Trastorno Afectivo Bipolar Dr. Montealegre



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Natalia Núñez González!

Trastorno Afectivo Bipolar

Dr. Montealegre.

El trastorno afectivo bipolar (TAB) es un grupo de trastornos del estado de ánimo en el que se puede presentar episodios maniacos, hipomaniacos, depresivos y mixtos. Entre los episodios los pacientes pueden estar por tiempos eutímico.

En manía la persona tiene un estado de ánimo alegre, exaltado, hiperactivo, verborreico. Un paciente en una fase maniacal no paran de hablar y si están psicóticos no se entiende lo que dicen. También existe la parte disfórico del paciente maniaco, el cual es muy difícil de manejar porque este puede estar súper alegre, cantado, feliz y dando bromas, pero se le contradice y se torna agresivo.

En los trastornos de personalidad lo que es característico es que siempre están mal, en cambio en el TAB si es muy claro que hay periodos continuos. Se ha visto que luego de cada episodio ya sea depresivo o maniaco hay un deterioro, por eso es muy importante dar tratamiento porque cada vez que hay un episodio posteriormente no va a ser igual la persona.


Historia


Los antiguos griegos ya hacían mención a un estado de locura delirante con ánimo exaltado, entonces desde siempre se ha descrito este cuadro.

Kraepelin fue el primero en agrupar todas las formas de melancolía y manía en el término de enfermedad maníaco-depresiva, para él todas las formas tenían una base hereditaria común, se alternaban una a otra, permitían intervalos libres de síntomas, recurrían y podían presentarse juntos en un mismo episodio. En ese momento todo era pura semiología y la descripción que había es la que hay actualmente, él señalaba que hay momentos históricos, actualmente se ve que es como un como un continuo y hay cierta similitud en la parte genética, él describía eso a mitades del S.XX, se establecía diferencia entre lo bipolar y lo unipolar

Cade en 1949, fue de las décadas cuando se descubren más medicamento, se empezó a usar los primeros antipsicóticos. También se descubre las propiedades antimaniacas del Litio, este sigue siendo el Gold estándar, sin embargo es un medicamento que no se usa mucho porque tiene un índice terapéutico muy estrecho, la intoxicación por litio puede ser muy peligrosa, es teratogénico entonces en periodo fértil no se recomienda utilizar en el embarazo. El litio al ser un elemento es un medicamento muy barato entonces ninguna casa farmacéutica tiene la patente entonces no les es rentable, no se le hace propaganda al litio aunque sea el mejor medicamento.

En 1957 Leonhard observó que algunos pacientes tenían historia tanto de depresión como de manía, mientras que otros solo tenían historia de depresión, ahí fue cuando se hizo bien la diferenciación y clasificación de trastorno afectivo unipolar y TAB. Los pacientes con historia de manía (aquellos a los cuales llamó bipolares) tenían una alta incidencia de manía en sus familias cuando los comparaba con aquellos que tenían solamente historia de depresión (a los cuales llamó monopolares). Esto es importante al momento de hacer la historia clínica, preguntar por los antecedentes heredo-familiares, si hay en la familia un TAB se puede pensar entonces que un caso que pareciera una depresión unipolar no lo sea y sea un TAB por el antecedente y para la parte de tratamiento si es importante establecer esta diferencia.

Dunner en 1976, sugieren subdividir el TAB en: (es la clasificación que todavía está)


  • tipo I, pacientes con historia de manía lo suficientemente severa como para requerir hospitalización (muchos de estos cuadros se acompañan de síntomas psicóticos).

  • tipo II, que tienen una historia de hipomanía además de tener una historia previa de depresión mayor que requirió hospitalización

La hipomanía es como un “estado perfecto”, es extrovertido, se pierde la necesidad de dormir, tienen muy buena concentración y pueden permanecer haciendo una actividad por mucho tiempo, se quitan los miedos pero no hacen nada riesgoso, pero estar en este estado aumenta el riesgo de entrar en una manía.

Akizkal, 1999. Describe varios tipos de Bipolar, de esta clasificación lo más importante es que describe el TAB causado por antidepresivos



  • TAB1/2: TEA, Episodio maniaco.

  • TABI: al menos una manía.

  • TAB I1/2: depresiones con hipomanías prolongadas.

  • TAB II: depresión recurrente con Hipomanía.

  • TAB II1/2: depresiones ciclotímicas.

  • TABIII: depresiones más hipomanías por antidepresivos.

  • TABIII1/2: depresiones más ciclotimia, mas abuso de sustancias.

  • TABIV: depresiones en hipertimia o historia familiar para TAB.

Epidemiología

10% de las personas con algún trastorno depresivo desarrollan algún tipo de TAB. Es importante hacer una buena historia porque 1 de cada 10 sea TAB y si se le da un antidepresivo a un TAF puede desencadenar un episodio maniaco.

TAB I tiene una prevalencia, de 0,6 a 2% en muestras poblacionales, sin diferencia de género, manteniéndose el hallazgo estable entre culturas y grupos étnicos. En todas partes existe TAB, por lo que es claro que es una enfermedad genética y no difiere entre hombre y mujeres.

TAB II: 0,2 a 3% es más frecuente en mujeres, pero es muy difícil de diagnosticar. Aún se estereotipa a la mujer como más introvertida que los hombres, podría ser que este comportamiento de hipomanía sea más esperable para un hombre.

Ciclotimia: 1%, es algo que está descrito. (Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivo que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. DSM-IV)

La distimia es estar dentro de los síntomas depresivos por un periodo de 2 años pero que no son suficientes para catalogarlo como un episodio depresivo leve, que tengan hipomanía y síntomas depresivos menores que una depresión leve y que sea continuo por 2 años, esto sería una ciclotimia.

Puede iniciarse a cualquier edad, siendo más frecuente el inicio entre los 15 y 25 años, con una media de aparición a los 21 años. El inicio posterior a los 60 años está más relacionado con patología médica y menos incidencia familiar. Entonces siempre que un paciente no tenga historia y después de los 60 años haga un episodio maniaco hay que descartar primero la patología médica antes de decir que es un trastorno psiquiátrico.

La edad de inicio temprano se ha asociado con un curso más severo, una historia familiar de TAB, mayor influencia genética y tendencia a padecer de múltiples episodios. Un niño con TAB el riesgo de que la persona tenga multiples episodios y una evolución tórpida son altos.

Las tasas de recurrencias en los primeros 5 años son de 73% y dos terceras partes de los pacientes tienen múltiples recaídas. Por esto es que el Tx crónico es importante realizarlo. Se dice que luego de un episodio maniaco se tiene que dar Tx por aprox 2- 3 años y ya luego se le puede suspender el Tx, porque puede ser un episodio único, pero si se presenta un segundo episodio entonces es mejor dejarlo con Tx crónico.

La polaridad del primer episodio y el recidivante es concordante en un 80.8%, es decir la polaridad del primer episodio es igual a la del segundo. El primer episodio se puede manifestar con síntomas depresivos, por esto es que se comete el error de medicar con antidepresivos.

Se ha calculado que la latencia de hacer el diagnóstico de TAB es de 8 años y cerca del 50% de los casos se diagnostican erróneamente con depresiones, de un 18 a 40% con esquizofrenia, dado que se tiende a pensar que los síntomas psicóticos son exclusivos de la esquizofrenia. Desde el momento de la primera crisis al diagnóstico pasen 10 años. En este país se sobre diagnostica el trastorno esquizo-afectivo, se ve al paciente psicótico y con un trastorno afectivo y ya se diagnostica como un trastorno esquizo-afectivo y no, la gran mayoría de estos van a ser TAB.

El riesgo de suicidio a lo largo de la vida es de cerca del 15%. La prevalencia es mucho más alta que en la población general. Esto se da sobre todo en los episodios mixtos, el cual es un episodio donde a la vez hay síntomas maniacos y episodios depresivos, entonces el paciente va a tener menos miedo, más impulsivo, entonces estas personas se sienten muy tristes, pero no tienen el cansancio de la depresión entonces aumenta el riesgo de suicidio.

El estrés ambiental se ha relacionado con el desencadenamiento de episodios maniacos o depresivos, así como abuso de OH, sustancias y alteraciones persistentes del sueño. Entonces es difícil saber porque no se puede hacer el diagnostico de TAB si hay consumo de drogas, pero hay que tratar de saber si el paciente se puso maniaco y comenzó a consumir o comenzó a consumir y se puso maniaco, es súper complejo y la comorbilidad es demasiado alta. En patología psiquiátrica siempre hay que preguntar cómo está durmiendo, si ya pasa 2 noches sin dormir es mejor consultar. El insomnio empeora la condición del paciente.

Algo importante es que un paciente durante un episodio de manía o hipomanía no tiene insomnio, lo que pasa es que pierde la necesidad de dormir, con 2 horas es como si hubiera dormido 8 horas.



Etiopatogenia

Se desconoce la causa y al momento no se dispone de marcadores biológicos, ni de pruebas de laboratorio que confirmen el diagnóstico. Hasta mediados del siglo XIX se consideraron solo los factores psicológicos en la génesis de la enfermedad, teoría que se ha complementado con anomalías endocrinológicas y estructurales.

Se calcula que un paciente con TAB tiene una probabilidad de un 75% de tener un familiar con TAB. El riesgo de un sujeto con familiares con TAB es de un 3,7% a 17,5% de desarrollar la enfermedad.

Un padre con TAB el riesgo para el hijo es de un 25%. Si ambos padres son TAB el riesgo aumenta a un 75%. En gemelos monocigotos el riesgo es de un 70%, para los dicigotos la concordancia media es de 16%. Los cromosomas que mayormente han mostrado ligamiento para TAB son, 18, 21, 12, 4 y X. están muy relacionados con TAB.

Lesiones estructurales que llevan a síntomas maníacos, éstas se ubican generalmente a nivel de la región basotemporal, estructuras paratalámicas y lóbulo frontal medial inferior. Estudios con PET de pacientes con manía después de una lesión cerebral revelan un metabolismo reducido en la porción inferior del lóbulo temporal derecho.

Cuadro Clínico

El 90% o más de los pacientes maníacos se mostraban hiperactivos, tenían una disminución de la necesidad de sueño, o tenían aumento de la fluidez verbal. Los pacientes no se quedan quietos. La autoestima estaba aumentada entre un 70-80% (incluida la grandiosidad) y el 75-100% de los pacientes presentaban algún grado de desinhibición (sexual o social). Entonces una persona que normalmente es introvertida y de repente hace comentarios súper inadecuados. Hay mucho riesgo de embarazo por la desinhibición sexual.

Entre el 90-100% de los pacientes presentaban distraibilidad. Las ideas delirantes se presentan en un 48% de los casos, de los cuales aproximadamente la mitad son de tipo grandioso y de 1/4 a 1/3 son de tipo persecutorio (delirio paranoide). “Dios me dio el poder de sanación” “Yo soy la persona más grandiosa” pero también casos como “Al ser yo tan poderoso y grande, la gente me tiene envidia y quiere hacerme daño” puede presentar los dos tipos de delirio al mismo tiempo.

En promedio el 15% de los pacientes presenta alucinaciones principalmente auditivas, menos frecuentemente visuales y excepcionalmente olfatorias. La parte auditiva es la primera en aparecer, luego la visual y la más rara es la olfatoria, si esta se presenta hay que pensar en un tumor. Un 58% de los pacientes presentan historia de síntomas psicóticos que son: desorganización, ideas delirantes y alucinaciones.

Otros síntomas comunes son: comportamiento errático y desinhibido (promiscuidad, gasto excesivo de dinero), lo del gasto de dinero es importante preguntar. Baja tolerancia a la frustración (puede poner al paciente agresivo), anorexia y disminución de peso, hiperexcitabilidad, euforia, aumento en apetito sexual, ropas coloridas y mal combinadas (inatención a la apariencia personal, cabello teñido de colores extraños, mal maquilladas, uñas muy mal arregladas), actitud amenazante, fuga de ideas, Graforrea (escribe mucho), lenguaje incoherente por momentos con tangencialidad, neologismos, circunstancialidad y juicio alterado.

Puede acompañarse de síntomas catatónicos (estupor, mutismo, negativismo, y posturismo), pero es muy raro o de síntomas depresivos si pueden ser frecuentes. En algunos casos, el disturbio puede manifestarse como irritabilidad.

El primer episodio de un paciente con TAB puede ser maníaco, hipomaníaco, mixto o depresivo. Hasta dos tercios de los pacientes con TAB presentan un episodio depresivo como primera manifestación del trastorno. Y como hasta en un 70% de las veces el evento segundo es igual al primero esto se tiende a confundir bastante. Este episodio depresivo suele darse con características atípicas como retardo psicomotor e hipersomnia, durando unas pocas semanas o meses.

Cuando el episodio depresivo presenta características psicóticas, es importante tener claro que si se da en edades tempranas (pubertad) o es secundario a un parto, la predictibilidad de un TAB es mayor aún, el riesgo es muy alto.

Los estresores psicosociales están implicados en la aparición de los primeros episodios en un 60% de los casos, pero pasan a ser poco importantes para el desencadenamiento de episodios posteriores (36%). Pasa algo importante que puede ser la causa del primer episodio, para el segundo episodio puede que no haya desencadenante, solo se descompensó. El episodio maníaco también puede ser desencadenado por el tratamiento con antidepresivos.

El curso del TAB es variable, pero en general los ciclos pueden hacerse más cortos con cada recurrencia, es decir que los episodios se vuelven más frecuentes con el paso del tiempo, del primero al segundo hay un lapso más grande, del segundo al tercero ya hay un lapso más corto, aunque se alcanza cierta estabilidad en la frecuencia luego de 3 a 5 episodios.



Fenomenológicamente se han tratado de diferenciar los episodios depresivos de la enfermedad bipolar de la enfermedad unipolar. A la fecha no se han determinado síntomas patognomónicos de la depresión bipolar, se han propuesto una serie de síntomas o factores que podrían sugerir al clínico que se está frente a un paciente con depresión bipolar.




Bipolar

Unipolar

Curso de la enfermedad

Inicio más temprano, duración corta de los episodios.

Inicio tardío, episodios más prolongados.

Sintomatología

Minusvalía, baja autoestima, aislamiento, hipersomnia, hiperfagia, ganancia de peso, labilidad afectiva y síntomas psicóticos

Insomnio inicial, pérdida de apetito, quejas somáticas

Examen mental

Hipobulia y retraso psicomotor.

Niveles altos de actividad.

Historias familiar

Positivo para TAB.

Negativo para TAB.

Clasificación según el CIE-10

Tipo 1

  • Es el más diagnosticado de todos los subtipos. Es más diagnosticado porque es más obvio verlo, no porque sea el más frecuente. Esto posiblemente se debe a la severidad de sus episodios y a la frecuente necesidad de intervención urgente y hospitalización durante las crisis.

  • Se caracteriza por la presencia de episodios maníacos (de diversos grados de severidad) que suelen alternarse con episodios depresivos mayores.

Tipo 2

  • Puede ser más común que el TAB I, pero menos diagnosticado. Hasta un 30% de los pacientes con un trastorno depresivo mayor inicialmente diagnosticado puede culminar con este nuevo diagnóstico.

  • Se diferencia del TAB I por la ausencia de episodios maníacos y la presencia de episodios hipomaníacos que suelen alternarse con episodios depresivos mayores.

Trastorno Ciclotímico

  • Es una forma menos severa del TAB con inicio insidiosos y episodios de depresión leve e hipomanía, pero con alto riego suicida y altas tasas de depresión personal y familiar y menor respuesta al tratamiento. Se verá también con las distimias, es difícil de tratar porque es algo que ha estado instaurado por mucho tiempo. También se diagnosticas menos, esto porque no están del todo mal.

Subtipos de TAB

  • Subtipos de trastornos bipolares tales como ciclaje rápido, ciclaje estacional (que en Costa Rica no se ve) y manía de inicio temprano o tardío pueden ser usados para diferenciar grupos de pacientes posiblemente con diferentes trastornos neurobiológicos.

Episodio mixto (manía disfórica)

  • Puede ser definido como la presencia simultánea de síntomas maníacos y depresivos.

  • No hay persona más incómoda que aquella que tiene un episodio mixto, tiene disforia, rabia, ataques de pánico, habla apresurada, tiene agitación, ideación suicida, insomnio severo, grandiosidad, hipersexualidad, ideas de persecución y confusión. Es una persona muy difícil de manejar.

Ciclaje rápido

  • Un 15% a 20% de los pacientes, más frecuente en mujeres (70%-90%, quizá por el efecto de las hormonas gonadales sobre el ciclo circadiano), con TAB son cicladores rápidos, ya que presentan 4 o más episodios de depresión, manía o hipomanía al año, a veces sin períodos de eutimia.

Criterios Diagnósticos según CIE-10

Episodio Maniaco

  1. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración sí es necesaria la hospitalización). A los pacientes con TAB ya conocidos con solo 2 días descompensados ya son traídos al hospital, no es necesario espera una semana.

  2. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres o más de los siguientes síntomas (se necesitan los cuatro si lo único del criterio A es irritabilidad) y ha habido en un grado significativo de:

  1. Autoestima exagerada o grandiosidad.

  2. Disminución de la necesidad de dormir

  3. Más hablador de lo habitual o verborreico.

  4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. Esto los pacientes los manifiestan como: “Estoy pensando mucho” “Mi mente va demasiado rápido” “tengo demasiadas ideas y planes”

  5. Distraibilidad (ej. La atención se desvía demasiado fácil hacia estímulos externos banales o irrelevantes).

  6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora.

  7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (ej. Enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

  1. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.

  2. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás (este es de los aspectos más importantes para diferenciarlo de un episodio hipomaniaco) o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

  3. Para hacer diagnóstico de exclusión, los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (Ej. Droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (ej.: un medicamento, terapia electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como TAB I. Esto funciona para el episodio hipomaniaco.

Episodio Hipomaniaco

  1. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.

  2. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.

  3. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás. Por lo general es muy difícil tener insigth de que se está en un episodio hipomaniaco, la persona solo se siente un poquito mejor, por eso es importante entrevistar a los familiares.

  4. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.

Tratamiento

Un gran número de pacientes bipolares no son adecuadamente diagnosticados o tratados, lo que agrava el curso de su enfermedad y la comorbilidad y carga económica que suponen. Un paciente bipolar es una carga económica muy grande para el país, porque no va a trabajar ni en depresión ni en manías y para la familia también es perjudicial porque podría “jalarse una torta” en un episodio de manía.



Es difícil tratar un TAB, porque en cada fase el tratamiento es diferente y está limitado por que los medicamentos pueden ser eficaces en una fase y no ser efectivo para la otra fase por lo que la decisión terapéutica debe ser determinada específicamente para cada episodio y cada fase de la enfermedad (aguda, tratamiento a largo plazo y mantenimiento).

Estabilizador del estado de ánimo: Se considera a un medicamento regulador del afecto sí este es eficaz en el tratamiento de los síntomas de la fase aguda maniacal o depresiva y sí es efectivo en la profilaxis de los síntomas depresivos o maniacales de la enfermedad bipolar.

Carbonato de litio

  • Es más eficaz en el manejo profiláctico del trastorno afectivo bipolar que en el manejo agudo del episodio maníaco, ya que su acción sólo viene a observarse al cabo de 7 a 10 días

  • La deshidratación, al tener un índice terapéutico estrecho es de mucho riesgo, podría incrementar los niveles plasmáticos de Litio con dosis similares.

  • El metabolismo de los psicofármacos es hepático menos el LITIO que es renal.

Que se debe hacer antes del tratamiento

  • Pruebas tiroideas (Repetir cada 6 meses)

  • Hemograma

  • Electrolitos

  • BUN y creatinina

  • EKG (en mayores de 40 años)

  • Sub unidad beta

  • Control de peso cada 3 meses, posteriormente de forma anual.

Efectos secundarios

  • Su uso se limita por el perfil de efectos secundarios y se reporta una tasa de abandono de 15% por efectos secundarios.

  • 50% presentan efectos adversos severos, el 30% de los pacientes se queja de efectos leves y 20% no presentan efectos secundarios del todo.

Otro medicamento muy utilizado en TAB son los anticonvulsivantes como Carbamazepina, ácido valproico, Lamotrigina. Importante saber que para el uso de lamotrigina se inicia en un episodio depresivo leve en un paciente que este eutímico, la dosis terapéutica es entre 100mg-400mg y para iniciar su uso se administra 25mg aumentando cada 2 semanas por lo que tardaría mínimo 2 meses para llegar a una dosis terapéutica.

Los antipsicóticos

Hay típicos y atípicos. Los atípicos son los más viejos, el más conocido es el haloperidol. Son de primera línea para intervención en crisis.

Los de 2da generación ya están aprobados por la FDA: Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona y Aripiprazol

Antidepresivos

Con estos hay que tener muchísimo cuidado. Hay una mezcla de Fluoxetina con Olanzapina ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de TAB. Aquí lo que se hace es que salgan del episodio depresivo con un Estabilizador del estado de ánimo, generalmente Epival, si o sale con esto se puede agregar un antidepresivo, el Tx con antidepresivo, después del primer episodio por lo menos se usa por 8 meses, pero si es un TAB el antidepresivo se usa hasta que el paciente salga de la crisis.



¿Cuándo se hospitaliza a un paciente?

  • En pacientes con riesgo suicida.

  • Pacientes inhibidos.

  • Pacientes con agitación psicomotora.

  • Si hay dudas respecto a la adherencia.

  • Si no cuenta con apoyo familiar. Este punto es muy importante.



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