Terapia de crisis


ESQUEMA OPERATIVO LOS CUATRO PASOS



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ESQUEMA OPERATIVO

LOS CUATRO PASOS

El esquema de trabajo está dividido en cuatro etapas, cuatro pasos destinados a ordenar el proceso terapéutico, ya sea en los primeros momentos, como también el proceso total de todo tratamiento. Cada uno de los pasos se denomina con una sola palabra por razones de claridad didáctica, pero aluden a una significación más amplia. Son los siguientes:



  1. CONTENCIÓN.

  2. REGRESIÓN.

  3. EXPLICACIÓN.

  4. CAMBIO.

Presentaremos primero ordenadamente cada conjunto de técnicas y luego veremos la flexibilidad con que puede utilizarse en casos concretos, pues esta discriminación tiene fundamentalmente valor didáctico, y en la práctica clínica se combinan dinámicamente.

1 LA CONTENCIÓN

(Entrada al proceso terapéutico)


Este primer paso se refiere a la capacidad que debe adquirir el terapeuta para organizar una estructura de sostén en la que se apoya el paciente para no ser él solo soporte de sí mismo y rescatar así energías para poder verse. Por ejemplo, en la técnica psicoanalítica esto se asegura mediante la transferencia de un personaje importante de la infancia del paciente en la persona del analista.

Tal vez las maniobras de contención sean las más universales en este oficio de explicar fantasmas. Hemos estudiado las más diversas técnicas de psicoterapias folklóricas (macumbas, yatiris, mano-santas, shamanes, etc.) y en ellas está siempre presente esta trama de sostén por la que alguien se hace siempre cargo de la ansiedad de otro. El concepto de holding de Donald Winnicott, que él relaciona con las primeras experiencias de ser sostenido por los cuidados maternales, nos parece la más íntima descripción de este encuentro.

Nos referiremos ahora a tres técnicas básicas de contención:


  • CONTACTO (Reparación del vínculo)

  • ENCUADRE (Reparación de la estructura)

  • CONTENCIÓN CORPORAL (Actualización perceptual y relajación muscular).


Contacto

En el primer encuentro con el paciente en estado de crisis, que está solo y confundido, la operación consiste en lograr una identificación, una resonancia con la frecuencia angustiante. De ese modo comienza a sentirse acompañado en su escena temida que hasta ese momento lo desbordaba. El contacto lleva a permitir la depositación del alerta por el paciente. Pichón-Riviere nos decía de la necesidad del paciente en estado de crisis de que alguien le tenga el miedo, se lo sostenga y lo libere de ese peso con el fin de que disponga de energías libres para explorarse y darse cuenta cuál es el objeto de su temor. Esto se consigue instrumentando para la tarea nuestro núcleo histérico, que es el que nos permite representar y transmitir las emociones. Pero nosotros entramos al pozo negro en el que él se encuentra para ayudarlo a salir de él, por lo que se debe evitar que la identificación masiva nos confunda y luego seamos dos en el pozo en lugar de uno. Esto se logra mediante otro mecanismo, esta vez relacionado con nuestro núcleo esquizoide: la disociación instrumental, la capacidad de desdoblarnos como terapeutas y lograr que una parte nuestra se identifique con el paciente y lo acompañe en su pequeño o su gran delirio, mientras otra sea testigo de lo que está sucediendo y pueda discriminar el proceso desde la teoría terapéutica. En síntesis, con nuestra historia nos metemos en el mundo imaginario del paciente y con nuestra esquizoidía analizamos qué le ocurre. Identificación primero y luego disociación. Con lo cual se restituye la función vincular.



Encuadre


La segunda técnica se refiere al hecho de que el mismo tratamiento ya constituye el primer modelo de reconstrucción del sistema de realidad del paciente. Este se encuentra fundamentalmente solo y confuso; ha perdido los vínculos y la capacidad de estructurar la realidad que lo defendía de la vivencia de vacío. La terapia le permite reconstruir un modelo de vínculo en el contacto (la transferencia) y, además, este proceso está pautado, estructurado por un lugar, el consultorio, horarios y reglas de operación (espacio, tiempo y seriación de actos). Todo esto le permite reinsertarse en el mundo de la cultura, ese enorme espacio transicional de hipótesis compartidas que actúa como trama de sostén de nuestras subjetividades.

La cultura está armada mediante un instrumento transicional básico que es la palabra. Con todo esto se restituye la función estructurante.

Desde nuestro modelo de pensamiento podemos decir que el terapeuta es una mirada que estructura (función vincular + función estructurante).

Contención corporal


(Actualización perceptual)

El tercer recurso para disminuir inicialmente el nivel de ansiedad en el tratamiento proviene sobre todo de la terapia gestáltica. Dado que imaginar y percibir con los sentidos son actos mutuamente excluyentes y el proceso morboso se desarrolla en lo imaginario, se intenta reconectar al paciente con la capacidad perdida de usar los sentidos. Esto se logra mediante el concepto gestáltico de actualización perceptual y corresponde al encuentro de dos personas en el aquí y ahora sin que se realicen proyecciones. Aquí la gestalt toma el principio de la filosofía zen de espontaneidad en el existir y en el percibir. Pero utilizada como técnica de contención, esta reconexión con lo real, con la percepción sensorial, tiene por fin la disminución del nivel de ansiedad, pues luego, en el paso siguiente de este esquema, deberemos hacer exactamente lo contrario, esto es, la exploración de lo imaginario. Definiríamos a esta operación terapéutica inicial como un encierro profiláctico en el presente, pero un presente-con-otro y para algo, pues el presente en que se encontraba el paciente era un presente vacío.


Contención corporal


(Relajación muscular)

El último grupo de técnicas de contención se basa en la simultaneidad de músculo-emoción, estudiada en la terapia de Wilhelm Reich, en la que la contracción muscular equivale al miedo. Con esta maniobra corporal estamos entrando por la “puerta de atrás” (la del cuerpo) para ir en ayuda de la conciencia perturbada; no se utiliza exclusivamente la “puerta del frente”, que es la palabra. Esta simultaneidad está condicionada por siglos de evolución; ante el peligro, el animal-hombre debía contraer la musculatura para la acción de huída o ataque. No existe emoción de miedo en el nivel de la conciencia, sin que simultáneamente haya contracción muscular, al punto que las situaciones de stress mantenidas por tiempo prolongado conducen a contracciones crónicas y finalmente a colapsos corporales. Por todo esto, ante un cuadro de crisis aguda, es conveniente utilizar alguna técnica de relajación. Por ejemplo, el entrenamiento autógeno de Schultz, el método de Jacobson o, de lo contrario, técnicas manuales, físicas o químicas, destinadas a bajar el hipertono muscular. Es necesario señalar aquí una contraindicación de la relajación muscular: cuando la contracción masiva tiene por fin defenderse de una desintegración psicótica del yo. En estos casos conviene encontrar antes junto con el paciente alguna otra defensa contra la fragmentación del yo (el brote esquizofrénico), para luego lograr la relajación.

La relajación muscular, como técnica de contención, es la más antigua ontogenética y filosóficamente, pues no es ni más ni menos que el abrazo y las caricias de la madre ante el pánico infantil, abrazo que es simultáneamente contención, encuentro y relajación.
2 REGRESIÓN

Lo imaginario

La exploración del espacio imaginario depende de la posibilidad de montar “máquinas del tiempo”, es decir, abrir puertas de entrada en lo imaginario para recrear y revivir lo que fue y también imaginar lo que será. De acuerdo con nuestro concepto del “otro espacio” respecto al presente de la conciencia, no consideramos conveniente definirlo en términos de sustrato reprimido (el inconciente freudiano) como una “caverna oscura”, sino en términos de lugares inaccesibles por efectos de la temporalidad como un “túnel oscuro” en medio del cual siempre estamos andando. Este modo de conceptualizar lo desconocido permite incorporar como lugares conflictivos no sólo lo pasado, sino también lo futuro. De esta manera es posible trabajar con los “recuerdos que vendrán”, que son los fantasmas que nos esperan por delante, en ese espacio específico del miedo.

Freud se refería a los sueños como la “vía regia”, pero nosotros consideramos que actualmente hay vías todavía más regias a lo imaginario, como el laboratorio psicodramático con técnicas gestálticas, del cual diremos algo en el punto siguiente. De todos modos, entrar en lo imaginario constituye una tarea muy sutil y evasiva: en cualquier momento vuelve a imponerse el presente. Por eso decimos que es necesario volver un tanto enrarecido el encuentro terapéutico, enloquecerlo un poco. Vimos que todas las terapias profundas tienen condiciones reales insólitas desde el punto de vista de la vida cotidiana. En eso se parecen al teatro o la religión (otros dos oficios de lo imaginario). También el alcohol y el enamoramiento producen trances en la vida cotidiana, se modifica el tiempo-reloj y nos conectamos con el tiempo infinito o el tiempo-angustia.

La teoría del trance hipnótico puede ser aplicada para comprender muchos estados emocionales de la vida cotidiana: el caso por ejemplo del enamoramiento, en el que mirarse pupila a pupila es causa de que cada cual sea el operador para el trance del otro; el estado de pánico, que lleva a alucinar perseguidores; el momento de furia en el que la persona queda “fuera de sí” (no oye, está en trance); el atontamiento producido por el shock de pérdida masiva en los accidentes (la persona se encuentra como ausente). También la borrachera es un trance provocado químicamente, que está aceptado y pautado socialmente, se asemeja a un pequeño psicodrama comprable en el boliche (la botella de tinto es el “diván de los pobres”).


Las máquinas del tiempo

Cualquier técnica de exploración profunda depende de la posibilidad de montar una “máquina del tiempo”, es decir, de crear las condiciones para producir la reviviscencia de los hechos traumáticos pasados o, de lo contrario, poder “adelantar el reloj” y enfrentar la escena temida.

Sólo las terapias de condicionamiento, de reaprendizaje trabajan estrictamente “en el presente”; todas las demás instauran el espacio imaginario (el tiempo) para poder operar.

Lo específico, raro y necesario de la operación terapéutica, es que desde el presente (el espacio instrumental) se resuelva una perturbación que está en los espacios inaccesibles de lo imaginario (de lo que sucedió o sucederá). Debemos conjurar, traer, reflejar esa otra situación en este ahora en el que nunca está la herida psicológica. La herida está allá pero debemos curarla acá. ¿Cómo lograrlo? Por la posibilidad de construir máquinas del tiempo o, de lo contrario, operar por deducciones (interpretaciones) a partir de los indicios en el mundo concreto, del presente, de las perturbaciones que se produjeron en ese otro mundo inaccesible, el pasado o el futuro (la tristeza o el miedo).

Esto es parecido a los problemas de la astronomía (en el espacio) o la arqueología (en el tiempo), que también estudian lo inaccesible. Recordemos además que estas dos ciencias estudian los confines del espacio y el tiempo y, por ello, los niños, a los que les es necesario ubicar el fin del infinito, se interesan siempre por los planetas y los dinosaurios (los límites del espacio y el tiempo).

Las técnicas que permiten el viaje por el tiempo son fundamentalmente tres:




  • El psicodrama.

  • Las técnicas gestálticas.

  • El ensueño dirigido.

Nos limitaremos a comentar cada una de ellas tratando de percibirlas desde el punto de vista de nuestro modelo del psiquismo.
El psicodrama

El psicodrama constituye una técnica cuya explicación, debe buscarse donde se originó: el teatro, el cuál, a su vez, se originó en la necesidad de imitar, evocar e imaginar la vida. Aparece como herramienta para rescatar la evanescencia del transcurrir, y también como herramienta de planificación, conjuro y control de lo que vendrá. En general puede decirse que todo el arte procura modelos para existir. Siempre en relación con encontrar y proponer sentidos a la tarea de recorrer destinos, desde la necesidad inmediata en los orígenes de propiciar la caza de bisontes en los dibujos de las cuevas prehistóricas, hasta la necesidad de pedir inmortalidad en la elevación a las alturas de las catedrales góticas. Incluso las actuales series de televisión constituyen una propuesta, aunque muy empobrecida, de cómo recorrer una vida. El arte está siempre dando respuestas a las preguntas: “¿Qué es vivir?”, “¿Para qué vivir?”, “¿Cómo hay que vivir?”. Y en este esfuerzo por dar respuestas también incluimos el arte cotidiano, las “telenovelas baratas” (como arte naif), las películas comerciales y hasta las historietas. En todo ello se intenta dar modelos de cómo existir. Ya hemos estudiado lo que denominamos tiras biográficas en el capítulo sobre la trama cultural.

Con las técnicas psicodramáticas se consigue evocar esa “otra escena”, la que ya no es o la que todavía no se produjo, mediante la imitación de conductas que vuelven presentes a los ausentes. En un instante dado de la dramatización, ya no hay imitación, se creó la escena, se la conjuró y todos sus componentes, en especial el paciente, viven otro momento, la máquina del tiempo lo transportó a los espacios inaccesibles del pasado o el futuro. Pero esto no constituye todo el proceso terapéutico, pues falta lo más importante: el nuevo final de la historia enferma. La representación de un nuevo final permite concebir otra alternativa para, después de dramatizarla, trasladarla a la vida real, que es el lugar donde termina toda terapia. Esto es a veces posible gracias a la descarga emocional que produce poner fin a una escena incompleta (la situación inconclusa a que se refiere Fritz Perls). La liberación que produce la catarsis es conocida desde el más remoto pasado histórico. Se trata de vomitar los recuerdos que se pudrieron.

Como observación final respecto al psicodrama vemos que la dramatización no sólo aclara el pasado (como lo hace el psicoanálisis) sino que además permite ensayar el futuro, especialmente a través de la técnica de Escena Temida que desarrollaron Pavlovsky, Kesselman y Frydlewsky.


Las técnicas gestálticas

Todo lo dicho para el psicodrama es válido también para la terapia gestáltica, pero el genio de Fritz Perls le agregó toda la vertiente que proviene de la filosofía zen; de acuerdo con ella, centra la exploración de lo imaginario en la actualización perceptual, esto es, en el más riguroso aquí y ahora de las sensaciones corporales, donde el tiempo atraviesa el cuerpo. Esto permite nuevas técnicas: diálogos entre diversas partes del cuerpo, entre el yo, las personas y los objetos, y principalmente, la detección de las proyecciones (que él llama asignaciones) con que el tiempo invade el presente. Así se prepara la temporalidad a partir del presente, reconstruyendo la capacidad de ver, oír y sentir con espontaneidad, sin proyecciones. Como estas tres técnicas están desarrolladas en las bibliografías específicas (que ofrecemos al final del libro) a ellas remitimos al lector para no insistir en la explicación de lo que está mejor expuesto en sus fuentes.


El ensueño dirigido

Esta técnica, que proviene enteramente de la vieja hipnosis, utiliza la constitución de las imágenes internas para explorar lo que se encuentra alejado de la conciencia (nosotros diríamos lo alejado del presente). Se basa en el hecho de que la relajación excluye al miedo por el principio de la simultaneidad de contracción y miedo y a consecuencia del hipotono muscular se obtiene un estado crepuscular de la conciencia. Se induce al paciente a relajarse en un ambiente silencioso, en penumbra y tendido en el diván con los ojos cerrados, mediante la técnica de Schultz o Jacobson; se le propone luego que permita que esas imágenes internas afloren a la conciencia. Se le indica además que nos transmita la “película interna” que comienza a desarrollarse ante (dentro de) sus ojos y nosotros nos comprometemos a acompañarlo en ese viaje y a protegerlo en especial de las escenas más temidas. Esto en esencia coincide con la regla fundamental de Freud, según la cual el paciente debe decir todo lo que se le ocurra, pero nosotros proponemos la sucesión de imágenes y no la sucesión de palabras. Freud sólo analizaba las imágenes de los sueños pero éstas eran estáticas: habían sido ya soñadas. El ensueño dirigido es especialmente indicado para trabajar con el “niño fantasma”, cuando centramos la reviviscencia en los años de la infancia. Siempre me ha sorprendido el modo en que conservamos verdaderos “noticieros” de nuestra infancia, que asombran por lo cinematográfico de sus detalles. Son verdaderos sueños en conciencia crepuscular (lograda por la relajación), por ello resulta muy correcta la denominación de “en-sueño-dirigido” (o acompañado).

Para terminar, diremos que la técnica más eficaz para las crisis no es la de Robert Desoille, sino la de Fritz Perls o también la hipnosis dinámica de Milton Erikson.
El vínculo fantasma

El concepto de vínculo fantasma es necesario para describir lo que ocurre cuando alguien se comporta como si cierto personaje o escena fueran reales, cuando no se trata sino de situaciones que sucedieron en el pasado o él teme que sucedan en el futuro. Toda enfermedad mental está en relación con este desplazamiento de la temporalidad. No podemos imaginar ni alucinar lo que nunca fue. Incluso imaginar lo que vendrá, el futuro, se constituye con el conjunto de percepciones almacenado en la memoria. Y como los vínculos que se negativizan (cuando el amor se convierte en odio) son los que constituyen las neurosis, proponemos tres conceptos operativos para organizar la exploración de lo ignorado:



  • La escena temida.

  • El personaje complementario.

  • El niño fantasma.


La escena temida

La escena temida se relaciona con una experiencia dolorosa negativa que no acabó de ocurrir. Se trata de una situación incompleta, un ajuste de cuentas que debemos hacer. Mientras no “cerremos” la situación, ésta contendrá energía psicológica, y como no queremos vivirla en el presente, la arrojamos continuamente al espacio vacío que tenemos por delante, el futuro (el desván de los miedos).

En otras palabras, la tememos porque el futuro implacablemente “se nos viene encima”, y nos acerca los monstruos que habíamos arrojado en él.
El personaje complementario

De acuerdo con este segundo concepto operativo, el del personaje complementario, siempre tendemos a jugar con los demás el mismo juego cuya matriz aprendimos en la infancia.

Toda matriz vincular tiene dos personajes: uno reprocha, el otro siente culpa; uno ataca, el otro evita; el masoquista necesita un sádico y el sometido un sometedor, etc., de lo contrario, el juego no es posible. Por todo esto, cada uno de nosotros necesita su personaje complementario. El asunto se complica y se pone confuso cuando el personaje real desaparece (se va, se muere) y se lo introyecta (lo mete imaginariamente dentro de sí). En este caso suele ser muy difícil detectar cuál fue el personaje original para desarmar el juego. Por ejemplo, una madre agresiva y controladora puede internalizarse en el hijo después de producida la separación física mediante una hipocondría que lo inmoviliza. Además, aferrarse al personaje complementario tiene por fin no perderlo, en el caso de nuestro ejemplo, no sentirse separado de la mamá, seguir aquel diálogo tan conocido con la agresión y el control.

En general puede decirse que todo síntoma se relaciona con un personaje complementario fantasma, en el desplazamiento de lo que nos pasaba en la relación con una figura arcaica importante. Las principales matrices vinculares se relacionan con el tipo de vínculo que se mantenía con los padres. Muchos síntomas son “recuerdos” que guardamos a lo largo de los años por no poder separarnos del rol complementario de algunos aspectos locos de mamá, papá, un hermano, un tío, etcétera. Curiosamente en el trabajo terapéutico hay que tener en cuenta que a veces un paciente quiere guardar un síntoma como “recuerdo familiar”; esto debe respetarse, especialmente si el síntoma no resulta mutilante.


El niño fantasma

El tercer concepto operativo es el de niño fantasma. Este aparece cuando existieron momentos importantes de la infancia que han sido muy traumáticos y no elaborados. Como consecuencia se conserva internalizado en la persona un niño encapsulado, no integrado en la personalidad adulta. Se trata de un “yo-sido” no digerido. Resulta notable cómo es posible la conexión con este niño fantasma mediante técnicas como el ensueño dirigido o los diálogos gestálticos. Se llega a un nivel de reviviscencia tal, que se encuentran los dos adultos (el terapeuta y el paciente) conversando imaginariamente con el niño, explicándole lo que le sucedió en la infancia, que, por traumático no pudo ser comprendido por el niño. La sensación que tienen terapeuta y paciente es que el adulto creció alrededor del niño englobándolo. Yo por mi parte, más que psicólogo a veces me siento pediatra, pues con frecuencia tengo la impresión de que me traen a un niño psicológicamente lastimado. Y en el caso de algunos pacientes, en tanto no se configure ese niño angustiado, confundido y abandonado, no logro “pescar” la intimidad del sufrimiento de la persona adulta.

Por otra parte, cuando el paciente pasa los 40 años, comienza a configurarse otro fantasma, pero en esta ocasión se trata de un “yo-por-ser”, de un “viejo fantasma”. Lo que despierta preocupación no es aquello de lo que hubo que separarse, sino aquello que lo espera a uno. Esto es consecuencia de que transcurrida la mitad de la vida (lo que los norteamericanos llaman la midlife crisis) el tiempo comienza a percibirse no desde lo ya recorrido, sino desde lo que falta por recorrer. Se divisa entonces por delante “ese viejito” que nos espera para convertirse en nosotros. (Salvo que sea un depresivo; en este caso, ya somos el viejito).
3 EXPLICACIÓN

Realizada en parte la etapa de exploración, veremos que el material obtenido se encuentra desarticulado al igual que el que se suele extraer en las excavaciones arqueológicas. Las piezas vienen rotas y en desorden; el arqueólogo debe entonces proponer hipótesis que den coherencia al material, que expliquen la historia de esa antigua civilización que acaba de salir de su sepulcro. Es para el terapeuta el momento de arriesgar hipótesis de trabajo que indiquen la orientación de la tarea para una nueva exploración de lo inconciente. Esta etapa es la del armado del rompecabezas que debe ir de la mera yuxtaposición de experiencias recordadas a una sucesión coherente que señale el movimiento de orientación de la persona, la meta hacia la que quiere avanzar. En el pasado se encuentra la plataforma para saltar al futuro. Y el paciente, especialmente el que se encuentra en estado de crisis, está paralizado frente a ese futuro, tiene desestructurada la trama de continuidad.

De acuerdo con nuestra concepción del hombre, éste está sano, no cuando está libre de angustia o adaptado socialmente, sino cuando sabe quién es, qué sentido tiene su vida, cuál es ese proceso único que es su historia. Y no hablamos de grandes ideales o destinos, sino de quedar en paz con uno mismo y coincidir con lo que llegó a ser, y programar aunque sea el futuro inmediato.

En esta etapa del trabajo terapéutico es cuando después de recorridos diversos niveles de exploración (dramáticos, corporales y otros) se llega a la palabra como el instrumento básico que ordena, que permite al paciente abandonar la subjetividad en la que estaba encerrado y volver al mundo de las explicaciones compartidas, ese espacio intermedio de símbolos que ordena el campo social (que nosotros llamamos cultura).

En este punto vamos a volver sobre el concepto de triálogo, que hemos ya explicado, decíamos que el terapeuta se constituye como el tercero en el diálogo subjetivo del paciente, diálogo subjetivo que contiene la contradicción que lo paraliza y angustia. El terapeuta actúa como el testigo esclarecedor desde el espacio de la cultura, él objetiva, hace definibles, nombrables a los términos de esa oposición interna y permite que el paciente pueda elegir alguna de las alternativas, como síntesis de la contradicción. La historia tiene sentido no sólo a partir del pasado, desde las circunstancias que nos condicionan, sino también a partir de la elección del futuro que pueda hacerse, a partir del proyecto, a partir de lo que queremos hacer. Porque muchas veces el paciente recurre al tratamiento por algo que es incapaz de hacer y su problema radica en esa imposibilidad que tiene por delante.

De todos modos, a pesar de las singularidades individuales, todo proceso vital está inscripto en los modelos que suministra la cultura a que se pertenece. Cada sociedad define las etapas vitales y también los rituales de pasaje de una a otra, que organizan el proceso por el que se recorre una vida.




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