Suministro de medicamentos y servicios no pos e inexistencia de mecanismos para identificar situaciones de abuso



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Expediente RE-152



ANEXO 23
1. Considerando 5 y prueba decretada.


  • Suministro de medicamentos y servicios no POS e inexistencia de mecanismos para identificar situaciones de abuso.






Decreto 4975 de 2009, quinta consideración:

Que el Sistema debe suministrar, por fuera del aseguramiento obligatorio, medicamentos y servicios no incluidos en los Planes de beneficios, lo cual actualmente es financiado a través del mecanismo de recobro por parte de las Entidades Promotoras de Salud, en el Régimen Contributivo ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, y en el Régimen Subsidiado ante las Entidades Territoriales, sin que el Estado cuente con los mecanismos para identificar adecuadamente situaciones de abuso en la demanda de estos servicios;”.

Numeral 1.1. del Auto del 20 de enero de 2010:




1.1. Señalar cuáles son las situaciones de abuso en la demanda de servicios respecto de las cuales no han sido previstas por la ley mecanismos para ser identificadas adecuadamente, según lo expuesto en el considerando quinto del decreto declaratorio. Para este efecto, allegue de manera abreviada y precisa cuadros comparativos en donde se muestre desde qué momento se presentan tales circunstancias, a partir de la entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993, con los soportes correspondientes.

1.1. Respuesta del Gobierno.


El Ministerio de la Protección Social informa que las situaciones de abuso han sido identificadas a través del Consorcio Fiduciario administrador de los recursos del FOSYGA y por la Superintendencia Nacional de Salud, que los clasifica según el agente que lo provoca: usuarios, jueces, médicos tratantes y EPS.
(i) Para el caso de los usuarios observa el uso de las acciones de tutela para unos servicios específicos, servicios diferentes a los servicios de salud o la adquisición de consumos de marca determinada, entre otros, presentando un promedio de 19 asuntos que comprenden los años 2003 al 2009. La exposición que a continuación se realizará de cada uno de los casos, además de lo expresado en el informe presentado por el Gobierno, resaltará otras particularidades que brindarán mayor claridad sobre la situación presentada en los términos de las sentencias allegadas.
1. El Juzgado 4 Penal Municipal de Medellín, el 29 de julio de 2008, protege los derechos fundamentales de una persona de la tercera edad (90 años) y, en palabras del Gobierno, ordena lo siguiente: “atención domiciliaria, acompañamiento auxiliar de enfermería 24 horas, siempre y cuando acredite continuar afiliada a la EPS, igualmente se autoriza tratamiento integral derivado de su enfermedad”.

2. El Juzgado 24 Civil Municipal de Cali, el 14 de febrero de 2008, protege los derechos fundamentales de un niño al que se le benefició con “autorizar el traslado del acompañante del niño a la ciudad de Bogotá D.C.” y la posibilidad de repetir contra el Fosyga.


3. El Juzgado 4 Penal Municipal de Medellín, el 01 de agosto de 2008, protege los derechos de un menor con síndrome de down y ordena “tratamiento en la Institución especializada lopines y fundación Asdesilla, suministre ciento ochenta (180) pañales mensuales y exonere copagos y cuotas moderadoras por todas las atenciones que deben realizar al menor”, con la posibilidad de recobro al Fosyga por lo que exceda la obligación.
4 y 5. Fallos proferidos por los juzgados 41 Civil Municipal de Bogotá en el año 2006 y 37 Civil del Circuito de Bogotá en el año 20071. En el primer fallo se ordena “Autorización para el proceso psicoeducativo y descarga de emociones, intervención por psicología, psicoterapia una vez a la semana de carácter urgente, dorixina relax una en la noche, ejercicio de hidroterapia, darksun para aplicar dos o tres veces al día y guantes de tela. || Concede la facultad del recobro en contra del (…)Fosyga para que pague a su favor en el término de los treinta (30) días siguientes a la presentación de la cuenta de cobro, los costos que en exceso del Plan Obligatorio de Salud asuma y haya asumido. En el segundo caso le fue concedido el amparo constitucional en segunda instancia ordenando “tratamiento integral”, transporte y piscinoterapia.
6. El Juzgado 25 Penal Municipal de Cali, el 1º de agosto de 2009, protege los derechos fundamentales de una persona de 90 años de edad con múltiples dolencias, disponiendo “todo lo necesario para la atención y permanencia en la casa de recuperación Santanita a la señora (…), brindándole una atención integral quien deberá mantenerse en condiciones dignas de acuerdo a la patología que presenta, sin objeciones a prescripciones médicas en lo atinente a los casos que la aquejan”, facultando recobrar al Fosyga en lo no incluido en el POS.
7. Fallos de los juzgados 23 Penal Municipal y 1 Penal del Circuito de Bucaramanga de marzo y agosto de 2009, en los que se protege a una persona discapacitada, disponiendo que “autorice y entregue de forma inmediata una silla de ruedas de marco fijo, frente 80º, tapizada en lona, plataformas unificadas apara pleceros graduables, ruedas delanteras 6” traseras 24”, frenos de aluminio, marco de titanio, ejes desmontables para gravedad variable y suspensión trasera. Así como un cojín antiescaras inflable de flotación seca, celdas individuales y con superficie antideslizante para garantizar protección del área glútea”. También se dispuso: “Ordenar a (…) EPS, que en eventos futuros se brinde la atención médica integral al señor (…) exonerando a su vez de cuota moderadora y copagos por concepto de servicio de salud, estén o no incluidos dentro del POS”. Por último, facultó a la EPS para recobrar ante el Fosyga.
El Ministerio señaló que no existe orden médica, no obstante en el fallo de segunda instancia se lee:“De tal manera que al observar que la EPS (…) no atendió las indicaciones del galeno tratante del hoy accionante; decidió tutelar sus derechos”. Por último, el Gobierno indicó que: “la acción de tutela no puede ser el mecanismo, ni el vehículo para que los afiliados del sistema, se subroguen en las EPS, en la carga de solidaridad que les asiste para coadyuvar con el mismo y exijan además lujos tecnológicos, que terminan arrebatando limitados recursos, los cuales en equidad frente a la otra población afiliada (incluso en países desarrollados) deben ofrecerse en condiciones medidas y aceptables de tecnología”.
8. El Juzgado 2 Penal del Circuito de Itagüí, el 29 de julio de 2008, confirmó la sentencia del Juzgado 1º Penal Municipal en la que se protegió los derechos fundamentales de una persona al autorizar: “la cirugía miocrográfica de Mohs por corte dod(excluido del POS) ordenado por el médico tratante (…), así como de manera integral los demás servicios y procedimientos que requiera para el tratamiento de la enfermedad”.
9. El Juzgado 41 Penal del Circuito de Bogotá, el 16 de noviembre de 2007, confirmó y adicionó la sentencia del Juzgado 61 Penal Municipal en la que se protegió los derechos de un niño con “trastorno generalizado del desarrollo-autismo”: “disponiéndose que la atención médica integral que demande el menor (…) sea brindada en una institución especializada y con personal idóneo en tratamientos de neuro-rehabilitación”. Lo anterior de conformidad con las prescripciones del médico tratante y bajo la posibilidad que le asiste a la EPS para repetir contra el Fosyga.
10. El Juzgado 52 Civil Municipal de Bogotá, el 29 de junio de 2005, en protección de un paciente con VIH ordenó lo siguiente: “disponga lo pertinente para que se practiquen los exámenes requeridos, se le autoricen las citas y controles médicos con especialistas, y se le suministren los medicamentos ordenados por el galeno tratante que requiere (…) por el tiempo que el actor lo requiera y sea clínicamente indispensable. Lo aquí y ahora ordenado cubre no solamente los servicios de laboratorio, clínicos y quirúrgicos sino también todo el tratamiento médico-clínico integral, la autorización de los controles y citas médicas con especialistas, la práctica de los exámenes generales y especializados que requiera, y el suministro de los fármacos ya ordenados y los demás que se le llegaren a recetar, y por el tiempo que le sean indispensables”.
11. El Juzgado 6 Penal Municipal de Neiva, el 18 de febrero de 2009, protegió los derechos de un trabajador que estaba exigiendo el pago de la incapacidad laboral sobre lo cual la EPS informó que corresponde a la ARP. El juzgado concedió el amparo ordenando “al Gerente de Salud Total EPS (…) proceda a cancelar el valor de las incapacidades requeridas (…). Así como el tratamiento integral y asumir los costos del traslado del paciente, a las terapias o que estas le sean practicadas en su residencia (…). Ordenar que la Administradora de Riesgos Profesionales VIDA S.A. proceda a cancelar a Salud Total EPS la totalidad de los gastos incurridos por servicios y medicamentos prestados al momento de determinarse si lo sucedido al señor (…) es una accidente de trabajo, para lo cual se deberá remitir al paciente a la Junta Regional de Calificación.
12. El Juzgado 42 Civil Municipal de Bogotá, el 15 de julio de 2009, concedió el amparo a una menor de edad al ordenar que: “afilie a la menor (…) en calidad de cotizante dependiente de la señora (…)sin exigir para el efecto las prestaciones de tipo económico, ni las garantías previstas por el artículo 40 del decreto 806 de 1998 y 2º del decreto 47 de 2000 o cualquier otra norma que los complemente, derogue o modifique. Protección ésta que sólo operará hasta cuando la menor (…) modifique su calidad de beneficiaria por la de cotizante en el régimen contributivo o ingrese al régimen subsidiado de seguridad social en salud. (…)Ordenar al Fondo Financiero Distrital de Salud que (…)asuma el pago de las cuotas de recuperación, los copagos correspondientes a los servicios de salud, los gastos generados por cuidados intensivos neonatales de la menor (…) y los que se generen con posterioridad hasta cuando su madre, la menor (…) modifique su calidad de beneficiaria por la de cotizante (…)Ordenar a la EPS (…) suministre de manera oportuna los medicamentos requeridos por la menor (…), así como la atención integral en salud (…) ordenados por los facultativos adscritos a la EPS”. Por último, se le faculta a la EPS para repetir contra el Fosyga.
13. El Juzgado 5 Civil Municipal de Ibagué, el 25 de agosto de 2009, protegió los derechos de una persona de 89 años de edad con una enfermedad crónica, demencia senil, que no puede procurarse su propia existencia, además que la alimentación le es suministrada por sonda, requiere oxigeno permanente, entre otras dolencias, cuyo médico tratante requirió para su tratamiento una serie de servicios para su subsistencia. El juzgado dispuso autorizar: “el traslado de la tutelante a su residencia, suministrándole el servicio de ambulancia, así mismo, autorizará el plan de medicina domiciliaria que comprenderá, alimentación por sonda gastronómica, (…) incluido el alimento especial, mantener cabecera a 40 grados, lo cual determina el suministro de una cama hospitalaria apta, terapia respiratoria diaria, terapia física diaria, acompañamiento de enfermería (auxiliar) diario de 24 horas, para cambios de posición, cuidados de piel y necesidades básicas (baño en cama, alimentación y administración de medicamentos indicados), visitas médicas, por médico general, una (1) semanal, valoración mensual por especialista en medicina interna, por consulta programada de la entidad correspondiente, concepto por trabajo social para valorar su soporte familiar y precisar su posible ubicación en centro de cuidados geriátricos (…) Así mismo, la entidad accionada deberá autorizar todos los servicios médicos (…)Advertir a Salud Total EPS que podrá repetir en contra del Estado”.
14. El Juzgado 4 Penal Municipal de Cali, el 26 de febrero de 2009, protegió los derechos de una niña que padece graves enfermedades “mielomeningocele e hidrocefalia” degenerativa y “síndrome convulsivo” por lo que permanece postrada en la cama, en los siguientes términos: “Ordena a (…)EPS (…), los insumos que ella requiere, tales como: Pañales desechables prudential, talla S, x 120 unidades mensuales, sondas nelatón (…), guantes estériles (…), durante el tiempo que lo requiera y los demás que en su momento considere necesario el especialista tratante, que no se encuentren incluidos dentro del POS, (…)brindándole además, una atención integral, oportuna y especializada, de acuerdo a su diagnóstico médico que incluya todos los servicios médicos (…), siempre y cuando sean prescritos por médicos adscritos a la EPS, se trate de servicios NO POS y estén relacionados con la patología que presenta la niña (…) Ordenar al Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga (…)reintegrar a la entidad (…) el 100% de los dineros por concepto de servicios de salud.
15. El Juzgado 1 Penal Municipal, el 20 de junio de 2008, protegió los derechos de un menor de edad con retardo mental moderado, consistente en que “se autorice y asuma la atención integral de la enfermedad que sufre el menor (…), sin condición de carácter económico o reglamentario habida cuenta que la protección y conservación del derecho a la salud de este menor escapa a cualquier discusión de carácter económico o reglado a ordenar a quien corresponda, entre ellos se entre a cancelar la internación de este menor en el Instituto Terapéutico de la Conducta (Intec), y así mismo se le presten todas las atenciones que este menor requiera de manera integral (…) Lo anterior sin perjuicio que la EPS (…) pueda repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga)”.
16. El Juzgado 8 Penal Municipal de Medellín, el 02 de marzo de 2009, concede el amparo solicitado por un paciente con diagnóstico de VIH positivo. La EPS demandada afirmó que el actor no se encontraba actualmente afiliado al sistema por haberse terminado su contrato laboral y que, por tanto, no tenía la obligación de atender sus requerimientos. El juez ordenó que: “continúe brindando al accionante (…) todas las prestaciones de salud como exámenes, pruebas diagnósticas, citas periódicas y demás, que le sea prescritos por su médico tratante; suministrándole los medicamentos y/o procedimientos que el mismo requiera para su patología de VIH POSITIVO, así se encuentren excluidos del POS(…) EPS, podrá repetir el total de lo que desembolse en exceso de sus obligaciones en cumplimiento de este fallo, en contra del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema de Seguridad Social en Salud (…) No obstante lo anterior, se ADVIERTE al accionante que en el menor tiempo posible, deberá, como lo dijo en su declaración, vincularse laboralmente para poder continuar su calidad de cotizante o, en su defecto, gestionar lo necesario para su vinculación al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Régimen Subsidiado”.
17. El Juzgado 35 Civil Municipal de Cali, el 28 de julio de 2009, examinó el caso de un señor que solicitó la protección de su progenitora de 76 años de edad, quien se encuentra postrada en cama y estuvo hospitalizada por una serie de enfermedades. El juez a pesar de no conceder la protección de los derechos invocados ordenó: “a la entidad accionada (…) reembolse al accionante los gastos por él sufragados en la Clínica (…). Se le debe continuar siendo integralmente atendida los cuales deben ser asumidos por (…)EPS”.
18. El Juzgado 16 Penal Municipal de Barranquilla, el 27 de febrero de 2009, denegó la protección de los derechos invocados por un joven enfermo de anemia hemolítica y lupus. En este caso el juzgado corroboró la existencia de un hecho superado debido a que la EPS había cumplido con la medida provisional decretada por el despacho, en la que decidió “autorizar los gastos de traslado y hospedaje en la ciudad de Medellín que requiere(…) y un acompañante”. Además, se dispuso que la EPS si lo estimaba necesario podría repetir lo pagado ante el Fosyga.
19. El Juzgado 12 Penal del Circuito de Medellín, el 11 de septiembre de 2008, dispuso confirmar la decisión del Juzgado 4 Penal Municipal “en el entendido que la accionada (…)EPS tiene la libertad de escoger la IPS en la cual será atendido el paciente. La entidad debe garantizar que los servicios prestados allí cuenten con las mismas calidades profesionales y técnicas como con las que cuenta la Fundación Lopines y Asdesillas. Sin embargo, en caso que en la actualidad (…)EPS no tuviera vínculo contractual alguno con ninguna institución de esta clase, se someterá a la entidad accionada que contrate con aquella en la cual el médico tratante previa consulta ordene, atendiendo eso si a todas las necesidades que requiere el menor (…). Igualmente a la accionante solo se le exonerará de sufragar costos por concepto de copagos, mas no así de cuotas moderadoras (…)se le concede a la entidad accionada el recobro al Fosyga.”

(ii) Para el caso de los jueces y médicos tratantes se denuncia que a través de fallos de tutela se han otorgado “elementos suntuosos” que desconocen el principio de solidaridad “en cuanto a que los recursos destinados a la seguridad social en salud son limitados y por ende deben manejarse razonablemente para garantizar la prevalencia del interés general, sobre el particular”. Para caracterizar la exposición el Gobierno allega información suministrada por el Consorcio FIDUFOSYGA 2005, relacionada con el recobro número 20234761 (anexo 20).



En el cuadro que se acompaña se consignan 28 recobros sin que de ellos se hubiere anexado soporte alguno, salvo el correspondiente al radicado 20234761. Tampoco se registra a qué años corresponden. El estado de recobro representa como categorías la devolución, el rechazo, el condicionado y el aprobado. De dicho cuadro vale la pena destacar como más representativos los siguientes casos:2


NOMBRE

RADICADO

NUM. DOC

NOMBRE

BENEFICIARIO

DIAGNOSTICO

RESUELVE

OBSERVACION

MEDICO

TIPO

ESTADO

RECOBRO

LENTES FOTOCROMÁTICOS TRANSITI

22454176

1120308864

BONFANTE LIZARAZO NATALIA

FALLO TUTELA (…) DX LAS MENORES CON 36 SEMANAS DE GESTACIÓN, PRESENTANDO AL MOMENTO DE SU NACIMIENTO (…) HIPOXIA NEONATAL, PERMANECEN EN INCUBADORA 14 Y 17 DIAS RESPECTIVAMENTE, HECHO QUE PRODUJO RETRASO PSICOMOTOR Y DEL LENGUAJE, PRESENTAN CATARATA ASOCIADA A DESORDEN METABOLICO, MIOPIA ALTA, HIPOPLASIA DE NERVIO OPTICO

FALLO ORDENA QUE A LAS MENORES (…) LE SEAN APLICADAS EN FORMA INTEGRAL LAS TERAPIAS DE REHABILITACIÓN DE FONOAUDIOLOGÍA, FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL BAJO EL MEDIO A.B.A. OTORGA RECOBRO ANTE EL FOSYGA POR LOS SOBRECOSTOS EN LO QUE NO SE ENCUENTRE CUBIERTO POR EL POS

ELEMENTOS SUNTUOSOS, EXISTIENDO OTROS DENTRO DEL POS

INTEGRALIDAD

RECHAZADO

SOLUCIÓN PARA LENTES DE CONTACTO

21815810

30393526

CARDONA BELTRAN ANDREA

DX. ASTIGMATISMO IRREGULAR, QUERATOCONO, REQUIERE SUMINISTRO DE LENTES DE CONTACTO RIGIDOS

FALLO ORDENA ENTREGA DE LENTES DE CONTACTO RÍGIDOS, ADEMÁS DE CONTINUAR CON LOS GASTOS MEDICOS, QUIRURGICOS, FARMACEUTICOS, HOSPITALARIOS E INTRAHOSPITALARIOS. OTORGA RECOBRO ANTE EL FOSYGA

ELEMENTOS SUNTUOSOS

INTEGRALIDAD

APROBADO

LENTES TRANSITIONS PARA CERCA SIN COLOR

20870684

28941150

ARIZA CAICEDO DILIA

DX GLAUCOMA- SOLICITA EL MEDICAMENTO DORZOLAMIDA

EL FALLO ORDENA EL SUMINISTRO DEL MEDICAMENTO DORZOLAMIDA-OTORGA EL RECOBRO ANTE EL FOSYGA POR LOS MEDICAMENTOS NO POS QUE SE DEBAN SUMINISTRAR AL PCTE (SF)

ELEMENTOS SUNTUOSOS, NO LÓGICO PARA LENTES DE VISION CERCANA UTILIZAR ESTE TIPO DE PROTECCIÓN A CAMBIOS DE LUZ (SOL)

INTEGRALIDAD

RECHAZADO

DEPILACIÓN CON LASER

22384456

38901404

OSPINA CALLEJAS ROCIO

DX ACROMEGALIA. MALFORMACIONES DE LOS HUESOS POR LOS CRECIMIENTOS DEL MISMO EN NARIZ, PIES Y MANOS, DEFORMACION DE LOS DIENTES CRECIMIENTO DE VELLOS FACIALES LOS RASGOS DE LA CARA Y CAIDA DEL CABELLO

FALLO ORDENA AUTORIZAR EL MDTO EUTORIX, TRICOVIT Y FOLISTER, Y POR LOS DEMAS MDTOS, EXAMENES, DX, PCTOS QUIRURGICOS ASI COMO EL TTO INTEGRAL,, OTORGA RECOBRO AL FOSYGA POR LOS COSTOS DE LO ORDENADO EN ESTE FALLO DE TUTELA

ELEMENTO SUNTUOSO, ESTETICO

INTEGRALIDAD

APROBADO

CEPILLO DE LIMPIEZA

22809498

70312

DE BEDOUT PERDOMO GABRIEL

FALLO ORDENA SUMINISTRAR LOS ADITAMENTOS FILTROS PARA SISTEMA DE MANOS LIBRES PROVOS 2 FILTROS MANUALES PROVOX 2 CASETTE PROVOX 2 APOSITO ADHESIVO POTIDERM, CEPILLOS DE LIMPIEZA EN LOS ESTRICTOS Y PRECISOS TERMINOS ORDENADOS POR EL MEDICO TRATANTE. OTORGA RECOBRO ANTE EL FOSYGA.

PROCEDE RECOBRO –APORTAN FALLO DE TUTELA EN RADICADO 22238775

ELEMENTOS DE USO PERSONAL Y COTIDIANO

EPS-MEDICO

APROBADO

TATUAJE INTRADERMICO-INYECCION DE PIGMENTOS

20347349

28532425

RUBIANO NOVOA MERY DANELLI

DX. CANCER DE SENO BILATERAL SOLICITA PROTESIS MAMARIA

FALLO DE 2DA INSTANCIA REOVADA FALLE DEL J.37 CIVIL MPAL Y ORDENA SE LE SUMINISTRE LA PROTESIS SOLICITADA, ADEMAS SE LE PRESTE LA ASISTENCIA QUIRURGICA Y LOS MEDICAMENTOS NECESARIOS PARA CONTINUAR CON EL TTO-OTORGA RECOBRO

PROCEDIMIENTO ESTÉTICO

INTEGRALIDAD

DEVUELTO

RESPUESTOS DE TOALLAS

20320991

31127056

MERA PEDROZA AQUILINO ROMAN

DX. ENCEFALOPATIA HEPATICA SOLICITA PEDIASURE LIQUIDO…FALLO ORDENA SUMINISTRO DE PEDIASURE LIQUIDO DE LA FORMA ORDENADA POR EL MEDICO TRATANTE Y OTORGA RECOBRO AL FOSYGA POR EL COMPLEMENTO VITAM.

FALLO ORDENA SUMINISTRO DE PEDIASURE LIQUIDO DE LA FORMA ORDENADA POR EL MEDICO TRATANTE Y OTORGA RECOBRO AL FOSYGA POR EL COMPLEMENTO VITAMINICO Y LOS DEMAS MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS (SF)

ELEMENTOS DE USO PERSONAL QUE NO DEBEN ESTAR A CARGO DEL SISTEMA

INTEGRALIDAD

CONDICIONADO

SESION EQUITACIÓN TERAPEUTICA3

20234761

36074015

LUIS GUERRERO ANGARITA

DX. MICROGNATO, PALADAR HENDIDO Y FISURA DEL RECTO PERINEAL- SOLICITA EXAMEN DE CARIOTIPO EN SANGRE, ADAPTACIÓN DE OBTURADOR Y CIRUGIAS ORDENADAS POR EL MEDICO TRATANTE

EL FALLO ORDENA LA PRÁCTICA DE CARIOTIPO EN SANGRE. ADAPTACION DE OBTURARDOR MECANICO COMPENSATORIO PARA DEGLUSION, SUMINISTRO DE OXIGENO Y LOS IMPLEMENTOS PARA SU USO, ANALISIS REQUERIDOS POR EL PCTE, TTO, INTERVENCIONES QX, MEDICAMENTOS, TERAPIAS Y DEMAS QUE REQUIERA CPTE CON OCASION3211; N DE SU DX-FACULTA EL RECOBRO ANTE EL FOSYGA POR LOS CSOTOS NO POS O QUE REQUIERAN PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION

NIÑO DE 18 MESES CON PROBLEMA NEUROLOGICO, SE COBRAN SON SESIONES DE EQUITACION

INTEGRALIDAD

CONDICIONADO

LENTE DE CONTACTO COSMETICO

22787744

19335133

PAEZ RAMOS OLIVERIO

FALLO ORDENA: PRACTICAR INTERVENCIÓN LENTE INTRAOCULAR PLEGABLE FACO OI+MAT. OTORGA RECOBRO AL FOSYGA POR EL EXAMEN

ORDENA Y PROCEDE- APORTAN FALLO EN COPIA AUTENTICA CON CONSTANCIA DE EJECUTORIA EN RAD. 21706172

ELEMENTOS SUNTUOSOS, EXISTIENDO OTROS DENTRO DEL POS

EPS-MEDICO

APROBADO

YODORA – CREMA DESODORANTE POT

22436316

1093292446

MOLINA SANTIAGO CARLOS EDUARDO

FALLO ORDENA: PROPORCIONAR LOS MEDIOS DE TRANSPORTE POR EL MEDIO ADECUADO QUE INDIQUE EL MEDICO Y ALOJAMIENTO CON SU ACOMPAÑANTE. OTORGA RECOBRO AL FOSYGA

ORDENA Y PROCEDE. APORTAN COPIA AUTENTICA DEL FALLO CON CONSTANCIA DE EJECUTORIA. REPOSA EN EL RAD.21217370

ELEMENTO DE USO PERSONAL Y COTIDIANO

INTEGRALIDAD

RECHAZADO

(iii) Para el caso de las Entidades Promotoras de Salud se expone que las situaciones de abuso en la demanda de servicios no POS se evidencian en las denuncias que ha remitido el Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga a la Superintendencia Nacional de Salud “donde se encuentran irregularidades en la presentación de recobros, de acuerdo a la Resolución 2933 de 2006, por la cual se reglamentan los comités técnicos científicos y se establece el procedimiento de recobro”. Los años relacionados corresponden del 2007 al 2009.




No. Comunicación

Fecha

EPS DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO O SUBSIDIADO

AUD-073507-CD

06/11/07

SALUD TOTAL, SUSALUD, SANITAS, FAMISANAR, MUTUALSER, SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD, COMPARTA Y COOMEVA

MYT-01717-07-CD

03/12/07

SALUDCOOP

AUD-0077-08-CD

18/02/08

COMFAMILIAR CARTAGENA Y COMFENALCO TOLIMA

AUD-0068-08 CD

18/02/08

SALUD TOTAL, SALUDCOOP, SANITAS, COMPENSAR, SALVASALUD, COOMEVA, SEGURO SOCIAL, SUSALDU, CAFESALUD, CRUZ BLANCA, SALUDVIDA Y ECOOPSOS

AUD-0198-09-CD

05-04-08

SEGURO SOCIAL, COOMEVA, SALUDCOOP, SALUDVIDA, COMFAMA ANTIOQUIA, COMFAMILIAR CARTAGENA, SOLSALUD, COMFENALCO ANTIOQUIA, CRUZ BLANCA, RED SALUD Y CAFESALUD

AUD-0220-08 CD

24/04/08

SEGURO SOCIAL, COOMEVA, SALUDCOOP, ASMET SALUD, SUSALUD, SANITAS, COMFAMILIAR HUILA, ECOOPSOS, MUTUAL SER, SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD Y CRUZ BLANCA

MYT 1148-08 CD

30/04/08

SEGURO SOCIAL

MYT-0139-08-CD

31/06/08

CONVIDA

AUD-0418-08-CD

7/10/08

EPS SANITAS Y SALUDTOTAL

AUD-0012-09-CD

15/01/09

EPS SANITAS Y SUSALUDTOTAL

AUD-0127-09-CD

20/05/09

CAFESALUD

AUD-0333-09-CD

26/11/09

COMFENALCO ANTIOQUIA

AUD-0337-09-CD

01/12/09

FAMISANAR, NUEVA EPS Y SURA

Frente a la relación anterior concluye: “a partir del año 2007 el Consorcio Fidufosyga-2005 inició la remisión de inconsistencias presentadas por las EPS en el trámite de los recobros por medicamentos no POS y fallos de tutela”. Los casos relacionados en este punto datan del año 2007:





AÑO

EPS

CASOS

2007

Seguro Social, Salud total, Susalud, Famisanar, Mutualser, SOS, Comparta, Coomeva, Sanitas, Saludcoop, Compensar

577

2008

Seguro Social, Coomeva, Saludcoop, Asmetsalud, Susalud, Sanitas, Comfamiliar Huila, Ecoopsos, Mutualser, SOS, Cruz Blanca, Salud Vida Comfama Antioquia, Comfamiliar Cartagena, Solsalud, Comfenalco Antioquia, Red Salud, Cafesalud, Salud Total, Compensar, Selvasalud, Comfenalco Tolima, Convida

325

2009

Famisanar, Nueva EPS, Susalud, Cruzblanca, Comfenalco Antioquia, Cafesalud,

64

Adicionalmente, las conductas que el Ministerio califica de irregulares o inconsistencias son “tipificadas” en el siguiente cuadro a partir de la información suministrada por el FIDUFOSYGA 2005 bajo el rótulo “RECOBROS CON ENMENDADURAS”:




FALENCIA

CASOS

EPS

Firmas de integrantes del CTC sobrepuestas en otros recobros

25

Seguro Social, Cafesalud

Enmendaduras en facturas del proveedor o prestador del servicio en fechas y cantidades

878

Seguro Social, Coomeva, Saludcoop, Asmetsalud, Susalud, Sanitas, Confamiliar Huila, Ecoopsos, Mutualser, SOS, Cruzblanca, Saludvida, Comfama Antioquia, Confamiliar Cartagena, Solsalud, Comfenalco Antioquia, Red Salud, Cafesalud, Salud total, Compensar, Selvasalud, Comfenalco Tolima, Famisanar, Comparta Salud, ARS Convida

Adulteración en sello de fecha de radicación del proveedor ante la EPS

48

Comfenalco Antioquia

Igual contenido y sustento técnico de las actas de CTC por recobro en diferentes EPS

6

Famisanar, Nueva EPS

Aprobación de servicios, medicamentos, insumos o procedimientos por CTC, incumplen con los requisitos establecidos en la Resolución 3099 de 2008

1

EPS Sura

La fecha del Acta de CTC posterior a la entrega y el servicio no obedece a una urgencia

8

Cruz Blanca

Esta tabla se encuentra soportada en comunicaciones dirigidas por FIDUFOSYGA a la Superintendencia Nacional de Salud, acompañando los recobros con enmendaduras, bajo el siguiente fundamento: “En relación con el asunto de la referencia y por ser de su competencia de acuerdo con lo establecido en el artículo 40 de la Ley 1122 de 2007, que trata de las funciones y las facultades de la Superintendencia Nacional de Salud dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, entre las cuales se destacan las de ejercer la competencia preferente de inspección, vigilancia y control frente a sus vigilados, en cuyo desarrollo podrá iniciar, proseguir o remitir cualquier investigación o juzgamiento de competencia de los demás órganos que ejercen inspección vigilancia y control, así como sancionar en el ámbito de su competencia y denunciar ante las instancias competentes las posibles irregularidades que se puedan estar cometiendo en el mencionado sistema”. También se allegaron en cuatro folios los traslados efectuados por la Superintendencia a la Procuraduría para la Vigilancia Preventiva de la Función Pública y a la Fiscalía General de la Nación.


El Gobierno sintetiza su intervención señalando que la Superintendencia requirió a las EPS involucradas las explicaciones correspondientes, las cuales fueron remitidas al Consorcio Fidufosyga con la finalidad de ser valoradas para a continuación correr traslado a la Procuraduría y a la Fiscalía General de la Nación.
Concluye señalando que “[l]as pruebas allegadas evidencian claramente la incursión de conductas por parte de agentes y usuarios del Sistema que escapan al control del Estado y respecto de los que se tiene conocimiento, el accionar de los entes de vigilancia resulta limitado por la carencia de su tipificación y régimen sancionatorio”.
Posteriormente, vencido el término establecido para allegar las pruebas, el Gobierno envió el “anexo 20A”, por el cual acompaña información remitida al Ministerio de la Protección Social por parte de FIDUFOSYGA 2005, el día 27 de enero de 2010, sobre doce (12) recobros realizados, que comprenden a partir del año 2003:
- Con base en un fallo de abril de 2003 que ordena el internado de un menor de edad en el Centro de Atención Terapéutica para que pueda acceder a educación especial con la posibilidad de repetir contra el Fosyga.
- Con fundamento en un fallo de tutela de 2008 en el que se suministran artículos como “shampooJhonsonBaby original, umbrellakids emulsión, eucerín ph5 aceite de baño”. Todos estos artículos se sustentan en la orden médica respectiva.
- Recobro por educación interdisciplinaria dada a un niño con autismo.
- Recobro de un “lente cosmético con pupila dibujada” para cubrir el laucoma formulada por el médico tratante y ordenado a través de un fallo de tutela del año 2005.
- Recobro por el suministro de “lentes de contacto blandos” formulado por el médico tratante a un paciente con “miopía degenerativa” por un valor de $440.000 en febrero del año 2008.
- Se relacionan nuevamente los soportes del recobro por concepto de “equitación terapéutica” ordenado para un menor de edad en la ciudad de Bucaramanga en el año 2004.
- Soportes de un recobro por concepto de implantes dentales por más de $36 millones ordenado por acción de tutela fallada en el año 2005 a favor de una persona que sufría de “periodontitis crónica avanzada y trauma oclusal secundario”.
- Recobro en el año 2009 por más de 12 millones de pesos en los que se incluye los siguientes utensilios: “pañales, pañitos, jabón, enjuague bucal, lubridem, crema 4, champú, desodorante, crema dental, máquina de afeitar, vaselina”, conforme a las recomendaciones de los médicos tratantes, que fueron ordenados por fallo de tutela en el año 2008.
- Recobros a partir de un fallo de tutela en el año 2008 a favor de una ciudadana que sufría de “malformación en los huesos por los crecimientos de los mismos en nariz, pies y manos, deformación de los dientes, crecimiento de los vellos faciales, los rasgos e la cara y caída del cabello”, en el cual, entre otros, se relacionan los siguientes elementos: “depilación con láser, octeotrida solución inyectable, sunstop crema uv-30”.
- Recobro por concepto de un “cepillo eléctrico advancepower oral B” por valor promedio de 95 mil pesos como consecuencia de un fallo de tutela de 2006 a favor de una paciente que sufría de “fiebre reumática e incapacidad motriz”.
- Recobro corresponde a unos servicios prestados por un fallo de tutela en el año 2005, a una señora que padecía “Cervicobraquialfia Crónica y síndrome Miofacial asociado”. El médico ordenó unas sesiones de “biofeedback” a partir de las cuales se accedió a los siguientes servicios: “bioterapeutico general, sobres bioterapeuticos, biopuntura, shiatsumasajes”.
- Por último, se allegaron los soportes correspondientes a un recobro por concepto de “lentes de contacto rígidos gaspermeables, solución para lentes de contacto rígidos”, por más de 300 mil pesos, ordenados en fallo de tutela del año 2006 para una persona que sufría de “queratoconovilateral (sic) y astigmatismo irregular”.

1 En primera instancia fungió el Juzgado 60 Civil Municipal de Bogotá.

2 Del cuadro esquemático presentado por el Gobierno se extraen también: educación interdisciplinaria; internado educación especial; cepillo dental suave oral B; cepillo eléctrico advancepower oral B; alquiler apartamento; shiatsu masajes; toallas humedas active fresh con aloe; coenzima Q10 vitamina e ceramides N/A; shampooJonsonbaby original,; aceite canola (el valor reportado es para sabor naranja, para chocolates es 1.54), aceite de oliva fco; crema dental con fluoruro; jhonsonbaby crema liquida; colgate junior crema dental CO; implante dental aloplastico OS $36139.600; maquina de afeitar; lentes de contacto blandos; y lente cosmético con pupila dibujada.

3Este recobro se encuentra soportado por el formato de “Solicitud de recobro por concepto de prestaciones ordenadas por fallos de tutela” (MYT-02), en donde se relacionan las sesiones de “terapia de equitación terapéutica”, seguido de fotocopias de la notificación del fallo de tutela proferido por EL Juzgado 1 Penal Municipal de Bucaramanga, la factura de venta del servicio, la autorización de la EPS, el informe del terapeuta, entre otros.






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