Sistema urinario y genital



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APARATO URINARIO Y GENITAL

  1. INTRODUCCION

Este capítulo proporciona la metodología para evaluar los impedimentos del sistema genito-urinario y su ubicación en clases.


La valoración del menoscabo que una enfermedad del sistema genito-urinario produzca en la capacidad de trabajo será evaluada luego que se hayan aplicado las correspondientes medidas terapéuticas (medicamentosas, quirúrgicas, rehabilitación); o después de un tiempo de ocurrido él o los episodios agudos.
El estudio del menoscabo debe tener una concordancia entre los síntomas clínicos, los estudios de laboratorio y funcionales. Para ello deberá contarse con los informes de los médicos tratantes o informes de la asistencia recibida en Instituciones del sistema de salud; los correspondientes exámenes de laboratorio y funcionales pertinentes, así como los resultados de los estudios anátomo patológicos, si ellos se han efectuado.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final, por parte del o los médicos peritos actuantes.

  1. CONSIDERACIONES GENERALES

Los impedimentos de carácter oncológico del sistema urinario y genital se deben considerar en el capítulo correspondiente.


En esta sección se incluyen aquellas neoplasias que se consideran extirpadas radicalmente, sin metástasis o siembras a distancia y que al momento de su evaluación no tienen signos o síntomas atribuibles a su enfermedad neoplásica de base. En estos casos la evaluación se realiza considerando las secuelas quirúrgicas y el compromiso funcional de ella derivado. El haber sido sometido a un tratamiento quirúrgico por carcinoma génito-urinario, es una situación que por sí misma no representa incapacidad para el trabajo.
En la valoración de episodios agudos y recurrentes de afectación renal, es necesario tener en cuenta la frecuencia con que aparecen, ya que, en los períodos intercrÍticos el enfermo puede mantenerse asintomático y sin alteraciones de la función renal. Estos episodios agudos deben estar médicamente documentados para que puedan ser objeto de valoración.
En este capítulo el menoscabo del sistema urinario y genital, se divide en:


  • Tracto urinario superior (riñón, pelvis y uréter)

  • Tracto urinario inferior (vejiga, uretra)

La patología renal debe ser evaluada tomando como base a la función renal independientemente del tipo de daño (tubular, intersticial, glomerular, con síndrome nefrótico o nefrítico).


Las alteraciones anatómicas y funcionales del aparato genital deberán ser consideradas en cada caso en particular teniendo en cuanta la entidad de la misma y la posible perturbación de la capacidad de trabajo, y capacidad de realizar actividades de la vida diaria con independencia. Los menoscabos producidos por impedimentos de los órganos genitales masculinos o femeninos, en principio, no se consideran como productores de incapacidad para el trabajo.

Dado que por sí mismo el impedimento de los órganos genitales masculino y femenino no son invalidantes, sólo se considerará su menoscabo si se encontrara asociado a otra patología del sistema génito-urinario u otro sistema y que a juicio fundado de los peritos actuantes deba valorarse el menoscabo en forma asociada.


A tales efectos se adjuntan tablas de valoración para los casos en que se considere la necesidad de valorar el menoscabo.

  1. PROCEDIMIENTO DE EVALUACION

Las enfermedades del sistema urinario y genital se objetivan anamnesis, examen físico, historia laboral y por los siguientes estudios, los cuales constituyen una guía indicativa, quedando a juicio de él o los médicos peritos, solicitar otros estudios no mencionados y que contribuyan a una mejor y más completa valoración diagnóstica:



  • Hemograma completo

  • Orina completa


  • Iones en sangre y orina (sodio, potasio, calcio, fósforo)

  • Ph, pCO2, HCO3, en sangre

  • Valoración inmunológica (anticuerpos antinucleares y anti DNA, fracciones del complemento, anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos, anticuerpos anti membrana basal, etc.)

  • Proteinograma en orina y/o sangre

  • Bacteriuria cuantitativa

  • Urocultivo
  • Azoemia

  • Creatininemia

  • Clearance de creatinina de 24 horas

  • Antígeno prostático específico


  • Marcadores tumorales (gonadotrofina coriónica humana, alfafeto proteína, deshidrogenasa láctica, etc.)

  • Citolgía urinaria

  • Biopsia (renal, próstata, etc.)

  • Estudios urodinámicos

  • Radiografía simple de abdomen

  • Urétero-pielograma endovenoso y/o retrógrado

  • Cistoureterograma

  • Cistograma

  • Cistoscopía

  • Ureteroscopia diagnóstica

  • Ecografía de aparato urinario

  • Ecografía abdómino -pelviana

  • Ecografía transrectal de próstata

  • Tomografía axial computarizada renal y/o abdómino pélvica

  • Resonancia nuclear magnética renal y/o abdómino pélvica

  • Angiografía renal

  • Gamagrafía renal

  1. PRINCIPALES AFECCIONES QUE PRODUCEN MENOSCABO

El objetivo de la siguiente lista tiene como finalidad el mero hecho ilustrativo, no debiéndose considerar excluidas aquellas afecciones no mencionadas y que a juicio de los médicos peritos actuantes, correspondan ser valoradas en esta sección. *



  • Enfermedades glomerulares

Glomerulonefritis en sus diversos tipos

Síndrome nefrítico crónico

Síndrome nefrótico

Trastornos glomerulares en:

- Enfermedades infecciosas y parasitarias

- Enfermedades neoplásicas



  • Enfermedades de la sangre y otros trastornos que afectan

el mecanismo inmunitario

- Enfermedades endocrinas, metabólicas y nutricionales

- Trastornos sistémicos del tejido conjuntivo



  • Enfermedad renal túbulo-intersticial

-Nefritis túbulo-intersticial crónica (nefritis intersticial infecciosa, pielitis, pielonefritis intersticial obstructiva, etc.)

-Uropatía obstructiva y por reflujo (hidronefrosis obstructiva, hidronefrosis obstructiva por cálculos, pionefrosis, uropatía asociada a reflujo vesico-ureteral, etc.)

-Afecciones tubulares y túbulo-intersticiales inducidas por drogas y por metales pesados

-Trastornos túbulo-intersticiales en:

Enfermedades infecciosas y parasitarias

Enfermedades neoplásicas

Enfermedades de la sangre y en trastornos que afectan el mecanismo inmunitario

Enfermedades metabólicas

Enfermedades del tejido conjuntivo


  • Insuficiencia renal crónica

  • Litiasis urinaria (renal, ureteral, vejiga)

  • Otros trastornos del riñón y uréter

Isquemia e infarto del riñón

Ptosis renal



  • Otras enfermedades del sistema urinario

Cistitis crónica

Cistitis por irradiación

Vejiga neuropática (atónica, autónoma, etc.)

Fístula vesico-digestiva

Estrechez uretral (postraumática, infecciosa, etc.)

Fístula de la uretra


*Para la enumeración de estas afecciones se ha tomado como guía principal a la “Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud” (CIE-10), Décima revisión (1995), OPS/OMS.
  1. VALORACION DEL MENOSCABO



VALORACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DEL TRACTO URINARIO

SUPERIOR

CLASE I < a 20 %

  • Presenta fenómenos episódicos recurrentes(debidamente documentados)

  • al menos 3 veces por año o 30 días al año.

  • Con Clearance de Creatinina > 50ml/min

  • Con Creatininemia < 2.5 mg./%



CLASE II 21 – 40 %

  • Se controla con tratamiento médico

  • Con Clearance de Creatinina entre 50 - 20 ml/min

  • Con Creatininemia entre 3.9 – 2.5 mg./%


CLASE III 41 – 70 %

  • Requiere tratamiento de sustitutivo de la función con buena evolución.

  • Con Clearance de Creatinina < 20 ml/min que se controla

con tratamiento médico.

  • Con Creatininemia > 4mg./%

CLASE IV > 71%

  • Requiere tratamiento sustitutivo de la función con mala evolución

debido a complicaciones derivadas del propio tratamiento,

de su enfermedad de base o de patologías asociadas.


Aquellas patologías que a pesar de tener una función renal normal y por su sintomatología , tratamiento permanente, evolución y pronostico, justifiquen claramente una incapacidad para la tarea que realiza el individuo, fundamentado en el puesto de trabajo, se aplicará el artículo tercero del Decreto 381/998.

VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE LA VEJIGA


CLASE I < a 15 %

  • Existen signos y síntomas de alteración funcional de la vejiga

  • No existen elementos de mal funcionamiento entre los episodios de alteración funcional.


CLASE II 16 – 30 %

  • Existen signos y síntomas de patología de la vejiga

  • Existe buena actividad refleja de la vejiga

  • Requiere tratamiento continuo


CLASE III 31 – 50 %

  • Existen signos y síntomas de patología de la vejiga

  • Existe pobre actividad refleja (goteo intermitente) y no hay control voluntario


CLASE IV 51 – 70 %

  • Existen signos y síntomas de patología de la vejiga

  • No hay control reflejo ni voluntario de la vejiga (goteo constante)


VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE LA URETRA


CLASE I < a 15 %

  • Existen síntomas y signos clínicos de patología de la uretra, con elementos de disfunción

  • Requiere tratamiento intermitente (dilataciones uretrales, etc.)


CLASE II 16 – 30 %

  • Existen síntomas y signos clínicos de patología de la uretra, con elementos de disfunción

  • No hay control efectivo mediante tratamientos, requiere cateterismo permanente

Las derivaciones urinarias permanentes (derivaciones uretero digestivas, ureterostomía cutánea sin intubación, nefrostomía o ureterostomía cutánea con intubación); deberán ser consideradas con los menoscabos producidos por la afección de origen.




CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ESTOMAS Y FÍSTULAS URINARIOS
Los enfermos portadores de nefrostomía, ureterostomía cutánea o derivación ureterointestinal serán valorados con un porcentaje de discapacidad de 20 - 24%, que se combinará con el porcentaje debido a la enfermedad por la que fueron intervenidos quirúrgicamente.
La presencia de una fístula urinaria cutánea, vaginal o digestiva, se valorará con un porcentaje de discapacidad de 20 - 24% únicamente en caso de que exista contraindicación quirúrgica. Este porcentaje será combinado con el correspondiente a la enfermedad causal.
En el supuesto de que fuese preciso posponer la cirugía se mantendrá la valoración que existiera previamente, debiendo ser revisada a los seis meses del acto quirúrgico.
Si el enfermo rechaza el tratamiento quirúrgico sin causa justificada, no será valorado.

APARATO GENITAL MASCULINO Y FEMENINO
1. PRINCIPALES AFECCIONES QUE PRODUCEN MENOSCABO


    1. GENITAL MASCULINO

HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA



  • Sin repercusión urinaria

  • Con repercusión urinaria por obstrucción

  • Con repercusión urinaria severa por obstrucción (ureterohidronefrosis), se valorará según grado de insuficiencia renal.

CANCER DE PRÓSTATA



  • Tratado quirúrgica o médicamente, sin evidencia de invasión a otros órganos, sin complicaciones o secuelas funcionales.

  • Tratado quirúrgica o médicamente, sin evidencia de invasión a otros órganos, con secuelas funcionales; se valorará según grado de insuficiencia renal.

  • Tratado quirúrgica o medicamente, con evidencia de invasión a otros órganos o fuera de toda posibilidad de tratamiento, se valorará en el capítulo correspondiente a impedimento neoplásico.

LESIÓN QUIRÚRGICA ESFINTERIANA CON INCONTINENCIA DE ORINA



  • Se valorará según repercusión funcional de acuerdo a parámetros de tablas correspondientes al menoscabo del tracto urinario inferior.

HIDROCELE, QUISTES DEL CORDÓN, VARICOCELE, ETC.



  • Sin incapacidad laboral.

TUMORES DE TESTÍCULO



  • Con tratamiento médico y/o quirúrgico (orquiectomia simple o con vaciamiento ganglionar), sin complicaciones o secuelas y sin evidencia de metástasis; no se consideran incapacitantes para el trabajo.

  • Con tratamiento médico y/o quirúrgico, con complicaciones y secuelas, sin evidencias de metástasis; se valorarán de acuerdo al menoscabo anátomo-funcional derivado.

  • Con tratamiento médico y/o quirúrgico o fuera de posibilidades terapéuticas, con evidencia de metástasis, se valorará en el capítulo correspondiente a impedimento neoplásico.

CANCER DE PENE



  • Con tratamiento médico y/o quirúrgico (penectomia), sin complicaciones o secuelas, sin evidencia de metástasis, no se considera incapacitante para el trabajo (valorar componente psicológico).

  • Con tratamiento médico y/o quirúrgico, con complicaciones o secuelas, con evidencia de metástasis; se valorará en el capítulo correspondiente a impedimento neoplásico.

PENECTOMIA, ORQUIECTOMIA (POST-TRAUMÁTICAS)



  • No se consideran incapacitantes para el trabajo (valorar el componente psicológico).


    1. GENITAL FEMENINO

MASTECTOMIAS


Los casos de mastectomía simple, radical o subradical, sin secuelas o complicaciones, sin evidencia de metástasis; no se consideran productoras de incapacidad para el trabajo.

Podrá considerarse como portadora de menoscabo la persona a la que se le ha realizado una mastectomía y presente:



  1. Linfedema del miembro superior, importante, que limite la función del miembro para las actividades laborales o las tareas de la vida cotidiana.

  2. Retracción axilar o axilo-pectoral severas.

  3. Lesiones de actinoterapia (en actividad) como ser radiodermitis o neumopatía actínica.

  4. Presencia de recidiva local o adenopatías regionales.

La valoración de las lesiones secuelares de mastectomía antes descritas, se deberán hacer en el órgano o sistema afectado. Los casos de cáncer mamario, inoperables o fuera de otro tipo de posibilidad terapéutica, deberán ser valorados en el capítulo de impedimento neoplásico.

HISTERECTOMÍA


  • Histerectomía total o parcial por miomatosis, sin secuelas; no es considerada incapacitante para el trabajo.

  • Histerectomía total y/o con anexectomía y/o con resección ganglionar, por carcinoma de útero u ovario, sin secuelas o metástasis; no es considerada incapacitante para el trabajo.

  • Histerectomía total y/o con anexetomía y/o resección ganglionar, por carcinoma de útero u ovario, con invasión pelviana y/o metástasis; deberá ser valorada en el capítulo de impedimento neoplásico.

VULVECTOMÍA RADICAL


PROLAPSO PELVIANO



  • Con tratamiento quirúrgico, sin secuelas, no es incapacitante para el trabajo.

  • Con tratamiento quirúrgico, con secuelas (incontinencia urinaria, fístulas), se valorará según etiología y posibilidad de nueva reparación quirúrgica, de acuerdo a las tablas correspondientes al daño anátomo funcional resultante.

  • En todos los casos, del punto de vista médico laboral se deberá considerar el tipo de tareas que realiza la persona. Si la misma consiste en esfuerzos físicos importantes, que aumenten la presión intra-abdominal y ejerza su efecto sobre el piso pelviano, se deberá considerar el cambio de tareas, antes de asignar menoscabo.



2. VALORACION DEL MENOSCABO
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE LOS ÓRGANOS GENITALES MASCULINOS


  • No se considera incapacitante para el trabajo

  • En las disfunciones sexuales se deberá valorar el componente psicológico



VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR ALTERACIONES DE: TESTÍCULO, EPIDÍDIMO Y CORDÓN ESPERMÁTICO
CLASE I < a 10 %

  • Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad de los testículos, epidídimo y cordón espermático, solos o combinados, registrándose alteraciones anatómicas.

  • Requiere tratamiento constante.

  • Existe disfunción seminal u hormonal demostrable



CLASE II 11 – 20 %

  • La enfermedad o el trauma producen pérdida anatómica bilateral

  • Existe disfunción seminal u hormonal demostrable


VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE LA PRÓSTATA Y VESÍCULAS SEMINALES

CLASE I < a 10 %

  • Existen síntomas y signos frecuentes de disfunción de la próstata,

vesículas seminales o ambas

  • Existe alteración anatómica

  • No requiere tratamiento constante



CLASE II 11 – 20 %

  • Existe ablación de la próstata, vesículas seminales o ambas

  • Existe alteración anatómica.

  • Requiere tratamiento constante.

VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE VULVA Y VAGINA


  • No se consideran incapacitantes para el trabajo

  • En las disfunciones sexuales se deberá valorar el componente psicológico

  • En las trabajadoras sexuales se valorará el menoscabo


CLASE I < a 10 %

  • Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o deformidad

de la vulva, vagina o de ambas

  • Requiere tratamiento constante

  • Es posible el coito pero con diferentes grados de dificultad

  • Está limitada la adecuación para el parto por vía vaginal


CLASE II 11 – 20 %

  • Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o deformidad

De vulva, vagina o de ambas, que no están controladas por el

tratamiento



  • No es posible el coito

  • No es posible el parto por vía vaginal

VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS DEL ÚTERO Y CUELLO UTERINO
CLASE I < a 10 %

  • Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o deformidad

del útero, cuello o ambos

  • Requiere tratamiento continuo

  • Existe estenosis cervical que requiere tratamiento continuo



CLASE II 11 – 20 %

  • Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o deformidad

del útero, cuello o ambos, que no son controlados por el tratamien-

to continuo



  • La estenosis cervical es completa

  • Hay pérdida anatómica y/o funcional del útero, cuello o ambos, en los

Años premenopáusicos


VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS DE LAS TROMPAS DE FALOPIO Y OVARIOS


CLASE I < a 10 %

  • Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o deformidad

de las Trompas de Falopio, ovarios o de ambos

  • Requiere tratamiento continuo

  • Hay persistencia de la abertura de las trompas y es posible la

ovulación y fertilización
CLASE II 11 – 20 %

  • Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o deformidad

de las Trompas de Falopio, ovarios o ambos.

  • Hay pérdida total de la abertura de las trompas o falla total para

producir óvulos u ooforectomía bilateral, en los años premenopáu-

sicos



VI. ANEXO TECNICO

1. AFECCIONES EVALUABLES



  1. RENALES:




  • Congénitas:

- Poliquistosis renal bilateral

  • Riñón poliquístico unilateral

  • Riñón poliquístico único

  • Agenesia de un riñón

  • Infecciosas:

  • inespecíficas agudas

  • inespecíficas crónicas

  • específicas: tuberculosis

  • Glomerulonefritis

  • Traumáticas

  • Tumorales

  • Otras: Litiasis, Ptosis renal

  • Síndrome nefrótico

  • Nefrectomías



  1. VIAS URINARIAS:




  • Estenosis pieloureteral

  • Infecciones específicas: tuberculosis

  • Tumores

  • Incontinencia urinaria

  • Capacidad vesical disminuida

  • Vejiga neurógena

  • Fístulas

  • Estrechez uretral


2. CRITERIOS DE VALORACION


  1. RENALES




  • Congénitas: El grado de incapacidad está determinado por las complicaciones que pueden surgir durante su evolución y de las consecuencias de las mismas y no de la afección por sí misma.

  • Infecciones Inespecíficas: Sólo se evaluarán las afecciones crónicas. El diagnóstico requiere de la existencia de los siguientes elementos: Clínicos (signos y síntomas de infecciones urinarias a repetición, Humorales (piuria, cilindruria, bacteriuria) e Imagenlógicos (alteraciones parenquimatosas, pielocaliciales, etc.)

  • Infecciones Específicas: (tuberculosis) durante la fase de tratamiento, no se considera invalidante. Las recidivas o las secuelas se valoraran una vez agotadas todas las posibilidades terapéuticas y de acuerdo al grado de insuficiencia renal.

  • Glomerulonefritis: se valorara de acuerdo a su evolución y el grado de insuficiencia renal.

  • Traumatismos Renales: se valoraran de acuerdo a las secuelas o complicaciones (I. Renal, Hipertensión Arterial, Litiasis Renal, Pielonefritis crónica, Uronefrosis, etc.).

  • Tumores benignos o malignos: de acuerdo a secuelas anatómicas o funcionales. Los tumores malignos evolucionados o fuera de posibilidades de tratamiento quirúrgico serán valorados de acuerdo a los criterios del capítulo sobre impedimentos neoplásicos.

  • Ptosis Renal: para considerarla de valor patológico debe originar alteraciones anátomo funcionales sobre la vía canalicular, irrigación renal o plexos nerviosos vecinos, debidamente comprobadas. En ese caso se la valorará de acuerdo a los criterios correspondientes al tracto urinario superior.

  • Litiasis Renal: se valorará las características anatómicas de la litiasis (única o múltiple; unilateral o bilateral); su componente obstructivo; su cronicidad y respuesta a los diversos tipos de tratamientos y principalmente su incidencia sobre la función renal.

  • Nefrectomías: si bien se considera que una nefrectomía parcial o total (con función renal conservada) deja a la persona en situación de desventaja; mientras no existan elementos de Insuficiencia Renal, no debe considerarse como productora de un menoscabo para el trabajo. A pesar de ello en todos los casos deberá prestarse especial atención al tipo de tareas sobre todo en las situaciones en que la persona se encuentre en contacto con productos nefrotóxicos o la posibilidad de traumatismo severo que pongan en riesgo la integridad anátomo funcional de riñón remanente. En los casos en que se comprueben en el medio ambiente laboral de las condiciones adversas antes mencionadas, se deberá plantear la reubicación laboral.




  1. VIAS URINARIAS




  • Estenosis pieloureteral: deberá valorarse en función de las terapéuticas realizadas así como el compromiso anátomo funcional sobre el parénquima renal (uronefrosis e insuficiencia renal).

  • Infecciones específicas: se valoran con igual criterio que para la tuberculosis renal.

  • Tumores benignos o malignos: se valoran con igual criterio que los tumores renales (compromiso anátomo funcional y existencia o no de derivación urinaria) así como se deberá tener en cuenta el tipo de tareas y terreno psíquico (valoración psiquiátrica).

  • Incontinencia urinaria: se deberá valorar si es esporádica o permanente, a esfuerzos importantes o mínimos y su incidencia en la vida laboral o cotidiana de la persona.

  • Vejiga Neurógena: se valorará de acuerdo a la etiología.



3. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Del punto de vista clínico, son especialmente relevantes la anemia crónica, hipertensión arterial, osteodistrofias y polineuropatía periférica.

Del punto de vista del laboratorio, debe prestarse atención a la albuminuria, aumento de la creatinina sérica y disminución de los valores de la filtración glomerular.


Cuando la persona se sometió a transplante renal, se requerirá un período de observación no menor a seis meses, para determinar qué grado de mejoría ha alcanzado y valorarlo de acuerdo a las clases correspondientes.
Al evaluar los pacientes que están en Hemodiálisis, hay que contemplar los casos en que no se hace Trasplante Renal.


Contraindicaciones para ser receptor de Trasplante Renal


  • Edad mayor de 65 años

  • Neoplasia diseminada

  • Insuficiencia cardíaca severa

  • Insuficiencia respiratoria crónica

  • Fallo hepático progresivo

  • Enfermedad vascular coronaria, encefálica o periférica severa

  • Anomalías congénitas severas del tracto urinario

  • Infecciones crónicas que no responden al tratamiento

  • Síndrome de Inmunodeficiencia adquirido

  • Trastornos persistentes de la coagulación




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