Soria, Pettigiani, Negri



Descargar 49.26 Kb.
Fecha de conversión16.12.2018
Tamaño49.26 Kb.
Vistas42
Descargas0

A C U E R D O

En la ciudad de La Plata, a 24 de abril de 2013, habiéndose establecido, de conformidad con lo dispuesto en el Acuerdo 2078, que deberá observarse el siguiente orden de votación: doctores Soria, Pettigiani, Negri, Genoud, se reúnen los señores jueces de la Suprema Corte de Justicia en acuerdo ordinario para pronunciar sentencia definitiva en la causa C. 116.213, "M. , F. A. contra O.S.E.C.A.C. Amparo".



A N T E C E D E N T E S

La Cámara de Apelación y Garantías en lo Penal del Departamento Judicial de Junín revocó la sentencia de primera instancia que había hecho lugar a la acción de amparo y, en consecuencia, desestimó la pretensión incoada en autos, con costas en el orden causado (fs. 259).

Se interpuso, por la parte actora, recurso extraordinario de inaplicabilidad de ley (fs. 268/276).

Oída la señora Procuradora General, dictada la providencia de autos y encontrándose la causa en estado de pronunciar sentencia, la Suprema Corte resolvió plantear y votar la siguiente



C U E S T I Ó N

¿Es fundado el recurso extraordinario de inaplicabilidad de ley?



V O T A C I Ó N

A la cuestión planteada, el señor Juez doctor Soria dijo:

I. En el sub lite, en representación de su hijo menor de edad V. , el señor F. A. M. promovió acción de amparo contra O.S.E.C.A.C. reclamando la cobertura integral de toda prestación médica que requiera la enfermedad del menor discapacitado consistente en tratamiento de psicología, psicopedagogía, fonoaudiología y acompañante de integración escolar permanente. Solicitó, asimismo, el reintegro de las sumas abonadas a los profesionales María Martha Wagner -psicóloga-, Marcela Zadra -fonoaudióloga-, Claudia Castro Durán y Erika Belén Pesci -psicopedagogas- y Paola Brugues -acompañante escolar- (v. fs. 25/29).

En su escrito inicial, relató que su hijo nació el 23 de marzo de 2003, padeciendo de síndrome de Down. Que durante sus primeros años concurrió al C.E.A.T. (Centro de Estimulación Temprana) y, egresado de tal institución, su pediatra doctor Hugo Fleitas, recomendó comenzar con un equipo interdisciplinario constituido por una psicóloga y una fonoaudióloga. Que tramitó el pertinente subsidio por discapacidad lo cual, junto con la cobertura de O.S.E.C.A.C., permitió cumplir con el tratamiento en cuestión (v. fs. 25 vta./26).

Que con el paso del tiempo, el niño necesitó de un equipo interdisciplinario más abarcativo, requiriendo sesiones de psicología, psicopedagogía y fonoaudiología, a lo que se suma un acompañante de apoyo a la integración escolar. Que reclamada su cobertura a la demandada, fueron autorizados montos por demás exiguos y con una demora de alrededor de 10 meses, sin reconocerse cobertura respecto del acompañamiento escolar (v. fs. 26 y vta.).

II. A su turno, la Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Civiles (O.S.E.C.A.C.) se opuso al progreso de la demanda (v. fs. 93 vta./94).

En su contestación, señaló que no se discute en autos que el derecho a la salud se encuentra intrínsecamente ligado al derecho a la vida y su rango constitucional, sino que la cuestión a decidir es si en el caso existe ilegalidad o arbitrariedad manifiesta en el obrar de su parte. Sostuvo que O.S.E.C.A.C. no ha negado, omitido o rechazado el tratamiento integral requerido por V. , procediendo a autorizar en tiempo y forma los presupuestos presentados, mas haciéndolo conforme a los valores que la normativa vigente permite.

Insistió en que ha cumplido con el plan médico obligatorio y dio cuenta que quienes poseen certificado de discapacidad emitido por el Ministerio de Salud -tal el caso de V. - y requieren de algún tratamiento especial, pueden acceder a su cobertura integral mediante el sistema de subsidios. Que al efecto, los afiliados deben presentar los presupuestos de cada profesional que habrá de intervenir, siendo ésta la única excepción en que los profesionales pueden no estar incluidos en la lista de prestadores de O.S.E.C.A.C. Que, efectuada la pertinente solicitud, se tramita el subsidio que tiene una vigencia anual -venciendo en diciembre de cada año, y debiendo ser renovado al inicio del ciclo-, autorizando la obra social "los montos de cobertura de cada prestación, quedando a cargo y a consideración del afiliado las respectivas diferencias, pudiendo optar por la presentación de otros presupuestos de profesionales que se ajusten más a los valores autorizados por la obra social" (v. fs. 93 vta./94).

III. La señora jueza de primera instancia admitió la acción deducida y condenó a la demandada a brindar al menor discapacitado cobertura íntegra y total del ciento por ciento, en forma ininterrumpida y sin limitaciones temporales, de toda prestación que demande la enfermedad del niño (fs. 219 vta./220).

Apelado este pronunciamiento, por la obra social accionada, la Cámara de Apelación y Garantías en lo Penal del Departamento Judicial de Junín la revocó, sin perjuicio de recomendar a las partes que arbitren los medios para arribar a una solución mediadora que contemple los intereses del menor V. M. (fs. 241/243).

a. Para así decidir, el tribunal a quo destacó que no se encontraba discutido -y así lo ilustra el dictamen del perito oficial- que V. padece síndrome de Down y que los tratamientos aconsejados por su pediatra son los indicados para atender su cuadro (v. fs. 256). Sin embargo, consideró que de las constancias de la causa no surge prueba alguna, salvo la manifestación unilateral de la accionante, que justifique que los profesionales que le brindara O.S.E.C.A.C. para el tratamiento del menor fueran insuficientes y que para arribar a una mejoría fuera necesario acudir a otros especialistas como se hizo, irrogando ello gastos que en principio fueron asumidos por los padres (v. fs. 256 vta.).

En este sentido, precisó que en el informe del perito nada se expresa al respecto y que la extensa bibliografía acompañada sobre el padecimiento que aqueja al menor sirve para ilustrar los alcances de la enfermedad y su tratamiento, pero nada predica sobre quién o quiénes deben ser los profesionales encargados de su realización (v. fs. 256 vta.).

Tampoco juzgó acreditado que el niño haya mejorado con la asistencia de otros profesionales diversos a los de la obra social demandada (v. fs. 256 vta.).

Tuvo presente, además, que de la documentación incorporada por O.S.E.C.A.C. surge que a V. M. se le ofrecieron los subsidios y prestaciones debidamente autorizadas durante los años 2010 y 2011 (v. fs. 97/132) y que ante la indiscutida patología del niño la actora no demostró a lo largo del juicio que la cobertura que se le ofreciera a través de los prestadores de O.S.E.C.A.C. resultara inapropiada para su tratamiento (v. fs. 257).

b. Seguidamente, reparó en que la demandada resulta ser una obra social enmarcada en la ley 23.660, siendo una persona privada de existencia ideal (art. 2 de la citada ley). Que, según la ley 22.431 de Protección Integral de los Discapacitados y sus reformas (ley 24.901) invocadas por el juzgador de origen en aval de su decisión, la obligación de proteger a las personas con discapacidad es impuesta al Estado, quien suscribió a los tratados internacionales en la materia (v. fs. 257).

Reputó asimismo que la jueza de primera instancia había malinterpretado la doctrina legal emanada de la causa "Espejo" (L. 88.775, sent. de 23-III-2010) pues en ella se había hecho referencia a la responsabilidad internacional del Estado, condenándose a I.O.M.A., que es un órgano del Estado provincial (fs. 257 vta.).

Por último, concluyó que una solución contraria implicaría imponer a la obra social, a través del Poder Judicial, una erogación no prevista al momento de la afiliación (fs. cit.).

IV. Contra este pronunciamiento se alzó el amparista por vía del recurso extraordinario de inaplicabilidad de ley de fs. 268/276 en el que denuncia la errónea y absurda interpretación de las leyes 22.431 y 24.901; de la Convención de los Derechos del Niño; del principio de congruencia; de la doctrina legal y de las reglas que en materia de carga probatoria establece el art. 375 del Código Procesal Civil y Comercial.

En primer lugar, aduce que la Cámara efectuó una indebida hermenéutica del art. 4 de la ley 22.431, siendo que la responsabilidad estatal, conforme los tratados internacionales en la materia, es subsidiaria de la que pesa sobre los restantes agentes de salud. Afirma que en el país existe un sistema de seguro de salud, dentro del cual se encuentra inserta O.S.E.C.A.C. a la cual está afiliado el menor, encontrándose por tanto obligada a brindarle una cobertura integral conforme lo ha establecido tanto la doctrina de este Tribunal como de la Corte nacional (v. fs. 271/273).

Denuncia, además, que el fallo incurre en absurdidad al no advertir que la controversia en autos se ciñe a determinar el alcance económico del subsidio que debe prestar la demandada, siendo que O.S.E.C.A.C. pretende limitar la cobertura según los valores con que ella se maneja (v. fs. 273 y vta.).

Tacha asimismo de absurda y arbitraria la conclusión de la alzada en cuanto estimó que su parte no justificó que los profesionales ofrecidos por la demandada fueran insuficientes y que para arribar a una mejoría era menester acudir a otros especialistas. De tal modo, dice, se infringe la congruencia al sustituir con criterio propio el tema realmente controvertido en el caso que no es otro que el alcance económico de la cobertura. Señala, de otra parte, la irrazonabilidad que implica para el afiliado tener que iniciar por cada prestación que se le indique al menor un burocrático trámite interno, a través de un expediente, para luego de varios meses de espera obtener el subsidio, soslayando que las necesidades asistenciales del menor son continuas y su interrupción, en razón del trámite que se le impone, pueden generar un atraso en su desarrollo y maduración (fs. 273 vta./274).

Destaca, luego, que ante la indiscutida patología de V. , O.S.E.C.A.C. no intentó siquiera demostrar que la cobertura que ofrecía a través de sus prestadores resultara apropiada a la complejidad de la enfermedad y que asegure una adecuada integración familiar, social, cultural, económica, educacional y laboral del niño y denuncia la infracción del art. 375 del Código Procesal Civil y Comercial por imponerse a su parte la prueba de extremos cuya acreditación incumbía a su adversario (v. fs. 274 vta./275 vta.).

V. El recurso debe prosperar.

a. De un lado, asiste razón al recurrente en que el tribunal de alzada ha interpretado erróneamente la legislación en la materia.

Se encuentra fuera de discusión que la obra social demandada está comprendida en el inc. "a" de la ley 23.660 y en el segundo párrafo del art. 2 de la ley 23.661 que crea el "Sistema Nacional de Seguro de Salud", denominándola "agente del seguro", cuya obligación consiste en "... proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributiva".

El art. 25 de la última de las leyes referidas dispone, además, que: "las prestaciones del seguro serán otorgadas de acuerdo con las políticas nacionales de salud..." de lo cual deriva la obligatoriedad de cumplir con el Programa Médico Obligatorio -Resolución 310/04 del Ministerio de Salud Pública de la Nación- y con distintas leyes especiales.

Entre esos regímenes está la ley 22.431, denominada "Sistema de Protección Integral de los Discapacitados" y la ley 24.901 "Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapacidad".

El art. 2 de esta última norma textualmente establece que "Las obras sociales, comprendiendo por tal concepto las entidades enunciadas en el artículo 1º de la ley 23.660, tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la presente ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas" (el resaltado me pertenece).

Nótese que el art. 3 de la ley 24.901 modificó el art. 4 primer párrafo de la ley 22.431, cuyo texto quedó redactado de la siguiente manera: "El Estado, a través de sus organismos, prestará a las personas con discapacidad no incluidas dentro del sistema de las obras sociales, en la medida que aquellas o las personas de quienes dependan no puedan afrontarlas" los servicios que indica. Ello, precisamente, en razón de la obligatoriedad de brindar cobertura total que el art. 2 de la ley 24.901 impone a las obras sociales. En consonancia con lo expuesto, el art. 4 de esta última ley estatuye que las personas con discapacidad que carecieren de obra social tendrán derecho al acceso a la totalidad de las prestaciones básicas a través de los organismos estatales.

La Cámara sin embargo desinterpretó las disposiciones transcriptas al considerar que "según la ley 22431 de Protección integral de los discapacitados y sus reformas (24901 entre otras), que ha citado la a quo para sustentar su decisorio, la obligación de proteger a los minusválidos se la impone al Estado, quien suscribió los mentados Tratados Internacionales que son Ley Suprema..." (v. fs. 257, 3er. párr.). En hipótesis como la de autos la cobertura reconocida en la ley 24.901 pesa sobre la obra social a la cual se encuentra afiliado el menor (art. 2).

Allí radica su yerro que, además, lleva a dejar de lado las disposiciones de la ley 26.378 por medio de la cual se ha incorporado a nuestro derecho interno la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo (B.O., 9-VI-2008) enumerando entre otros principios, en su inc. "h", "El respeto a la evolución de las facultades de los niños y las niñas con discapacidad...", reforzando con ello el trato diferencial positivo que establece la Convención sobre los Derechos del Niño, de rango constitucional en razón de su incorporación en la segunda parte del inc. 22 del art. 75 de nuestra Carta fundamental.

b. Por otra parte, la propia obra social no ha desconocido su deber de brindar cobertura al menor V. , ni controvierte que las prestaciones concretas reclamadas por la parte actora están comprendidas entre las que debe suministrar por imperio de la citada ley 24.901, ciñéndose el debate a la determinación del alcance de su obligación.

i] El tribunal de grado, tras destacar que de la documentación incorporada por O.S.E.C.A.C. surge que a V. M. se le ofrecieron los subsidios y prestaciones debidamente autorizados durante los años 2012 y 2011 (v. fs. 97/132), estimó que no correspondía acoger la pretensión actoral de que se brinde una cobertura total del costo de los tratamientos requeridos. Ello así, en la medida que la accionante no había demostrado que los profesionales "brindados" por la obra social fueran insuficientes y que la mejoría del niño exigiera acudir a otros especialistas con los consecuentes mayores gastos cuya cobertura se reclama (v. fs. 256 vta./257).

Tal razonamiento soslaya los términos que la propia demandada impuso a su defensa y las constancias incorporadas al proceso, incurriendo en absurdo valorativo, vicio que conforme doctrina de este Tribunal tiene lugar cuando el juzgador arriba a conclusiones contradictorias, inconciliables o incongruentes con las constancias objetivas de la causa (conf. doct. C. 100.330, sent. de 9-V-2012; C. 106.720, sent. de 19-IX-2012; C. 113.622, sent. de 3-X-2012, entre otras). Veamos.

En su responde, O.S.E.C.A.C. se limitó a describir el sistema de reintegro y a postular el cumplimiento acabado de las prestaciones legales a su cargo, ofreciendo prueba -que finalmente no produjo- a fin de demostrar tales extremos (v. fs. 93 vta./94). En efecto, sostuvo la demandada que "siempre ha cumplido, dentro del marco legal vigente, con todas las prestaciones solicitadas por los padres", "en tiempo y forma", aprobando los presupuestos presentados "a valores que la normativa vigente le permite" (v. fs. 93 vta.).

Empero, omitió toda precisión sobre las resoluciones que justificarían valores reconocidos y no obstante ofrecer el libramiento de oficios a la Superintendencia de Seguros de Salud a fin de que informe "si la cobertura del total de los montos de las prestaciones reclamadas por el actor resulta obligatoria [...] y en su caso normativa que así lo impone" y al Ministerio de Salud a fin de determinar si las prestaciones peticionadas y sus montos "se encuentran reglamentados y/o autorizados y/o resulta obligatoria" para la obra social e ilustre sobre la "normativa que así lo establece" y "cuáles serían los valores que debe cubrir" para este tipo de tratamientos (v. fs. 94, pto. VI.2, auto de fs. 202 y oficios de fs. 203/205; 207/208), luego no se ocupó de la efectiva producción e incorporación de tan relevantes elementos.

En adición, tampoco indicó, ni propuso como alternativa, alguno de sus prestadores que pueda proporcionar al menor un tratamiento integral análogo al recibido por medio de los profesionales cuyos honorarios la actora solicita sean cubiertos.

Asimismo, en punto al alcance de la cobertura, O.S.E.C.A.C. no sólo no demostró -pese así ofrecerlo- que los montos por ella admitidos resultaban suficientes a fin de solventar los costos promedio que irrogan tales prestaciones, ni precisó la normativa que avalaría las sumas reconocidas, sino que tampoco insinuó siquiera la irrazonabilidad de las sumas presupuestadas por los profesionales que atendieran a V. .

ii] Pues bien, el régimen jurídico básico e integral especialmente tuitivo de las personas discapacitadas procura asegurar los servicios de atención médica, educativa y de seguridad social de dichos sujetos. En este contexto, ante las constancias de la causa que evidencian la discapacidad que padece V. y la posición adoptada por las partes en litigio en el presente proceso, no surgen elementos de convicción que permitan tener por comprobado -como hizo la Cámara- que la atención brindada por O.S.E.C.A.C. mediante trámite de excepción y con las limitaciones con que fue admitida, alcanza a configurar un cumplimiento suficiente de la impostergable obligación que sobre ella pesa de garantizar la cobertura total que le impone la ley 24.901 (art. 375 su doct. del C.P.C.C.). Lo expuesto da por tierra el argumento en que se apoya el fallo a fin de desestimar la pretensión incoada en autos.

iii] De otra parte, asiste razón a la impugnante al señalar que la alzada soslayó que la cobertura parcial brindada no ha sido, en la práctica, concedida en tiempo oportuno, poniendo en riesgo la continuidad del tratamiento del niño.

Examinando las constancias del expediente, de la prueba documental acompañada por la demandada, surge la demora en los trámites pertinentes. Basta cotejar que el documento obrante a fs. 127 da cuenta que, con fecha 4 de abril de 2011 -estando en trámite este amparo- recién se comunica la autorización de los tratamientos ordenados el 3 de enero de 2010 por el médico del niño, doctor Hugo Fleitas (v. fs. 10). Ello evidencia que la conducta de la obra social ha distado del efectivo y oportuno cumplimiento de los mandatos que la legislación específica en materia de salud, discapacidad y minoridad le impone.

c. En suma, frente al delicado cuadro de salud que exhibe el hijo del actor, la conducta desplegada por la obra social al someter al afiliado a los engorrosos trámites que con minuciosidad describió en su contestación de demanda donde, además, hace cargar sobre el afiliado parte del costo de la prestación, sin brindar otros prestadores que integren el sistema de la obra social que pudieran cumplimentarlo de modo satisfactorio, ni precisar las pautas objetivas en que se sustenta la limitación de la cobertura y su razonabilidad, se encuentra reñida con la legislación a la que se ha hecho referencia en el punto anterior.

En esto radica el núcleo de la pretensión, a partir de lo cual se evidencia el incumplimiento de las pautas legales y constitucionales ya expuestas y conduce a declarar procedente la acción de amparo intentada (art. 289, cit.).

VI. Por las razones hasta aquí expuestas, corresponde hacer lugar al recurso extraordinario interpuesto y, en consecuencia, condenar a O.S.E.C.A.C. a brindar la cobertura integral y total, y de modo ininterrumpido, de las prestaciones de psicología, psicopedagogía, fonoaudiología y acompañante escolar reclamadas por la actora. Las costas se imponen a la demandada vencida (arts. 68 y 289 del C.P.C.C.).

Voto por la afirmativa.



A la cuestión planteada, el señor Juez doctor Pettigiani dijo:

Atento al tenor de la acción traída y por las particulares circunstancias de la causa, adhiero al voto del doctor Soria en cuanto revoca la sentencia de segunda instancia en crisis y hace lugar a la acción en los términos planteados por el amparista.

Cabe agregar que la adhesión brindada lo es sin detrimento del derecho de la accionada de plantear la irrazonabilidad de las prestaciones solicitadas en lo sucesivo y/o de los montos que su práctica irrogue.

Voto por la afirmativa.

El señor Juez doctor Negri, por los mismos fundamentos del señor Juez doctor Soria, votó también por la afirmativa.

El señor Juez doctor Genoud, por los mismos fundamentos del señor Juez doctor Pettigiani, votó también por la afirmativa.

Con lo que terminó el acuerdo, dictándose la siguiente

S E N T E N C I A

Por lo expuesto en el acuerdo que antecede, de conformidad con lo dictaminado con la señora Procuradora General, se hace lugar al recurso extraordinario de inaplicabilidad de ley interpuesto revocándose la sentencia de Cámara y condenando a O.S.E.C.A.C. a brindar la cobertura integral y total y de modo ininterrumpido de las prestaciones de psicología, psicopedagogía, fonoaudiología y acompañante escolar reclamadas por la actora. Las costas se imponen a la demandada vencida (arts. 68 y 289 del C.P.C.C.).

Notifíquese y devuélvase.

HECTOR NEGRI

DANIEL FERNANDO SORIA LUIS ESTEBAN GENOUD

EDUARDO JULIO PETTIGIANI



CARLOS E. CAMPS

Secretario


Compartir con tus amigos:


La base de datos está protegida por derechos de autor ©psicolog.org 2019
enviar mensaje

enter | registro
    Página principal


subir archivos