multiaxial requiere una lista de alteraciones tanto para el Eje I como para el Eje II, la tarea no consistiría básicamente en diferenciar estas dos esferas, sino en hallar las categorías del Eje I que covarían con las del Eje II. Además si los comportamientos que estamos estudiando ofrecen evidencias de una larga duración (toda la vida) se identificarán como representaciones de un trastorno de la personalidad más que de un síndrome clínico. De forma parecida, si los síntomas se manifiestan en diversos ámbitos y circunstancias, en vez de limitarse a situaciones específicas, el diagnóstico de un trastorno de la personalidad vuelve a ser el más adecuado.
Existen dos síndromes del Eje I que presentan dificultades especiales en el diagnóstico diferencial de la personalidad dependiente. El primero es el Trastorno distímico y el segundo la Agorafobia.
En el Trastorno distímico el problema se centra en la llamada estabilidad, o larga duración de la categoría del Eje I: la distimia requiere un periodo de tiempo prolongado. Sin embargo los criterios descriptivos de este diagnóstico se centran casi exclusivamente en el estado de ánimo depresivo del paciente no incluyen los diversos rasgos clínicos que comprende la personalidad dependiente.

En el caso de la Agorafobia, el elemento esencial es la duración y extensión de la sintomatología. Con frecuencia los síntomas de la agorafobia son situacionalmente específicos y aparecen de forma episódica. Además, las dudas del sujeto dependiente para asumir responsabilidades y autonomía toman una forma pasiva, mientras que los agorafóbicos insisten y demandan activamente el apoyo de los demás. Por otra parte, la sumisión interpersonal de los dependientes y los sentimientos de inadecuación son características que no suelen observarse en la mayoría de los pacientes que sufren un temor agorafóbico a quedarse solos o verse en situaciones en las que se sienten desprotegidos.


Volviendo a las discriminaciones diagnósticas del Eje II que implica la personalidad dependiente, las confusiones surgen la mayoría de las veces con tres patrones de personalidad que a veces se solapan y son el histriónico, el masoquista y el evitador.
-Las principales características que diferencian al paciente dependiente del histriónico son la pasividad, la sumisión, la docilidad y la autoanulación, que contrastan con los comportamientos activamente manipuladores, gregarios, encantadores y con frecuencia seductores de estos últimos.
-Cuando diferenciamos la personalidad evitadora de la dependiente, la principal distinción hace referencia a la confianza; ambos tipos tienen una gran necesidad de afecto y cuidado, pero el evitador teme y duda de la buena fe de los demás, anticipando el rechazo y la humillación, y buscando por tanto el distanciamiento de las relaciones interpersonales íntimas; el dependiente por el contrario, no es únicamente muy receptivo hacia los demás y desea confiar en su buena voluntad, sino que ha aprendido a anticipar las consecuencias gratificantes de vivir orientado hacia ellos.
-La personalidad masoquista también presenta dificultades diagnósticas. Tanto los dependientes como los masoquistas se anulan a sí mismos y adoptan papeles sumisos en sus relaciones. La diferencia es en parte una cuestión de grado, aparte de los motivos que dirigen sus comportamientos y las cualidades autofrustrantes del masoquista ayudan a establecer estas diferencias. La alianza del dependiente con los otros a sido en la medida en que estos históricamente les han cuidado y apoyado. La confianza del dependiente es débil a causa de las deficiencias reales de su capacidad para conducirse deun modo maduro. Por el contrario, las personalidades masoquistas pueden ser muy competentes pero desprecian esa competencia y todo lo que son capaces hacer, se crean dificultades a sí mismos debido a su temor de que el éxito provoque rechazo y desprecio. Aunque puedan parecer similares, sus motivos y anticipaciones sobre su relación con los demás difieren notablemente.
-Es difícil trazar la línea divisoria entre la personalidad dependiente y los tipos límite (borderline). Lo más correcto sería aplicar la calificación límite cuando el autocontrol y el afrontamiento de las citaciones han quedado más colapsados.

8. ETIOLOGÍA
Acerca de los factores ambientales Millon y Everly (1994) destacan las siguientes influencias para que aparezca el TPD:

La sobreprotección parental: el hecho de que los padres sobreprotejan a sus hijos impide que estos se comporten de forma autónoma y sufran tanto dependencia física como psicológica.

También la restricción del apego altera la capacidad de buscar refuerzos por sí mismo. Estos apegos patológicos se desarrollan a partir de cuatro estadios de desarrollo neuropsicológico:
El primer estadio, llamado de fijación sensorial, sostiene que, si los niños reciben estimulación reforzante de una sola fuente, la falta de variedad de la estimulación provocará que el niño fije en un solo objeto, pasando por alto los demás. Puede ser causado por enfermedades físicas que hagan que la madre se vuelque excesivamente.
El segundo estadio pertenece a la autonomía sensoriomotora y en él se aprenden habilidades para comportarse de forma independiente. La falta de talento o los problemas físicos mueven a los padres a la sobreprotección. Los padres ansiosos evitarán con su temor que salga el niño de casa o emprenda acciones independientes, recompensándole si se queda con ellos. Por ello el niño abandona todo esfuerzo para conseguir para conseguir sus fines y pierde interés en la adquisición de habilidades instrumentales.
El tercer estadio es la individuación puberal-crecimiento donde se sufre la deficiencia en competir. Es importante sobre todo en la adolescencia.

Evitar enfrentarse a los problemas y sentirse desmotivado ante la competición puede provocar sentimientos de humillación y duda que, si se mantienen, harán que la persona crea que es mejor ser sumiso que luchador.

Un hermano problemático o agresivo fomenta la dependencia, un hermano competente promueve las comparaciones desfavorables. Ante el hermano tirano el niño puede mostrarse dependiente y busca la protección paterna o se fomenta una imagen de “niño bueno” que acepta todas las decisiones maternas para ganarse su afecto.
El cuarto estadio, de iniciativa intracortical, muestra que los excesivos mimos hacen daño a la autoimagen del niño, impidiendo que la desligue de la imagen del cuidador. Han perdido la imagen de su competencia y no saben quienes son en realidad. El niño interioriza que no puede cuidar de si mismo, se ve débil.

Al salir al exterior los niños son mas inmaduros que los demás, gozan de pocos recursos e intentan acomodarse a los otros.


Otros temas serían:

Seguimiento de roles sociales: la mayor afluencia de mujeres con TPD es consecuencia de la cultura, ya que se asocia a la mujer un comportamiento pasivo- dependiente, mientras que al hombre se le relaciona con la autonomía y la dominancia.


Las influencias biológicas no están claras, aunque se sostiene que la genética puede hacer que la persona reaccione a las experiencias de tal forma que desarrolle un comportamiento pasivo y dependiente.

La constitución corporal sería un factor a tener en cuenta ya que las deficiencias del desarrollo corporal dificultan la independencia y fomentan el uso de los otros para asumir las responsabilidades normales. Los niños poco ágiles o los que se fatigan fácilmente tienen menos éxito en su independencia y una baja seguridad en si mismos…

Por otro lado se piensa que estos individuos tienen los mecanismos excitatorios reticulares inactivos, encontrando deficits para afrontar el estrés. Esto, unido a un sistema límbico muy sensibilizado a la experiencia de dolor, les hace buscar ayuda en los demás, recibiendo un refuerzo que hace que cada vez se sientan más dependientes.



9. EVALUACIÓN
Según Millon, al pasar test de personalidad como el test de Rorschach se reflejan aspectos del dependiente como el convencionalismo o su deseo de complacer. Producen muchas D (detalles grandes) y Dd. Se observan también muchas F+ (formas acertadas) y respuestas de movimiento asociadas a animales. Esto último indica sujetos poco maduros. El número de respuestas que ofrece el sujeto dependiente es alto.

Son interesantes también los resultados del TAT en cuanto a las descripciones de los personajes y de la historia. Los niños ocupan un papel protagonista en estas historias y el dependiente describe minuciosamente los sentimientos de dichos niños. Suelen negar todas aquellas tarjetas que les producen sensaciones de ansiedad, aunque pueden describir temas sobre la pérdida de personas significativas.

Es también bastante útil el MMPI, donde encontramos altas las escalas 3 y L. La disminución en la escala 4 y 9 son bajas, debido a su docilidad, la falta de energía o la pasividad.

Quizás el más representativo sea el MCMI-III de Millon. Encontramos en él distintas categorías: los índices modificadores, los patrones clínicos de personalidad, la patología grave de la personalidad, los síndromes clínicos y los síndromes graves. A todas ellas les corresponden una serie escalas diagnósticas que interpretaremos con un perfil de puntuaciones.

A continuación expondremos la aportación de Caballo a este apartado:
Usamos entrevistas y cuestionarios de autoinforme. Según Othmer y Othmer en la entrevista inicial el paciente espera que el terapeuta inicie la conversación. Describirán su situación, pero luego se callarán. Tras la ansiedad inicial se establece la confianza. El terapeuta debe ser empático y apoyar al paciente en todo lo que necesite.

Cuando el terapeuta intenta explorar los problemas que conlleva la conducta sumisa, el paciente buscará evadir dicha situación. Si la interacción es agradable el paciente se mostrará cooperativo.

Robinson (1999) apunta que son pacientes muya atentos a los gestos y expresiones de los demás y pueden percibir al terapeuta impaciente. Estos pacientes intentan agradar al terapeuta a toda costa.

Hay que tener en cuenta que el paciente debe llegar a solucionar sus problemas solo y por ello deberá irse alejando progresivamente del lazo férreo que el paciente le propone.



10. TRATAMIENTO
El pronóstico del patrón dependiente es relativamente bueno.
Las primeras experiencias de aprendizaje de los sujetos dependientes han condicionado su forma de ser y de actuar, su forma de ser esta muy arraigada y también la manera con que las personas actúan con ellos, y esto se convierte en un ciclo que perpetúa la personalidad dependiente. Es importante equilibrar su vida y centrarse en las áreas más débiles del paciente.

La figura del terapeuta es muy importante, estos pacientes adquieren muy pronto confianza con su terapeuta y son muy participativos en las sesiones. Para ellos su terapeuta es sinónimo de seguridad y de afecto, por ello el terapeuta debe dejar muy clara su función y la relación únicamente profesional que les une. A veces incluso aprenden a depender de su terapeuta, y hay que tener especialmente cuidado con ello.


El principal objetivo del tratamiento es ayudarles a que aprendan a ser gradualmente más independientes, a aumentar la confianza en ellos mismos, a ser más autoeficaces y a aprender a reforzarse a ellos mismos.

Para empezar con el tratamiento, habrá que hacer un análisis funcional del caso para ver cuáles son las conductas problema y que variables las han ocasionado y cuales las mantienen.


Es importante explicarle en qué consiste su problema y que aunque el crea que es positivo tener dependencia hacia las personas, a largo plazo se convierte en algo contrario al efecto deseado provocando hostilidad en los demás. Tienen que empezar a conocer su patrón de dependencia, incluyendo los acontecimientos y las cogniciones que acompañan al problema.


Gran parte de la terapia se centrará en las relaciones interpersonales y en los pensamientos automáticos negativos.

Lo normal es que los sujetos tengas problemas de habilidades sociales, siendo necesario entrenarles en ellas. La imitación y el modelado pueden proporcionar al sujeto las habilidades básicas para desarrollar un nuevo repertorio de comportamientos, durante la sesión el refuerzo y el feedback positivo se proporcionarán de forma inmediatamente contingente al comportamiento correcto.


Podríamos enseñar a los pacientes técnicas de reducción de ansiedad, tales como la respiración y la relajación.
Al igual, sería inconveniente tratar mediante la exposición. Estableciendo una jerarquía de comportamientos que al sujeto le producen ansiedad, para ir afrontándolos paulatinamente. Luego habrá que potenciar su generalización y el mantenimiento de esas competencias recientemente adquiridas.
Por otra parte en lo referente a su cognición, estos pacientes presentan un pensamiento dicotómico con respecto a la independencia, creyendo que un es totalmente dependiente de los demás y que necesita constantemente su ayuda o bien que es completamente y que por eso se encuentra solo.

Dentro de las estrategias cognitivas para ayudar a estos pacientes encontramos la técnica de solución de problemas de Zurrilla y Goldfried.

La técnica de valoración cognitiva de Wessler, los terapeutas cognitivos consideran el cambio cognitivo como un medio para realizar el cambio conductual y emocional. Esta técnica no sólo supone esto, sino que las modalidades psicológicas de cognición, afecto y conducta guardan una relación interdependiente entre si. Su principal objetivo no es corregir los pensamientos disfuncionales. Además supone que la relación terapéutica es muy importante. Es un punto de vista sobre la resistencia al cambio terapéutico. El llegar a comprenderse a uno mismo es uno de los principales objetos de esta técnica que consiste en:


  1. No sentir lástima por el paciente, ni expresar una actitud que pudiera trasmitir compasión.

  2. No dejar que el paciente complazca al terapeuta, ya que pueden buscar favores por medio de comportamientos diferenciales.

  3. No tomar la responsabilidad de arreglar la vida del paciente, estos son habilidosos para conseguir que los demás solucionen sus problemas, y esperan que el terapeuta hago lo mismo.




  1. Incitar la ira. El pasivo se guarda para sí ciertos sentimientos por ello es útil intentar provocar sentimientos negativos en situación de terapia. Se puede hacer frustrando las peticiones o bien defendiendo a la persona de la que el paciente se queja. Además el terapeuta puede comentar el lenguaje corporal del paciente como forma de manifestar su vida.

  2. Pedir al paciente que sea su propio terapeuta, esta táctica puede utilizarse también para generar ira.

  3. Asumir que el paciente etiquete erróneamente, al menos parte de, la ira como “ansiedad”. A veces los ataques de pánico son en realidad ataques de ira.

  4. Ayudar al paciente a poner límites en sus relaciones interpersonales. Significa que la persona no dejará que los demás se aprovechen de él o le menosprecien.

  5. Utilizar la autorevelación para contrarrestar las maniobras dependientes por parte del paciente. Anima al paciente a expresarse `por medio del modelado y establece un clima de honestidad.

Otra Técnica que podemos utilizar es la Técnica cognitivo-conductual de Overholser y Fine que se divide en cuatro etapas:



  1. Dirección activa: los pacientes con una dependencia elevada se implica en el proceso terapéutico, para ello se les enseña habilidades conductuales para que realicen pequeños cambios.

  2. Aumento de la autoestima: se utiliza la exploración psicosocial, la reestructuración cognitiva y las autoverbalizaciones de afrontamiento.

  3. Fomento de la autonomía: se utiliza el entrenamiento en solución de problemas, el método socrático y las estrategias de autocontrol.

  4. Prevención de las recaídas: es esencial para una intervención con éxito. Utilizamos la identificación de situaciones de alto riesgo, en la práctica respuestas de afrontamiento variadas y la exposición a estímulos que puedan provocar la conducta problema.


11. CONCLUSION/OPINION PERSONAL
Para comenzar este apartado queremos reseñar que bajo nuestro punto de vista, el trastorno de personalidad dependiente es un comportamiento aprendido desde la infancia, seguramente a través de unos padres demasiados protectores que no supieron educar o infundir a sus hijos valores, de tal manera que ellos pudieran tener confianza en ellos mismos y supiesen desenvolverse en situaciones cotidianas y mucho menos en las difíciles. En vez de dar autonomía y responsabilidad a sus hijos, delegaron en ellos las responsabilidades ignorando que su hijo en un futuro no aprendería a valerse por sí mismo y solucionarse sus propios problemas. Afectando esto a su autoestima y la seguridad en si mismo.

Una vez que desde pequeño el niño aprende que le dan todo hecho y que otras van a solucionar sus problemas y tomar decisiones por él, recurre constantemente a los demás.

La gente de su entorno refuerza la búsqueda por parte del niño de apoyo en los demás, haciéndole pensar que es alguien frágil y que necesita constantemente ayuda.

Según esto pensamos que el sujeto se vuelve un inadaptado. En un mundo que sufre constantes cambios parece necesario adaptarse a los mismos para sobrevivir, de tal forma que el individuo no puede orientar sus sentimientos, percepciones, pensamientos y conductas como algo externo a él. Para nosotros constituye una desviación importante de lo que serían los patrones de vida normal.

Somos conscientes del sufrimiento que pueden experimentar estos individuos, tanto al darse cuenta de su situación personal como en el hecho de callarse tantos sentimientos negativos en consecuencia a satisfacer a los demás.

Antes de iniciar este trabajo, algunos de nosotros pensábamos que mucha gente tenía dentro de sus rasgos de personalidad un fuerte carácter dependiente pero, tras conocer los criterios DSM-IV y las características del cuadro clínico, nos damos cuenta de la gravedad de la sintomatología de estos individuos y que no es tan común como pensamos en un principio.



Como apunte hubiéramos preferido que la asignatura tratara otros tipos de personalidad aparte del límite, sabemos que este trabajo nos ha ofrecido conocimiento sobre otros tipos de trastornos. No sabemos si la duración de la asignatura nos hubiese permitido esto pero en el fondo nos alegramos de haber estudiado el trastorno de personalidad dependiente y haber aprendido algo más sobre él.

12. BIBLIOGRAFÍA


  • Millon, T. 1998. Transtornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV. Masson.



  • Caballo, V. E. (coord.) 2004. Manual de transtornos de la personalidad. Descripción, evaluación y tratamiento. Síntesis.





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