Toma de decisiones en el paciente menor de edad



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Algunos consejos:

­ Acepte, de entrada, el lenguaje un tanto grosero y provocador que muy frecuentemente exhiben los adolescentes con este tipo de problemas como una estrategia protectora.

­ Deje claro que se da cuenta de sus intentos de engaño: «Esto no tiene sentido, antes me dijiste que... y ahora me dices que... esto no encaja».

­ Aproveche la vulnerabilidad inmediata que producen las experiencias médicas negativas debidas al consumo de drogas para abordar la necesidad de ayuda. Por ejemplo, tras una visita a la sala de urgencias como consecuencia de un traumatismo derivado del consumo de drogas o tras una intoxicación alcohólica aguda, tanto los adolescentes como sus familiares suelen estar más dispuestos a buscar soluciones «consensuadas».

­ Tenga siempre presente que este tipo de problemas requieren dedicación profesional y una formación adecuada.



Caso 4

Paloma es una enferma psiquiátrica grave, que necesita un diagnóstico preciso y una estrategia terapéutica correcta. Esto último no es, con frecuencia, posible, debido a la falta de unidades psiquiátricas para adolescentes. Esa etapa intermedia entre la niñez y la vida adulta, probablemente la decisiva en la vida de una persona, tiene contornos muy difusos que la hacen perder identidad. Esto tiene como consecuencia que muchas veces a estos jóvenes se les trate como niños, lo que ya no son, o como adultos, lo que aún no han llegado a ser. El resultado es que los internamientos se hacen con frecuencia en unidades inapropiadas, donde el abordaje correcto de estas situaciones se hace sumamente difícil. De ahí que sea necesario llamar la atención sobre la importancia de crear unidades de salud mental específicas para adolescentes.

Hoy por hoy, quizá lo más adecuado sea remitir a la joven a algún servicio de salud mental infantojuvenil, donde en la práctica atienden a pacientes hasta los 18 años. El abordaje de estos pacientes es muy complejo y requiere de un equipo altamente especializado. Sólo él podrá valorar si es necesario el internamiento, voluntario o forzoso, el tipo de conducta a seguir con el paciente, etc. Los detalles técnicos, jurídicos y éticos del manejo de esta compleja patología pueden encontrarse en el trabajo de Muñoz Calvo et al41 .

El médico de familia o el pediatra debería seguir también el caso de cerca, citando a la joven periódicamente, de momento con frecuencia. Esto le permitiría estar al tanto de la evolución del proceso, colaborar con el psiquiatra y poder hacerse cargo de la joven cuando éste la dé de alta. El médico de familia o el pediatra, por otra parte, tendrá más datos para evaluar la situación del entorno familiar, tan importante en estos casos. Precisamente porque la relación con la familia es tan importante a esta edad, es frecuente que detrás de un adolescente con problemas haya un entorno familiar problemático, lo que hace mucho más difícil su atención, así como la colaboración de otros profesionales. Es importante añadir que, llegado el momento, el psiquiatra, el médico de familia o el pediatra deberían poner a la paciente y a su familia en contacto con las asociaciones de padres y pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, que pueden resultar una ayuda inapreciable.

Por otra parte, el problema no es sólo médico sino también social, cultural y familiar. De ahí la importancia de incidir sobre todos esos factores. No hay enfermedades puramente somáticas. La enfermedad es siempre el resultado de la interacción entre hechos biológicos y valores culturales; es decir, no es un fenómeno puramente natural sino también moral. No puede esperarse que la medicina o la psiquiatría puedan arreglar problemas que tienen su raíz en la propia matriz axiológica y cultural de nuestras sociedades. Esto sucede, concretamente, con los cánones y estereotipos de belleza, que hoy son el resultado de un amplio dispositivo comercial y publicitario que supera, con mucho, la capacidad de influencia del sistema de salud. La tarea no es sólo médica sino también, y quizá principalmente, moral. De nuevo remitimos al trabajo de Muñoz Calvo et al41 .

Agradecimientos

Los autores agradecen las opiniones y comentarios expresados por Teresa Blasco, y por los miembros del Grupo Técnico y del Grupo Asesor del Proyecto de Bioética para Clínicos: (Amando Martín-Zurro, Manuel González-Barón y Amalia Velázquez), y del Consejo Asesor Nacional del Instituto de Bioética de la Fundación de Ciencias de la Salud no incluidos en ninguno de los grupos anteriores (Francesc Abel, Javier Elizari, Javier GafoÝ , Carlos Romeo-Casabona y Javier Sánchez-Caro).



 

Glosario

Asentimiento. Acto imperfecto de aceptación realizado por una persona parcialmente incapaz, como puede ser un menor. El asentimiento tiene validez en ciertos supuestos, pero debe ir acompañado siempre del consentimiento de los padres o tutores.

Capacidad. Estado mental y físico que permite a una persona gobernarse a sí misma. La capacidad admite muchos grados y puede ser parcial o total. Muchos niños y muchos enfermos son capaces para unas cosas pero no son capaces para otras. No se trata, pues, de un concepto fijo y absoluto sino movible y relativo. Un artículo específico de esta serie aborda este tema (en adultos)42 .

Confidencialidad . Es un derecho del ciudadano: el derecho a que el profesional sanitario no revele los datos que ha conocido en el ejercicio de su profesión sobre la vida del paciente. Durante muchos siglos se ha venido hablando de secreto profesional, que nunca se concibió como un «derecho» del paciente, sino como un «deber» del profesional. La confidencialidad es un derecho del paciente, y el secreto un deber del profesional. Un artículo específico de esta serie aborda este tema.

Consentimiento. Acto de aceptación realizado libremente y sin coacción por una persona dotada de capacidad y bien informada. El artículo específico de esta serie aborda este tema.

Criterio del mayor beneficio. Es el criterio propio de las decisiones de sustitución. Cuando alguien decide por otro que no está en condiciones de hacerlo y que no ha expresado de modo fehaciente e inequívoco su voluntad, debe regirse por el criterio del beneficio de aquel por quien decide. Así, por ejemplo, las funciones tutelares han de ejercerse siempre «en beneficio del tutelado» (arts. 216, 233 y 235 del Código Civil).

Derechos personale s o de la personalidad . Derechos básicos inherentes a todo ser humano por el mero hecho de serlo. El ser humano es sujeto de estos derechos desde el mismo momento en que es capaz de disfrutarlos. De algún modo, son anteriores a su reconocimiento positivo por parte de las leyes. Lo que éstas hacen es reconocerlos y positivarlos. Los cuatro derechos personales (del individuo) básicos reconocidos clásicamente en la tradición liberal son el derecho a la vida, el derecho a la salud, el derecho a la libertad y el derecho de propiedad. Este último no se considera en nuestro días técnicamente un derecho de la personalidad.

Fiscal de menores. Institución encargada de la defensa de la legalidad, de los derechos de los ciudadanos y del interés público tutelado por la ley (art. 124 CE). Su Estatuto Orgánico concreta esta responsabilidad al encomendarle la representación y defensa, en juicio y fuera de él, de quienes por carecer de capacidad de obrar o de representación legal no pueden actuar por sí mismos, así como promover y formar parte de los organismos tutelares que tenga por objeto la protección y defensa de los menores y desvalidos. En el ejercicio de las funciones expresamente tuitivas de los menores y que se encuentran recogidas en el código y leyes de enjuiciamiento civiles, interviene activamente en los supuestos tanto de desprotección del menor ­la ley exige una superior vigilancia del fiscal­ como de crisis familiares, así como en la protección del honor, imagen e intimidad de los menores.

Incapacidad. Estado mental o físico que impide a una persona gobernarse a sí misma (art. 200 del Código Civil). La incapacidad puede ser de facto (de hecho) o de iure (de derecho). Esta última no puede establecerla más que el juez (art. 199 del Código Civil). En medicina es muy frecuente la incapacidad transitoria, que no se convierte en permanente y, por tanto, no da lugar a un proceso judicial de incapacitación. Un artículo específico de esta serie aborda este tema.

Menor de edad. Término jurídico que define el período inicial de la vida del ser humano, en que carece de plena capacidad jurídica. La legislación española lo fija en los 18 años, tanto civil como penalmente.

Menor maduro. Expresión surgida para designar aquel sujeto que, siendo menor de edad, posee un grado de madurez psicológica y humana que le permite disfrutar de los derechos de personalidad en grado mayor o menor.

Patria potestad. Conjunto de derechos y obligaciones de los padres para con los hijos no emancipados. «La patria potestad se ejercerá siempre en beneficio de los hijos» (art. 154 del Código Civil).

Posición de garante . Es el concepto jurídico cuyo contenido exige a personas determinadas el deber de evitar resultados lesivos. Esta exigencia se impone en el ámbito penal a quienes tienen una obligación legal o contractual de actuar, o cuando quien omite un cuidado haya creado una ocasión de riesgo para el bien jurídicamente protegido mediante una acción u omisión precedente (art. 11 del Código Penal).

Tutor. Persona encargada de guardar y proteger las personas y/o los bienes de los menores e incapaces (art. 215 del Código Civil).

Referencias Bibliográficas:


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