Seminario: Cuestiones metodológicas: ¿cómo usar las fuentes de datos



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Acceso  a  información  y recursos  en salud sexual  y reproductiva  en  hombres  y  mujeres adolescentes y adultos en Uruguay1

ALEJANDRA LOPEZ GOMEZ (Instituto Psicología de la Salud, Facultad de Psicología, Universidad de la República, Uruguay. alopez@psico.edu.uy)



  1. Introducción2

Desde 2011 la salud sexual y reproductiva forma parte de las prestaciones del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en Uruguay. Su reconocimiento formal como derecho humano se alcanzó, aunque parcialmente, hacia el año 2008 con la aprobación de la Ley de Defensa al Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva (Nº 18426)3. El nuevo marco normativo implica, entre otros desafíos, la instrumentación de servicios integrales y universales de salud sexual y reproductiva en todos los prestadores del SNIS. Esto significa un avance importante para el país y la región. Uno de los desafíos que tiene actualmente el sistema de salud es universalizar cobertura, minimizar las barreras de accesibilidad de las mujeres a estas prestaciones y elevar la calidad de las mismas. El desarrollo de políticas integrales en salud sexual y reproductiva dirigidas a hombres y a mujeres de distintas condiciones, en función de sus necesidades y demandas específicas, se puede señalar como un reto mayor en términos de garantizar derechos universales.

El rezago en la instrumentación de políticas en salud sexual y reproductiva, se debió en parte al imaginario social de ser un país “sin problemas de población”, sostenido en el bajo crecimiento poblacional consolidado desde mediados de S XX. Uruguay se ha caracterizado por una tendencia al descenso de la fecundidad y la natalidad, marcando el temprano inicio de la Primera Transición Demográfica4. Desde hace varias décadas, el país registra niveles bajos de fecundidad en comparación con el promedio latinoamericano. Sin embargo, existen diferencias sociales y territoriales significativas en el comportamiento reproductivo, las cuales dan cuenta de la incidencia de las desigualdades sociales en las prácticas de sexualidad y pautas de reproducción así como en las condiciones y acceso a información, recursos y poder para la toma de decisiones. En 2004, la tasa global de fecundidad (TGF) se ubicó en el valor de 2.08 hijos por mujer, no alcanzando la tasa de reemplazo de la población5 (Varela, Fostik y Hernández, 2012). La TGF se ubicó en 1.98 hijos por mujer para 2010 (Pardo y Varela, 2013)

El país, al igual que otros en la región, se ubica en fase avanzada de la Segunda Transición Demográfica, que según Solsona (1996) “trata de forma explícita los cambios en las relaciones de género” vinculados a los cambios demográficos y familiares, señalando que “las parejas no actúan de acuerdo con un proyecto reproductivo previo, sino que detrás de cada decisión de tener o no tener hijos, existe un proceso de negociación sujeta a la propia relación y a las expectativas personales y profesionales de cada miembro, en el que la capacidad negociadora de los dos, es fundamental” (1996:19).

Según la literatura disponible a nivel nacional y regional, las transformaciones en las pautas reproductivas están relacionadas con los grupos sociales en función, entre otros factores, del nivel socio-económico y educativo, pudiéndose identificar dos patrones de reproducción. Las mujeres con nivel socio-económico y educativo bajo presentan un patrón reproductivo caracterizado por la edad temprana al nacimiento en el primer hijo y tasa de fecundidad más alta que la media nacional; mientras que aquellas con nivel educativo medio y alto, presentan niveles de fecundidad por debajo del nivel de reemplazo y un aplazamiento del calendario reproductivo (Varela, 2008; Varela et al, 2012; Cabella, 2012).


López y Mario (2009) señalan que en América Latina se cuenta con una importante producción de conocimiento orientados a analizar la desigual distribución de la fecundidad, acceso a métodos y significados de la maternidad en sectores de menores recursos, asociado a relaciones tradicionales de género, bajos niveles de educación, precaria inserción laboral, condiciones del hábitat, baja cobertura de salud y mortalidad infantil y materna más elevada. El segundo modelo, propio de los sectores con mayor educación y de fecundidad baja y tardía, es resultado de diversos factores, entre los cuales se encuentra la conciliación o no entre mundo productivo y mundo reproductivo en las mujeres.
Otro aspecto de la fecundidad uruguaya que debe considerarse es la brecha entre la fecundidad deseada y la fecundidad efectiva. Según un estudio conducido por Peri y Pardo (2008), a partir de los resultados obtenidos por el Proyecto Género y Generaciones (2004-2006), la insatisfacción con la fecundidad alcanzada se constata especialmente entre las mujeres con niveles educativos altos y en aquellas con niveles bajos. Mientras que al cabo de su vida reproductiva, las primeras declaran haber tenido menos hijos que los deseados (asociado a las dificultades o imposibilidad de compatibilizar vida productiva y vida reproductiva, entre otros factores), las últimas manifiestan que el número de hijos alcanzado superó el número deseado (asociado a barreras para el acceso a métodos anticonceptivos, a limitaciones para la negociación sexual con sus parejas, entre otros factores).
Uruguay no ha instrumentado estudios de Demografía y Salud (DHS) así como tampoco de Prevalencia en el Uso de Métodos Anticonceptivos, tal como sí lo han hecho la mayoría de los países de la región. La última encuesta nacional de fecundidad data de 1986 y el estudio nacional posterior realizado en población general fue el ya mencionado Proyecto Género y Generaciones. Este déficit en el sistema de información nacional ha sido paliado con la realización de estudios parciales de corte cuantitativo y cualitativo, buscando generar información que permita conocer el estado de situación, identificar y analizar los determinantes sociales y su incidencia en la salud, la vida sexual y reproductiva de la población uruguaya y generar insumos para la orientación de las políticas públicas en salud sexual y reproductiva a nivel nacional.
A pesar de las limitaciones referidas en términos de estudios de alcance nacional, en los últimos diez años se ha producido un volumen relevante de estudios que -con distintos enfoques teóricos y metodológicos- se han centrado en un amplio repertorio de problemas en salud sexual y reproductiva, estudios generados desde el ámbito académico y desde las organizaciones de la sociedad civil. Por ejemplo, el Observatorio Nacional en Género y Salud Sexual y Reproductiva, programa de la organización MYSU (Mujer y Salud en Uruguay), ha implementado entre los años 2011 y 2013, estudios sobre necesidades y demandas en salud sexual y reproductiva en mujeres y en hombres adolescentes y adultos en Uruguay. El análisis de esta fuente de información permite observar el estado actual de la salud sexual y reproductiva de las mujeres y hombres uruguayos y el acceso a las prestaciones de salud. Se trata del estudio específico a nivel nacional más reciente que se dispone y cuyos resultados están siendo procesados y divulgados en distintos medios y ámbitos.
Este artículo incorpora algunos aspectos relevados en los mencionados estudios así como en los aportes que surgen de las investigaciones instrumentadas desde la Universidad de la República con el objetivo de identificar y analizar cómo opera la interrelación entre las desigualdades de género, clase y generación en el acceso a bienes, información y servicios de salud en las mujeres y los hombres.


  1. Consideraciones conceptuales6

La salud sexual y reproductiva constituye en la actualidad un campo interdisciplinario con un amplio repertorio de objetos de estudio, abordajes y diseños de investigación, metodologías y técnicas de intervención profesional y de acción socio-política. En ella se anudan aspectos científicos, sociales, políticos, éticos e ideológicos sobre el cuerpo, las sexualidades, la reproducción y la salud. Desde un enfoque de género, derechos y diversidad, la salud sexual y reproductiva se ha constituido como un campo de creciente desarrollo y legitimidad académica, social y política. Pero esto no siempre ha sido así. Ello es producto de un largo proceso de trabajo, desde distintos ámbitos y actores –en particular desde el feminismo- para alumbrar un conjunto de asuntos complejos que históricamente habían sido confinados a la esfera de lo íntimo y privado, despojados de derechos y prerrogativas.


El proceso para su delimitación como campo específico de conocimiento y de acción socio-política no ha estado (ni está) exento de contradicciones y tensiones. Hoy, a 20 años de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo, realizada en El Cairo en 1994 (CIPD, 1994), que reconoció la salud y los derechos reproductivos como derechos humanos y colocó a las personas y sus derechos en el centro del mapa conceptual de las políticas de población, podemos reafirmar -tal como lo hemos sostenido en otras oportunidades-, que se trata de un terreno de disputa moral, política, ideológica y económica (López Gómez, 2005). A modo de ejemplo, los avances que se pueden registrar en la implementación del Programa de Acción de la CIPD, los avances políticos y sociales en el debate sobre la despenalización del aborto voluntario y sobre el reconocimiento y respeto de la diversidad sexual coexisten - en diversos países - con crecientes y sofisticados dispositivos de violencia sexista (violencia doméstica y violencia sexual), estigma y discriminación, homofobias, entre otras manifestaciones.
En los servicios de salud, el paradigma de la salud sexual y reproductiva postula un modelo de atención integral en anticoncepción y métodos anticonceptivos asequibles y de calidad; la educación y la atención durante el embarazo, parto, puerperio y al recién nacido; la prevención del aborto inseguro, la atención institucional del aborto legal y el tratamiento de las consecuencias de los abortos de riesgo; la prevención y tratamiento de la infertilidad masculina y femenina; la prevención y tratamiento de enfermedades no infecciosas del aparato reproductor; la información, atención y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual; la información, la educación para la sexualidad y la salud sexual basada en la promoción de la igualdad entre los sexos, el respeto mutuo y las paternidades y maternidades responsables; la prevención y atención de la violencia de género y en particular, contra las mujeres y niñas, tales como la mutilación genital femenina u otras formas de violencia sexual. Pero la salud sexual y reproductiva no se limita a su atención institucional. Desde una perspectiva ecológica e integral de la salud, ésta debe ser considerada en tanto proceso y producto ligado a las condiciones sociales, ambientales, políticas, económicas y culturales que determinan la vida cotidiana de las personas y los colectivos humanos, en un tiempo socio-histórico específico.
Las decisiones, los acontecimientos y las condiciones sexuales y reproductivas de las personas están relacionadas con sus trayectorias biográficas y con los contextos interpersonales situados y producidos en ambientes socio-económicos, culturales y políticos específicos que los producen y determinan. Desde esta perspectiva, el enfoque de determinantes sociales de la salud promovido por la Comisión de Determinantes Sociales de la Organización Mundial de la Salud, es una plataforma potente que ofrece un modelo de análisis de las desigualdades sociales en la salud, si bien se han alzado voces en la región que discuten el enfoque que lo sustenta.
Las condiciones de clase, género, etnia actúan como poderosos determinantes sociales de la salud, estratificando los procesos de salud-enfermedad-atención y produciendo perfiles diferenciales de morbi-mortalidad. Estas condiciones junto con otros estratificadores sociales como la edad, la orientación sexual o la religión, introducen sesgos en las oportunidades de acceso a recursos y derechos. En la salud sexual y reproductiva también se observan un conjunto de determinantes sociales relacionados con la estructura social, el sistema político, la estratificación económica, la división sexual del trabajo como ordenador del sistema sexo-género, la raza-etnia, como organizadores sociales que producen in-equidades en el acceso a los recursos cognitivos, sociales, afectivos y económicos así como a los servicios de salud.
En tanto la salud sexual y reproductiva remite a temas y problemas que tienen que ver con los cuerpos, las subjetividades y las relaciones sociales y su impacto en la salud; con los derechos, las decisiones y las trayectorias sexuales y las reproductivas; con los diversos modos de construir los deseos y anhelos y los significados asociados a la sexualidad y la (no) reproducción, entonces, la salud sexual y reproductiva cuestiona cómo se ha organizado el poder y la dominación en las sociedades. En particular, la salud sexual y reproductiva es un escenario que permite observar la intersección entre diferentes formas de opresión y discriminación vinculadas al género, clase social, etnia, generación y sus efectos en la salud y en la atención de la salud. Para comprender los significados asociados a las prácticas y decisiones sexuales y reproductivas, necesitamos considerar tanto los sujetos individuales como la organización social y analizar la naturaleza de sus interrelaciones, porque todo ello es crucial para comprender cómo actúa el género y sus intersecciones y cómo tiene lugar el cambio en las relaciones de poder.
La interseccionalidad es una herramienta teórica y política potente para el análisis de problemas que condensan múltiples lógicas de dominación: género, etnia, cultura-religión y estructura económica, entre otras. Este paradigma permite comprender las trayectorias biográficas situadas socio-históricamente de manera integral, incorporando la multidimensionalidad al diseño de las políticas de intervención, buscando evitar el riesgo de prácticas fragmentadas (Walby, 2007). Según Hill Collins (1990, 1998, 1999), la interseccionalidad permite sustituir el modelo aditivo de la opresión por modelos de tipo “interlocking” (entrelazados) de las distintas formas de dominación favoreciendo análisis más complejos y de mayor precisión para el estudio de las desigualdades sociales.
Somos testigos de procesos de transformación de las sociedades hacia nuevas formas de organización social y producción de subjetividades: cambios en los patrones de reproducción biológica y social, en los arreglos familiares, en los lugares socialmente construidos para mujeres y varones, en el des-dibujamiento del significado de lo público – privado moderno, en el surgimiento de nuevos sujetos sociales, de diversas identidades y expresiones de género y étnicas que buscan el reconocimiento cultural y político, al mismo tiempo que observamos la persistencia de desigualdades y exclusión social. En este escenario cambiante, los nuevos significados, discursos y posibilidades de ejercicio de los derechos sexuales y los reproductivos cuestionan, disputan y contribuyen a transformar ciertos mandatos y consensos sociales históricamente construidos. Fisuras en los antiguos vínculos contractuales entre mujeres y varones, así como nuevas prácticas y acuerdos en las prácticas sexuales y (no) reproductivas, son aspectos centrales en este proceso de transformación social, cultural y política.
Las relaciones de poder estructuradas y construidas social y culturalmente, no sólo organizan las relaciones entre hombres y mujeres, sino también entre diversidad de mujeres y entre diversidad de hombres. En acuerdo con Dixon-Mueller (1993), no es posible pensar la democratización en las relaciones entre hombres y mujeres – y entre hombres y entre mujeres- si no se democratizan sus intercambios sexuales y la matriz que los sustenta basada en la dupla heterosexualidad-homosexualidad, mujer-varón, femenino-masculino, normal-patológico. Se trata de desmontar un contrato social moderno que es androcéntrico y que presupone la hetero-normatividad y la subordinación de las mujeres.
El proceso de conocimiento, reconocimiento, apropiación subjetiva (cognitiva y afectiva), ejercicio y exigibilidad ciudadana de los derechos sexuales y derechos reproductivos es un camino complejo que configura no sólo una agenda de acción político-social sino que desafía la agenda de investigación en los escenarios nacionales, regionales y a nivel internacional, en términos tanto de problemas y objetos de estudio, metodologías y abordajes, modelos analíticos y formas de divulgación del conocimiento para su uso para por parte de actores sociales y tomadores de decisión política.


  1. Objetivos y métodos

Para la elaboración de este artículo se estableció como objetivo general describir y analizar las evidencias disponibles sobre acceso a información, recursos y servicios en salud sexual y reproductiva en hombres y en mujeres, adolescentes y adultos de Uruguay. En términos de objetivos específicos se estableció: a) Caracterizar el inicio sexual y las prácticas de autocuidado en hombres y mujeres según edades y niveles educativos. b) Describir el conocimiento y uso de métodos anticonceptivos en hombres y mujeres según edades y niveles educativos. c) Analizar el uso de servicios de salud y recursos en salud sexual y reproductiva en hombres y mujeres según edades y niveles educativos.

La estrategia metodológica se basó en el análisis descriptivo de información proporcionada por los estudios sobre “Necesidades y demandas en salud sexual y reproductiva en mujeres y en hombres uruguayos adultos y adolescentes”, de diseño cuantitativo mediante la aplicación de:


  1. Primera etapa: una encuesta en hogares a mujeres de 15 a 49 años de edad, residentes en capitales departamentales y ciudades de 5.000 y más habitantes de todo el país, distribuidas proporcionalmente de acuerdo al peso poblacional de cada región geográfica y con control de cuotas por edad. Se diseñó una muestra probabilística por conglomerado y polietápica que incluyó 1.200 casos en base a la Encuesta Continua de Hogares (ECH, 2010, INE). El margen de error máximo para la muestra fue de +/-2.9% y el nivel de confianza fue de 95.5%. La recolección de datos se realizó mediante entrevista personal realizada en los respectivos hogares de residencia de las entrevistadas y sin la presencia de otra persona durante la aplicación del cuestionario, y tuvo lugar durante los meses de noviembre 2011 y marzo 2012.

  2. Segunda etapa: una encuesta en hogares a hombres de 15 a 49 años de edad, residentes en capitales departamentales y ciudades con más de 5.000 habitantes de todo el país, distribuidas proporcionalmente de acuerdo al peso poblacional de cada región geográfica y con control de cuotas por edad. Se diseñó una muestra probabilística por conglomerado y polietápica que incluyó 1.200 casos en base a la Encuesta Continua de Hogares (ECH, 2010, INE). El margen de error máximo para la muestra fue de +/-2.9% y el nivel de confianza fue de 95.5%. y El trabajo de campo tuvo lugar entre los meses de noviembre de 2012 y mayo de 2013.

Para el análisis descriptivo se tomaron variables que permiten observar las desigualdades sociales y de género en el acceso a la salud sexual y reproductiva: nivel educativo, edad, cobertura de salud, residencia (en términos dicotómicos, Montevideo – Interior).


  1. Resultados

    1. La población encuestada

El estudio sobre mujeres incluyó un total de 1.128 mujeres, de las cuales 42,5% corresponden a Montevideo y 57.5% al interior del país. En términos de edades, 16% tenía entre 15 y 19 años, 28% entre 20 y 29 años, 28% entre 30 y 39 años y otro 28% entre 40 y 49 años de edad. En cuanto al nivel educativo, 13% de las mujeres tenían nivel de primaria, 27.2%, nivel de enseñanza media; 32 % bachillerato y 27.8 %, nivel universitario.

Respecto a cobertura de salud, los resultados que se obtuvieron son similares a los que se registran a nivel nacional, 52,9% de las mujeres tenía cobertura mutual, 38,2% se asistía en los servicios públicos de ASSE (Administración de Servicios de Salud del Estado), 3,8% en sanidad policial o sanidad militar, 3,2% en seguro privado de salud y el resto en otros servicios públicos o no tiene aseguramiento alguno. El análisis de cobertura de salud por edades quinquenales muestra que del total de mujeres que se asisten en servicios mutuales, 13,8% son adolescentes mientras que este porcentaje se incrementa en el sector público a 19%, siendo en este tramo de edad donde se pueden observar las diferencias más importantes. Ello puede responder a la situación de dependencia en la cobertura de salud que tiene este grupo poblacional, cuyo aseguramiento está relacionado con la situación laboral de sus padres o tutores.


Del total de mujeres, 63,5 % declararon no ser jefas de hogar. En materia de trabajo remunerado fuera del hogar, 61 % de las mujeres declaró estar trabajando al momento de la entrevista, 11% haberlo hecho en el último año, 12 % haberlo hecho alguna vez y 15% declaró nunca haber trabajado. Cuando se observan los resultados por edad, se puede constatar que 15.6 % de las mujeres entre 15 y 19 años, estaba trabajando al momento de la entrevista y 64% nunca lo había hecho. Las jóvenes de 20 a 24 años manifestaron en un 56.7 % estar trabajando. Las mujeres con más alto nivel educativo presentan porcentajes más elevados de inserción laboral frente a aquellas con estudios primarios. Asimismo las montevideanas muestran porcentajes más altos en comparación con las mujeres del interior del país.
Por su parte, el estudio con varones incluyó un total de 1.130 casos, de los cuales 45% residían en Montevideo y 55% en el interior del país. En términos de edades, la distribución de la muestra es similar a la obtenida con mujeres. En términos de nivel educativo, 10.4% tenía estudios de enseñanza primaria, 27% de enseñanza media, 30% de bachillerato, 12% de enseñanza técnica y 21% de enseñanza universitaria. En cuanto a la cobertura de salud, 62% tenía cobertura mutual, 36% cobertura pública y 2% otras. La mitad de ellos no tenía hijos al momento del estudio (50%), 37 % tenía entre uno y dos hijos y 13% tenía tres o más.


    1. Iniciación sexual

Un conjunto de preguntas buscaron explorar aspectos vinculados a la vida sexual de las mujeres y de los hombres encuestados. Para el caso de las mujeres, la casi totalidad de ellas se había iniciado sexualmente (92%). Cuando se analizan los datos por edad, poco más de la mitad de las adolescentes reportan haberse iniciado sexualmente (52%). La edad de iniciación sexual que declararon las mujeres muestra una clara tendencia a disminuir en las edades más jóvenes. La edad media de inicio de las relaciones sexuales fue de 18 años. Para las mujeres entre 15 y 19 años de edad, la media se ubicó en 15 años, mientras que para aquellas que tenían entre 45 y 49 años, ésta fue de 19 años.
Al analizar los datos por nivel educativo, se observó una diferencia importante entre las que lograron ingresar en el nivel terciario, las que no completaron la secundaria superior y, más marcado aún, entre quienes no completaron el ciclo básico. En tanto, entre las mujeres que no completaron el ciclo básico, más de un 35% declaró haber iniciado su vida sexual activa con 15 años o menos, sólo un 19% y un 12,5% de la mujeres que cursaron bachillerato o nivel terciario, respectivamente, declararon haber dado inicio a su vida sexual activa en dichas edades. Estas diferencias dan cuenta de la importancia de la educación como factor que determina el acceso a bienes simbólicos, cognitivos, sociales y culturales y que favorece mejores condiciones para el inicio y ejercicio de la vida sexual. La literatura disponible ilustra acerca del papel de la educación como determinante social de la salud y su impacto en el acceso a las oportunidades y los derechos. En términos de salud sexual y reproductiva, el inicio sexual temprano está asociado a la ocurrencia de embarazo en la adolescencia, multiparidad y embarazo no deseado, entre otros aspectos relevantes (De Francisco, Dixon-Mueller, d`Arcanges, 2007).
Si las mujeres menos educadas son aquellas que empezaron a tener relaciones sexuales con anterioridad, son las mujeres más jóvenes las que presentaron una mayor cantidad de compañeros sexuales. Poco más de un 30% de las jóvenes entre 15 y 18 años declararon haber tenido dos o más compañeros sexuales en el último año, en tanto dicho porcentaje disminuyó a menos del 9% en las mujeres mayores de 34 años. Esto puede relacionarse con las características subjetivas propias de la adolescencia como período de la vida donde la construcción identitaria adquiere especial relevancia y se expresa, entre otras, en prácticas sexuales más plásticas y diversas.
Para el caso de los hombres, 94% del total de la población encuestada se había iniciado sexualmente, un porcentaje similar a las mujeres. Pero la media de edad de inicio sexual fue sensiblemente más baja, 15 años, la cual tiene una leve tendencia a disminuir en las generaciones más jóvenes.
Es interesante observar cómo se expresan los mandatos de género para hombres y mujeres en lo que respecta a la edad de inicio sexual, con quién se iniciaron sexualmente así como los motivos que la motivaron, en tanto el género constituye un trazador de los desempeños y expectativas sexuales que socialmente se construyen para unas y otros. Un porcentaje mayoritario, 34%, manifestó haberse iniciado con su novia/o; 28% con una amiga/o, 19% en un encuentro ocasional, 17% con un trabajador/a sexual, 2% con su esposa y 1% con persona transexual. Si se observan los resultados por edades se puede constatar la disminución del peso relativo de la iniciación con trabajador/a sexual en los más jóvenes, quienes en mayor medida, manifestaron haberse iniciado con su novio/a o con una amiga/o. Por su parte, los motivos de la iniciación sexual están fuertemente vinculados al deseo o atracción sexual (54%) y a la curiosidad (27%) y por amor (14%).

Por su parte, las mujeres, en su mayoría expresaron haberse iniciado con un novio (77.8%) y los motivos predominantes fueron por amor (54%), deseo o atracción (21%), curiosidad (12%) y en un porcentaje notablemente menor, por presión de la pareja (3%).


Respecto al número de parejas sexuales en el último año, las mujeres en su mayoría, 80 %, expresaron haberse relacionado sexualmente con una persona, mientras que los hombres con hijos y los casados o con pareja conviviente parecerían ser monógamos en mayor proporción (88% con una sola persona) que los solteros, divorciados, separados y sin hijos, quienes un 39% se relacionó sexualmente con una persona, 27% con 2 y 3 personas, 13% con 4 y 5 personas.


4.3. Conocimiento y uso de Métodos anticonceptivos
Un conjunto de preguntas exploraron el acceso a servicios de salud, recursos e insumos en salud sexual y reproductiva. Si bien el porcentaje total de mujeres con vida sexual activa que realizó consultas ginecológicas – alguna vez en su vida-se ubicó en el entorno del 90%, en las más jóvenes entre 15 y 24 años, este porcentaje descendió a 67 %. Asimismo cuando se observa ese guarismo para las mujeres jóvenes con nivel educativo bajo, casi 43% declaró haber iniciado su vida sexual activa pero no haberse realizado, alguna vez, un chequeo ginecológico. Estas brechas están indicando un déficit de acceso oportuno a información y atención, precisamente dónde ésta resulta más necesaria: al inicio de la vida sexual activa y en los sectores de menores recursos.
Por su parte, 60% de los hombres no acudió a un centro de salud en los últimos 12 meses, y 90 % nunca consultó a un profesional por asuntos relacionados con su salud sexual y reproductiva. El motivo esgrimido para ello se concentró en la respuesta “no sentir necesidad para ello”, con 87% de las respuestas, mientras que este porcentaje desciende en los adolescentes entre 15 y 18 años a 67%, quienes también expresaron que no sabían que podían hacerlo y dificultades para acceder a los servicios.
Un indicador relevante en salud sexual y reproductiva es el conocimiento y uso de métodos anticonceptivos en las mujeres con actividad sexual. Este tipo de indicadores es considerado como una medida síntesis de acceso a salud sexual y reproductiva así como del éxito de los programas, y ha sido ampliamente utilizado como medida para la comparación internacional. Según señala un estudio patrocinado por CELADE – CEPAL, la principal ventaja del uso de anticonceptivos como indicador del acceso universal a la salud reproductiva es su inclusión regular en los estudios reproductivos y su relación demostrada con la TGF (Dixon-Mueller y Germain, 2007) y que generalmente, el alto uso de anticonceptivos va de la mano de tasas bajas de fecundidad (Jiménez, Aliaga y Rodríguez Vignoli, 2011). Según el Estado de la Población Mundial 2012, a nivel global la tasa de prevalencia de métodos anticonceptivos se ubica en 63% para el uso de cualquier método y de 57% para el uso de métodos modernos (UNFPA, 2012). A nivel regional la tasa es de 73% y 67%, respectivamente. Uruguay presenta datos alentadores, con tasas de 77% y 75%, siendo sólo superado en la región por Brasil.7
Sin embargo, por la forma en que dicho indicador se construye para fines comparables está claro que no captura ni la totalidad del universo potencialmente usuario de los mismos, ni las brechas al interior de los grupos de población, así como tampoco la intensidad y consistencia del uso considerado “necesario” de los métodos.
En este artículo presentamos dos indicadores en este sentido: si algún tipo de método anticonceptivo fue utilizado en la primera relación sexual y si en la última relación sexual se utilizó algún método. Estos indicadores no se restringen a las mujeres casadas o conviviendo en pareja estable sino a todas aquellas con actividad sexual así como al conjunto de los hombres encuestados que se iniciaron sexualmente.
El siguiente gráfico presenta los resultados obtenidos en mujeres sobre conocimiento y uso, alguna vez, de tres métodos anticonceptivos, obtenidos en 1986 mediante la Encuesta Nacional de Fecundidad, en 2005 mediante el Proyecto Género y Generaciones y en 2011/2012 mediante este estudio. Si bien los universos de estudio no son estrictamente comparables, permite identificar algunas tendencias en la información y uso de anticonceptivos modernos en mujeres uruguayas en los 25 últimos años.
Gráfico 1. Nivel de conocimiento y uso de métodos anticonceptivos alguna vez según tipo de método en porcentajes. Población Urbana y Suburbana (1986, mujeres 15 a 59 años), Población Urbana y Suburbana (2005, mujeres 15 a 59 años), Población Urbana y Suburbana (2011/2012, mujeres 15 a 49 años).

Fuentes: Encuesta Nacional de Fecundidad, INE 1986; Proyecto Género y Generaciones, UNFPA, MSP, UDELAR, INE, MYSU, 2005; Estudio Necesidades y demandas en salud sexual y reproductiva en mujeres uruguayas, MYSU, 2012.


Como puede observarse hubo un incremento sensible en el uso de DIU entre 1986 y 2005 y el porcentaje se mantuvo estable para 2012, con 23 %. Con los anticonceptivos orales hubo un marcado descenso de uso para 2005 y una recuperación en 2012, asociado probablemente a la disponibilidad gratuita o a bajo costo bolsillo de este método en los servicios de salud en los últimos años. El preservativo masculino es el que presenta una pauta de mayor incremento en el período, de 34 % en 1986 a 83 % en 2012, asociado a una amplia difusión de este recurso en el marco de las campañas de prevención de ITS y VIH.
En el estudio 2011/2012, casi la totalidad de las mujeres consultadas declararon en forma espontánea conocer, al menos, dos métodos clásicos: preservativo (98%) y pastillas (95%). En las mujeres que habían iniciado su vida sexual activa, el porcentaje aumentó levemente. Cabe destacar también el bajo porcentaje de declaración de otros métodos. De todos ellos, tan sólo el DIU alcanzó porcentajes importantes (76% en la población general y casi 78% en la población de mujeres con actividad sexual). Le siguen el diafragma (22%) y la ligadura de trompas (18%), siendo ya muy bajo el conocimiento de otros métodos. Es llamativo la baja mención espontánea de la anticoncepción de emergencia (22%), siendo que se trata de un método de venta libre en el país hace ya varios años y disponible en los servicios de salud.
Respecto al DIU, si los resultados se analizan por edades, las adolescentes fueron quienes reportaron más bajo conocimiento (52,7%) así como las mujeres con menor nivel educativo (67,3%) frente a las más educadas (85,6%). El uso del DIU se incrementa a medida que se avanza en edad, 20,4% entre quienes tienen de 19 a 35 años y 33 % entre quienes tienen de 36 a 49 años. También se evidencias diferencias importantes por nivel educativo. A pesar de ser quienes reportan menor conocimiento de este método, las mujeres menos educadas lo han usado en porcentajes superiores (38 %) en comparación con las universitarias (13,4%). No se observan diferencias por región ni por tipo de cobertura de salud.
Un resultado positivo es la alta proporción de mujeres que manifestaron haber hecho uso de algún método en su última relación sexual (87 %). Es también alentador que en este último indicador, las diferencias por nivel educativos hayan sido mínimas. Es importante señalar que la enorme mayoría representa casos de uso de anticoncepción moderna, predominando en orden descendente el preservativo (42%), las pastillas (32%), el DIU (14,8%) y la ligadura tubaria (6,8%).
Es interesante también analizar dónde las mujeres obtuvieron información sobre métodos anticonceptivos y ver el comportamiento de esta variable por edades y por nivel educativo. Las respuestas muestran que el servicio de salud ocupa el primer lugar (43%), seguido por la educación pública (29,5%), la familia (28%) y amigos (19%). Las mujeres más añosas refieren en mayor medida el servicio de salud (49%), así como también lo hicieron las mujeres con nivel educativo bajo (56,5%). La educación pública fue referida en mayor medida por las adolescentes (42%) y por las mujeres con nivel universitario (38%).
El acceso a los métodos anticonceptivos presenta una pauta deseable aunque no completamente virtuosa, en donde los sectores de menores recursos acceden a métodos subsidiados o gratuitos en mayor medida que los sectores medios y altos. El porcentaje de mujeres que accede a métodos en farmacia o comercio (como proxy de gasto de bolsillo) es notoriamente más alto (casi 70%) en los sectores de mayores recursos y educación, en tanto que el acceso a estos métodos por la vía subsidiada (a través de los servicios del SNIS) crece en los sectores de menores ingresos y educación, alcanzando a casi el 50% de las mujeres en dichos sectores (contra un 22% en los sectores de mayor educación).
Poco menos de la mitad de las mujeres había solicitado el método anticonceptivo en su centro de salud (43,7%), siendo las adolescentes quienes lo hicieron en menor medida. Casi tres de cada 10 mujeres solicitaron colocación de DIU en su centro de salud y 14% declaró no haber podido acceder a este método en su servicio, fundamentalmente en el sector privado o mutual. Los motivos por los cuales no accedieron fueron principalmente no contar con recursos económicos y no haber disponibilidad de DIU en el servicio.
Si se analizan los resultados de uso de método anticonceptivo dependiente de la sola voluntad de las mujeres en la última relación sexual, apenas 57% de las mujeres se encuentra en esta situación. Dicho porcentaje se incrementa con la edad. También varía con el número de parejas sexuales. Resulta claro que un porcentaje muy importante de mujeres no controla por sí misma el método anticonceptivo. Dicho de otra forma, muchas mujeres dependen del acuerdo con sus parejas sexuales (es decir de las condiciones de negociación sexual) para el uso de métodos anticonceptivos. Al analizar cómo las mujeres refirieron comportarse ante la negativa eventual de sus parejas al uso de preservativo, los resultados muestran que casi 25% de las más jóvenes y con menor nivel educativo, mencionaron sentir impotencia a la hora de negociar con sus parejas. En tanto poco menos de 15% de las mujeres con niveles educativos superiores se encontraron en similar situación.
Por su parte, los resultados obtenidos con los hombres muestran que 78% de los encuestados reportan haber utilizado algún método anticonceptivo en la primera relación sexual y 81 % lo hizo en la última. Los más jóvenes lo utilizan en mayor medida que los de mayor edad, al igual que aquellos con niveles educativos más altos en comparación con los de nivel educativo más bajo. La diferencia por edades es importante y probablemente indicativa de los cambios que se pueden registrar en las prácticas sexuales de las generaciones más jóvenes.
El método o medida protectora utilizada en la última relación sexual fue mayoritariamente el preservativo masculino, si bien se pueden constatar diferencias por edades y en función de la situación conyugal. Los hombres más jóvenes optan por el preservativo, en mayor proporción, al igual que los solteros o divorciados. En el caso de los hombres de mayor edad y los casados o con pareja conviviente, la responsabilidad de uso del método anticonceptivo recae mayoritariamente en la mujer. Se puede afirmar que nueve de cada 10 hombres conocen, por lo menos, dos métodos anticonceptivos modernos: preservativo masculino (99%) y pastillas anticonceptivas (89%). El conocimiento de otros métodos no supera el 50%. Las mujeres conocen más la anticoncepción de emergencia que los varones, si bien su uso alcanza proporciones ligeramente superiores entre los varones (16%). Entre los adolescentes de ambos sexos, el conocimiento de esta modalidad anticonceptiva es mayor que en la población general pero su uso no supera el 10%. La mención al conocimiento de la vasectomía presenta porcentajes muy bajos, apenas 17% del total de los hombres hicieron referencia a este método. Ante la pregunta directa por este método, el conocimiento aumenta al 51%. Pero cuando se analiza este resultado por edades, los de mayor edad reportaron mayor conocimiento que los de menor edad: 64% de quienes tienen entre 40 y 49 años frente a 19% de quienes tienen entre 15 y 18 años. Algo similar sucede con la anticoncepción de emergencia, el porcentaje de conocimiento se incrementa de manera importante cuando se realiza la pregunta guiada, ubicándose en 83%. En este caso no se observan diferencias relevantes por edades.

La fuente principal de información sobre métodos anticonceptivos es la educación pública. Los recursos de apoyo social como amigos y familia ocupan un lugar importante. Los servicios de salud son mencionados en menos del 25% de las respuestas. Cuando se analizan los resultados de uso de preservativo en función del número de parejas sexuales tenidas en los últimos 12 meses, aquellos con mayor variedad declararon en mayor porcentaje que el resto, tomar habitualmente esta medida de autocuidado en salud. Sin embargo, 33 % de los hombres estaría dispuesto a mantener relaciones sexuales con alguien que no quiera usar preservativo.


Gráfico 2: Conocimiento de métodos anticonceptivos, respuesta automática, en varones de 15 a 49 años, por edades. Población total, Uruguay urbano y suburbano 2012-2013.





    1. Uso de servicios de salud sexual y reproductiva

El estudio buscó conocer sobre acceso en hombres y en mujeres a los servicios de salud para recibir atención en asuntos vinculados a la salud sexual y reproductiva (SSR), tomando dos períodos de tiempo: entre 2008-2009 y entre 2010-2011, a los efectos de observar si se produjeron variaciones a partir de la aprobación de la Ley Nº 18.426 de Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva (2008) y su puesta en marcha en el Sistema Nacional Integrado de Salud a partir de enero de 2011.
Para el período 2008-2009, 24% de las mujeres encuestadas declararon haber asistido alguna vez a su centro de salud a consultar por asuntos de SSR. Ese porcentaje se incrementa muy levemente para los años 2010-2011, ubicándose en 27.4%, siendo las adolescentes quienes reportan en mayor medida (45.5%) en comparación con otros grupos etarios.
Estos resultados motivan algunas posibles interpretaciones. Por un lado, podría considerarse que las mujeres no integran bajo la denominación “salud sexual y reproductiva” un conjunto de prestaciones que se brindan históricamente en los servicios de salud (atención del embarazo y parto, controles ginecológicos, realización de PAP, etc.), en la medida que este estudio arroja otros resultados sobre las mencionadas prestaciones, un poco más alentadores. Si se trabaja en base a esta hipótesis, podría plantearse que el reconocimiento de la salud sexual y reproductiva como campo que integra distintas dimensiones y componentes de la atención en salud está aún lejos de ser así conceptualizada por las mujeres encuestadas. Ello puede responder, entre otros factores, a una estrategia insuficiente de promoción del derecho a la salud sexual y reproductiva desde las políticas públicas, lo cual se puede ver reforzado con debilidades en el desarrollo de acciones específicas desde los propios profesionales y servicios de salud que permitan implementar un enfoque integral en la atención.
Si se analizan los motivos de consulta por los cuales las mujeres acudieron a los servicios de salud sexual y reproductiva, se puede observar que el porcentaje mayor de respuestas se concentra en consultas por anticoncepción (37%), seguidas por consultas por atención de embarazo y parto (31%) y, en tercer lugar, por prevención de cáncer cérvico-uterino (25%). El bajo porcentaje de consultas vinculadas a violencia doméstica y sexual o prevención de aborto de riesgo podría indicar que, a pesar de los avances registrados en la visibilidad de estos asuntos en la agenda pública y en las políticas de salud, parecería que las mujeres no identifican los servicios de salud en tanto espacios donde acudir frente a estas necesidades de atención. En este sentido, parece importante revisar si las estrategias implementadas hasta el momento son suficientes y/o adecuadas como respuesta institucional frente a problemas “no tradicionales” en salud sexual y reproductiva.
Por su parte, apenas 60 % de los hombres habían consultado en su servicio de salud en los últimos 12 meses por asuntos relacionados con su salud personal. Este porcentaje varía de manera poco sensible si se analiza por tipo de cobertura de salud y por nivel socioeconómico. Quienes se asisten a nivel público lo hicieron en mayor medida (66%) que aquellos que se asisten a nivel mutual y privado (57%). Asimismo quienes tienen más bajo nivel socioeconómico lo hicieron en mayor medida que aquellos de los sectores de mayor nivel, 64% y 51% respectivamente. El panorama es aún menos alentador cuando se observa si los hombres han consultado a un profesional de la salud por temas relacionados con su salud sexual y reproductiva alguna vez en su vida, apenas un 10% respondió afirmativamente. Los resultados sobre asistencia a consultas sobre salud sexual y reproductiva en un centro de salud en los años 2008-2009 y 2010-2012 son consistentes con otros obtenidos. Apenas 3% consultaron para el primer período mencionado, y 6% lo hizo en el segundo. 63% de los hombres entre 40 y 49 años mencionó que en su servicio de salud no le sugirieron la realización de estudio alguno de próstata y, la gran mayoría de los hombres (74%) no se realizó ningún estudio. Apenas 11% se realizó estudios de sangre (antígeno prostático) y examen clínico digital-rectal. Los resultados obtenidos también permiten señalar que quienes se asisten en servicios públicos tienen más bajo porcentaje de realización de los estudios en comparación con quienes se asisten en servicios mutuales y privados y, que quienes residen en Montevideo, presentan mejores resultados que los hombres residentes en el interior del país. Los motivos para la no realización de estos estudios están relacionados en su gran mayoría con la respuesta “no sentir necesidad”. Otro tipo de abordaje se debería realizar para comprender el significado de esta respuesta que fue recurrente en los hombres como justificativo de la no realización de estudios y consultas en salud.
Algunas conclusiones
El acceso a información, bienes y servicios en salud sexual y reproductiva es clave para toda la población, pero muy especialmente lo es para aquellos grupos en condiciones de mayor vulnerabilidad, en particular adolescentes y las poblaciones en desventaja socio-económica. Los resultados obtenidos dan cuenta de la persistencia de desigualdades sociales que determinan las condiciones para el acceso, la apropiación y ejercicio de estos derechos. El acceso a la educación formal es un marcador relevante que permite corroborar que la edad de inicio sexual está ligada al nivel educativo tanto en mujeres como en hombres. Pero, se continúan observando diferencias relacionadas con los estereotipos de género en el desempeño sexual en hombres y mujeres, aunque se pueden observar variaciones en edades más jóvenes en comparación con los/as más añosos/as. Los resultados sobre conocimiento y uso de métodos anticonceptivos muestran, en términos generales, que la gran mayoría de las personas dispone de algún tipo de información. Pero la anticoncepción sigue siendo una preocupación casi exclusiva de las mujeres. Un elemento revelador es que la mitad de las mujeres mencionaron utilizar métodos anticonceptivos que no dependen de su sola voluntad y que, a su vez, un porcentaje no despreciable manifestó no contar con condiciones para negociar el uso del preservativo con su pareja sexual. Por su parte los hombres declaran conocer y usar preservativo en alto porcentaje, sin embargo, un tercio de ellos manifestó estar dispuesto a tener relaciones sexuales con alguien que no quiera usar preservativo. Un porcentaje importante de mujeres refirió no acudir a su servicio de salud para acceder al método y hacerlo a través de farmacias o comercios. Este dato es importante en términos de barreras de acceso a servicios de planificación familiar y habla de la capacidad de respuesta de los servicios para cubrir una necesidad práctica de las mujeres.
Las adolescentes con menor nivel educativo son quienes presentan mayores dificultades para el acceso a información e insumos, no pudiendo acompañar el inicio de la vida sexual con acceso oportuno a consultas en servicios de salud. Ello refuerza su exposición al inicio temprano del calendario reproductivo así como no contribuye a fortalecer sus posibilidades de negociación sexual con sus parejas.
Una de las debilidades más importantes de las políticas de salud sexual y reproductiva parecería radicar en la falta de universalidad e integralidad de sus prestaciones. La salud sexual y reproductiva de los hombres continúa siendo invisible para la política pública, con excepción de los hombres adolescentes de los sectores más desfavorecidos hacia quienes se instrumentan una serie de acciones en prevención de ITS, VIH y educación sexual. Pero, esto es evidentemente insuficiente para revertir el estado actual del acceso a la atención en salud sexual y reproductiva de hombres.
Se requiere del desarrollo de estudios en profundidad para comprender -en su complejidad y densidad- los motivos y significados otorgados por los propios sujetos sobre la reproducción de prácticas sexuales y reproductivas que producen vulneración de derechos así como refuerzan modelos hegemónicos de feminidad y de masculinidad. Al mismo tiempo que es necesario ahondar y dar continuidad al estudio de nuevas configuraciones de prácticas sexuales y reproductivas tanto en hombres como en mujeres.
En suma, los resultados que se presentan en este artículo ofrecen un panorama del estado de situación de algunos aspectos de la salud sexual y reproductiva de mujeres y hombres de distintas edades y condiciones en Uruguay. Se buscó aportar evidencia empírica sobre la imbricación de las múltiples formas de subordinación y su impacto en el acceso a la salud. Los insumos generados orientan una agenda de investigación que es necesario potenciar para una más robusta comprensión y análisis interseccional de las múltiples dimensiones y determinantes sociales en juego en el acceso (in)equitativo a la salud sexual y reproductiva. A su vez, estos resultados pueden considerarse una plataforma que contribuye a la definición y reorientación de las políticas y programas en salud sexual y reproductiva que se desarrollan en el país, en particular la necesidad de acciones dirigidas hacia los hombres así como la instrumentación de respuestas institucionales basadas en la integralidad, la equidad y la universalidad en el acceso a los servicios de salud.

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1 Trabajo presentado en el VI Congreso de la Asociación Latinoamericana de Población, realizado en Lima- Perú, del 12 al 15 de agosto de 2014.

2 Agradezco a MYSU, Mujer y Salud en Uruguay, por permitir el uso de los datos generados por el Observatorio Nacional en Género y Salud Sexual y Reproductiva para esta comunicación. Los resultados que se presentan en este artículo están incluidos en el informe “Necesidades y demandas en salud sexual y reproductiva en mujeres uruguayas”, del cual fui su coordinadora y que se encuentra disponible en www.mysu.org.uy/observatorio.

3 La ley aprobada por el parlamento nacional fue parcialmente vetada por el Poder Ejecutivo en los capítulos referidos a la despenalización del aborto voluntario hasta las 12 semanas de gestación y su acceso en los servicios de salud. Este déficit fue subsanado parcialmente con la reciente Ley 18967 de Interrupción Voluntaria del Embarazo aprobada en noviembre de 2012 y puesta en marcha en enero de 2013. La nueva ley suspende la pena del delito de aborto voluntario que establece el Código Penal siempre y cuando se realice dentro de las 12 semanas de gestación y en las condiciones que establece la ley: ser realizado en el SNIS, previa consulta con médico tratante, equipo interdisciplinario e incluyendo como obligatorio, 5 días a posteriori de las consultas para que la mujer “reflexione” antes de tomar la decisión definitiva.

4 Según Coale (1973) la transición demográfica es el paso de un sociedad tradicional en la que predominan altas tasa de natalidad y mortalidad a una sociedad altamente industrializada en la que la natalidad y la mortalidad se estabilizan a niveles bajos (Solsona, 1996). En ambos casos, tiene lugar un crecimiento bajo o nulo de la población. El desfasaje en los niveles en que tienen lugar los descensos de las muertes y de los nacimientos da lugar a etapas más o menos "explosivas" en el crecimiento de la población (Pellegrino, 2010).

5 Reemplazo de la población: refiere al promedio de hijos por mujer necesario para que una generación pueda ser numéricamente reemplazada por la siguiente, se sitúa en una TGF igual a 2.1.

6 En este apartado se presentan algunos conceptos que la autora desarrolló en: López Gómez, A. (2013): Salud sexual y reproductiva en la agenda de investigación y formación en Psicología. Conferencia Inaugural Ciclo Académico 2013. Montevideo: Facultad de Psicología, Universidad de la República. Disponible en: http://www.psico.edu.uy/sites/default/files_ftp/comunicacion/CONFERENCIA-2013.pdf




7 Información disponible en http://www.unfpa.org.uy/informacion/se-presenta-el-informe-mundial-de-poblacion-2012.html (recuperado el 25/05/2013)


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