Toma de decisiones en el paciente menor de edad


Deliberación práctica sobre el tema



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Deliberación práctica sobre el tema

La adolescencia es una etapa especialmente dificultosa y conflictiva de la vida humana. Las estadísticas demuestran que las personalidades se logran o se malogran en la adolescencia. Es significativo, por ejemplo, el hecho de que el pronóstico de las drogodependencias sea inversamente proporcional a la edad en que comienza el contacto con la sustancia, considerándose de altísimo riesgo cuando ésta sucede antes de los 18 años. El adolescente vive un período de incertidumbre, mayor o menor, según los casos, que resulta particularmente complejo y peligroso. Se trata del momento en que su propia madurez le hace distanciarse de los criterios morales recibidos del entorno en que vive (familia, profesores, compañeros, usos y costumbres sociales) sin que todavía tenga otros de recambio. Ese distanciamiento supone un evidente signo de madurez, pero ésta no llega al punto de tener una alternativa clara. Ésa es la llamada «fase o etapa de protesta», de contenido profundamente moral. El descubrimiento de la hipocresía en los modelos recibidos lleva a expresar del modo más llamativo posible su rechazo. Esto se hace mediante todo tipo de expresiones actitudinales y comportamentales. La protesta del joven se expresa bajo forma de rebeldía a la autoridad, ruptura con los esquemas recibidos, deseo de libertad y autonomía, etc. Expresiones extremas de esta protesta son, por ejemplo, el embarazo como protesta ante los padres o la sociedad, o el comienzo del uso de sustancias psicoactivas19-21 . Kohlberg22 estudió esta situación, lo que le llevó a diferenciar una fase o subfase en el desarrollo de la conciencia moral, que denominó «fase 4,5». Se ha pasado del período convencional pero sin haber llegado al posconvencional.

¿Es el joven maduro en esas situaciones? La respuesta fácil es decir que no, que la madurez sólo se alcanza al adquirir un pensamiento decididamente posconvencional. Sin embargo esto no se compadece con los hechos. Es sabido que la mayor parte de los adolescentes y de los adultos no supera la fase convencional, razón por la cual en los años de su adolescencia están actuando de modo prácticamente idéntico a como lo seguirán haciendo todo el resto de su vida. A los adultos que no han pasado de la fase convencional difícilmente les podemos negar la madurez. Y sin embargo intentamos negársela a ese grupo de jóvenes, más o menos reducido, que por su mayor inquietud consiguen traspasar ese límite y van más allá, en busca de algo distinto y superior. Este simple razonamiento parece suficiente para desactivar todo intento de argumentación por ese camino.

Nuestra opinión es que el planteamiento dilemático del tema, en términos de madurez sí o no, es erróneo y no llevará nunca a una solución correcta. El problema no es si el joven es o no maduro. Por principio cabe decir que en muchos casos es tan maduro como lo será más adelante, o tan maduro como otros muchos ciudadanos adultos, a los que nadie cuestiona su autonomía para tomar decisiones. Aunque desde luego en otros casos es claro que el adolescente no es tan maduro como lo será años después, cuando su proceso de evolución personal haya logrado nuevas cotas. Habría que decir, por tanto, que los que luego van a evolucionar más, los que van a llegar a un pensamiento más posconvencional, son los que tienen el riesgo de parecernos más inmaduros en la adolescencia. Tendemos a exigir más, paradójicamente, a los más maduros.

El planteamiento de este problema no parece que deba hacerse en términos dilemáticos, contraponiendo de modo categórico y absoluto madurez a inmadurez. Más bien habría que enfrentar la cuestión con una mentalidad distinta y más abierta, deseosa de reconocer la madurez y la autonomía que hay en el adolescente y dispuesta a fortalecerla en vez de anularla, ofreciendo al joven compañía, comprensión y ayuda en una fase tan compleja y problemática de la vida.

Dicho en otros términos, lo que hace falta es «deliberar» con el adolescente. Lo fundamental es incluirle en un proceso serio, honesto y sincero de deliberación, oyendo sus razones y dándole a la vez razones de los propios puntos de vista, haciéndole ver los criterios posconvencionales que va buscando, y a la vez la paradoja de que la sociedad como un todo no se rija en la mayoría de los casos por esos criterios, sino por otros que son claramente convencionales.

Se hace difícil, en un proceso de deliberación serio y respetuoso, exigir al joven algo más que la pura convención, cuando la mayor parte de la sociedad se halla asentada en ella. El nivel posconvencional no se puede exigir, aunque sí se debe promover. Éste es el punto fundamental, la diferencia entre la imposición y la promoción. Sólo cabe imponer las convenciones sociales que adquieren la forma de preceptos jurídicos. Todo lo demás no puede ser objeto de imposición sino sólo de exhortación, de promoción.

La deliberación con el joven es especialmente compleja y, en consecuencia, difícil. Exige siempre una gran madurez en quien conduce el proceso. El adolescente precisa de escucha atenta (la angustia no deja por lo general escuchar al otro, precisamente porque se tiene miedo de lo que pueda decir), un gran esfuerzo por comprender su situación, el análisis de sus valores, la argumentación racional sobre los cursos de acción posibles y los cursos óptimos, la aclaración del marco legal, el consejo no directivo y la ayuda aun en el caso de que la opción que elija no coincida con la que el profesional considera correcta, o la derivación a otro profesional en caso contrario. Por supuesto, el profesional también tendrá que denunciar todas aquellas conductas que sean claramente ilícitas o penales. Y en el proceso de argumentación con el adolescente le tendrá que hacer ver la importancia de integrar a los padres en el proceso de toma de decisiones. No obstante, cuando ese objetivo resulta imposible de lograr y lo que está en juego son derechos personalísimos, relacionados con la intimidad espiritual, corporal o sexual, no parece aconsejable que el profesional ponga el asunto en conocimiento de los padres en contra de la voluntad del joven cuando éste es suficientemente maduro, salvo caso de claro imperativo legal.

El tema de la madurez del adolescente pone al descubierto el problema de la madurez de los adultos (familiares, educadores, profesionales, etc.). Es un principio bien conocido en teoría de las relaciones humanas que nadie puede ayudar a otro en un conflicto que él mismo no tenga básicamente resuelto. Las relaciones de ayuda exigen una gran madurez psicológica. Y cuando lo que se plantean son problemas morales, necesitan también de un adecuado desarrollo moral. Es frecuente que los profesionales tengan miedo a este tipo de cuestiones. Ello les genera angustia, que a la vez dispara sus estrategias inconscientes de defensa. El resultado es la puesta en práctica, por supuesto inconsciente, de mecanismos como los de negación, rechazo, compulsión, culpabilización, imposición, etc. De ahí derivan actitudes poco responsables, incapaces de hacerse cargo de los problemas y de ayudar a los demás. Frente a las actitudes rígidamente impositivas, por un lado, y despreocupadamente permisivas, por otro, deben situarse las actitudes responsables, basadas en la deliberación participativa, la escucha atenta, el respeto de las opiniones de todos y la búsqueda de actitudes razonables y prudentes. Esto debe promoverse a todos los niveles, desde el familiar, sin duda el más importante, hasta el escolar, el sanitario, etcétera.

El problema de los profesionales se ve acentuado por su falta de formación en estas cuestiones, lo que les impide sentirse bien, manejar estos casos con una cierta seguridad y confianza y hacer del acto clínico una verdadera relación de ayuda. Todo lo que se haga por remediar esta lamentable situación redundará de modo positivo en la calidad de la asistencia sanitaria.

De todo lo anterior cabe extraer algunas conclusiones prácticas. La primera y más importante es que la inclusión del adolescente en un proceso serio de deliberación comporta establecer una relación abierta y respetuosa con el mismo. Una comunicación eficaz es la clave del éxito de cualquier intervención, para lo cual hay que tener en cuenta las características especiales que encierra la entrevista clínica con este grupo de edad. A la hora de entrevistar al adolescente se hace necesario tener presente que23 :

­ La confidencialidad es el pilar básico sobre el que se asienta la medicina del adolescente. Cualquier paciente, de cualquier edad, debe tener la oportunidad de exponer a su médico sus preocupaciones y dudas en un ambiente privado24 . Contrariamente a lo que pudiera parecer, el adolescente tiende a ofrecer al profesional toda la información necesaria, siempre y cuando se den las condiciones adecuadas, y éstas incluyen la existencia de una relación explícita de consentimiento y confianza. Por todo lo expuesto más arriba, el profesional tendrá en última instancia que decidir, poniendo en uno de los lados de la balanza el derecho a la autonomía del adolescente y el grado de madurez del mismo y en el otro el riesgo que para la salud de éste y de los que le rodean pueda suponer el mantenimiento de una conducta confidencial25 .

­ Las características de la práctica en atención primaria permiten establecer una relación sólida y continuada con la familia del adolescente, que mejora la atención al mismo. Es frecuente que el menor que acude a consulta con un problema psicosocial grave, como el consumo de drogas o un embarazo no deseado, se oponga a que lo sepan sus progenitores. Es más, una de las mayores barreras que limitan el uso de la medicina de familia por el adolescente es el hecho de que su médico sea también el de su familia, lo que le genera desconfianza y le hace buscar otros recursos sanitarios distintos. En muchas ocasiones, conseguir que el joven decida comunicar a su familia el hecho supone ya un avance en el abordaje del problema en cuestión, a la vez que favorece el establecimiento de un nuevo sistema terapéutico: médico-adolescente-familia. Y cuanto más cercano esté el profesional, más fluidas serán todas las transacciones en dicho sistema26 . Además, no hay que olvidar que los jóvenes que más se oponen a que sus padres sean informados son, precisamente, los que más necesitan la implicación de los mismos en el tratamiento27 .

­ Una buena parte del abordaje terapéutico de los problemas psicosociales del adolescente lo ocupa la escucha activa; «comprender» ya es tratar. La atención a este grupo de edad y las decisiones implícitas que tal atención comporta, requieren tiempo28 . Siempre que sea posible, debe alentarse al joven a que considere las diversas opciones y elija su propio camino, lo que promueve el desarrollo de la independencia y de la responsabilidad. Durante la entrevista se debe intentar que exprese sus ideas respecto a una decisión determinada, momento que el profesional puede aprovechar para señalar las incongruencias en su proceso de razonamiento y proponer otras alternativas, pero constatando que en última instancia la decisión es básicamente del joven. Por lo general, los adolescentes desean tomar las decisiones correctas que reciban la aprobación de los adultos que les rodean29 .

­ La exploración física puede llegar a ser una experiencia muy angustiosa para los adolescentes, que suelen gastar mucha energía en tratar de parecer tranquilos durante la misma. Es útil, por tanto, normalizar ese sentimiento: «es normal que mientras te exploro te pongas nervioso, a mucha gente le pasa igual»; utilizar dicho momento de la entrevista para explorar la propia percepción corporal: «¿qué piensas de tu aspecto físico?» y para hacer educación para la salud: «¿sabes cómo se hace la autoexploración mamaria?». No se debe olvidar el dejar explícito que los hallazgos físicos han sido normales30 . Una vez acabadas las maniobras exploratorias, el menor suele estar más tranquilo, lo que da paso a una atmósfera más propicia para el abordaje de temas conflictivos.

­ La toma de decisiones con el paciente menor puede llegar a estar muy influida por la actitud subyacente del profesional31 , que muchas veces viene determinada por estereotipos culturales que identifican al adolescente con «un problema», lo que lleva a adoptar actitudes de rechazo y distanciamiento o, en el extremo opuesto, por la creencia de que la culpa de los problemas del joven la tienen sus padres, lo que conduce a asumir un papel paternalista. Por otro lado, la relación con el adolescente puede movilizar gran cantidad de reacciones contratransferenciales, reactivando antiguos conflictos del clínico aún no resueltos, especialmente en temas tales como sexualidad, dificultades con la autoridad, necesidad de reconocimiento y afecto, etc. Por ejemplo, ciertas actitudes sobreprotectoras del profesional pueden estar reflejando una respuesta narcisista que trata de compensar una adolescencia pasada vivida como infeliz. Es obvio que la atención a este tipo de pacientes exige una honesta reflexión que nos lleve a comprender cómo nos hace sentir el adolescente y cómo estos sentimientos influyen en la relación que tratamos de establecer con él.



­ Por último, conviene tener en cuenta las recomendaciones técnicas para conducir la entrevista que se hallan especificadas en la tabla 5.



Comentario final sobre los casos clínicos

Caso 1

El primer caso es el de la administración de la píldora del día siguiente (la anticoncepción poscoital con altas dosis de hormonas femeninas, que no debe confundirse con la llamada «píldora abortiva») a una joven de 14 años que quiere prevenir el posible embarazo. La médica que le atiende se niega a suministrársela sin el permiso de sus padres, aduciendo motivos legales, dada la minoría de edad de la joven. Se trata de uno de los dos cursos extremos, entre todos los posibles. Uno de éstos es el rechazo absoluto a la petición de la joven, y el otro acceder directamente a su petición, sin ningún tipo de medida coadyuvante. En ambos casos las consecuencias que se siguen son muy peligrosas. En el primero, un posible embarazo no deseado en una adolescente; en el segundo, un ejercicio muy temprano y poco responsable de la sexualidad. Hay otros cursos de acción posibles, todos los cuales se dan en la práctica clínica diaria: recomendarle que acuda a su médico de cabecera, que conoce mejor a la paciente, así como sus circunstancias médicas y sociofamiliares, ya que el plazo para la administración de la pastilla es de 72 horas; remitirla a un servicio de planificación familiar; informar de los mecanismos de acción y efectos secundarios de este medicamento, dándole a leer y firmar un impreso de consentimiento informado y administrándole la pastilla; explicarle brevemente los efectos secundarios de forma verbal, proporcionándole las pastillas y no registrando por escrito en ningún sitio las posibles complicaciones legales que pudieran derivarse, etcétera.

En la práctica, las actuaciones más frecuentes son las más extremas, la primera de las enumeradas más arriba (rechazo frontal de la petición de la paciente, aduciendo las razones morales citadas o incluso razones legales, ya que los preparados de hormonas femeninas no estaban aprobados hasta el 23 de marzo de 2001 para esta indicación, motivo por el cual su uso debía considerarse, cuando menos, una irregularidad administrativa) y la última de las citadas (aceptación de su demanda sin mayores problemas). Evidentemente, el curso de acción óptimo es intermedio, y pasa por aprovechar la petición de auxilio de la joven para ayudarla a ejercer su sexualidad de modo responsable, utilizando la ocasión para darle una información y educación adecuadas. Eso puede realizarse muy difícilmente en un servicio de urgencia, razón por la cual la solución que se tome, sea la que fuere, debería pasar por la puesta en contacto de la paciente con su médico de familia o el equipo de atención primaria. Esto podría hacerse de dos maneras: bien remitiendo directamente a la joven a su médico, bien dándole la pastilla y poniéndola en contacto con el equipo de salud para que lleve a cabo un estudio más pormenorizado de su situación.

La primera de esas opciones, remitir a la joven al médico de familia, será, sin duda, la elegida como óptima por muchos profesionales. Es indudable que esta joven necesita información y educación sexual32 , que debe estar a su disposición en su centro de salud o en cualquier centro de planificación familiar. El médico de familia es, probablemente, el más cualificado para atender la demanda de la paciente, ya que puede conocer con aproximación su grado de madurez y sus circunstancias sociofamiliares. Esto le permitiría, además, si la menor consiente y el médico considera adecuada a la familia, implicar a los padres en este proceso y/o en el seguimiento ulterior. También podría resultar idóneo para educar y aconsejar a la adolescente.

Caso de que la paciente opte por no acudir a su médico de familia, se le podría dirigir hacia una «consulta joven», o hacia un centro de planificación familiar. Allí pueden asesorarla también sobre los métodos anticonceptivos y los problemas relativos a la llamada píldora del día siguiente.

Otros profesionales optarán por la segunda opción, aceptar la demanda de la paciente y aprovechar la ocasión para integrarla en un proceso más amplio de ayuda. La razón que aducirán es que se trata de un caso de ejercicio precoz de la sexualidad, que se asocia muy frecuentemente a otros factores que configuran el perfil del adolescente de alto riesgo (tabla 6).



Este dato, unido al hecho de que el adolescente que no se siente ayudado en el momento de crisis no suele volver a visitar los dispositivos sanitarios33 , hace que la vinculación al mismo en esta situación sea clave para establecer una continuidad de cuidados que puedan, a la larga, influir positivamente en su salud. Por otro lado, esta paciente no confiará si no siente que el profesional, de una forma u otra, le va a facilitar la píldora del día siguiente. En definitiva, hay que «captar» a esta adolescente, lo que significa no sólo atender a su solicitud, sino también ofrecer mucho más: interés y profesionales capacitados para ayudarla (a través de su centro de salud o del centro de planificación familiar). No debe olvidarse que éste puede ser el primer contacto del adolescente con el Sistema de Salud. También es importante tener en cuenta que el ejercicio de la sexualidad es cuestión de dos personas, y que debe intentarse la implicación del otro miembro de la pareja.

En resumen, pues, cabe decir que hay dos posturas «extremas» (rechazo total o aceptación total de la solicitud de la joven) y otras dos «intermedias» (remisión al médico de cabecera o el equipo de salud, o en su defecto al centro de planificación familiar, y aceptación de su solicitud como inicio de una relación de ayuda más completa). Las posturas extremas no parecen las más prudentes. En cuanto a las intermedias, la elección entre ellas dependerá de las circunstancias concretas del caso y del sistema de valores y creencias del propio profesional. Legalmente, al joven se le reconoce, a partir de los 13 años (anteriormente a los 12), la capacidad de mantener relaciones sexuales. El Código Penal considera abuso sexual no consentido por el menor el que se ejecuta con menores de 13 años, aunque éstos presten su consentimiento (arts. 180.1 y 181.2), de lo que se deduce, sensu contrario, que a partir de los 13 años tiene capacidad para consentir una relación sexual, sin que ésta, en principio, sea delito.

< p> Sea cual fuere el curso de acción que se adopte, deberá ir acompañado de un proceso franco de información y comunicación, lo cual no es sencillo. La píldora del día siguiente es considerada por muchos un método anticonceptivo más, pero otros ven en ella un procedimiento abortivo34 . Los primeros aducen en su favor el hecho de que el cigoto tiene la dotación cromosómica humana y se le supone dotado de la potencialidad para dar de sí un ser humano completo, en tanto que los segundos creen que la realidad humana, como cualquier otra realidad biológica, es el resultado de un proceso que se desarrolla en el tiempo y que necesita de la convergencia de múltiples factores, unos endógenos y otros exógenos. Estos últimos consideran, además, que carece de todo sentido obstétrico hablar de embarazo antes de la anidación, y que el aborto es la interrupción de un embarazo. Ante esta disparidad de planteamientos, parece que el diálogo del profesional con la joven debería ir dirigido a contrastar si ésta tiene algún tipo de preocupación, duda o conocimiento erróneo sobre el ejercicio de la sexualidad, de la anticoncepción y de la píldora del día siguiente, y a evaluar la necesidad de ayuda que precisa. Todo esto debe hacerse con la máxima discreción, evitando presionar psicológicamente o culpabilizar moralmente a la joven. En cualquier caso, la joven debería poder discutir todos estos problemas con algún profesional (counselling, apoyo no directivo) que tuviera la capacidad de ayudarla a madurar su juicio sin dirigirlo o manipularlo. El profesional que considerara este procedimiento como abortivo debería advertirlo desde el principio, explicitando su objeción de conciencia al uso de esta píldora.

Un adecuado proceso de información y comunicación debería incluir siempre un buen consentimiento informado, no sólo oral sino también escrito35 . En él se debe explicar en términos claros y comprensibles en qué consiste la anticoncepción poscoital, cómo deben administrarse las pastillas, durante qué período de tiempo son eficaces, la necesidad de comprobar antes que la persona no está embarazada, ya que en caso contrario está contraindicada, la eficacia alta pero no total del método, sus efectos secundarios, las opciones existentes y la remisión al ginecólogo para que compruebe el resultado del tratamiento36 . Un formulario de consentimiento informado bien elaborado es la mejor garantía tanto para el médico como para la paciente y el testimonio de que la relación clínica se quiere establecer sobre la base del respeto mutuo, la información veraz y la búsqueda del mayor bien del paciente.



Caso 2

Rocío es otra joven de 14 años con vida sexual activa que se halla embarazada y solicita la interrupción voluntaria del embarazo. Como en el caso anterior, el médico se niega a atender su petición por ser una menor de edad. Quizá lo hace por motivos de conciencia, porque considera que todo aborto es inmoral, o quizá porque piensa que su realización en menores de edad sin el consentimiento de sus padres es un acto delictivo, o que Rocío no se halla incluida en ninguna de las indicaciones contempladas por la ley. Ya hemos visto que éste es un tema jurídicamente discutido y discutible, en el que las opiniones están divididas. Como lo están también en la valoración moral del aborto. Todo va a depender, por tanto, de las convicciones del profesional.



Como es bien sabido, las posturas básicas ante esta cuestión son fundamentalmente dos, conocidas en la bibliografía con los nombres de posturas «provida» (pro-life) y «proelección» (pro-choice). Generalmente se considera que quienes defienden la primera piensan que la vida específicamente humana comienza en el momento de la concepción, en tanto que los otros sitúan ese comienzo en algún momento posterior. Pero esto no es necesariamente así. De hecho, esa terminología surgió en el debate jurídico de los años sesenta y setenta, y se refiere sólo a la tipificación o no del aborto como delito en el Código Penal. Por tanto, de lo que se trata es de saber si debe ser perseguido por el Estado, o si dentro de ciertos límites debe quedar a la gestión privada de los individuos, quienes serán libres de actuar conforme a sus propios criterios morales. Lo que sí está claro es que las legislaciones han tenido que despenalizar las interrupciones de embarazos en ciertos supuestos, debido a la falta de homogeneidad de las llamadas sociedades pluralistas en torno al origen de la vida específicamente humana. Esa falta de homogeneidad es también evidente en el mundo de los profesionales sanitarios, que ante casos como el de Rocío emiten juicios de valor muy distintos. Lo que no se puede es permanecer neutral ante este tipo de cuestiones. Los valores del médico siempre están presentes cuando aconseja a un paciente. Las convicciones del profesional, pues, influirán en el proceso de información que debe preceder a la realización de toda IVE. El artículo 9 del RD 2409/1986 dice: «Los profesionales sanitarios habrán de informar a las solicitantes sobre las consecuencias médicas, psicológicas y sociales de la prosecución del embarazo o de la interrupción del mismo, de la existencia de medidas de asistencia social y de orientación familiar que puedan ayudarles». No se puede pretender que esta información sea «neutra», ya que el profesional hablará de acuerdo con su opinión y su formación previa respecto a lo que es el aborto37 . Pero también es claro que el profesional no tiene derecho a utilizar su situación de prevalencia para presionar al paciente en un cierto sentido o para imponer, si no por la fuerza física sí, muchas veces, por la presión psicológica, su propio punto de vista. Esto atentaría claramente contra el derecho a la libertad de conciencia del paciente. Por tanto, si bien la neutralidad total es imposible, el profesional tiene obligación de informar al paciente de todas las acciones posibles, de aconsejarle sobre los cursos menos lesivos o más razonables, pero sin presionarle, culpabilizarle o coaccionarle psicológica o físicamente. Esta actitud serena y responsable no es fácil de lograr en la práctica, razón por la cual lo que el profesional muchas veces transmite a su paciente son mensajes incorrectos, distorsionados, que van desde el rigorismo hasta la trivialización. Quizá uno de los graves problemas que en este momento tiene nuestra sanidad es la falta de formación de los profesionales en cuestiones éticas, lo que hace que, por lo general, no sepan manejar este tipo de conflictos y que, presionados por su propia angustia, tomen actitudes muy extremas, que van del rechazo del paciente a la trivialización del problema.

Si se exceptúan esos cursos extremos de acción, quedan otros varios, que pueden resumirse en dos. El primero es el de aquellos profesionales que no objetan la interrupción del embarazo, que por tanto no descartan esa salida en sus decisiones, pero que tampoco la trivializan y que la consideran siempre un mal que, dentro de lo posible, debe ser evitado. Por ello mismo, estos profesionales intentarán ayudar a Rocío. Ellos verán en la historia de Rocío una demanda explícita de ayuda, por lo que pensarán que el profesional no debería «abandonar» a la paciente. Ante la situación dada parece que sólo cabe tratar de revisar con la joven las opciones o salidas que tiene, acompañándola en el proceso de deliberación pero no en el de decisión: «Bueno, Rocío, en tu situación puedes decidir seguir adelante con la gestación, pero si optas por lo contrario debes tener claro que la legislación española, en tu caso, sólo contempla la práctica del aborto si se considerara que un embarazo pudiera poner en grave peligro tu salud mental. Como puedes imaginar, sería imposible que este proceso se pudiera llevar a cabo sin que tus padres se enterasen. Respecto a la idea que tienes de 'irte a abortar por tu cuenta' piensa que has de buscar un centro que reúna las mínimas condiciones sanitarias, por lo que, si es eso lo que decides, has de contar con alguien que te ayude a buscar dicho centro, cubrir gastos y correr contigo el riesgo de incurrir en la ilegalidad. Por último, me preocuparía en verdad mucho que te fueras, tal y como amenazas, a un centro clandestino que no cumpla las normas mínimas de seguridad. A lo mal que lo estás pasando se podrían añadir otras muchas complicaciones que pondrían en peligro tu vida, y que te harían sentirte aún peor de cómo ya te sientes. ¿Me explico?».

El otro curso de acción es el de quienes expresarán al paciente su actitud contraria al aborto, por tanto su objeción de conciencia a participar en él, y se ofrecerán a ayudar a la joven buscando soluciones alternativas. En este caso el proceso de información a la joven no será muy distinto del anterior, aunque sí tendrá algunas notas diferenciales. Así, por ejemplo, en el diálogo anterior se insinúa que en el caso de Rocío la única posibilidad de interrumpir el embarazo es apelando a la excepción de «grave riesgo para la salud física o mental», y se intenta de ese modo hacerla reflexionar sobre la necesidad de implicar a los padres, ya que en ese caso no podrían quedar al margen de todo el asunto. En este segundo escenario no se haría seguramente tal insinuación, ya que el profesional considerará que no hay elementos que indiquen «grave riesgo para la salud física o mental», sino los serios inconvenientes derivados de la maternidad adolescente. Lo más probable, pues, es que se preste a colaborar buscando vías para no interrumpir el embarazo, como la adopción.

Otro problema de esta historia es el de la comunicación a los padres. Rocío ha recordado al profesional su obligación de secreto, prohibiéndole de ese modo involucrar a sus padres en el asunto. Aquí también hay que huir de los cursos extremos de acción, hablar o no hablar con los padres, razón por la cual lo más prudente es trabajar el tema con la propia Rocío, explicándole bien la situación y haciéndole madurar en su juicio, aunque desde luego sin influir su decisión. Los dos tipos de profesionales que hemos descrito en los párrafos anteriores estarán de acuerdo en que es necesario, o cuando menos conveniente, poner el asunto en conocimiento de los padres e involucrarles en él. El primero de los médicos ha intentado hacérselo ver a Rocío en el texto antes transcrito. El segundo es probable que considerara también prudente no informarles de entrada y que la citara para tener otra entrevista con ella en un plazo muy breve, intentando no abandonarla. En caso de que no volviera, probablemente haría lo posible por poner el asunto en conocimiento de sus padres, puesto que la joven puede poner en peligro su vida acudiendo quizá a un centro clandestino. Es importante no perder de vista que en muchos de estos casos es la familia la que puede resolver de modo óptimo, o menos traumático, estas situaciones tan dilemáticas. La madre suele ser más comprensiva que la propia hija, y se convierte las más de las veces en una gran ayuda en vez de en un obstáculo. El profesional puede desempeñar un importante papel de mediador entre el adolescente y la familia, y si está en sus manos el hacerlo, debe ofrecerse para establecer el contacto.

Se acepte o no que la vida estrictamente personal y humana comienza con la fecundación, es necesario que los profesionales colaboren en la educación de los adolescentes en el ejercicio responsable de la sexualidad y el respeto de la vida humana en formación. Hay que evitar por todos los medios que el aborto se convierta en un método anticonceptivo. El aborto es siempre un mal que debe ser prevenido; en especial el aborto adolescente, que suele deberse a la concurrencia de uno o varios de los factores que en el comentario al caso anterior denominamos «de alto riesgo». El incremento de las tasas de aborto adolescente acontecido en España en los últimos años38 es un dato que debería hacer reflexionar a todos sobre las deficiencias en la educación sexual y moral, no sólo de los adolescentes, sino quizá también de los educadores (padres, maestros, sanitarios, etc.).

Caso 3

El de Ana F. es un caso claro de drogodependencia. Se trata de un caso grave, dado que el pronóstico de la drogodependencia es tanto más grave cuanto más temprana es la edad de inicio de la conducta adictiva. En ese sentido, Ana necesita un gran apoyo y la movilización de múltiples recursos. El hecho de que esa conducta haya sido asumida más o menos libremente por la joven no nos exime de responsabilidad para con ella. Tampoco nos exime el hecho de que algunos consumos parezcan estar en algún sentido socialmente tolerados por ciertos sectores de población39 . El profesional sanitario tiene la obligación de no abandonar al paciente. Por más que el consumo de ciertas sustancias pueda verse como una especie de suicidio lento, es importante no olvidar que el drogodependiente es un ser humano que no pierde ninguno de sus derechos por su condición de tal, ni exime al profesional del deber de asistencia y cuidado. No hay excusas para no tratarles con la máxima diligencia profesional y humana. Debería, pues, estudiarse con cuidado la situación personal, familiar, social, etc. de Ana, a fin de identificar los puntos en que puede ayudársela y los recursos que deben ser movilizados. Para ello es necesario que no pierda su confianza en el médico de familia y que la relación pueda mantenerse a lo largo del tiempo, ya que debería ser este último quien coordinara toda la estrategia. En este sentido, no parece conveniente informar inmediatamente a los padres. Debería demorarse la información a los padres hasta que se haya logrado un buen contacto con la joven. Es importante intentar que Ana comprenda la gravedad de su actuación y la necesidad de ayuda especializada, ofreciéndosele disponibilidad completa. Se debe iniciar una labor educativo-conductual preparatoria a la terapia definitiva, que permita en su momento la derivación a un servicio especializado. Debe intentarse que sea la propia paciente la que informe del problema a sus padres, buscando el momento y las circunstancias más oportunas, y ofreciéndose el profesional como moderador1 . Si el caso es muy rebelde, es necesario implicar a la familia.

En este caso la tarea más importante que tiene por delante el profesional de atención primaria es establecer una relación de confianza que le permita40 :

1. Hacer una evaluación psicosocial general que incluya relaciones familiares, rendimiento escolar, grupo de pertenencia, dificultades legales, ocio y autopercepción.

2. Evaluar el nivel sociocultural de la familia, ya que si es bajo, o si la familia está fuertemente desestructurada, hay menos probabilidades de que la paciente reciba un apoyo adecuado y tendrá más necesidad de ayuda externa. Detrás de un adolescente con problemas suele haber un entorno familiar problemático, lo que hace mucho más compleja su atención y muy difícil la labor de los profesionales.

3. Establecer el patrón de consumo de drogas. Para ello es conveniente comenzar indagando sobre el abuso de sustancias de los compañeros que rodean a la joven y/o de la pareja, y utilizar una perspectiva histórica, es decir, pedir a la adolescente que describa su primera experiencia con cada una de las sustancias tóxicas antes de llegar al consumo actual.

4. Derivar a la paciente a un centro especializado. Esto requerirá tiempo, pues no se debe esperar que en estas situaciones la evaluación del profesional sea aceptada automáticamente. Resulta de suma importancia que la joven no perciba la remisión como una forma de rechazo o abandono: «Yo sigo siendo tu médico de cabecera, pero también debemos contar con la ayuda de un experto... Creo que te sentirías mejor si tú y tu familia supierais algo más sobre la dependencia y te inscribieras en uno de esos programas...».

 




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