Titulo: crisis del método clínico



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Autores
Dra. Liz Caballero González


Dr. Rubén Antonio García López de Villavicencio.
Dra. Sirsi Guillarte Días.
Dra. Maite González Fernández

Año 2008

La clínica es la luz que ilumina el camino de utilización de la tecnología"
                                               M. A. Moreno.


INTRODUCCIÓN

Los descubrimientos científicos y técnicos han estado sucediendo desde hace siglos, su mayor influencia en la práctica ha tenido lugar después de la segunda mitad del siglo XX, cuando se han desarrollado con carácter excepcionalmente dinámico. Este dinamismo se encuentra dado por la rápida sucesión de éstos, y al acortamiento cada vez mayor del tiempo que media entre un descubrimiento y su introducción en la práctica. El caudal de información que se produce cada día es enorme. (1)

En época de Hipócrates no se conocían los agentes causales de las grandes epidemias que azotaban la humanidad ni sus mecanismos de contagio, justificando así las normas dirigidas al cuidado individual del enfermo y no a la colectividad. Durante casi 25 siglos el llamado Juramento Hipocrático ha constituido el paradigma de la ética médica (2).
Este conjunto de conocimientos acumulados durante siglos, permitió acercarse a la verdad, propiciando el desarrollo de las Ciencias Médicas. Teniendo en cuenta que la Ciencia es una institución social, en dependencia de la formación económico-social imperante, se explica como con el advenimiento del capitalismo trajo consigo la necesidad de abordar el estudio de la relación entre el desarrollo social y la salud de las personas.

La práctica médica tomó su carácter científico a partir de los trabajos del fisiólogo francés  Claude Bernad, quien escribió en 1865 su libro Introducción al estudio de la medicina experimental. Hasta entonces la medicina estuvo contaminada con la magia, la filosofía y la religión. Fueron los trabajos de este filósofo, los que establecieron los principios del método científico. Estos principios fueron el planteamiento del problema, establecimiento de una hipótesis, su comprobación por medios de experimentos, y replanteamiento del problema. 


 
Los adelantos científicos han llevado también al mejor conocimiento de las etiopatogenias; al desarrollo de nuevas terapéuticas, ya sean estás médicas o quirúrgicas, y al desarrollo de la rehabilitación. Estas mejoras, sin embargo, se han visto ensombrecidas sobre todo en los países capitalistas, donde la medicina desde hace tiempo se ha convertido en un negocio, (3, 4,5) porque los médicos, apoyándose únicamente en los avances técnicos, han debilitado la relación médico paciente.  Esta forma de actuar ha llevado a que paulatinamente se haya abandonado el método clínico, (6,7) que es lo fundamental en la atención médica.

Esto ha hecho que los médicos, en muchos países, han dejado de ser verdaderos profesionales, verdaderos médicos para convertirse en indicadores de exámenes y pruebas con el propósito de hallar el diagnóstico.  No son médicos que utilizan el método adecuado para obtener el diagnóstico de la afección del paciente mediante la indagación y el razonamiento. Esa manera de actuar da lugar a la fragmentación de la atención médica y a la pérdida de habilidades para realizar el interrogatorio y el examen físico, lo que lleva a que se produzcan resultados negativos. (8)

Los rasgos distintivos de la segunda mitad del siglo XX en la medicina , que han sido los progresos prodigiosos de sus ciencias básicas , de la terapéutica  y de la tecnología aplicada al diagnostico, parecen haber arrojado hacia el borde del camino los atributos seculares del medico y los principios que guiaron el ejercicio de la practica individual : el interrogatorio , el examen físico y el razonamiento.   (9)

Asistimos a una crisis del método clínico que tiene consecuencias preocupantes en nuestra profesión .Nos afecta a todos , países ricos y pobres , desarrollados y subdesarrollados , porque la época en que vivimos nos impregna de manera abierta o embozada en sus rasgos temporales. Esta crisis gira sobre todo alrededor  de los siguientes aspectos :deterioro de la relación medico paciente , menosprecio del valor del interrogatorio y del examen físico y sobre valoración  de la función de la  tecnología  .(9)

Con este trabajo no pretendemos incitar  a la rebelión contra la tecnología de avanzada, sino en cuanto a su errónea ubicación en la secuencia del método clínico. No es ético indicarlas sólo por el interés científico, investigativo o económico, como sucede no pocas veces en los países capitalistas, sin un beneficio para el paciente. Hay que considerar las nuevas tecnologías como herramientas útiles del método clínico precisando sus indicaciones, riesgos y costos, y que en modo alguno sustituyen al pensamiento medico.


OBJETIVOS

General:
Exponer las distintas condiciones y factores  afectan el empleo del método clínico en la práctica médica actual.

Específicos:
1. Describir el método clínico según sus, principios ,elementos y etapas . 
2. Mostrar los factores que afectan la correcta realización del método  clínico.
3. Evidenciar la importancia y vigencia del método clínico en la practica medica actual y su relación con el desarrollo tecnológico.

DESARROLLO

El método clínico ha venido sufriendo un importante proceso de deterioro en los últimos 40 ó 50 años, en el mundo entero y también en nuestro país por la influencia de varios factores, de los cuales los más importantes, aunque no los únicos, son: el deterioro de la relación médico-paciente, el menosprecio del valor del interrogatorio y del examen físico, vale decir, del componente clínico de la medicina, y la utilización cada vez más irracional y excesiva de la tecnología médica aplicada al diagnóstico.(9)

Varios maestros cubanos de la medicina han escrito magníficos trabajos (libros, folletos, artículos) sobre este tema en los últimos 20 años al igual que muchos autores extranjeros y todos coinciden que el método clínico es indispensable para el médico práctico que atiende pacientes y que el mismo tiene una vigencia plena y creciente, aunque últimamente se haya descuidado su uso a nivel mundial, de lo cual no somos nosotros una excepción.

A continuación analizaremos cada uno de los principios inviolables del método clínico.

1. Existen enfermos y no enfermedades es conocido desde que lo insinuó Hipócrates en la Grecia Antigua. Una misma afección puede presentarse con síntomas distintos en dos personas y también una misma afección requiere conductas diferentes en personas diferentes. Sin embargo casi nunca se actúa teniendo esto en cuenta. Pongamos un ejemplo: un caso de glaucoma. Si se trata de un niño se presenta con fotofobia, lagrimeo, y blefarospasmo. En un adulto esta misma afección cursa con dolor y la perdida brusca de la visión, sí es un glaucoma agudo. Como se ve  es  un cuadro clínico totalmente distinto al glaucoma congénito que aparece de una forma en un caso y de otra forma en otro caso, y es la aplicación del método clínico lo que nos va a orientar en el diagnóstico exacto y no nos hace perder tiempo indicando exámenes o pruebas que no tienen que ver con la afección de este paciente.

2. La comunicación adecuada entre el médico y el paciente (relación médico-paciente) es imprescindible, (11)  es a través de ésta que se produce la comunicación en las dos direcciones del paciente al médico y del médico al paciente y así se obtiene los datos necesarios para lograr el diagnóstico correcto. Si no existe una comunicación adecuada, una relación médico-paciente adecuada, se producirán una serie de anomalías: el paciente no se sentirá atendido, no tendrá confianza en el médico y, por tanto, no colaborará lo suficiente en la atención de su proceso, de su afección. (12,13)

El estudio de Beckman y Frankel,(14) demuestra que los enfermos eran interrumpidos como promedio a los 18 s de comenzar a hablar, en ocasiones a los 5 s, que en la mayoría de los casos la interrupción venía después de exponer el primer síntoma y que sólo el 20 % pudo completar el relato de sus quejas. Noren B. (15) reportado que el tiempo medio que el especialista de atención primaria dedica a sus enfermos es de 13 min. y de 18 el internista, sin abordar los problemas emocionales de los pacientes en el 97 % de la muestra. En contraste, De la Sierra (16) considera que interrogar y examinar a un paciente nuevo requiere en las mejores condiciones de cooperación por parte del enfermo y de entrenamiento por parte del médico, un mínimo de 30 min, sin los cuales el método clínico no puede ser adecuadamente aplicado. En un largo estudio de 8 años, Beaumier y Bordage,(17) Canadá, hallaron entre las deficiencias más frecuentes de los médicos, no identificarse ante el paciente, no darle el tiempo necesario para contestar, hablar al mismo tiempo que él, no mirarlo, no atender a lo que se le decía, reírse inapropiadamente, hacer preguntas automáticas en tono monótono, permanecer distante, hacer un examen físico desorganizado, mecánico e irrelevante, mostrarse impaciente e incluso agresivo, no dar explicaciones o ser muy escueto y no hacer el seguimiento posterior del enfermo. ¿Qué puede esperarse de tal tipo de relación médico-paciente?

Patricia Numan, (18) de la Universidad de Nueva York, ha señalado que la mayoría de los pleitos judiciales contra los médicos son por la pobre comunicación con los enfermos, tendencia que se observa en nuestro país. En su opinión, las fallas de comunicación son por un mayor énfasis educativo en los aspectos de la ciencia y la técnica que en el desarrollo de habilidades interpersonales.

 Hay otro factor muy importante que ha señalado el profesor mexicano Hinichb (19) el clima económico y social de la medicina actual en el mundo admira y paga con creces al médico que hace procedimientos técnicos y desprecia y paga mal al que interroga y escucha. Hace 4 años, en Tennessee, un médico de familia requería hacer 18 visitas de 15 min. cada una u 8 visitas de 50 min. cada una, trabajando en el primer caso 4 horas y media y en el segundo 8 horas y media para ganar lo que un cardiólogo al realizar una coronariografía, que puede hacerse en menos de 1 h. Mientras más tiempo se le dedica al enfermo, el pago por unidad de tiempo se reduce. Se gana más puncionando un orzuelo que haciendo un diagnóstico clínico brillante. Todo esto puede realizarse cuando existe una buena relación médico-paciente. (20) 

3. Tratar al paciente como quisiéramos que nos trataran si tuviéramos su afección, ésta es la regla de oro de la atención médica, del método clínico. ara el medico  decía Lister no hay mas que una sola regla. ponerse en el lugar del enfermo.

4. el medico no debe subvalorara  el problema que nos trae el paciente. Cuando el paciente recurre al médico es porque está preocupado con lo que tiene.

5. Otro principio inviolable que se debe tener en cuenta para realizar el diagnóstico es ir de las afecciones más frecuentes a las infrecuentes, No debemos, como siempre se ha dicho, diagnosticar rarezas y sí buscar, de acuerdo con todos los elementos que obtenemos del método clínico, cuál es la afección que debemos plantear en primer lugar. (21)

1. El último elemento inviolable que tenemos que tener en cuenta en el método clínico es la rapidez. El tiempo en todas las actividades de la vida es lo único que no se recupera. Por ello, ante un paciente con una patología oftalmológica como una quemadura ocular hay que actuar con rapidez para solucionar el problema en el menor tiempo posible.    

      
ETAPAS DEL METODO CLINICO

La enfermedad es una abstracción conceptual derivada del estudio de muchos enfermos, en los cuales se describieron similitudes en el orden semiológico, evolutivo y de pronósticos que permitieron identificar una enfermedad que era la misma para cada paciente (22). Sin embargo, la expresión clínica de una enfermedad no se repite con exactitud en cada paciente, a pesar de que los seres humanos no difieren en su constitución orgánica. De esta contradicción dialéctica surge el viejo aforismo: “no existen enfermedades sino enfermos”.

El método clínico es un sistema de pensamiento aplicado al individuo enfermo, con la finalidad de establecer un diagnóstico e instituir un tratamiento. Este sigue similares pasos metodológicos que el método científico, aunque con particularidades propias (22).

1.- El problema de salud que motiva al enfermo a solicitar la atención puede ser variado, por lo que se debe precisar cuál es el síntoma fundamental que aqueja al paciente. Debe tenerse cuidado en la interpretación que el paciente hace del síntoma, pues en ocasiones éstos varían de acuerdo a la percepción que él haga de los mismos. Este paso es fundamental pues si la información obtenida no es precisa, el resto del proceso esta condenado al fracaso. El médico debe cultivar el juicio clínico concreto e integral, basado en su experiencia previa y el desarrollo de sus habilidades personales, procurando establecer una adecuada empatía con el enfermo. Un buen médico es aquel que tiene la capacidad de prestar atención al paciente, pues " la enfermedad suele descubrir sus secretos en un paréntesis casual" (Trotten cit por Cecil), saber escuchar y ponerse en el lugar del paciente.(22)

2.- La confección de la historia clínica forma parte del proceso de búsqueda de la información básica. Esta etapa comprende el interrogatorio y el examen físico. Su calidad depende de las habilidades, experiencia personal y procedimientos técnicos correctos que utilice el médico. Además de su valor para el diagnóstico, sirve como base para el planeamiento, ejecución y control de cada caso, de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud.(22)

3. - Planteamiento de la hipótesis o diagnóstico inicial. Debe estar basado en la información obtenida anteriormente. Este diagnóstico debe ser lo más preciso posible y estar exento de ambigüedades o diagnósticos muy generales.(22)

4. - La contrastación de la hipótesis implica el seguimiento evolutivo de la enfermedad, realización de exámenes complementarios y cuantos procederes sean necesarios para asegurar un correcto diagnóstico y ulterior tratamiento. No es infrecuente que se indiquen baterías de exámenes sin indagar a fondo sobre aspectos biopsicosociales de la vida del enfermo que pudieran determinar las características de la enfermedad actual. En alrededor del 80% de los casos se puede realizar un diagnóstico bastante preciso, basados en un riguroso interrogatorio y examen físico (22).

5.- Tratamiento. Una vez alcanzada esta etapa, estaremos en condiciones de imponer una terapia acorde con el diagnóstico formulado. Evaluando la respuesta terapéutica para confirmar nuestro diagnóstico o replanteárnoslo en dependencia con los resultados de este paso.(22)

Por todo lo anterior, la enseñanza del método clínico es la piedra angular en la formación integral del médico, pues le prepara además para enfrentar el reto de importantes problemas filosóficos, como la relación bio-psico-social y el diagnóstico clínico de los enfermos bajo su atención.




ELEMENTOS DEL MÉTODO CLÍNICO

Interrogatorio: El interrogatorio constituye una etapa importante del “método clínico”, muchos autores plantean que se hace el diagnóstico del 55 al 75 % de los enfermos como se observó en los trabajos de Bauer Young, Griffen, Hampton (23, 24, 25,26).
El Dr. Selman – Housein plantea que un buen interrogatorio nos acerca al diagnóstico en 90 % de los casos y que es el arma fundamental del método clínico, sin subvalorar  los otros elementos, debiendo tener en cuenta todos los detalles que refiere el paciente y el cronopatograma o sea, el orden de aparición de los síntomas y signos (10). El examen físico unido al interrogatorio sube el porcentaje del diagnóstico Bauer a un 75 %, Griffen 75 a 90 %, Hampton 82 al 91 %, Selman Housein 95 %.

En un estudio realizado por el doctor Miguel Angel Moreno se investigó el valor que el interrogatorio tiene en el diagnóstico, por medio de la anamnesis recogida por 48 estudiantes del último año de la carrera de medicina (Internos) a 96 pacientes ingresados en el Servicio de Medicina del Hospital “Carlos J. Finlay”. Los propios pacientes aportaron 70 de los diagnósticos hechos por los alumnos entre ellos el glaucoma. Los resultados confirmaron que el interrogatorio es la herramienta más importante en el diagnóstico de las enfermedades. (27)

El interrogatorio adecuado y la exploración minuciosa son fundamentales para establecer el diagnóstico en los padecimientos oculares. El origen y sitio de residencia permiten sospechar ciertas enfermedades endémicas como es el caso de la oncocercosis y tracoma al sur de la República Mexicana. Asimismo, el medio ambiente donde vive el individuo puede indicar factores de riesgo como por ejemplo, la mayor incidencia de pterigion en poblaciones con alta exposición al sol. También hay que tener en cuenta hacer especial énfasis en las enfermedades sistémicas más frecuentes que tienen manifestaciones oftalmológicas, como son: diabetes mellitus, hipertensión arterial, colagenopatías (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, espondiloartropatías) y alteraciones tiroideas. Actualmente es importante investigar si el paciente es seropositivo para el virus de la inmunodeficiencia humana, entre otras. (27)

Examen físico: Este examen físico debe ser sistemático y minucioso de cada uno de los aparatos y sistemas (10). Dado por la inspección, palpación, percusión y auscultación, que debe rebasar los límites biológicistas no reducir los conocimientos acerca del  objeto (paciente), a signos y síntomas sino que estos son parte de un todo el hombre. De esta manera la principal sistematicidad se pone de manifiesto en la comprensión de la dialéctica de lo singular (cuadro clínico) y lo general (hombre social)  En posición de un correcto interrogatorio y examen físico tenemos un acercamiento a la verdad, siendo la recolección de datos una función de la esfera cognoscitiva, nos guían a una hipótesis, es decir al diagnostico  clínico presuntivo, pensando siempre en todas las posibilidades (10,29)

Este examen físico debe realizarse solo después de haber interrogado, ya que la anamnesis guía el examen, se debe respetar el pudor del paciente, realizarlo en un orden lógico, , no examinar por encima de las ropas , entre otras.



Diagnósticos posibles: Colocar en escala descendente las afecciones y comenzar con las más comunes compatibles con el cuadro clínico que presenta el enfermo hasta llegar a las más infrecuentes. Recordar que debemos pensar siempre en todas las posibilidades.  
 
Pruebas y exámenes para corroborar el diagnóstico: Recordar que el facultativo debe indicar solo los exámenes necesarios, comenzar por los más simples y menos riesgosos, tener en cuenta  los riesgos que puede tener un examen, la relación costo beneficio, y además contar con el consentimiento del paciente (10,30). En la actualidad contamos con diferentes equipos médicos para llegar al diagnóstico de  enfermedades como pueden ser los  equipos ultrasónicos , los Rx y los endoscopios para poner algunos ejemplos con los que contamos en la APS.

Debemos recordar que los avances de la tecnología nos ayudan marcadamente al diagnóstico clínico (29) pero es un error señalado por muchos profesionales que la misma puede sustituir o hacer obsoleta a la clínica, el abuso de la tecnología no mejora la calidad de la atención médica, sino, que la perjudica y ha deteriorado la educación de los médicos en la aplicación del método clínico (31).

Por último el método clínico se complementa con la conducta terapéutica en todos los aspectos: dieta, atención psicológica, indicación y control de los medicamentos  con el objetivo fundamental de llevar al enfermo a su estado de salud (10). La terapéutica medicamentosa se cumple sobre la base que no se debe aplicar los mismos medicamentos ni la misma dosis a un niño que a un adulto. Se debe llevar al paciente al estado funcional anterior y realizar un control estricto de las indicaciones, que es sin duda una parte fundamental del método clínico.    

Está bien establecido que los médicos obtienen de la historia clínica la mayor parte de la información para el diagnóstico. Los trabajos de Bauer,  Hampton,  Sandler,  Young,  Rich (23-25,28) y otros investigadores en los Estados Unidos e Inglaterra muestran que el interrogatorio hace por sí solo el diagnóstico en el 56 al 62 % de los enfermos; el examen físico añade del 9 al 17 % y la tecnología aporta del 20 al 23 % restante. La importancia del interrogatorio es determinante.

¿Por qué entonces se maltrata a la clínica que es tan útil? Se piensa que por 4 razones: por ignorar su importancia, porque requiere de tiempo (sentarse con el enfermo, escucharlo con calma, relacionarse amablemente con él, luego examinarlo fondoscopicamente y después escribir); porque no da mucho dinero como sucede en los países capitalistas y porque se considera equivocadamente que la tecnología puede sustituirla. Está claro que el menosprecio de la clínica no sólo rebaja al médico, sino que encarece notablemente los costos de la asistencia y es una fuente continua de errores diagnósticos (31).

A partir de la segunda mitad del siglo XX, el progreso científico –técnico se disparo como flecha con el desarrollo de la revolución científico técnica , y el medico comenzó a disponer de  una técnica de laboratorio cada vez mas compleja , sofisticada y eficiente, que permitía ver aquello que los ojos y las manos no podían apreciar.

Ejemplos de ellos tenemos: Tomografía axial computarizada (TAC) y Resonancia Magnética Nuclear (RMN).,Microscopio electrónico ,Angiografía Digital ,estudios con radioisótopos, ecografía Intravascular ,Ultrasonido bidimensional. entre otros. Todos estos  análisis complementarios forman parte del método clínico, nos ayudan a confirmar la hipótesis, Interviene en la decisión de conductas terapéuticas, rastrean enfermedades ocultas ,revelan posibilidades diagnosticas allí donde no llega la clínica. Pueden evidenciar enfermedades en un estadio aun asintomático. Pero su uso exige de algunos principios que expondremos a continuación.

 Selección correcta de los análisis.


 Realizar solo los necesarios.
 Sopesar siempre los riesgos para el paciente.
 Tener el consentimiento del enfermo o los familiares en todos aquellos análisis con riesgos.
 Evitar la iatrogenia. Se escribe así.
 Integrarlos críticamente a la clínica.

La tecnología extiende, pero nunca remplazará las habilidades clínicas: en todo caso lo que hace la técnica moderna es sustituir a la técnica vieja y de eso hay decenas de ejemplos. (32)

El problema del sobreuso de la tecnología es complejo. Por un lado muchos generalistas en el mundo han desarrollado una dependencia de los medios diagnósticos para incrementar sus ingresos y derivan del 25 al 30 % de sus ganancias de estos procederes; por otro lado muchos médicos están colonizados por la técnica, han atrofiado sus habilidades de observación y razonamiento, desconfían de la clínica, que quizás nunca cultivaron con amor, creen que sólo hay ciencia en los complementarios. En consecuencia, por cualquier pretexto indican diferentes estudios diagnósticos que lo único que hacen es estresar a los enfermos, someterlos a riesgos, multiplicar los costos y aumentar los errores. El abuso tecnológico no mejora la calidad de la atención médica, sino que la perjudica y ha deteriorado la educación de los médicos en la aplicación del método clínico. En la práctica oftalmológica el uso indiscriminado puede deberse en ocasiones al desconocimiento de la patología desde el punto de vista de sus alteraciones en el fondo de ojo, o porque realmente es sumamente compleja y necesitamos auxiliarnos de los medios diagnósticos. 

George L. Engel, (33) un eminente analista de esta situación, puso el dedo en la llaga cuando escribió este juicio lúcido y profundo: "La declinación en la atención a las habilidades clínicas contrasta con una suprema confianza en la capacidad de la tecnología para resolver los problemas médicos y es un reflejo de la confianza que la sociedad occidental pone en la superioridad de las soluciones tecnológicas para los problemas del hombre".

Concluyamos entonces con esta frase: "La moderna tecnología puede llegar a detectar lo que no perciben nuestros sentidos, pero es incapaz de acercarse a los misterios donde penetra la inteligencia humana ni puede sustituir el razonamiento clínico"

CONCLUSIONES

  Una inadecuada relación medico paciente, el menosprecio del valor de un buen examen clínico y el uso irracional de los medios complementarios  y de la nueva tecnología son los factores que mas afectan al método clínico.

 El método clínico mantiene su vigencia, a pesar del desarrollo alcanzado en los últimos años por la medicina y dado su carácter científico deberá continuar rigiendo la práctica médica, independientemente de su perfeccionamiento.

 Las nuevas tecnologías y los métodos auxiliares de diagnostico vienen en apoyo del desarrollo de la medicina, y no deben usarse indiscriminadamente cuando, a través de un correcto interrogatorio y examen físico, nos acercamos al diagnóstico presuntivo en un alto por ciento de los casos.


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