Solicitud de admisióN



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SOLICITUD DE ADMISIÓN


DATOS PERSONALES

Primer Apellido: ...................................................................................................................................

Segundo Apellido: ................................................................................................................................

Nombre: ................................................................................................................................................

Domicilio habitual: ................................................................................................................................

Población: ............................................... CP: ................... Provincia: .................................................

País: ........................................................ Teléfono: ...................................Fax: ..................................

Móvil...............................................................Correo electrónico: ................................................................................................................................


Lugar de Nacimiento: .......................................................... País: ........................................................

Fecha de Nacimiento: .......................................................... Nacionalidad: ..........................................

DNI: .................................................................................... Pasaporte: ................................................


ANTECEDENTES ACADÉMICOS



ESTUDIOS UNIVERSITARIOS (Título, Universidad, Fecha de Titulación).

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EXPERIENCIA Y ACTIVIDADES PROFESIONALES:
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EXPERIENCIA ACADÉMICA

Actividades educativas y académicas


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IDIOMAS

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Idioma


Lee

Escribe

Habla

























(MB- Muy Bien; B- Bien; R- Regular).
INDIQUE DE LA FORMA MÁS PRECISA CUÁLES SON SUS INTERESES CONCRETOS PARA LA REALIZACIÓN DE ESTE TÍTULO:
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MARQUE CON UNA X POR QUÉ MEDIOS CONOCIÓ EL TÍTULO:


  • Email: …

  • Página web …

  • Redes Sociales …

  • Recomendación de conocido: alumnos …. Profesores….

  • Otros …


Firma del solicitante:

Fecha:
CLÁUSULA INFORMATIVA DE PROTECCION DE DATOS PARA ALUMNOS

De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter Personal CENTRO DE PSICOLOGIA APLICADA de la UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MADRID con N.I.F. número Q2818013A y domicilio en C/ Ivan Pavlov, 6 (28049) Madrid, (en adelante la “CPA”) le informa que los datos que nos ha proporcionado formarán parte del fichero Alumnos (en adelante el “Fichero”), debidamente inscrito ante la Agencia Española de Protección de Datos.


CPA le garantiza la protección de todos los datos de carácter personal facilitados y, en cumplimiento de los dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de datos de carácter personal y en el RD 1720/2007 de 21 de diciembre y restante normativa de aplicación le informa que:


  1. Todos los datos de carácter personal facilitados a la CPA serán tratados por éste de acuerdo con las prescripciones legales aplicables al respecto y quedarán incorporados en el Fichero debidamente registrado en la Agencia Española de Protección de Datos.




  1. Los datos serán recabados con la finalidad de gestionar los datos de los Alumnos participantes en los distintos ciclos formativos organizados por el CPA.



  1. CPA podrá captar su imagen a través de fotografías o videos realizados durante la celebración de los ciclos formativos con el fin de promocionar dichas jornadas a través de distintos medios de comunicación. Si usted autoriza marque la siguiente casilla ( )




  1. Usted podrá, en todo momento, ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre sus datos personales así como el de revocación del consentimiento para cualquiera de las finalidades antes señaladas, enviando a la CPA carta debidamente firmada a la dirección que aparece en el encabezamiento donde consten claramente los datos de contacto, a la cual deberá acompañarse fotocopia de su DNI/NIF o documento que acredite su identidad.

Firma del Afectado, tutor y/o representante legal:

*(Marcar y firmar los padres, tutores o representante legal para alumnos menores de 14 años).


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