Trabajo Final Integrador (tfi) Título: Mutismo selectivo, descripción de un caso y tratamiento Alumno



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Universidad de Palermo
Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales

Trabajo Final Integrador (TFI)
Título:

Mutismo selectivo, descripción de un caso y tratamiento




  • Alumno: Ana Sinclair

  • Nº de Legajo: 25239

  • E-mail: ana.sinclair@yahoo.com

  • Teléfono: 15 5809 2218

  • Tutor: Lic. Gabriela Ramos Mejía


INDICE
1. Introducción ……………………………………………………………………………………………………………… 4

2. Objetivos …………………………………………………………………………………………………………………… 4

Objetivo general y objetivos específicos ………………………………………………………….…. 4

3. Marco Teórico ……………………………………………………………………………………………………….…. 5

3.1 Consideraciones generales ………………………………………………………………..............5

3.2 Criterios diagnósticos …………………………………………………………………………………. .6

3.3 Curso y prevalencia …………………………………………………………………………………….. .7

3.3.1 Desarrollo y Mantenimiento ……………………………………………………… ... 8

3.4 Epidemiología …………………………………………………………………………………………….. .9

3.5 Etiología ……………………………………………………………………………………………………… .9

3.5.1 Vulnerabilidades genéticas ………………………………………………………….. 10

3.5.2 Vulnerabilidades neurológicas y del neurodesarrollo …………………… 11

3.5.3 Vulnerabilidades psicológicas ………………………………………………………. 12

3.5.3.1 Mutismo selectivo como psicopatología internalizadora .. 12

3.5.3.2 Mutismo selectivo como conductas externalizadoras ……. 14

3.5.4 Vulnerabilidades familiares y ambientales ……………………………………. 15

3.6 Evaluación …………………………………………………………………………………………………… 17

3.7 Tratamiento ………………………………………………………………………………………………….17

3.7.1 Terapia comportamental ……………………………………………………………… 18

3.7.2 Terapia cognitiva comportamental ……………………………………………….. 21

3.7.3 Terapia multimodal ……………………………………………………………………… 24

3.7.3.1 Tratamiento multimodal para ser implementado

en la escuela …………………………………………………………………………….. 25

3.7.4 Tratamiento farmacológico ……………………………………………………….…. 26

4. Metodología …………………………………………………………………………………………………………….. 27

4.1. Tipo de estudio ……………………………………………………………………………………………27

4.2. Participantes ……………………………………………………………………………………………….27

4.3 Instrumentos ………………………………………………………………………………………………. 27

4.4 Procedimiento …………………………………………………………………………………………….. 28
5. Descripción del caso ………………………………………………………………………………………………… 28

5.1. Motivo de consulta …………………………………………………………………………………………. 28

5.2. Antecedentes de la situación actual ………………………………………………………………… 29

5.3 Evaluación ……………………………………………………………………………………..………………… 30

5.4 Diagnóstico y conceptualización del caso …………………………………………………………. 31

5.5 Tratamiento …………………………………………………………………………………………………….. 34

5.5.1 Intervención a padres ……………………………………………………………………………….35

5.5.2 Intervenciones centradas en el niño ………………………………………………………… 35

5.5.3 Intervenciones centradas en la escuela ……………………………..…………............ 39

6. Conclusiones ................................................................................................................ 41

7. Referencias ....................................................................................................................44

8. Anexo .................................................................................................................... ........47




1. Introducción
La Práctica de Habilitación Profesional 5 se realiza en la Fundación Equipo de Terapia Cognitiva Infantojuvenil (ETCI), situada en el barrio de Saavedra. La misma está formada por un grupo de psicólogos con orientación cognitiva especializados en problemáticas de niños y adolescentes. Actualmente brindan atención psicoterapéutica a niños, adolescentes y familias, además; presentan artículos, ofrecen cursos y brindan supervisiones clínicas desde la metodología cognitiva. Los psicólogos Eduardo Bunge, Martín Gomar y Javier Mandil son los directores de ETCI.

La práctica consiste en realizar 320 horas en las diferentes áreas de la Fundación. En las supervisiones clínicas que se ofrecen los martes, es donde surgió el tema de la tesina, mutismo selectivo.

Un psicólogo del equipo, presentó el caso de una paciente de 4 años con mutismo selectivo. El caso tomado por el profesional se trabaja desde la terapia cognitivo comportamental. El seguimiento del caso se realizará a través de la observación directa, observación de videos, entrevistas al terapeuta y la escuela.

2. Objetivos

Objetivo general
El objetivo general es presentar un estudio de caso de una niña con mutismo selectivo y el tipo de intervención para el tratamiento terapéutico desde el modelo cognitivo-conductual.

Objetivos específicos son:
Describir la sintomatología y características del diagnóstico.

Analizar el tratamiento de la niña con el enfoque terapéutico cognitivo

comportamental.

Analizar el rol de la familia y la escuela durante el tratamiento.

Analizar los cambios obtenidos a lo largo del tratamiento.

3. Marco Teórico
3.1 Consideraciones Generales
El mutismo selectivo es un trastorno infantil caracterizado por la incapacidad persistente para hablar en ciertas situaciones sociales donde es esperable que el niño se comunique (por ejemplo, la escuela), a pesar de poder comunicarse fluidamente en otros entornos (por ejemplo, el familiar).

Los criterios diagnósticos del mutismo selectivo de acuerdo al Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (American Psychiatric Association, [APA], 1994) se describen por; la incapacidad de hablar en determinados contextos sociales o situaciones; debe mantenerse a lo largo de un mes y no debe encontrar su causa en trastornos del desarrollo, trastornos de la comunicación o trastornos psicóticos. El trastorno no se diagnostica durante los primeros meses de colegio. Finalmente, el mutismo selectivo, debe causar un deterioro en las relaciones sociales y el rendimiento académico.

El mutismo selectivo fue clasificado por primera vez por un médico alemán llamado Adolf Kussmaul en 1877, describiendo así un trastorno que afectaba la capacidad de ciertas personas de comunicarse en determinados contextos sociales, pudiendo sin embargo comunicarse perfectamente en otros. Kussmaul denominó el trastorno “aphasia voluntaria” resaltando el comportamiento voluntario del individuo de no comunicarse. Sin embargo, no fue hasta 1934 en Suiza, que Moritz Tramer, psiquiatra infantil, acuñó el término “mutismo electivo”, volviendo a reflejar la creencia de que el niño se rehúsa a hablar y que las causas del comportamiento se deben a una actitud de tipo oposicionista desafiante (Olivares Rodríguez, Alcázar, Piqueras Rodríguez & Sánchez García, 1994).

Al día de hoy, el término utilizado por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales Revisado (DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association [APA], 2000) es: mutismo selectivo (MS), poniendo énfasis en la naturaleza situacional de éste y la incapacidad del niño de no poder comunicarse por razones relacionadas a la voluntad. A pesar de ir desarrollando diferentes teorías acerca de la causa del trastorno, el síntoma primario sigue siendo el mismo: fracaso consistente para comunicarse en situaciones sociales especificas a pesar de poder hacerlo en otras situaciones. En un primer momento las definiciones se caracterizaban por el oposicionismo y la posibilidad de manipular el entorno a través de mudez. Los investigadores de estas últimas décadas han destacado que el niño no habla en determinados contextos, como por ejemplo, la escuela. Así se empieza a incluir la posibilidad de creer que la conducta del niño es una reacción ansiosa, hacia un contexto amenazante para él (Black & Udhe, 1995).

La literatura científica sobre mutismo selectivo es escasa. A pesar de su primera aparición a fines del siglo pasado, el trastorno acaparó la atención de los profesionales de la salud mental hace no más de dos décadas.

3.2 Criterios diagnósticos
Las características del mutismo selectivo se identifican por la incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas. Con el fin de satisfacer los criterios diagnósticos, el mutismo ha de durar al menos un mes y no se puede ni se explica mejor por un trastorno de la comunicación o por la falta de conocimiento, o de la comodidad con el lenguaje hablado requerido para la situación social. Por otra parte, debe verse afectado el rendimiento en la escuela o la situación social en general. De acuerdo al Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (American Psychiatric Association [APA], 2000), las características asociadas al mutismo selectivo pueden incluir excesiva timidez, miedo a la exposición social, evitación y aislamiento, rasgos compulsivos, negativismo, rabietas y conductas desafiantes manifestándose sobretodo en el hogar. Debido a que un cierto número de niños muestran algún grado de reticencia a nuevas situaciones sociales y algunos pueden desarrollar mutismo transitorio durante los períodos de transición, el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) reconoce que el mutismo selectivo no debe diagnosticarse en los primeros meses de escuela. El diagnóstico de mutismo selectivo debe incluir un diagnóstico diferencial para descartar Trastornos Generalizado del Desarrollo u otro trastorno psicótico. Niños bilingües no deben ser diagnosticados con mutismo selectivo a menos que los síntomas persistan durante al menos seis meses (Toppelberg, Tabors, Coggins, Lum & Burger (2005). Varios estudios confirman las altos rangos de comorbilidad entre mutismo selectivo y ansiedad por separación (74-100%; Black & Udhe 1995, Kristensen, 2000).

3.3 Curso y Prevalencia
El comienzo del trastorno generalmente se da entre los 2 o 4 años de edad (Black & Udhe, 1995). A pesar de tener un comienzo tan temprano, estos niños no son referidos a tratamiento y diagnóstico hasta los 5 o 6 años de edad, momento en el que ingresan a la escuela primaria. El retraso entre la edad de comienzo y la edad de diagnóstico y tratamiento, se puede deber entre otras razones a que el niño con mutismo selectivo habla en casa, por lo tanto los padres pueden no registrar esta falta de comunicación fuera de casa, a su vez, niños de comportamiento retraído como es el caso de éstos, no llaman tanto la atención como si lo hacen aquellos con trastornos más disruptivos como los trastornos de la conducta. La proporción de niños con mutismo selectivo es menor al de las niñas 1:1,6 (Steinhausen, Watcher, Laimbock, & Winkler Metzke, 2006).

Actualmente, los profesionales tratando mutismo selectivo deben evitar caer en el simplismo de adjudicar las causas a un trauma o abuso de los padres (Morris & March, 2004). Hay muy poca evidencia empírica para apoyar esta postura y provoca el alejamiento de los padres con necesidad de establecer una alianza terapéutica. Las investigaciones actuales sugieren que el mutismo selectivo es parte de un perfil de personalidad compatible con comportamientos tímidos, inhibidos y retraídos, resaltando la característica de mudez cuando el niño ingresa a la escuela u otra situación de comportamiento social (Steinhausen & Juzi, 1996). El cuadro en general, no suele llamar la atención de los maestros o padres, los niños suelen pasar por introvertidos. Otra razón para comprender por qué el trastorno pasa tanto tiempo antes de ser tratado, es que los niños con mutismo selectivo en sus casas hablan.

El tratamiento temprano del mutismo selectivo repercute directamente en los resultados del mismo. Cuanto antes se diagnostique y se derive a un tratamiento específico, antes remitirán los síntomas. Las alteraciones en el niño impactan directamente sobre áreas relacionadas a lo social, el aprendizaje y el desarrollo psicológico.
3.3.1 Desarrollo y Mantenimiento
En el desarrollo y mantenimiento del trastorno, es común encontrar factores presdisponentes familiares como, por ejemplo; el estilo educativo de los padres; si estos son, autoritarios o, sobreprotectores; una red social deficitaria; psicopatología de los padres, conductas de evitación o fobia social.

En los factores predisponentes del niño se encuentran; timidez, inhibición, inseguridad, poca confianza en si mismos, déficit de autorrefuerzo, exceso de autocrítica, falta de habilidades de afrontamiento (Cunningham, McHolm, Boyle & Patel, 2004).

Además de ciertos factores precipitantes como acontecimientos vitales estresantes, incorporación a la escuela y exposición forzada a personas nuevas o situaciones novedosas.

Los factores de mantenimiento del mutismo selectivo en niño son; respuestas de escape: no mirar, no sostener la mirada cuando le hablan, hablar en voz baja, evitar la situación; sistemas alternativos de comunicación: gestos, lenguaje escrito; buscan que otros actúen por ellos; adaptación del entorno a las conductas del niño: los demás leen por ellos en la escuela, o interpretan su sistema alternativo de comunicación gestual.

En el pasado el trastorno se dividía en dos subgrupos, el primero agrupaba a aquellos niños que desistían de hablar debido a una sensación extrema de ansiedad; y el segundo grupo representaba a aquellos niños que desistían de hablar como forma manipuladora o controladora. Estudios empíricos han inclinado la balanza hacia el primer subgrupo, comprobando que los niños sienten una fuerte ansiedad ante la situación de tener que hablar y como reacción ante esto presentar conductas oposicionistas (Black & Uhde, 1995; Kratochwill, 1981; Steinhausen & Juzi, 1996).

3.4 Epidemiología
Hasta la fecha, no se reportan suficientes estudios epidemiológicos de trastornos de la infancia sobre mutismo selectivo. Por lo tanto, es complicado estimar la población de este trastorno.

Sin embargo, se puede afirmar la subestimación de este trastorno en el pasado, puesto que evidencias recientes indican que la prevalencia de mutismo selectivo es más elevada de lo que se creía, los resultados presentan porcentajes entre 0,7%-1% (Bergman, Piacentini, & Mc Cracken, 2002; Olivares Rodríguez, Alcázar, Piqueras Rodríguez & Sánchez García, 1992).

La prevalencia de mutismo selectivo es más elevada en niñas que en niños, rangos representativos de 2,6: 1 (Kristensen, 2000; Steinhausen, & Juzi, 1996).

A pesar de considerar el mutismo selectivo como un trastorno no demasiado común, la prevalencia puede ser aún mayor consideramos que la mayoría de los casos no se reportan hasta llegar al primario. Y en algunos casos el trastorno se resuelve con los años.


3.5 Etiología
Las causas del mutismo selectivo siguen generando extensos debates y diversas posturas, puesto que todavía no se ha identificado una única causa. Las propuestas explicativas abordan las causas del trastorno desde un modelo multicausal y multidimensional (Olivares, Méndez, & Macía, 1996). Al momento de explicar las causas del mutismo selectivo, se deben tener en cuenta los factores ambientales, genéticos, psicológicos y del desarrollo.

A lo largo de la historia del trastorno cada teoría psicológica ha hecho su aporte a la hora de analizar la etiología. Por ejemplo, la perspectiva psicodinámica (Yanof, 1996) resalta conflictos internos no resueltos como causas potenciales del mutismo selectivo; la perspectiva conductista sugiere patrones desadaptativos de refuerzo (Leonard & Topol, 1993); la perspectiva sistémica (Fiorenza, 2004) relaciones disfuncionales en la familia. A su vez, la perspectiva biológica ha encontrado que los padres de niños con mutismo selectivo presentan criterios diagnósticos de trastornos de la ansiedad, más específicamente fobia social (Black & Udhe, 1995).Otra posibilidad que se ha evaluado es la del mutismo selectivo generado por un evento traumático, sin embargo Black y Udhe (1995) descartaron esta posibilidad en un estudio que realizaron a 30 niños con mutismo selectivo, donde solo 4 reportaron haber sufrido algún trauma. Los datos no resultaron significativos para afirmar que el mutismo selectivo surge como reacción al trauma.

Viana, Beidel y Rabian (2009) revisaron los últimos 15 años de trabajos e investigaciones publicadas acerca del tema. En dicho trabajo describen las causas del mutismo selectivo, desde la perspectiva psicopatológica del desarrollo, tomando en cuenta las vulnerabilidades a las que el niño esta expuesto a desarrollar un mutismo selectivo. Las vulnerabilidades, son: genéticas; neurológicas y del neurodesarrollo; psicológicas; familiares y ambientales. A continuación se describen las mismas.
3.5.1 Vulnerabilidades genéticas
Varios estudios han detectado condiciones ansiosas de bases en los niños y sus familiares (Black & Udhe, 1995; Steinhausen, Watcher, Laimbock & Winckler Metzke, 2006; Chavira, Shipon-Blum, Hitchcock, Cohan, & Stein, 2007).

En el estudio de Black & Udhe, realizado a 30 niños con mutismo selectivo, encontraron que el 97% de la muestra también calificaba para diagnóstico de fobia social, ansiedad de separación, el 30% de los sujetos calificaban para diagnósticos de fobia simple. Las escalas administradas a los padres y maestros arrojaron elevados niveles de ansiedad y no así otros trastornos psiquiátricos. La ansiedad generalizada y la ansiedad social severa se correlacionan con el mutismo selectivo severo. El registro de diagnósticos de fobia social y mutismo selectivo en los familiares de los niños evaluados, se presenta en porcentajes sumamente elevados, 70% (fobia social), 37% (mutismo selectivo). Estos investigadores presentan la posibilidad de considerar al mutismo selectivo como un síntoma de fobia social, más que un síndrome diagnóstico diferenciado.

La fobia social se clasifica a través de los siguientes criterios: la incapacidad de comunicarse en determinados lugares, miedo a hablar en público, o con gente desconocida. Con este concepto como base, Black y Udhe (1995), definieron al mutismo selectivo como un síntoma o subtipo de fobia social. A continuación se detallan cinco puntos que apoyan esta postura.

1. La muestra de niños evaluados en su generalidad presentaban elevados índices de ansiedad social. A tal punto que el 97% tienen un marcado deterioro social, académico y familiar. El conjunto de síntomas que presentaban se clasificaban mejor como una fobia social o trastorno de evitación, que clasificado como mutismo selectivo.

2. La correlación entre los niños que registraron mutismo selectivo severo y aquellos registros tomados a los padres de dichos niños sobre síntomas de ansiedad generalizada registraron niveles marcadamente más elevados. Esto sugiere que la severidad de los síntomas de ansiedad serían un factor importante en el momento de diagnosticar mutismo selectivo. Un dato relevante es que coincide la edad de comienzo de los síntomas del mutismo selectivo y la fobia social.

3. Los valores de proporción de la muestra de niños con mutismo selectivo entre varones y mujeres es similar al reportado en otros estudios sobre fobia social (Black & Udhe, 1995).

4. La evitación o el miedo a hablar en público o con personas desconocidas, figura como el síntoma más común reportado por adultos que han sido diagnosticados de fobia social. En algunos casos han comentado que en su día a día enfrentarse a situaciones sociales que los expongan les sigue generando una desagradable sensación, sin embargo en su adultez, dichas situaciones las controlan mejor; no así en el caso de un niño y es por eso que se evidencia la conducta muda con mayor atención.

5. La medicación administrada a niños con mutismo selectivo que ha resultado exitosa también lo ha sido en adultos con fobia social



3.5.2 Vulnerabilidades neurológicas o del neurodesarrollo
Para evaluar los índices neurológicos se toman en cuenta los trastornos de la comunicación, problemas motores, deformidades físicas y retrasos en el desarrollo de hitos socioemocionales.

En el repaso de la bibliografía se observa que en varios estudios se investigaron las causas del mutismo selectivo vinculándolo con trastornos del lenguaje, a continuación se presentan los más significativos, ya sea por la cantidad de niños en su muestra, la eficacia en su evaluación y fidelidad en los resultados son los de: Steinhausen et al, 2006, Kristensen, 2000 y Manassis et al, (2007, 2006). El objetivo en común de las investigaciones es sondear los trastornos del lenguaje o de la comunicación en los niños con mutismo como causa del mismo. La investigación dirigida por Steinhausen et al, de la muestra de niños con mutismo selectivo presentó los siguientes resultados: el 30,3% registraron trastornos en la comunicación y lenguaje expresivo. En el caso de Kristensen, el 50% de los niños con mutismo selectivo registraron trastornos relacionados a la comunicación, versus un 11% en la muestra control. Manassis et al, también registraron que el grupo de niños con mutismo selectivo puntuaron bajo en los test de habilidades comunicacionales (trastornos de la articulación, vocabulario receptivo y gramática).

De todas formas, las conclusiones no logran llevar sus resultados a las escalas necesarias para asegurar que haya factores neurobiológicos en el mutismo selectivo, sin embargo es indispensable incluir un estudio neurológico detallado en el momento de detección y diagnóstico.
3.5.3 Vulnerabilidades psicológicas
3.5.3.1 Mutismo selectivo: como psicopatología internalizadora.
Tres estudios (Black & Udhe, 1995; Dow, Sonies, Scheib, Moss, & Leonard, 1995; Cohan et al. 2008) han encontrado evidencia apoyando la hipótesis de que el mutismo selectivo podría ser un trastorno más, dentro de la categoría de Trastornos de Ansiedad. El consenso entre terapeutas e investigadores ha ido en aumento sobre este punto.

Dentro de estas investigaciones en la búsqueda de vulnerabilidades psicológicas, los investigadores han derivado en dos caminos diferentes. Aquellos, que sostienen que las características del mutismo selectivo son suficientes para clasificarlo como un trastorno de la ansiedad por si mismo y aquellos que lo definen como una variable extrema del trastorno de ansiedad social. (Kristensen, 2001; Kumpulainen, 2002; Yeganeh, Beidel & Turner, 2006)

Los individuos diagnosticados con mutismo selectivo comparten características de personalidad como: retraimiento, inhibición, extrema timidez, evitación. Estos son algunos de los síntomas de base de los trastornos de ansiedad. En su formato clínico se observan individuos ansiosos, éstos se manifiestan de manera generalizada. Las investigaciones relacionan el mutismo selectivo con la fobia social, ya que dentro de los trastornos de ansiedad, la fobia social es el trastorno comórbido que se presenta con más frecuencia. Estudios como los de Kristensen (2000) y Black y Udhe (1995), evidenciaron alto porcentajes de fobia social, ansiedad por separación. Justamente son éstos los autores que proponen ubicar al mutismo selectivo como una variante extrema de ansiedad social y no como un trastorno distinto. Lo plantean, ya que los índices que registran los síntomas internalizantes son marcadamente más elevados que la muestra de niños con diagnóstico de ansiedad generalizada o ansiedad social. Además de compartir los síntomas, los registran de manera más elevada (Steinhausen & Juzi, 1996). Cohan et al. (2008) proponen hipotéticamente que el mutismo selectivo y la fobia social representan estadios del desarrollo progresivo de un temperamento comportamental inhibido.

Estudios descriptivos de casos y controles han encontrado evidencia de una asociación ente mutismo selectivo y ansiedad social clínicamente significativa. Una investigación (Kearney & Vecchio, 2005) obtuvo en toda su muestra de niños con mutismo selectivo que también reunían criterios para ansiedad social. Kristensen (2000), en su investigación obtuvo porcentajes no tan elevados con la investigación pero lo suficiente para pensar al mutismo selectivo como: una variante temprana o más severa de una fobia social. Se realizó una investigación para evaluar esta postura (Yeganeh, Beidel, Turner, Pina, & Silverman, 2003), las muestras se formaron con 23 niños con mutismo selectivo y fobia social comórbido, con otro grupo de 23 niños con fobia social únicamente. Los chicos con mutismo selectivo presentaron rangos mas elevados de ansiedad en las entrevistas estructuradas y las evaluaciones de observación de la conducta, pero no pudieron reportar mayores niveles de ansiedad social en informes auto administrados y durante tareas de comportamiento. Yeganeh et al. (2005) confirmaron estos resultados en un estudio de seguimiento comparando niños con mutismo selectivo, fobia social y de control. Los niños no reportaron sentirse socialmente más ansiosos sin embargo los investigadores si reportaron en ellos niveles más elevados de ansiedad que el grupo de fobia social. Manassis et al. (2007) también estudiaron la relación entre mutismo selectivo y fobia social, en este caso los resultados arrojaron los siguientes datos; en los test auto administrados los niños con mutismo selectivo marcaron niveles más elevados de sintomatología ansiosas en comparación con el grupo de fobia social. Sin embargo, el grupo de mutismo selectivo presentó niveles más bajos de ansiedad general que el grupo de fobia social.

Aún con todos estos estudios los investigadores no asumen una postura definida en este tema. Lo que si señalan es la relación existente entre el mutismo selectivo y la ansiedad social.




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