Técnicas de manejo de la conducta en odontopediatria



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TÉCNICAS DE MANEJO DE LA CONDUCTA EN ODONTOPEDIATRIA

El manejo de la conducta del paciente pediátrico exige un entrenamiento y conocimiento del desarrollo emocional y sociológico del niño; así como de las tendencias sociales, las actitudes de los padres, los aspectos éticos, entre otros. La naturaleza cualitativa del comportamiento no permite establecer parámetros exactos para los procedimientos específicos que se deben realizar en diversas situaciones clínicas.

Es por ello que cuando se realiza manejo de la conducta es importante tener en cuenta cuales son los objetivos de tratamiento del paciente y determinar la factibilidad de lograrlos con técnicas no farmacológicas. De lo contrario, deben considerarse otras alternativas tales como la sedación o anestesia general.

En general los principales objetivos del manejo del comportamiento son:



  • Calidad del tratamiento: Brindar al paciente un tratamiento de excelente calidad. Es importante por lo tanto escoger las técnicas apropiadas con el fin de poder culminar el tratamiento de acuerdo con los criterios clínicos aceptados.



  • Seguridad: Proteger la integridad y seguridad física del paciente. Debe tratar de evitarse el comprometer la vía aérea mediante bronco-aspiración, deglución de materiales u objetos, laceración de tejidos blandos con instrumentos rotatorios o punzantes y lastimar físicamente al paciente. Sin embargo es importante aclararles a los padres que pueden presentarse accidentes a pesar de que se tomen todas las precauciones necesarias.



  • Comunicación: Es importante tratar de establecer algún tipo de comunicación tanto con el paciente como con sus padres. Aún con aquellos de temprana edad puede lograrse una comunicación no verbal, se busca que haya una interrelación positiva y evitar una confrontación a pesar de que exista un rechazo hacia el tratamiento.



  • Confianza y motivación: Otro objetivo es que tanto el paciente como sus padres desarrollen una actitud positiva y se motiven para regresar a los controles preventivos futuros.

La clasificación del comportamiento del paciente así como la evaluación de su desarrollo emocional, su grado de comunicación y su entorno socio- familiar son importantes para definir que tipo de manejo del comportamiento se le da al paciente. Además de la aplicación de diversas técnicas de manejo existen una serie de factores controlables y no controlables que deben evaluarse y pueden incidir en el comportamiento. Entre los cuales están: la personalidad, el temperamento, la actitud y relación con los padres, el estado de desarrollo emocional e intelectual, la influencia de hermanos y amigos, los estereotipos sociales que se tengan acerca del tratamiento odontológico y los posibles antecedentes de abuso físico o maltrato.

Las técnicas de manejo están por lo tanto encaminadas a controlar diversas emociones. Sin embargo el manejo de la conducta no se puede entender como la aplicación de determinadas técnicas para situaciones específicas. Son muchas las variables que pueden presentarse de un paciente a otro o aún de una cita a otra. El manejo del comportamiento consiste en una evaluación del paciente y una adaptación constante mediante la aplicación de diversas técnicas de manera aislada o simultánea, de acuerdo con cada situación.

Las principales técnicas del manejo del comportamiento son:

REFORZAMIENTO POSITIVO
El reforzamiento positivo en una técnica de manejo conductual utilizada para aumentar la frecuencia de las respuestas aceptadas socialmente mediante la administración de reforzadores o estímulos agradables.
Es la técnica más utilizada y más eficaz. Los resultados son unánimes en cuanto a la duración de sus efectos, es larga cuando se aplica adecuadamente.
Las mayores diferencias están relacionadas con las variables de edad, historia personal del paciente y algunos rasgos de personalidad.

Para utilizar el método del refuerzo, en primer lugar hay que conocer qué cosas son reforzantes para el niño/a (si regalo un libro a alguien al que no le gusta leer no lo recibirá como premio) y qué conducta en concreto queremos reforzar, proporcionando este refuerzo de forma inmediata siempre que se de la conducta deseada.

La eficacia del método se basa en que de una u otra manera forma parte de la vida de todo ser humano, todo ello por acciones que corresponden al desarrollo normal de la existencia de la persona.
Toda conducta aprendida lo es porque ha sido reforzada por algún tipo de estimulo intrínseca o extrínseco.
Un reforzador positivo puede ser cualquier cosa, acción o situación. Y su naturaleza puede ser muy diversa.


  • REFORZADORES NO MATERIALES: corresponden a la satisfacción de una necesidad. Elogios, alabanzas, frases de ánimo, felicitaciones, expresiones faciales, contacto físico, escuchar con atención (reforzadores sociales).




  • REFORZADORES MATERIALES: productos consumibles como chicles, chocolate, refrescos. Artículos manipulables como discos, balones, juguetes, o cualquier objeto que sea gratificante para el niño.

Los reforzadores se han de aplicar siguiendo unas reglas:




  • CONTINGENCIA: Significa que el reforzador se ha de aplicar después de la acción que se quiera incrementar, nunca antes.

  • INMEDIATEZ: Aplicación inmediata. El tiempo que se deja pasar atenúa los efectos del reforzador.

  • INFORMACIÓN: Informar al niño lo que queremos de el y cuales son las consecuencias o reforzadores que se les va aplicar. Para evitar ansiedad o desorientación.

  • CREDIBILIDAD: La eficacia de los reforzadores esta relacionada con la actitud de quien los aplica.

  • EVITAR SACIEDAD: Un reforzador aplicado de manera constante y durante largos periodos pierde eficacia.

  • La retirada brusca y la omisión del reforzador debilita la respuesta y puede llegar a extinguirla.

  • Delimitar con precisión las respuestas que queremos reforzar para no reforzar equivocadamente a otras.


REFORZAMIENTO NEGATIVO
Se llama refuerzo negativo al aumento de probabilidad de una conducta, como consecuencia de la omisión de un estimulo.
Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la expresión de rechazo. Al igual que la técnica de refuerzo positivo, por tratarse de un condicionamiento, debe hacerse inmediatamente y de manera repetida. Generalmente se utiliza en conjunción con el control de voz para expresar desaprobación. De igual forma puede hacerse condicionando algo que el paciente desea (p.e. que ingresen sus padres a la sala de trabajo) a que mejore su comportamiento.
No es lo mismo reforzamiento negativo que castigo. Estos están contraindicados, ya que son contraproducentes y llevan a que se genere una actitud negativa hacia el tratamiento. El castigo se emplea para eliminar respuestas disruptivas o rechazadas socialmente, el refuerzo negativo se utiliza para incrementar conductas deseadas aceptadas socialmente, pero que se dan con poca frecuencia. En cuanto a las promesas que se utilicen para condicionar el comportamiento, éstas deben ser factibles, inmediatas y siempre deben cumplirse. No cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente.
Muchas conductas que obligan a tomar medidas para evitar o mitigar sensaciones o situaciones negativas (taparnos para no pasar frió, por ejemplo). Las condiciones para aplicarlas son las mismas que para el reforzamiento positivo.
Objetivo: Modificar un comportamiento disruptivo mediante un condicionamiento de la respuesta motora del paciente. Eliminar el refuerzo negativo incrementa la posibilidad de que la conducta deseada se produzca con más frecuencia. Consiste en incrementar la conducta deseada a partir de la reducción o desaparición de estímulos aversivos(es un estímulo que tiene la propiedad de ser desagradable para quien lo recibe).
Indicaciones: Pacientes que hayan desarrollado capacidad de comunicación oral.
Contraindicaciones: No debe utilizarse en niños de corta edad que no tengan un desarrollo emocional comunicativo para entender el condicionamiento.
A diferencia del refuerzo positivo, aquí se omite o retira un estimulo que antecede a la respuesta o conducta, y como consecuencia aumenta dicha conducta. Es importante señalar que la omisión de la conducta, no basta para que se refuerce negativamente la conducta, sino que será fundamental que a través de la respuesta se elimine dicho estimulo de un entorno, es decir, la desaparición de la contingencia es consecuencia de la conducta.
El refuerzo negativo a través de la respuesta o conducta, elimina el estímulo aversivo que le antecede, por consiguiente se da un incremento a la conducta que causo la eliminación o desaparición de este estímulo.
El Reforzador Negativo, tiene importancia en dos tipos de aprendizaje:

  • Condicionamiento de Escape

  • Condicionamiento de Evitación


CONDICIONAMIENTO DE ESCAPE: Es cuando se aplica un castigo, pero este se termina cuando se produce una conducta, es decir, es cuando se aprende a dar una respuesta que elimina o hace desaparecer una situación que resulta desagradable.

Ejemplo:


-Los niños aprenden con rapidez que al acercar sus manos hacia algún objeto caliente, como la estufa o cocina, las deben alejar rápidamente para evitar quemarse.
CONDICIONAMIENTO DE EVITACIÓN: Es cuando, se eliminan o reducen estímulos que anteriormente han estado seguidos de estímulos aversivos. La diferencia con el condicionamiento de escape, es que aquí el organismo no recibe el estimulo aversivo, en cambio en el condicionamiento de escape el organismo termina o reduce el estímulo aversivo a través de la respuesta, que vera aumentada su frecuencia.

• el niño asocia reforzadores a las palabras que los acompaña. Si estas son negativas el refuerzo pierde eficacia.


• La intensidad del refuerzo se ha de variar según en que etapa del tratamiento se esté: más refuerzo al

principio e irlos espaciando después.


• La cantidad y la calidad del refuerzo ha de estar en consonancia con la cantidad y calidad de la conducta.

INHIBICIÓN LATENTE

Es otro principio importante del acondicionamiento, que tiene como objetivo organizar el tratamiento odontológico iniciándose con procedimientos más simples. Los estudios han mostrado (19, 20, 21) que historias de experiencias odontológicas positivas o neutrales pueden servir como defensa contra el desarrollo de experiencias o asociaciones traumáticas, y, subsecuentemente contra el desarrollo de miedos severos o fobias (Teoría de la Inhibición Latente). Esta teoría implica el inicio de la historia del tratamiento del niño con una o dos consulta(s) de evaluación clínica, orientación de dieta e higiene, profilaxis y flúor, etc. (procedimientos no-curativos), ya que, por el hecho de no realizar ninguna intervención invasiva previa, se ayudaría al niño a enfrentar más adecuadamente futuras consultas potencialmente invasivas (curativas). La implementación de este principio de "inhibición latente" es importante para la prevención del miedo dental y debe ser incorporado en el plan global de tratamiento.



TRIPLE RELACIÓN DE CONTINGENCIA

Esta relación de contingencia hace referencia a la secuencia de acontecimientos que ocurren frente a un comportamiento aprendido:

Por una parte hay un evento antecedente, que se asume como aquellas características precedentes a una respuesta.

Triple esquema de respuesta: son las respuestas cognitivas –¿Qué se piensa del evento?–, respuestas emocionales–afectivas –¿Qué se siente con respecto al evento?– y las respuestas motoras –¿Cuáles acciones desencadena el evento?–.


Finalmente aparece un conjunto de circunstancias consecuentes en las que se dan los reforzamientos, los castigos y donde se arraiga o elimina la respuesta.

La triple relación de contingencias está conformada por las unidades de análisis del comportamiento, es decir estímulos, respuestas, consecuencias. Mediante estos elementos se han desarrollado tecnologías para el control del comportamiento y su explicación, como por ejemplo los análisis funcionales realizados para los programas de modificación de conducta en los cuales se identifican las fuentes de aprendizaje en términos de antecedentes, conductas y consecuentes. En la actualidad algunos autores consideran que es importante aumentar la relación pasando por ejemplo a una cuarta relación de contingencias en la que se incluyen elementos como estímulos, estímulo discriminativo, respuestas y consecuencias. Agregando a esto es válido decir que la triple relación de contingencias es una forma de explicar el comportamiento.

Skinner comienza su trabajo en los años 30 tratando el problema de establecer alguna distinción conceptual-experimental entre el paradigma pauloviano de los reflejos condicionados y el paradigma funcionalista de la conducta instrumental de Thorndike, problema éste que es nuclear en la psicología conductista desde los años 20 hasta los 50 aproximadamente, y en el que están implicados todos sus grandes representantes.

En la tarea de distinguir entre el reflejo condicionado y el condicionamiento instrumental, Skinner depura sistemáticamente el tratamiento de la conducta, hasta alcanzar el máximo grado de adecuación temático-experimental de la historia de la psicología, llevando a la psicología a la liberación de contaminaciones extrapsicológicas, situando a la psicología en el tratamiento o control de la conducta: explicar una conducta es controlarla. Es decir, a medida que Skinner depura su concepción de la conducta lo que hace es ir ajustando esta concepción a la descripción del propio diseño experimental.

En la caja de Skinner (que consiste fundamentalmente en una palanca que abre un comedero y de un aparato de registro de los intentos de apertura realizados), mediante el manejo de las variables independientes (los estímulos) se produce la confluencia operatoria de la conducta experimentadora y de la conducta experimentada (variable dependiente), en la cual confluencia consiste el trabajo psicológico; lo cual supone que los conceptos skinnerianos son descriptivos de las diversas relaciones que se establecen en la caja entre la conducta experimentadora y la conducta experimentada. Dicho con otras palabras, la clave del análisis funcional de la conducta es que pone de manifiesto cómo al hacer psicología la conducta investigadora queda condicionada por la conducta investigada y viceversa. Lo que implica que los principios teóricos psicológicos no son nada más que descripciones del tratamiento experimental de la conducta.

Como decimos, Skinner define sus conceptos psicológicos introduciendo operaciones experimentales que controlan conductas, y no hay ningún concepto skinneriano que no sea así definido. Por tanto, es por su modo de construcción experimental cómo en 1938, con "The behavior of organisms", Skinner realiza la distinción entre la conducta respondiente y la conducta operante, en las que estarían funcionando diferentes tipos de condicionamiento (es decir, diferentes diseños experimentales de contingencias).

Una contingencia es una relación de dependencia funcional, esto es, de correlación estadística, entre dos componentes de un condicionamiento, relación que se establece cuando uno de los componentes sigue al otro de forma temporalmente inmediata. Estas relaciones contingentes pueden establecerse, como enseguida expondremos, entre dos estímulos (condicionamiento respondiente), o entre un estímulo y una respuesta (condicionamiento operante).

Según la formulación skinneriana tradicional, hay un condicionamiento respondiente cuando, primero, se ha podido observar y controlar experimentalmente a un estímulo incondicionado que elicita o provoca una respuesta refleja o incondicionada, y cuando, segundo, otro estímulo, inicialmente neutro, es asociado contingentemente en varios ensayos con el estímulo incondicionado, y entonces se comprueba que este estímulo neutro pasa a ser estímulo condicionado, es decir, adquiere ahora la propiedad de provocar una respuesta condicionada similar a la incondicionada.

En la formulación del condicionamiento operante, hay tres componentes, todos ellos definidos experimentalmente y relacionados entre sí contingencialmente, que son la respuesta operante, el estímulo reforzador, y el estímulo discriminativo.

Son respuestas operantes todas aquellas que no son incondicionadas o condicionadas paulovianamente, y que son emitidas de forma espontánea o libre; un estímulo reforzador es aquel estímulo consecuente a una operante que produce un cambio en la frecuencia de emisión de la operante; y un estímulo discriminativo es un aquel que antecede a una operante, y cuya función consiste en señalizar la ocasión en la que se encuentra o no disponible un reforzador, aumentando o disminuyendo la probabilidad de emisión de la operante condicionada por el reforzador señalizado.

Con todos estos componentes, y también según Skinner, hay un condicionamiento operante cuando, primero, se constata que el animal experimental emite espontáneamente respuestas operantes, y cuando, segundo, alguna de estas respuestas se asocia de forma casual a un estímulo reforzador aplicado contingentemente (de forma secuencial inmediata) y se comprueba que cambia su frecuencia de emisión como efecto de esa asociación. Además, tercero, puede ocurrir que la relación establecida entre una respuesta operante y un estímulo reforzador quede bajo el control de un nuevo estímulo, el estímulo discriminativo, que cambia la probabilidad de emisión de la respuesta operante.

Así pues, en el condicionamiento operante se establecen tres relaciones de dependencia funcional (triple relación de contingencia), a saber, la primera, la respuesta operante produce o logra la aparición del estímulo reforzador, la segunda, el estímulo reforzador cambia la frecuencia de emisión posterior de esa clase de respuesta operante que lo produce, y la tercera, el estímulo discriminativo cambia la frecuencia de emisión de la respuesta operante.

Mediante la manipulación experimental de alguna relación de contingencia se produce bien un condicionamiento respondiente, con la generación de un nuevo estímulo provocador (el estímulo condicionado) de una respuesta (la respuesta incondicionada) que el organismo ya posee, bien un condicionamiento operante, con el cambio en la frecuencia de emisión de alguna respuesta, cambio que se produce como consecuencia de la manipulación de los estímulos discriminativos y reforzadores. En consecuencia, para esta psicología, el aprendizaje consiste en el establecimiento de contingencias, es decir, el aprendizaje es el establecimiento de nuevos condicionamientos respondientes, o las variaciones que se producen en las frecuencias de emisión de las operantes.



En definitiva, por lo que toca al condicionamiento operante, la psicología skinneriana se basa en un dato básico: la frecuencia o tasa de emisión de las respuestas, cuya variación (bien sea de aumento o de disminución) es el producto aprendido que se logra cuando el experimentador manipula los estímulos reforzadores y discriminativos de los que es función esa respuesta operante.

BIBLIOGRAFÍA:

  • Abanto JA; Rezende KMPC, Bönecker M, Corrêa FNP, Correa MSNP. Propuestas no - farmacológicas de manejo del comportamiento en niños. Rev Estomatol Herediana. 2010; 20( 2 ) : 101 -106 .

  • Las estrategias cognitivo – conductuales, consultado el 9 de junio del 2012, disponible en:http://eduso.files.wordpress.com/2008/06/tema7.pdf




  • Técnicas cognitivas para la modificación de conducta, consultado el 9 de junio del 2012, disponible en: www2.gobiernodecanarias.org/educacion/.../tecnicas_cognitivas.htm




  • http://www.monografias.com/trabajos15/condic-skinner/condic-skinner.shtml

  • http://www.encolombia.com/ortopedivol197-guiademanejo9-2b.htm

  • http://www.psicothema.com/psicothema.asp?id=1001



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