Salud Mental en situaciones de desastre



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Salud Mental en situaciones de desastre.

Efectos psicológicos en los equipos intervinientes.

Lic. Claudia Gómez Prieto.

Hospital de Clínicas.



Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires, Argentina.

cgprieto@sinectis.com.ar


Caracterización de los desastres desde la perspectiva de la Salud Mental.
Los desastres son eventos imprevistos, súbitos, de gran magnitud, que generan daños a los bienes y medios de vida de una comunidad, producen gran cantidad de damnificados que requieren atención médica afectando la movilización de recursos extraordinarios.
Desde el punto de vista de la Salud Mental los desastres generan un disturbio interno como resultado de la percepción de una amenaza sobre la integridad de la persona. Producen una irrupción del mundo externo sobre el mundo interno, provocando una brecha en la unidad bio-psico social del individuo.
Consecuentemente, el repertorio habitual de mecanismos defensivos se vuelve ineficaz o insuficiente para abordar la amenaza.
Las personas, los grupos y las comunidades reaccionan según la magnitud del evento, el grado de exposición al mismo, la historia, la preparación previa y los sistemas de soporte y sostén disponibles.

Población damnificada.
Desde el punto de vista psicológico, consideramos población damnificada por el desastre no sólo a quienes fueron expuestos directamente al evento sino también a aquellos que han tenido una exposición indirecta.
Exposición directa al evento.


  • Personas con lesiones físicas.

  • Personas afectadas sólo psíquicamente.

  • Equipos de salud de emergencia (médicos, enfermeros, personal de ambulancias, instrumentadoras quirúrgicas, técnicos, etc.)

  • Equipos de rescate (fuerzas armadas y de seguridad, defensa civil, bomberos, voluntarios, etc.)



Exposición indirecta al evento.


  • Familiares y allegados de muertos, heridos y desaparecidos.

  • Profesionales que evalúan daños post-desastre.

  • Equipos de salud que realizan el seguimiento.



Grados de afectación psicológica.
Si bien estos hechos y sus consecuencias tienen un alto potencial traumático, no siempre las respuestas emocionales frente a ellos deben ser consideradas traumáticas o patológicas.
Lo traumático está dado por la confluencia de varios factores: la intensidad del evento, la incapacidad del sujeto para responder adecuadamente y el tiempo de duración de los efectos patógenos en la organización del psiquismo. El traumatismo se caracteriza por un aflujo de estímulos excesivo en relación con la tolerancia del sujeto y su capacidad de controlar y elaborar psíquicamente dichas excitaciones.
El grado de afectación psicológica deberá evaluarse individualmente, teniendo en cuenta todas las variables: historia personal, mecanismos defensivos habituales, sistema de soporte y sosten familiar y social, intensidad del evento, exposición al mismo y significado particular del hecho para el sujeto.
Algunas personas no presentan alteraciones psicológicas e incorporan la experiencia como un acontecimiento histórico vivencial.
Otros presentan cuadros sintomáticos transitorios. Estos son el resultado de la desorganización de la estructura psíquica producida por el impacto, con una adecuada reorganización posterior.
En otros casos se observan alteraciones permanentes o recurrenciales resultado de un proceso traumático como respuesta al evento (las más frecuentes son: cuadros depresivos, trastrorno por stress post-traumático, cuadros de ansiedad, acompañados o seguidos por abuso de substancias o alcohol, síntomas somáticos).
Los síntomas más frecuentes (los cuales pueden presentarse en forma aislada y transitoria o como parte de alteraciones permanentes) son:

Síntomas de reexperimentación:


  • Pensamientos, imágenes recurrentes e intrusivas.

  • Sueños, pesadillas.

  • Sensación súbita de que el evento está ocurriendo (ilusiones, flashbacks, juego repetitivo en niños)

  • Ansiedad y desazón ante situaciones que simbolizan el evento.


Síntomas de evitación.


  • Esfuerzos por evitar pensamientos o sentimientos asociados a lo ocurrido.

  • Evitación de actividades o situaciones relacionados.

  • Dificultades para recordar algún aspecto de lo vivido.

  • Desinterés por participar en actividades anteriormente significativas.


Síntomas de hiperalerta.


  • Alteraciones del sueño

  • Irritabilidad. Ataques de ira.

  • Dificultades de concentración.

  • Hipervigilancia. Respuestas de alerta exagerada.


Síntomas de embotamiento afectivo.


  • Disminución en el interés general.

  • Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.

  • Restricción de la vida afectiva.

  • Disminución de la capacidad para sentir emociones (ternura, amor, deseo sexual).

  • Sensación de futuro desolador (desesperanza).



Dos casos en Argentina:

Atentado contra la Asociación Mutual Israelita Argentina (A.M.I.A.)
El atentado se produjo el 18 de Julio de 1994, alrededor de las 10 hs. La explosión

provocó el colapso del edificio que se encontraba en plena actividad y la onda expansiva produjo daños importantes en edificios lindantes..


Muchas personas debieron ser rescatadas entre los escombros, trabajo que fue realizado por equipos especializados en rescate Dado que el hecho se produjo a 200 mts. del Hospital de Clínicas, esto determinó la afluencia espontánea de algunos heridos leves y el transporte no convencional de algunos heridos de mayor gravedad por parte de vecinos.Personal del hospital, tambien colaboró en el lugar del hecho.
Como resultado del ataque se produjeron 261 víctimas: 85 muertos y 176 heridos. Ochenta y cuatro de ellos fueron atendidos en el Hospital de Clínicas.

De acuerdo al Triage realizado en el servicio de urgencias se registraron:



  • Casos leves: con necesidad de tratamiento mínimo 60 pacientes, 20 de Los cuales requirieron internación.

  • Casos moderados: con posibilidad de tratamiento diferido ( 9 pacientes, seis de los cuales fueron intervenidos quirúrgicamente).

  • Casos críticos recuperables: con necesidad de tratamiento inmediato (11 pacientes de los que fallecieron cinco).

  • Casos críticos no recuperables: urgentes, de tratamiento expectante, con poca chance de sobrevida ( dos muertos ).

  • Fallecidos al momento del ingreso: dos casos.

Sobre 84 pacientes ingresados, 40 fueron dados de alta, 2 fueron derivados, 7 fallecieron y 2 ingresaron muertos, 33 fueron internados (21 de ellos con intervención quirúrgica en primera instancia).

Todos los pacientes internados recibieron atención psicológica. Los servicios involucrados fueron: Unidad de Terapia Intensiva, Traumatología, Cirugía, Oftalmología y Cardiología. Respecto a los pacientes internados en terapia intensiva se trabajó especialmente con familiares y allegados, y con el equipo médico.
Pacientes ambulatorios:

- adultos: 21 personas se acercaron a solicitar orientación o tratamiento.en relacion directa con el evento.



  • niños y adolescentes: 23 recibieron asistencia en Salud Mental (incluidas tambien sus familias).


Trabajo con equipos médicos intervinientes.
Se realizaron grupos de reflexión-elaboración con:

  • escuela de instrumentadoras quirúrgicas (cinco grupos de entre 5 y 7 personas)

  • enfermeras (cinco grupos de entre 8 y 10 personas)

  • camilleros,: se concretaron dos reuniones.

  • Tambien se realizaron algunas reuniones con medicos de varias especialidades


Trabajo en la comunidad.

Escuelas


Varias escuelas de la zona solicitaron orientación a través de sus docentes, directivos, supervisores y gabinetes psicopedagógicos.

Previo a la intervención, se encuestaron mil alumnos de nivel primario y secundario (6to. y 7mo. Grado, y 4to. y 5to. Año). Se realizaron doscientas encuestas a docentes en las nueve escuelas en las que se intervino.

Los resultados de las mismas, destacaron las reacciones preponderantes,que fueron tomadas en cuenta en el trabajo de orientacion.

Explosiones en la Fabrica Militar de Rio Tercero

El viernes 3 de noviembre de 1995, se produjo una explosión en cadena de cinco de los seis polvorines ubicados dentro de la Fábrica Militar de Rio Tercero, provincia de Córdoba (situada a 4 km.del centro de la ciudad,y rodeada de viviendas).La onda expansiva alcanzó un radio de 5 km y arrojó proyectiles y esquirlas por toda la ciudad. Hubo 13 muertos y alrededor de 350 heridos.


10000 habitantes, de un total de 45000, fueron evacuados o abandonaron sus viviendas. De acuerdo a la informacion de aquel momento, los estallidos comenzaron a las 9.08 de la mañana, en el sector ensamble de proyectiles de morteros, donde se trabajaba con trotyl.
Despues de la primera detonacion, sonó una alarma, que permitió que abandonaran el lugar la mayoría de los 500 operarios que se encontraban trabajando en ese momento. También permitió la evacuación de la escuela de la zona, que se encontraba en plena actividad con cerca de 1800 alumnos.
Siete minutos después de la primera explosión, se registró la segunda, con llamaradas de hasta 100 metros de altura y un gran hongo de humo negro, que esparció olor a azufre.

Las comunicaciones quedaron cortadas. Se sucedieron tres explosiones mas a lo largo del dia. Las autoridades cortaron el suministro de gas, y electricidad.


Durante varios dias se sucedieron algunas explosiones, y cuando las autoridades locales manifestaron que “todo estaba tranquilo”, el 24 de noviembre se produjo una gran explosión, al estallar parte de las municiones recuperadas.
Desde las primeras explosiones del 3 de noviembre, hubo confusión, pánico, incertidumbre, falta de información y desorganización, las personas huían como podían hacia localidades cercanas. Existía asimismo, el temor de que las explosiones se extendieran a la Petroquímica Atanor y a la Petroquímica Rio Tercero cercanas al lugar.
El trabajo realizado alli por el Programa de Desastres del Hospital de Clinicas ( por convenio con los Ministerios de Salud y Defensa de la Nacion) se centró fundamentalmente en el asesoramiento, la supervisión y la capacitación de los recursos profesionales del lugar.
Se trabajo intensamente colaborando y asesorando a la Secretaria de Salud del Municipio para la conformación de un equipo de profesionales (psicólogos, psicopedagogos, asistentes sociales y psiquiatra) y la creación de un programa de Salud Mental que permitiera un trabajo articulado, de acuerdo a las necesidades de la comunidad.

Existieron dificultades operativas que se fueron profundizando con el correr de los meses, ya que factores de diversa índole repercutieron directamente en los profesionales (inestabilidad laboral, promesas incumplidas, dificultades con los medios de comunicación etc.)


Participación de la comunidad: representantes muy diversos de la comunidad (docentes, padres, niños y adolescentes, medios de comunicación, funcionarios, profesionales etc.) participaron desde un comienzo, tanto en las primeras reuniones de diagnóstico de situación (cumpliendo un rol muy importante en cuanto a la priorizacion de necesidades), como asi tambien en la elaboracion de tareas de mitigacion, tales como: - recuperación del ambito escolar. Los niños, los maestros y los padres necesitaban un punto de encuentro transitorio para continuar con alguna actividad, dar un cierre al ciclo escolar, establecer actividades recreativas para los niños, y dar un sentido de continuidad a su vida cotidiana.

- consensuar pautas de convivencia relacionadas con la situación: las reuniones permitian un feedback solidario donde podian hacer una puesta en común de las necesidades por satisfacer y la oferta de ayuda. Se establecieron asi actividades deportivas y recreativas utilizando los recursos de la comunidad. Se acordó la no utilización de fuegos artificiales para las fiestas de fin de año, debido a la alta sensibilización a los ruidos.


Los síntomas de mayor prevalencia observados en las personas asistidas a raiz del atentado a la A.M.I.A. y de las explosiones de Rio Tercero fueron:
Adultos

  • Problemas de concentración.

  • Temores

  • Dificultades para dormir.

  • Ateraciones frente a ruidos.

  • Preocupaciones.

  • Ansiedad.

  • Reiteracion del evento.

  • Pesadillas.

  • Problemas somaticos.


Niños

  • Miedo

  • Tristeza.

  • Preocupaciones.

  • Dificultades para dormir

  • Dolores de cabeza y estomago.

  • Reiteracion del evento (especialmente en juegos y dibujos).

  • Sentirse “enfermo”.


Reacciones emocionales más frecuentes en los grupos intervinientes
Los profesionales, técnicos y voluntarios que participan en los desastres tienen un alto grado de exposición a fuertes impactos emocionales.

Las reacciones emocionales aparecen aún en personal con gran especialización técnica y experiencia en el tema.


Respuestas elaborativas: tienden a estimular el desarrollo de recursos personales y adecuada adaptación.
Respuestas desadaptativas: tienden a ser rígidas, estereotipadas, generando frecuentemente alteraciones en la vida personal, familiar, social y profesional.


Efectos psicológicos nocivos en equipos de salud y rescate. Traumatización secundaria.
Algunas reacciones psicológicas de los miembros de equipos intervinientes presentan similitudes con las de personas asistidas, con diferentes grados de intensidad y afectación, que suelen provocar alteraciones en la vida familiar, social, y profesional.
Los síntomas de mayor prevalencia son:


  • Sentimientos de desgano.

  • Pérdida de placer en actividades anteriormente significativas.

  • Irritabilidad.

  • Distanciamiento afectivo.

  • Reiteración del evento.

  • Alteraciones del sueño.

  • Dificultades de concentración.

  • Tristeza.

  • Estado de alerta e hipervigilancia.

  • Sentimientos de desapego.



Traumatización secundaria. Vulnerabilidad en los grupos. Factores de riesgo.
Algunas condiciones propias de las personas que se dedican a estas intervenciones y las características de la tarea en sí mismas, deben ser consideradas factores de riesgo y aunque no pueden eliminarse completamente, deben tomarse en cuenta en estrategias de mitigación.

Algunas de ellas son:




  • Fatiga y desgaste propios de la tarea.

  • Exposición reiterada a imágenes y relatos de damnificados.

  • Sentimientos empáticos frente al sufrimiento, con dificultades para mantener una distancia operativa adecuada.

  • Excesivo involucramiento personal en relación con experiencias previas reactivadas por el evento.

  • Ausencia de consolidación y cohesión grupal.

  • Inadecuada explicitación de funciones y distribución de tareas.

  • Tiempo insuficiente para llevar adelante tareas de planificación, evaluación y capacitación.

  • Sobreexposición del líder: sometido a factores estresantes extra como toma de decisiones, contacto intra e interinstitucional.



Equipos intervinientes. Tareas de mitigación.
Las tareas de mitigación respecto a la vulnerabilidad psicológica en los equipos intervinientes, deben tender a moderar y disminuir los efectos psicológicos nocivos, llevándolos a niveles aceptables.

Objetivos:


  • Favorecer el alivio emocional.

  • Recuperar los recursos habituales más adecuados para enfrentar la tarea.

  • Alcanzar alternativas de funcionamiento frente a las dificultades.

  • Evitar derivaciones patológicas individuales y grupales.



Equipos intervinientes. Prevención.
La prevención, encarada como planificación a largo plazo, debe tomar en cuenta el desarrollo de estrategias institucionales que contemplen las consecuencias psicológicas de tareas con alto grado de exposición emocional.
Se deben privilegiar entre las estrategias de abordaje, la creación de grupos de:

  • reflexión

  • supervisión

  • capacitación.


Finalidad. Favorecer el desarrollo de recursos individuales y grupales para lidiar con los efectos psicológicos propios de tareas productoras de alto stress.


Efectos terapéuticos del trabajo de reflexión grupal.


  • Permite la expresión de emociones.

  • Genera aprendizaje interpersonal.

  • Fomenta el espíritu de solidaridad y apoyo mutuo.

  • Genera confianza y alivio.

  • Desarrolla sentimientos de pertenencia e identificación grupal.

  • Desarrolla la capacidad de autoobservación y toma de conciencia de recursos y dificultades.



Fortalecimiento del sistema de soporte grupal.
Algunos factores colaboran en el sostenimiento de las acciones:


  • Estabilidad de los equipos.

  • Capacitación permanente e información actualizada.

  • Disponibilidad de recursos.

  • Priorización de las intervenciones.

  • Coherencia de las acciones dentro del plan de emergencias del sector.

Estas condiciones no sólo favorecen la continuidad, sino que brindan un marco institucional de contención que favorece el desarrollo de las tareas específicas.



Otras consideraciones

En la atención de Salud Mental en desastres se deben tomar en cuenta una gran variedad de problemas de alto contenido social (viloencia intrafamiliar, dificultades habitacionales, pérdida de empleo, actos vandálicos, etc)


Algunos de los problemas psicosociales derivados de estas situaciones son atendidos en gran proporción por personal no especiallizado (empleados administrativos, funcionarios, agentes comunitarios, voluntarios, etc), que se constituyen en el primer contacto con la población, y los primeros en brindar ayuda psicológica.
Su trabajo puede ser muy eficiente. Para ello es conveniente:


  • Brindar un adecuado entrenamiento.

  • Tomar en cuenta reacciones de fatiga, desgaste, etc.

  • Favorecer e desarrollo de capacitación en Salud Mental Comunitaria.



Finalmente: las crisis a las que nos enfrentan los desastres deben dejar un crecimiento personal y un fortalecimiento de los mecanismos individuales y grupales de afrontamiento, como también de las redes de soporte y sostén.


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