Trasplante Renal Dr. Herrera Conceptos importantes



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Trasplante Renal

Dr. Herrera


Conceptos importantes


  • ¿Qué es la donación? Acto altruista y generoso por el que una persona manifiesta su voluntad de que, en vida o a partir del momento de su muerte, alguna parte de su cuerpo apta para el trasplante pueda ser utilizada para ayudar a otras personas.

Es importante conocer esta definición y tener claro que se refiere a un proceso totalmente voluntario por el cual la persona donante no puede recibir ningún tipo de beneficio.


  • Trasplante: Reemplazar un órgano con insuficiencia terminal por uno sano de otro individuo.




  • Insuficiencia terminal: Fallo irreversible de un órgano sin posibilidad de tratamiento.




  • Lista de espera: cuando un paciente es diagnosticado en insuficiencia terminal se dictamina que el paciente es candidato al trasplante y entra en la lista de espera para recibirlo.


Origen de los órganos trasplantados


  • Donante vivo: Hay dos tipos:

    • Relacionado, cuando hay algún tipo de consanguinidad entre donante y receptor. Por ejemplo entre hermanos, hijo, tío, papá, primo…

    • No relacionado, es cuando no hay relación familiar de consanguinidad entre donante y receptor. La nueva ley de trasplante divide al donante vivo no relacionado en:

      • si tiene vínculo o no tiene vínculo con el receptor

      • si es una donación dirigida o no dirigida

Por ejemplo, un paciente que llegue al hospital, diciendo que quiere donar su riñón a cualquier persona (no dirigido), es estudiado, para buscar al paciente que este en lista de espera que sea más compatible con él. Pero si ese paciente quiere donar su riñón a una persona en específico que no conoce, no lo puede hacer. Este tipo de donante es el que se llama donador vivo no relacionado sin vínculo dirigido y está prohibido por la nueva ley de trasplantes.


Si fuera el caso de un paciente que le quiere donar un riñón a su esposa (donador vivo no relacionado con vínculo dirigido) si puede hacerlo. Igual puede ocurrir cuando se demuestra que existe un vínculo de amistad importante entre donador y receptor, lo cual es difícil de comprobar, pero se intenta por medio de una valoración de trabajo social, psicología clínica y por último se manda el caso a un comité de bioética, el cual puede pedir que se documente por medio de una nota de un tercero que declare que esa amistad es real.


  • Donante cadavérico: con muerte cerebral o donante asistólico.

No todo cadáver puede donar, solamente el que entra en muerte encefálica, que es cuando ya prácticamente no hay irrigación cerebral. Esto se determina por diferentes pruebas, por ejemplo por examen neurológico, desconectando al paciente del ventilador para ver si hace apnea o se pide un US doppler cerebral para identificar si hay o no perfusión cerebral. Es importante tener muy claro que una vez que se entra a muerte encefálica NO hay reversibilidad y legalmente está muerto. Los familiares nos pueden decir que ven al paciente respirar o con ritmo cardiaco en el monitor, pero esto es porque está con ventilador, sueros y drogas vasopresoras, pero ya no hay integración encefálica.


Estos pacientes en muerte encefálica pueden estar hipotensos y pasar a estar hipertensos muy rápidamente, pueden hacer secreción inapropiada de ADH y presentar diuresis masiva, pueden tener variaciones muy marcadas de la temperatura como pasar de 35 a 40 rápidamente; todo esto porque no hay integración cerebral. Se pueden presentar también movimientos de extremidades por un reflejo espinal, pero eso no quiere decir que el paciente este vivo.
Una vez que se hace el diagnóstico de muerte encefálica se debe realizar el certificado de defunción, no esperar a estar en sala extrayendo los órganos, porque después los familiares pueden decir que el paciente murió porque lo mataron en sala de operaciones cuando le quitaron los órganos (esto fue usado como argumento en un juicio de un accidente de tránsito entonces es muy importante tener claros los conceptos).
Además existe el donante asistólico, que es un tipo de donación que no se hace en el país. Consiste en el paciente que hace paro cardiorrespiratorio en la calle, se le hacen maniobras de resucitación y una vez que el paciente hace asistolia se hace el diagnóstico de fallecido, pero se lleva inmediatamente a sala de operaciones para la extracción de órganos. Esto se hace en sistemas de salud muy avanzados, sin embargo existe mayor riesgo de complicaciones con este tipo de donantes porque no se sabe cuanto tiempo pasó el paciente en paro y las repercusiones que pudo tener.
Órganos trasplantados


  • Trasplante de órgano sólido: Riñón, pulmón, corazón, hígado, córneas, páncreas, intestino delgado, piel, hueso.

  • Trasplante de órgano no sólido: médula ósea.


Trasplante según el numero de órganos trasplantados


  • Un único órgano

  • Multiorgánico ( como corazón-pulmón, riñón-páncreas, intestino delgado-hígado).

En el país se han hecho de todos estos trasplantes. De páncreas apenas uno o dos porque es uno de los trasplantes más difíciles de hacer. En el HSJD solo se hacen de riñón y de médula.


El beneficio que tienen los pacientes con IRC es que pueden recibir soporte por medio de hemodiálisis o diálisis peritoneal mientras están a la espera del donante, mientras que en otros casos como una hepatopatía fulminante, si no un hay donador disponible rápido el paciente muere. Los pacientes que requieren trasplante de intestino, páncreas y ciertas hepatopatías crónicas si pueden sobrevivir un tiempo sin soporte, en espera de la cirugía.
Trasplante según la procedencia del órgano


  • Autotrasplante: El individuo y el receptor son el mismo, por ejemplo en trasplantes de médula ósea, células madre o piel.

  • Alotrasplante: El donante y el receptor son de la misma especie, pero no genéticamente idénticos. En esta categoría se ubican la mayoría de los trasplantes.


Trasplante según la posición anatómica


  • Ortotópico: el órgano trasplantado se coloca en el mismo lugar del órgano que va a ser sustituido. Por ejemplo los trasplantes de corazón, hígado, pulmón.

  • Heterotópico: el órgano trasplantado se coloca en un lugar diferente al del órgano cuya función se sustituye. Por ejemplo el trasplante de riñón, que se coloca en la fosa iliaca derecha el primer trasplante, el segundo en fosa iliaca izquierda y para el tercer trasplante se remueve uno de estos o se coloca intraabdominal.

Cuando se hace un trasplante de riñón no se quitan los riñones nativos, con algunas excepciones. Por ejemplo, cuando hay riñones poliquísticos estos se retiran porque son muy grandes, o cuando hay reflujo vesicoureteral y ha tenido pielonefritis a repetición, si esos riñones se dejan van a ser foco de infección, entonces también es mejor retirarlos. También en pacientes con IRC e HTA que es de muy difícil manejo, a pesar de que se le den todos los fármacos posibles, se puede considerar que la HTA se deba a una desregulación del eje RAA (por producción excesiva de ANG II o renina) por lo que es mejor quitar los riñones.


Recordemos que el trasplante renal es extraperitoneal. Esto permite que el paciente evolucione más fácilmente y que tolere más rápido los medicamentos y la vía oral, así aproximadamente 10 días después de la cirugía el paciente puede irse a su casa.
Generalidades del trasplante renal


  • El trasplante renal es la forma preferida de tratamiento renal sustitutivo en casi todos los pacientes con enfermedad renal terminal. No se prefiere la hemodiálisis ni la diálisis peritoneal, estos son métodos de terapia de sustitución renal temporal para llevar al paciente a la terapia de sustitución renal permanente que es el trasplante renal.




  • A pesar del éxito progresivo del trasplante, el rechazo agudo y crónico continúan siendo los mayores problemas. Se habla ahora de algo que se llama enfermedad crónica del trasplante o del injerto, en la cual no solo influye el rechazo si no también la edad del donador, edad del receptor, el tiempo que se duró en hacer el trasplante, los fármacos antihipertensivos que use, las infecciones que haya tenido…




  • Los descubrimientos recientes han llevado a un mejor conocimiento de la inmunología del trasplante, lo que ha dado lugar a varios regímenes inmunosupresores nuevos.




  • Después de cuatro décadas de experiencia, los progresos en el campo de trasplante han sido impresionantes. Hay avances técnicos y desarrollo de nuevos fármacos inmunosupresores que han hecho posible que muchos pacientes se beneficien de esta terapéutica a nivel mundial. Sin embargo, la escasez de donantes constituye, hoy día, el principal y primer obstáculo para conseguir el desarrollo completo de esta actividad.




  • Alrededor de 120.000 pacientes esperan en la actualidad un trasplante renal a nivel mundial, mientras que la cantidad de donadores por año es de aproximadamente 15.000. Cada vez hay más paciente que requieren un trasplante renal, por que cada vez hay mas obesos, hipertensos, diabéticos...




  • Cada 20 minutos un paciente nuevo ingresa a la lista de espera de trasplante renal en el mundo.


Inmunología del trasplante renal


  • El sistema inmune utiliza mecanismos bastante específicos para:




    • reconocer cualquier molécula extraña

    • seleccionar células portadoras de especificidad (selección clonal)

    • eliminar o aquietar células que puedan atacar lo propio (tolerancia)

    • avisar a otras células donde se encuentra el antígeno (inflamación)

    • mantener a los anticuerpos como piezas claves de la inmunidad humoral específica

    • disponer de ciertas células que asesinan a otras (citotoxicidad)

    • portar en cada célula una identidad que le permite ser aceptada o eliminada (moléculas de histocompatibilidad).


Complejo mayor de histocompatibilidad (antígeno leucocitario humano)


  • Existen una serie de proteínas hereditarias en la superficie celular que contribuyen a que se desarrolle el rechazo del trasplante.

  • Los genes que codifican estas proteínas, denominadas genes de histocompatibilidad, están localizados en los diferentes cromosomas de cada especie.

  • Los genes de histocompatibilidad son los responsables del reconocimiento del injerto como algo similar a nuestros propios tejidos o como algo extraño.

  • Debido a su papel central en el reconocimiento del antígeno y la inmunobiología del trasplante, este grupo de genes ha sido denominado el Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH).

  • EL CMH codifica un grupo de antígenos de la superficie celular que definen la naturaleza extraña o alogénica de órganos o tejidos trasplantados.

  • Estos antígenos proporcionan la principal, aunque no la única, barrera frente a un trasplante. Son como nuestro mecanismo de defensa ante antígenos extraños, y el trasplante es visto como un alérgeno.

  • La incompatibilidad entre el CMH de un receptor de aloinjerto y el donante , es lo que provoca el rechazo.

  • Entonces, recapitulando, la principal función inmunológica del CMH es presentar los antígenos como fragmentos de proteínas ajenas formando complejos que pueden ser reconocidos por los linfocitos T mediante receptores antigénicos específicos.

  • El CMH en el ser humano se ha detectado en el brazo corto del cromosoma 6.

  • Existen HLA tipo I (dentro del tipo I están A, B, C) y tipo II (DP, DR, DQ).


Historia del trasplante renal


  • El primer trasplante renal en el mundo se realizó en 1954 en el Hospital Peter Bent Brighman por el Dr. Merrill y colaboradores, practicado en mellizos monocigotos, para que existiera menor posibilidad de rechazo. En ese entonces lo único que se usaba para inmunosuprimir era prednisona.

  • El primer trasplante renal exitoso con donador no idéntico se realizo en el hospital Peter Bent Brighman en 1959 y sobrevivió con una excelente función del injerto por más de 20 años, falleció por una causa ajena al trasplante.

  • Muchos de los pacientes trasplantados en el HSJD mueren mucho tiempo después por causas diferentes a su insuficiencia renal, principalmente problemas cardiacos o cáncer.

  • En Costa Rica el primer trasplante renal se hizo el 5 de diciembre de 1969 en el Hospital la Católica a Elena Solano Salazar, siendo el hermano su donante. Este injerto funcionó por más de 20 años y la paciente falleció por una causa ajena a su trasplante. ¿Por qué no se hizo en la seguridad social? Porque cuando algo se quiere innovar, en la CCSS se encuentran muchos obstáculos.


Tratamiento inmunosupresor


  • Con el tratamiento inmunosupresor se busca que el fármaco impida que el organismo rechace el nuevo órgano, el inconveniente es que el fármaco interfiere con los mecanismos de defensa contra infecciones (más frecuentemente por virus) y neoplasias. Entonces se busca un equilibrio en el que el no se rechace el órgano y al mismo tiempo no se produzca un gran riesgo de neoplasias o infecciones.

  • EL objetivo de desarrollar fármacos inmunosupresores es prolongar al máximo la sobrevida del injerto, la sobrevida del paciente y mejorar su calidad de vida.


Mecanismo de acción de los fármacos

El macrófago es el encargado de presentar los antígenos del alergéno (en este caso del órgano trasplantado) al linfocito T helper. Con esto el linfocito T se activa al captar al macrófago por medio del CMH, y con esto se desarrolla todo el fenómeno de rechazo.




  • Los esteroides actuarían a nivel de la presentación de antígenos, evitando que se presenten estos al linfocito T helper.




  • Los calcineurínicos, actúan por dos vías: la vía de la ciclofilina y la del FKBP12 (FK binding protein 12). En esta categoría se encuentran la Ciclosporina (Neoral), que es una prodroga que se una a la ciclofilina, y el Tacrolimus, que se une a la FKBP12, actúan inhibiendo la activación del linfocito T. Estos dos fármacos son inhibidores de IL-2.




  • Entre las reacciones adversas mas frecuentes de la ciclosporina están la nefrotoxicidad, por ser un potente vasoconstrictor. También produce hiperlipidemia, hipertensión, hiperplasia gingival, hirsutismo y tremor.




  • También existe un anticuerpo monoclonal, Simulect, que actúa sobre los CD25 (que son receptores de IL-2 en el linfocito T), para bloquear al linfocito T activado.




  • Una vez que el linfocito T ya esta activado, otros fármacos bloquean su proliferación, como lo son el Micofenolato de mofetilo, la Rapamicina (Sirolimus) y el Everolimus (estos dos últimos son inhibidores de la proliferacion mTOR). Estos tres fármacos actúan a nivel del ciclo celular.




  • El micofenolato de mofetilo y la azatioprina (derivado de la 6-MP) actúan en la fase 2 del ciclo celular. Interfieren con la síntesis de ADN y la proliferación celular. El micofenolato de mofetilo actúa específicamente inhibiendo la IMPDH (inosina monofosfato deshidrogenasa) en la fase 2 del ciclo.




  • Tambien se usa el Rituximab que es un anticuerpo contra los CD20, usado en casos de rechazo mediado por anticuerpos.




  • En un articulo publicado en NEJM hace unos 7 años, que es un clásico, se habla de tres señales que son las que ayudan a diferenciar cual es la reacción del cuerpo ante estos fenómenos de rechazo:




    • Señal 1: el antígeno de superficie de las células dendríticas activa a las células T al unirse al receptor traducida por CD3.

    • Señal 2: hay una coestimulación cuando el CD80 y el CD86 en la superficie de la célula dendrítica se unen al CD28 en la célula T.

    • Señal 3: la IL-2 y otras citoquinas activan la vía de la rapamicina, y esta señal activa la proliferación celular. Aquí también interfieren los JAK-3, los receptores mTOR, donde actúan diferentes fármacos (rapamicina y Everolimus).


Historia del tratamiento


  • En 1985 la tasa de rechazo era mayor a 50%.

  • Entre 1985 y 1995 salió la ciclosporina, que se consideraba la piedra angular para la inmunosupresión. En esta época la tasa de rechazo era de un 30%.

  • En 1995 salieron el micofenolato de mofetilo y los anticuerpos monoclonales, entonces las tasas de rechazo se redujeron a un 15%.





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