Solicito adhesion al padron de prestadores de obras sociales



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SOLICITO ADHESION AL PADRON DE PRESTADORES DE OBRAS SOCIALES.

REQUISITOS A CUMPLIMENTAR

El / la que suscribe:__________________________________________________________,


M.P. “A”___________DNI N° ___________Afiliación Jubilatoria N°__________________,
CUIT N°_______________________ Nº RNP--------------------------Vto---------------------------
Con domicilio Profesional sitio en ______________________________________________
Barrio:_______________________Localidad:______________________CP:____________
TEL.:__________________Denunciando Domicilio Legal sitio en _____________________
__________________________________________________________________________
GRUPO ETAREO QUE ATIENDE: ( debe optar por dos)____________________________
MARCO TEORICO QUE UTILIZA______________________________________________
NOMBRE DE ASEGURADORA
TIPO DE COBERTURA
POLIZA Nº

(AJUNTAR CERTIFICACION DE COBERTURA)


Viene libre y voluntariamente a manifestar, ante el COLEGIO DE PSICOLOGOS DE LA PROVINCIA DE CORDOBA y ante quien corresponda, bajo declaración que juramenta lo siguiente:......................................................................................................................................................

PRIMERO: Que solicita ser inscripto en el Padrón de Prestadores del referido COLEGIO, para atender a los afiliados y beneficiarios de toda Mutual, Obra Social u otras Entidades Profesionales que hubiesen acordado con el Colegio las prestaciones asistenciales propias de la profesión, aceptando y respetando las cláusulas que dichos acuerdos estipulasen.-------------------------------------------------------

SEGUNDO: Que acepta expresamente el o los convenios que el COLEGIO celebre con las mutuales, Obras Sociales u otras Entidades Profesionales adhiriéndose como Prestador del mismo y que el elemento tipificante es el compromiso que sume y mantiene de prestar cobertura asistencial psicológica a los afiliados y beneficiarios por un monto fijo y determinado en el contrato cuyas cláusulas declara, desde ya, aceptar.----------

TERCERO: Que se compromete a estar al día, cumpliendo con sus obligaciones de pago, mes inmediato anterior, ante el referido COLEGIO, Caja de Jubilaciones correspondiente: comprobantes de pago hasta 90 (noventa) días antes al trámite, por Ley Provincial N° 8577, art. 78: “ Se establece que todo organismo, entidades del Estado, entidades de derecho público no estatal y entidades privadas de cualquier naturaleza, deberán exigir la regularización de la deuda, hasta 90 (noventa) días anteriores a cualquier trámite y /o pretensión de cobro de suma de dinero, ejercida por profesionales y entidades comprendidos y obligados en el régimen de la presente Ley. Sin el cumplimiento de dicho requisito, no podrá darse curso al trámite ni realizar el pago y toda obligación ante AFIP. Siendo la misma de su exclusiva responsabilidad.

CUARTO: Que a los fines de dar cumplimiento a las prestaciones asistenciales, las mismas serán realizadas en el domicilio profesional denunciado el cual reúne y cumple con las previsiones de los Organismos Estatales competentes. Declara Bajo Juramento que el consultorio cuenta con las siguientes características edilicia----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------obligándose a denunciar cualquier modificación o cambio de domicilio.------------------------------------------------

QUINTO: Autoriza, desde ya, a las autoridades del COLEGIO o a quien éste designe para visitar dicho consultorio a los efectos de verificar los datos consignados, cuando el COLEGIO lo considere pertinente y motivado.------------------------------------------------------

SEXTO: Autoriza al COLEGIO para que el Padrón de Prestadores al cual solicita su inclusión sea exhibido, remitido o puesto a disposición de toda la comunidad, Instituciones Públicas o Privadas.------ SEPTIMO: Que conoce y acepta, que el mero incumplimiento en sus obligaciones dará pleno derecho al COLEGIO para darle de baja del referido Padrón de Prestadores.---------

OCTAVO: De igual forma declara bajo juramento no haber omitido ni falseado ninguno de los datos de la presente.-----------------------------------------------------------------------------------


NOTA / OBSERVACIONES:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

( llenar con línea en caso de no usarse)



LOS DATOS CONSIGNADOS POR MI PARTE REVISTEN EL CARÁCTER DE DECLARACION JURADA.

RECIBI LISTADO E INSTRUCTIVO DE OBRAS SOCIALES.


Córdoba, ..........de................................de.............................

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