Sangrado en la primera mitad del embarazo



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GUÍA TÉCNICA: GUIAS DE PRACTÍCA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE LAS EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCIÓN DE CALIDAD EN SALUD

DIRECCION DE SERVICIO DE SALUD

ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

GUÍA TÉCNICA:
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA LA ATENCIÓN DE LAS
EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN NIVEL
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA

2006


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO



ABORTO



I. NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10
Aborto inevitable: O05.0

Aborto incompleto: O03.4

Aborto completo: O03.0

Aborto retenido, diferido o frustro: O02.1

Aborto séptico: O03.0
II. DEFINICIÓN
1. Definición:

Aborto: Interrupción del embarazo, con o sin expulsión, parcial o total del producto de la

concepción, antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr.


Aborto Inevitable: Rotura de membranas, pérdida de líquido amniótico, con cuello

uterino dilatado.


Aborto Completo: Es la eliminación total del contenido uterino.
Aborto Incompleto: Es la eliminación parcial del contenido uterino.
Aborto Retenido: Es cuando el embrión o feto muere antes de las 22 semanas, pero

o Diferido el producto es retenido. Su diagnóstico es por ecografía.
Aborto Séptico: Complicación infecciosa grave del aborto.
2. Etiología:

  • Malformaciones genéticas en 70% de abortos espontáneos.

  • Infecciones agudas de compromiso sistémico.

  • Deficiencia hormona.

  • Enfermedades intercurrentes.




  1. Aspectos epidemiológicos:

Del 15 al 20% de todos los embarazos terminan en abortos espontáneos. Es causa importante de muerte materna y de secuelas que conducen a infertilidad.
III- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:


  • Edad materna: menor de 15 años o mayor de 35 años.

  • Multiparidad.

  • Antecedente de aborto previo.

  • Patología uterina que compromete su cavidad.

  • Embarazo no deseado.

  • Enfermedades crónicas (infecciosas, endocrinas).

  • Malas condiciones socioeconómicas (desnutrición).

  • Violencia Familiar.

  • Intoxicaciones ambientales.

  • Factores hereditarios.


IV. CUADRO CLÍNICO
Gestación menor de 22 semanas con:

  • Dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cuantía variable con o sin cambios cervicales.

  • Con o sin expulsión del producto de la gestación.



V. DIAGNÓSTICO:

1. Criterios diagnósticos



  • Gestación menor de 22 semanas.

  • Sangrado por vía vaginal.

  • Dolor hipogástrico tipo contracción.


a) Aborto inevitable

  • Cambios cervicales.

  • Membranas rotas.

b) Aborto incompleto

  • Sospecha o evidencia de pérdida parcial del contenido uterino (pueden estar los restos en el canal cervical o vaginal).

  • Sangrado persistente que pone en peligro la vida de la paciente.

c) Aborto completo

  • Expulsión completa del producto de la gestación con verificación ecográfica.

  • Sangrado escaso.

d) Aborto diferido o retenido

Su diagnóstico es ecográfico, los parámetros son los siguientes:



  • No visualización de embrión en una gestante con diámetro medio de saco gestacional de 25 mm, utilizando la ecografía abdominal; o de 18 mm si utilizamos ecografía transvaginal.

  • No identificación de latido cardiaco fetal en un embrión con longitud corono-nalga mayor de 6 mm.

e) Aborto séptico

Cuando en un aborto (incompleto, frustro, etc.), se presenta fiebre de 38 grados o más y/o sangrado con mal olor.


2. Diagnóstico diferencial:


  • Embarazo ectópico.

  • Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo.

  • Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme).

  • Lesiones del canal vaginal.

  • Patología cuello uterino y vagina (cáncer, pólipos, cervicitis, etc).


VI. EXÁMENES AUXILIARES
1. De patología clínica:

  • Hemograma (Recuento leucocitos, formula leucocitaria, hemoglobina o hematocrito).

  • Grupo sanguíneo y factor Rh.

  • Examen de orina.

  • RPR ó VDRL.

  • Prueba de ELISA para VIH o prueba rápida para VIH.

  • Prueba de confirmación del embarazo (orina, sangre).

2. De imágenes:



  • Ecografía, revela restos en cavidad uterina o embrión, ausencia de signos de vitalidad fetal, áreas de desprendimiento, número de fetos.



VII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA




1. Medidas generales y terapéutica




Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias – FONP (Categorías I-1, I-2, I-3)

  • Identificación de signos de alarma y factores asociados.


  • Colocación de vía EV segura con ClNa 9%o.

  • Referencia oportuna con las siguientes medidas: (ver protocolo de referencia)

  • Via segura con cateter endovenoso N°18.

  • Vía aérea permeable. Oxigeno con catéter nasal a 3 litros. por minuto.

  • Posición decúbito dorsal.

  • Abrigo suficiente.

  • Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.

  • Traslado con acompañante, potencial donante de sangre.

  • Comunicar al sitio de referencia.

  • En casos que cuente con profesional de salud capacitado y el sangrado sea abundante realizar:

  • Examen con espéculo.

  • Retirar los restos del canal vaginal y cervical con pinza Foerster.



Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas – FONB (Categoría I-4)


Lo mismo que en establecimientos con FONP más:

  • Realizar tacto vaginal y examen con espéculo.

  • Solicitar Hemograma (hemoglobina o hematocrito), grupo sanguíneo y factor Rh,

examen de orina, RPR, Prueba de Elisa para VIH o prueba rápida.

  • Si hay signos de descompensación ver protocolo de Shock Hemorrágico.

  • Si cuentan con médico capacitado, insumos e infraestructura proceder al Legrado o

AMEU en aborto incompleto no complicado. De lo contrario estabilizar y referir.

  • Referir si la paciente presenta:

- Fiebre, reacción peritoneal, dolor a la movilización de cérvix o secreción purulenta o

con mal olor.

- Anemia severa y requiere transfusión sanguínea.


Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categorías II-1, II-2)


a) Aborto incompleto.

  • Hospitalización.

  • Instalar vía EV segura con ClNa 9%o .

  • Solicitar:

    • Ecografía.

    • Hemograma, (hemoglobina o hematocrito).

    • Grupo sanguíneo y factor Rh.

    • Examen de orina.

    • RPR o VDRL.

    • Prueba de Elisa HIV o prueba rápida.

  • Procedimiento:

Si el tamaño uterino es menor de 12 cm:

Legrado uterino o AMEU, previa dilatación del cuello uterino, si fuera necesario.



Si el tamaño uterino es mayor de 12 cm:

  • Si el cuello uterino está abierto, existen contracciones uterinas y la metrorragia no es abundante, procurar la expulsión de restos con infusión oxitócica 30 UI en 500 cc de ClNa 9%o. Luego realizar legrado uterino.

  • Si el cuello uterino está cerrado y no existen contracciones uterinas y la metrorragia no es abundante, madurar el cuello con prostaglandinas: 200 microgramos de Misoprostol en el fondo de saco vaginal cada 6 horas, máximo 4 dosis. Luego realizar legrado uterino contando con una vía endovenosa segura.

  • Si la metrorragia es abundante colocar una vía segura con oxitocina y evacuar el contenido uterino inmediatamente. Si el cuello uterino estuviera cerrado realizar una dilatación instrumental seguida de legrado uterino, o mediante histerotomía abdominal en último caso.


b) Aborto Retenido
  • Hospitalizar.


  • Solicitar:

    • Ecografía para evaluar viabilidad fetal.

    • Perfil de coagulación: fibrinógeno, recuento de plaquetas, tiempo de protombina y tiempo parcial de tromboplastina; sino cuenta con los reactivos, solicite tiempo de coagulación y sangría.

    • Hemograma (hemoglobina o hematocrito).

    • Grupo y factor sanguíneo.

    • Sedimento de orina.

    • RPR o VDRL.

    • Prueba de Elisa HIV o prueba rápida.

  • Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa dilatación.

  • Si el cuello uterino no es permeable, madurar con prostaglandinas (Misoprostol). Luego realizar legrado uterino.

  • Si existen alteraciones en las pruebas de coagulación someter a legrado inmediatamente, con transfusión simultánea de componentes sanguíneos necesarios o sangre total fresca.


c) Aborto séptico:

  • Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos según el estadío clínico.

  • Ver manejo de Sepsis en la correspondiente Guía de Práctica Clínica (Ver pág. 37 ).

2. Signos de alarma



  • Aparición de fiebre, desvanecimiento.

  • Signos de hipotensión y shock.


3. Criterios de alta

Paciente estabilizada hemodinámicamente, con funciones vitales estables, con prueba de deambulación, sin síntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades comunes.

Impartir:


  • Orientación y conserjería en salud sexual y reproductiva.

  • Elección de un método anticonceptivo de ser el caso.

4. Pronóstico

Depende de la complicación infecciosa o hemorrágica y de la prontitud de la intervención de parte del equipo de salud.
VIII. COMPLICACIONES:


  • Shock hipovolémico: ver manejo en la correspondiente Guía de Práctica Clínica de Shock Hipovolémico (Ver pág. 24).

  • Shock séptico: ver manejo en la correspondiente Guía de práctica clínica de Shock Séptico (Ver pág. 37).

  • Perforación uterina: Laparoscopia o Laparotomía exploratoria.

  • Desgarros de cérvix: Sutura.

  • Pelviperitonitis: Histerectomía.


IX.-CRITERIOS DE REFERENCIA
Manejo según nivel de Funciones obstétricas y neonatales
Establecimiento con FONP: Identifica signos de alarma, estabiliza y refiere todos los casos al nivel con capacidad resolutiva.

Establecimiento con FONB: Sin personal capacitado diagnostica, estabiliza y refiere todos los casos.

Con personal capacitado: refiere al establecimiento FONE todos los casos complicados y los mayores de 12 semanas. De ser necesario según la gravedad de la paciente al establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Intensivas (FONI).



Establecimiento con FONE: Realiza los procedimientos quirúrgicos, maneja las complicaciones, Insuficiencia renal, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, trastornos de coagulación, refiere al establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Intensivas (FONI).

X. FLUXOGRAMA


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

EMBARAZO ECTÓPICO

I. NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10

Embarazo ectópico O00.9


II. DEFINICIÓN
1. Definición

Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Puede ser complicado cuando se rompe u origina hemorragia, y no complicado en el caso contrario.


2. Etiología

Presencia de obstáculos para la migración e implantación del huevo fecundado en la cavidad uterina.


3. Aspectos epidemiológicos

Son frecuentes las asociaciones con enfermedad pélvica inflamatoria, uso de DIU y múltiples compañeros sexuales.


III.- FACTORES ASOCIADOS


  • Enfermedad inflamatoria pélvica.

  • Uso de progestágenos orales.

  • Antecedente de embarazo ectópico.

  • Antecedente de cirugía tubárica previa.

  • Uso de dispositivo intrauterino (DIU)

  • Tuberculosis extra pulmonar.

  • Endometriosis.

  • Síndrome adherencial.

  • Técnicas de fertilización asistida.


IV. CUADRO CLÍNICO


    • Dolor abdomino-pélvico agudo.

    • Tumoración anexial dolorosa.

    • Amenorrea de corta duración.

    • Sangrado vaginal de cuantía variable.

    • Dolor al movilizar el cérvix.

Pueden presentarse:



  • Signos de hipovolemia.

  • Signos de irritación peritoneal.


V. DIAGNÓSTICO
1. Criterios diagnósticos

  • Amenorrea y sangrado genital anormal.

  • Dolor al movilizar el cérvix durante el tacto vaginal.

  • Tumoración anexial.

2. Diagnósticos diferenciales:
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