Titulo: factores terapeuticos y psicoterapia analitica de grupo



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TITULO: FACTORES TERAPEUTICOS Y PSICOTERAPIA ANALITICA DE GRUPO
AUTORA: SILVIA GONZALEZ VERA.

MEDICO PSIQUIATRA U. de CHILE.

DIRECTORA ICHPAG.

Psicoanalista (c).


Dirección: Asturias 171 dpto. 201. Las Condes. Stgo.

Mail: silviagonve@terra.cl

Fono Consulta: 9520587.

FACTORES TERAPEUTICOS Y PSICOTERAPIA ANALITICA DE GRUPO.
Dra. Silvia González V.

RESUMEN

Diversos factores contribuyen a que la psicoterapia analítica de grupo logre su objetivo terapéutico. Algunos de ellos son compartidos por otro tipo de terapia, grupal o individual, como por ejemplo: la catarsis, la abreacción o la empatía. Otros en cambio son exclusivos de la vivencia grupal o al menos esta permite una acentuación muy importante del fenómeno.

El siguiente trabajo mediante material clínico muestra como se dan algunos de estos factores terapéuticos en la psicoterapia analítica de grupo, poniendo énfasis en la transferencia, identificación e interpretación.

SUMMARY

Several factors allows the achievement of therapeutic goals in the context of the analitic group psichotherapy. Some of them are similar to other kinds of group and individual psichotherapy, e.g. catharsis, abreaction or empathy. Others, on the contrary, are exclusive of the group experience, or at least, the group dynamic accentuates this phenomenon.

The next paper will try to show how these therapeutic factors operates in the context of the analitic group psichotherapy, emphasising the procesess of identification, transference and interpretation.

MATERIAL CLINICO
Con el objeto de dar respuesta a la pregunta: ¿por qué psicoterapia de grupo de orientación analítica?, quiero exponer muy brevemente dos dinámicas ocurridas en el grupo de terapia que dirige el Dr. H. Davanzo y en el cual participé como observadora.

Durante el transcurso de la terapia el grupo se vio enfrentado a una interrupción de diez días. Los pacientes manejaban la información de que la ausencia del terapeuta se debía a un viaje que había de realizar fuera del país. La fantasía generalizada era que se trataba de un viaje de placer.

En la sesión inmediatamente posterior a la interrupción los pacientes llegan comentando una serie de logros importantes efectuados por cada uno de ellos:

ROBERTO: había adquirido un sitio de más o menos mil mts. Donde construiría su casa definitiva.

VICTOR: emprendió la última etapa de construcción también de su nueva casa. La semana siguiente haría los tijerales.

LEONORA: se había trasladado durante esos días a su casa recién adquirida y por largo tiempo deseada.

TITO: había dejado su departamento para que iniciaran los trabajos de remodelación de éste que implicaban duplicar los metrajes construidos.

RAQUEL: había iniciado una transacción importante que consistía en vender su casa y adquirir un departamento nuevo en donde estaría más cómoda y segura.

ERNESTO. Había logrado hacer entrega de un informe final producto de más de un año de investigación. Debido a su psicopatología esta entrega había sido largamente postergada. Por otro lado se cambiaba de lugar de trabajo pasando a ocupar dependencias físicas mucho mejor habilitadas.

PATRICIA: se hallaba ausente por encontrarse en vacaciones en México.

FELIPE: también se hallaba ausente por vacaciones con su familia en Miami.

Los integrantes después de relatar estos cambios se preguntaron. “¿Qué había posibilitado concretar estos logros en ausencia del terapeuta?”.

A la sesión siguiente, Roberto no viene y deja recado en la grabadora. Le habían reaparecido las crisis de pánico, motivo principal que le llevó a ingresar a terapia grupal y de las cuales se había liberado por casi dos años. A su vez, esta sesión en contraposición a la otra que había sido entretenida, activa y fructífera fue lenta, aburrida y pobre. Cabe preguntarse también acá. ¿Qué habrá sucedido?

Mediante estas viñetas se intenta entender cuáles son los factores terapéuticos que posibilitan el cambio en la terapia analítica de grupo y porque se piensa que es una modalidad terapéutica muy ventajosa.

B. Sadock y H. Kaplan (1993), así como otros autores, distinguen alrededor de veinte factores terapéuticos que posibilitan el cambio en la terapia grupal analítica. Algunos de ellos son compartidos por otro tipo de terapia y también por la individual, como por ejemplo: la catarsis, la abreacción o la empatía. Otros en cambio son exclusivos de la vivencia grupal o al menos ésta permite una acentuación muy importante del fenómeno.

Me limitaré nuevamente por razones de tiempo a mencionar aquellos que tuvieron especial participación en los logros mencionados por los pacientes en la primera sesión del material clínico. Claramente la cohesión grupal, el contagio, la empatía y por sobretodo la identificación son los que promueven los cambios por ellos señalados. En la terapia analítica grupal, a diferencia de otras terapias de grupo, estos fenómenos no sólo son vivenciados sino que también son entendidos y analizados. Así frente a la pregunta formulada por ellos mismos de por qué se produjeron los cambios, Ernesto postula: “¿Habremos pensado por qué él sí y nosotros no?” (refiriéndose al terapeuta). En efecto, la identificación con el terapeuta o mejor dicho con aquellos aspectos fantaseados del terapeuta, como el de ser capaz de otorgarse cosas buenas sin culpas, es la que permite en gran medida estos cambios. Felipe entonces lidera esta identificación tomando vacaciones y haciéndolas en gran parte coincidir con la interrupción. Después le sigue Patricia y contagiosamente prosiguen todos. Curiosamente, los logros se centran en adquisiciones de casa, cambios de casa o remodelaciones de éstas. También esto es interpretado como cambios importantes del propio self, más definitivos y constantes.

Así, he dejado para el último la exposición de tres factores ligados estrechamente entre sí y de suma importancia en la terapia grupal analítica: la transferencia, la interpretación y el insight.

Uno de los aspectos más importantes en la terapia psicoanalítica es identificar y resolver la transferencia. Bajo la conducción del terapeuta el paciente descubre como él enviste al otro con características pertenecientes a figuras de su familia de origen (reales o fantaseadas). El descubrimiento y el análisis de la transferencia es el trabajo más importante en la terapia grupal analítica. Sólo que en el trabajo grupal en relación a la transferencia y su interpretación se dan dos fenómenos fundamentales. Uno de ellos es que en un grupo no sólo se proyecta una figura significativa sobre el terapeuta sino también sobre los otros miembros del grupo y el grupo en su conjunto. El campo transferencial en lo grupal está apreciablemente extendido y en él pueden realizarse tres tipos de transferencia: con el o los terapeutas, con cada uno de los miembros del grupo y con el grupo en su totalidad. Muchas veces, el grupo se constituye en una entidad amenazante, censuradora e incluso castigadora, representando a la mala madre (Ganzaraín, 1989) o bien, en una entidad acogedora, comprensiva y apoyadora, y así es expresado continuamente por los pacientes.

Si el grupo está bien manejado, el desarrollo y la expresión de la transferencia se ve facilitado la mayoría de las veces por los factores inespecíficos antes señalados. Si un paciente se atreve hablar de sus emociones y sentimientos facilitará que los otros lo hagan. Por ejemplo: Ernesto solía en las primeras sesiones a las cuales asistió permanecer en silencio o tomaba la palabra cuando solo quedaban pocos minutos de sesión. Después de que en repetidas ocasiones el grupo le mostró esto, él confesó que su fantasía era aburrir al terapeuta y al grupo y que su participación iba a ser menos valorada que la de Felipe a quién consideraba muchísimo más exitoso y encantador que él. El grupo lo instó entonces a que hablará más de su familia de origen, Ernesto es el segundo de tres hermanos y cuando pequeño padeció de dislexia y discalculia, sus padres le habrían hecho sentir que era un tarado al cual debían tolerar de malas ganas. Esta dinámica es entonces reeditada en el grupo, con sus miembros, con el terapeuta y el grupo en su totalidad.

El otro fenómeno de suma importancia es que eventualmente todos los miembros grupales actúan replicando la figura del terapeuta, aclarando, confrontando e interpretando. Es evidente que la fuerza interpretativa o confrontativa de un grupo conformado por ocho o diez personas supera con creces la fuerza de un solo terapeuta. Por ejemplo, Felipe frente a la “confesión” de Ernesto responde. “tú que me ves tan exitoso y yo que me siento tan re’ penca...”. Creemos que esto es más fácilmente acogido por Ernesto que una hipotética intervención en terapia individual en que se le intente mostrar la idealización o sobrevaloración que hace de otros. Sobre todo, cuando esto es enfatizado por todos los miembros de un grupo. Así, intervenciones difíciles de realizar por los terapeutas, por lo que ellos representan, son realizadas con mucho éxito por los pacientes al utilizar estos un lenguaje común y por provenir de figuras menos amenazantes que el terapeuta. Algunos autores creen conveniente el análisis previo de la transferencia con los otros miembros del grupo, y el grupo en su totalidad para después desembocar en el análisis de la transferencia con la figura del terapeuta y finalizar en el análisis genético de las figuras o situaciones desde donde posiblemente se origina. Muchas veces el grupo actúa como una verdadera caja negra en donde ha quedado depositada toda la información entregada por los pacientes y a la cual ellos recurren para elaborar sus propias interpretaciones (Davanzo y González, 1998).

Entonces en relación a lo transferencial y su interpretación en la terapia grupal numerosos autores concuerdan con Kutash y Wolf ( Harold & Kaplan, 1993) que señalan: “La multiplicidad de maneras con las cuales el paciente enviste a los otros miembros grupales reanima a la familia original desplegando en el aquí y ahora lo que debió haber sido la historia del paciente y las facetas divergentes y ricas de su personalidad”. El terapeuta individual puede captar esta transferencia pero puede ser muy difícil persuadir al paciente de que sus impresiones en el aquí y ahora, y las emociones derivadas de ellas, son reediciones de su pasado, pues éste tendrá la tendencia a resistirse e intentará mantener las constelaciones familiares y funcionamientos arcaicos. La resistencia del paciente puede disolverse más fácilmente cuando éste se enfrenta a impresiones diferentes otorgadas por otros miembros a una misma figura. Por ejemplo en la misma sesión en que Ernesto “confesaba” su temor a aburrir, Patricia relató que al inicio de su terapia por un largo tiempo se mantenía extremadamente atenta, tratando de pesquizar alguna señal que le diese luces de cómo la veían el terapeuta y sus compañeros de grupo, también hablaba muy poco puesto que sentía que debía decir cosas inteligentes e interesantes, para así ganarse el aprecio de ellos. Hoy día su interacción con el terapeuta ha cambiado, de verlo como una persona exigente y algo frío al inicio de su terapia pasa a sentirlo como un terapeuta comprensivo, cariñoso y a la vez fuerte y capaz : “como el padre que me hubiera gustado tener”(el padre de Patricia murió cuando tenía diez años). Esta vez intervino Tito cuyas figuras parentales estaban menos idealizadas diciendo: “¿Así lo ven uds?. Yo diría que nunca tanto...”. A esto se sumaba la opinión de otra paciente cuya imagen parental estaba muy dañada: “Yo hasta dudo de la idoneidad de él como persona...”.Los pacientes se ven frente a esta divergencia de impresiones forzados a reexaminar las investiduras hechas a una determinada persona y a reconsiderar una posible impresión equivocada y a reflexionar sobre el origen de esta.

Para el terapeuta estará facilitada la labor de análisis de sus propios sentimientos contratransferenciales al poder cotejarlos con los sentimientos que despierta un paciente en el resto de los miembros del grupo, pudiendo distinguir así que les es propio y qué es del paciente, despegándose de las frecuentes identificaciones proyectivas que utilizan los pacientes.

Volviendo al material clínico expuesto al inicio y simplificando enormemente podemos entender la reaparición de las crisis de pánico en Roberto a la luz del material que él trae a las sesiones siguientes. Su padre al saber de sus planes le comenta: “Yo nunca accedí a una casa propia: ¿estás seguro de ser capaz tú de hacer esto?”. Pareciera entonces que en Roberto por momentos prevalece la identificación con la figura de su padre que aparece como envidioso y poco capaz, de manera que el éxito por él obtenido a su vez es vivido con culpa persecutoria y/o depresiva. A Roberto le aparecen las crisis de pánico poco después que su padre sufre de un infarto cardíaco.

En otro plano, el grupo también vive el éxito terapéutico representado por la “buena sesión” de la misma manera y se castiga teniendo otra sesión pobre y poco productiva. Acá entonces tiene sentido la interpretación al grupo como un todo, que actúa atacando la función terapéutica para evitar la toma de conciencia de aspectos dolorosos de nuestra experiencia y eludir el cambio que esta toma de conciencia nos llevaría a hacer (Bion, 1963).

La interpretación y la elaboración de este acting-in permite que las sesiones siguientes vuelvan a adquirir dinamismo y profundidad.

En resumen es producto de la compleja interacción de todos los factores terapéuticos que se dan en esta modalidad de terapia que los pacientes tienen la posibilidad de conocer cómo está constituido su mundo interno y de introyectar nuevas experiencias y figuras diferentes a las figuras primarias originales. Esto a su vez, permite romper con la compulsión a la repetición e instaurar modalidades de funcionamiento más sanas y enriquecedoras que aquellas que le llevaron a consultar.



DISCUSIÓN
En la Psicoterapia Analítica de Grupo se producen fenómenos regresivos importantes a los que Freud recurrió muchas veces para entender el funcionamiento psicológico y que analiza más extensamente en sus escritos dedicados a la psicología de las masas. Bion basándose en la teoría kleiniana da cuenta de que en el grupo se producen en forma paralela dos tipos de funcionamiento, uno regresivo, primitivo e insconciente mediado por mecanismos de defensa como la escisión, proyección e identificación proyectiva que da origen a los Supuestos Básicos, y otro racional, conciente, que para alcanzar los objetivos que se propone toma en cuenta la realidad externa, al cual denomina funcionamiento de Grupo de Trabajo.

Hoy en día bajo la luz de los conocimientos que ha ido aportando la neurociencia estas postulaciones de W. Bion se correlacionan con los hallazgos de que el cerebro del individuo se caracteriza por funcionar en múltiples niveles, uno más alto e integrativo, que se correlaciona con el pensamiento verbal y donde hipocampo y corteza órbito-frontal, especialmente izquierda, juegan un rol fundamental; y otros niveles inconcientes, más primarios que se asientan en estructuras cerebrales subcorticales, como ganglios basales y cerebelo, donde quedarían registradas de una forma no verbal nuestras experiencias más tempranas y donde se asientan al parecer nuevos aprendizajes que no pasan necesariamente por un nivel conciente. Esta misma neurociencia da cuenta de que frente a situaciones de stress se producen una serie de cambios neuroquímicos y hormonales que repercuten en el funcionamiento mental y la inversa, ciertos funcionamientos mentales desencadenan una serie de cambios a nivel fisiológico. Potencialmente el funcionamiento mental se caracteriza por la emergencia de modelos ontogenéticamente adaptativos de aparición más temprana cuando los niveles más altos y tardíos del SNC llegan a estar inhabilitados por cualquier razón.

Uno pudiese entender que la situación grupal es una experiencia que conlleva un grado de stress importante, sobretodo en las primeras sesiones de una psicoterapia, donde se despiertan ansiedades primitivas, y determinados mecanismos de defensa frente a ellas. Se ponen en evidencia funcionamientos inconcientes que dan cuenta de la forma como el individuo aprendió a lidiar con situaciones stressantes a partir de sus primeras experiencias de vida, muy relacionadas con las figuras que le brindaron cuidado a partir de su nacimiento sino antes. Estas formas de funcionamiento inconcientes son las que están a la base en los denominados fenómenos transferenciales desplegados en la situación terapéutica.

La psicoterapia analítica de grupo al igual que la terapia psicoanalítica individual, cuando emprende un trabajo exploratorio y no solamente de apoyo, se basa en poder hacer conciente lo inconciente, basándose en el análisis de los fenómenos transferenciales puestos en juego. Muchas veces estas manifestaciones transferenciales están dadas a través de la comunicación no verbal, a la cual el terapeuta debe estar muy atento para poder poner en palabras y posibilitar así la toma de conciencia por parte del paciente. En la psicoterapia analítica de grupo ocurren todos los factores curativos inespecíficos como el apoyo o la comprensión empática, factores que pueden actuar muchas veces de manera imperceptible en los procesos terapéuticos. Estos factores a diferencia de otras modalidades de terapia grupal son analizados, tanto el deseo constante de recibirlos, cómo el impacto que tiene cuando ello falla, o las resistencias y desconfianza a desarrollar un vínculo cercano y de conocimiento y el origen de estas resistencias.

También las identificaciones e introyecciones juegan un rol central en la estructuración mental del paciente, y dan cuenta, tanto de la psicopatología, como de parte importante del proceso curativo. La introyección de nuevas formas experienciales permitiría el cambio psíquico, estructurando modos de funcionamientos nuevos más acordes con las necesidades actuales del paciente. Estos fenómenos también son analizados no quedando como cambios mágicos que puedan fomentar la dependencia e impidan el funcionamiento autónomo.

El grupo posibilita un proceso regresivo importante, y modos experienciales más primitivos quedan así comandando el funcionamiento de sus individuos que se plasman en la multiplicidad de fenómenos transferenciales observados en las dinámicas grupales. La exploración de estas múltiples transferencias: parentales y filiales (verticales), fraternales ( horizontales), de pareja (donde la diferencia de sexos adquiere relevancia), y con el grupo como un todo (representando así el grupo como instancia social) es fundamental en la tarea grupal. Los fenómenos transferenciales darán cuenta de diferentes niveles de organización que actúan al unísono, pero por momentos uno de ellos puede resaltar sobre los otros. El análisis debiera transcurrir palpando los diferentes estados y por tanto en algunos instantes se centrará en conflictivas edípicas a la manera descritas por Freud, otras veces el modelo kleiniano de relaciones objetales dará mejor cuenta de lo que sucede, y en otras ocaciones serán los modelos centrados en el self los que faciliten la comprensión de ellos.

A su vez el grupo otorga múltiples modelos identificatorios. Facilita a través de su función de espejo el que los pacientes observen el funcionamiento de otros y al hacerlo puedan reconocer en ellos mismos estas formas de funcionar, que profundicen en su complejidades, que se reconozcan como seres que comparten similitudes, que se identifiquen en el dolor y el sufrimiento, en las ansiedades y temores, en sus deseos y aspiraciones. Pero que a la vez se reconozcan como seres únicos, diferentes, pero tentados a negar la alteridad, para así compartir la ilusión de fusión que impide la vivencia de dolor. Poco a poco mediante las múltiples vivencias posibilitadas por la riqueza de interacciones que provee el grupo a través de sus distintos miembros se va adquiriendo una función reflexiva y de autoanálisis, comprensiva con la génesis de sus síntomas y dificultades, con su historia y con la influencia de las experiencias más tempranas en su forma de funcionamiento consigo mismo y con el otro. La internalización de estas nuevas experiencias y modelos de interelación, más la adquisición de esta función reflexiva son objetivos alcanzados por la Psicoterapia Analítica de Grupo cuando se va más allá del apoyo. Desde el punto de vista de la neurociencia equivaldría a facilitar puentes entre los distintos niveles experienciales que actúan simultáneamente en nuestras mentes cuando como seres gregarios interactuamos permanentemente con los otros. Desde Bion, equilvaldría a tomar conciencia de los funcionamientos en Supuesto Básico que actúan en paralelo al Grupo de Trabajo, de las dificultades que ello conlleva como de la fuerza impulsora que posibilita el desarrollo y el cambio.

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