Salud mental de los niños en guerras atentados y desastres naturales



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Salud mental de los niños en guerras atentados y desastres naturales

En el umbral del milenio Encuentro Internacional

Lima -Perú Abril 1998

Prof. Dr. Mordechai {Moty) Benyakar

Facultad de Medicina - Universidad de Tel-Aviv, Israel

Facultad de Medicina - Universidad de Bs. As. Argentina

Asociación Psicoanalítica Israelí

Asociación Psicoanalítica Argentina (A.P.A.)
Lic. Clara. Sechjtman

Facultad de Psicología Universidad de Belgrano

Ser terapeuta de niños que han vivido situaciones disruptivas como guerras, atentados terroristas o han perdido familiares en ellos, es altamente conmovedor y movilizante. En situaciones de catástrofe, pacientes y terapeutas están potencialmente amenazados.

Queremos compartir y reflexionar con ustedes sobre nuestras experiencias, tanto de soldados y civiles en situaciones de violencia en Israel como con los afectados por el atentado a la AMIA en buenos aires, conceptualizaremos principalmente los efectos de estas situaciones en niños afectados directa e indirectamente. (Benyakar, M. 1973, 1978, 1994b,) (Kretz, R. 1997) Plantearemos dos ejes que creemos deben estar profundamente articulados:




  1. Un abordaje metapsicológico y clínico de la incidencia de situaciones de violencia y agresión en un psiquismo en constitución.

  2. Conformación de programas de atención en Salud Mental coherentes con la concepción metapsicológica propuesta.

Intentaremos postulaciones que puedan hacerse extensivas a la clínica cotidiana con niños.


La función mediatizadora del adulto y el medio ambiente:
Denominamos situaciones disruptivas a aquellos eventos que provienen del mundo externo e interrumpen la capacidad metabolizadora del niño o el adulto. Situaciones desestabilizadoras, abruptas y circunscriptas como guerras, atentados terroristas, desastres naturales, violaciones, etc. pueden ser potencialmente traumatogénicas.

Optamos por el término "situación disruptiva" como alternativa a "situación traumática", ya que entendemos que no toda situación amenazante, conlleva un trauma psíquico. (Benyakar, M. 1994a, 1994c, 1997a, 1997b)

Las situaciones disruptivas producen daños en el psiquismo individual, al mismo tiempo que afectan al tejido social y sus representaciones en cada individuo, niños o adultos. {Benyakar, M. 1994e)

La vulnerabilidad de la infancia, producto de un yo en su pleno desarrollo, acrecienta la interdependencia con el mundo adulto sostenedor, tanto en el marco familiar, como en las redes sociales (Bleichmar, S. 1994)

Entendemos que el psiquismo se estructura en un constante interjuego entre interioridad y exterioridad. El infante humano debe enfrentarse con la tarea psíquica de conocer paulatinamente las propiedades del objeto exterior.

Freud plantea desde el "Proyecto de psicología" que el infante humano es incapaz de satisfacer sus necesidades físicas y psicológicas y requiere del auxilio ajeno externo. (Freud, S. [1895])

El agente maternante, a través de los cuidados primarios, va ligando la necesidad y la satisfacción, instaurando la vivencia de satisfacción y los investimientos libidinales (Freud, S. 1899, 1938, 1914, 1925)

Piera Aulagnier (1977) plantea que el encuentro continuo con el medio físico y psíquico que rodea al infante, delimita tres espacios: el originario o producción pictográfica, el primario o puesta en escena que da lugar a la constitución de la fantasía y el secundario o representación ideica que da lugar a la puesta en sentido.

En momentos de constitución, los estímulos externos, heterogéneos al aparato, tiene un alto potencial traumatogénico, debido a que la capacidad metabolizadora del infans está aún en desarrollo.

Es por ello que los adultos cumplen una función mediatizadora con la realidad que el niño enfrenta.


La función maternante, mediatizadora del adulto, posibilita la constitución de un Yo que tomará a su cargo la metabolización de lo originario a lo primario y luego a lo secundario, sosteniendo un continuo interjuego entre sensaciones propias y percepciones de estímulos provenientes del mundo externo.

Definimos con Piera Aulagnier (1977, 1981,1994) proceso de metabolización a la transformación de lo "no propio" en "propio". La dinámica de metabolización se da en dos esferas simultáneas y conjugadas:




  1. Transformación de sensaciones propias del individuo en fantasías, ideas etc., Dinámica análoga a la de función de Reverie de Bion. Metabolización - de elementos beta en alfa, ambos producto del mundo interno. (Bion, W. 1965, 1975)

  2. Transformación de los estímulos que provienen del mundo externo en sensaciones propias, al modo de lo que plantea Winnicott en el holding. (Winnicott, D. 1972)

Si este proceso elaborativo mundo interno-mundo externo no puede ser llevado a cabo, se produce una violencia secundaria que obtura el proceso de metabolización.

En casos de situaciones disruptivas, o sea cuando la violencia o la agresión se ejerce en forma abrupta y circunscripta, los niños pueden ser afectados en forma directa, por ejemplo en bombardeos o acciones terroristas, o indirectamente cuando los adultos que están a su cargo vivencian un evento disruptivo como catastrófico. (Benyakar, M. 1989).

La situación disruptiva se torna catastrófica, cuando el adulto no puede metabolizar lo acaecido, sufre una desubjetivización y cosificación, pudiendo perder su capacidad mediatizadora. Si esto ocurre, los niños vivencien lo externo como traumatogénico, aún sin haber asistido en forma directa al impacto del evento.


Continuidad, Contigüidad y Ruptura
La ruptura de contigüidad entre mundo interno y mundo externo acrecentará el dolor, efecto del desvalimiento, perpetuando vivencias inundadas por afecto, carentes de representación. (Benyakar, M. 1996c) Estas vivencias pueden tener manifestaciones - clínicas inmediatas, miedos, pesadillas, disminución del rendimiento escolar, manifestaciones somáticas. (Benyakar, M. 1997a, 1997b).

En los días posteriores al atentado a la A.M.I.A. los pediatras de Sanidad Escolar de la zona reportaron un aumento del 75% de estados febriles post-vacunación. Si bien las manifestaciones agudas son dramáticas y preocupantes, estas vivencias pueden también permanecer encapsuladas, perturbando la integración psíquica.

Nuestras experiencias recogidas en situaciones de violencia y agresión social reubicaron la perspectiva en la clínica cotidiana con niños. (Benyakar, M. 1994d)

La ruptura de la continuidad psíquica en tiempos de estructuración inscribirá marcas de difícil tramitación. (Lemlij, M. 1994) Esto puede darse de dos modos:




  1. Por eventos masivos inesperados y violentos como guerras o atentados, actos delictivos, desaparición Q muerte abrupta de alguno de los progenitores. "Vivencia traumática".

  2. Por situaciones cotidianas desestabilizantes y difusas como violencia física o psíquica en la familia, inestabilidad familiar como divorcios, actitudes abandónicas de los padres, migraciones y mudanzas reiteradas; enfermedad física o mental de alguno de los progenitores, problemas económicos , etc. "Vivenciar traumático". (Freud, S. 1899) (Granel, J. 1982) Kahn, M. 1963)

Los adultos deberían tomar a su cargo el resguardo del niño a una exposición excesiva a estos eventos, para aminorar los riegos tanto del vivenciar traumático, como de la vivencia traumática.

En el caso que los adultos sostenedores se encuentren atrapados por esas mismas fuerzas disruptivas y presenten déficits en sus funciones mediatizadoras o de sostén, el riesgo se acrecienta.

El destino de esta potencialidad patológica estará determinado por el interjuego entre las capacidades, previamente desarrolladas del Yo y las características del evento.
Cuando el evento se vivencia como una amenaza, el aparato psíquico pude reorganizarse de dos maneras:


  1. desarrolla defensas psíquicas, producto de la angustia señal, produciéndose la vivencia de estrés.

  2. emerge el desvalimiento y el vacío,- producto de la angustia automática, afecto sin representación que llevará a la vivencia traumática.(Freud, S. 1925) {Benyakar, M. 1996c)

Los profesionales de la salud mental podemos enfrentarnos ante las características arrasantes de la subjetividad que ejercen las situaciones disruptivas, mediante programas de atención, coherentes y estables. (Benyakar, M. 1994b).

Propuestas para un programa de Salud Mental para niños

en situaciones de Violencia y Agresión
Parámetros en la conformación de un Programa de Salud Mental.


  1. La función de las instituciones públicas. Generalmente los damnificados por situaciones de violencia o agresión social, sufren una irrupción arbitraria y violenta del mundo externo.

Es importante que las instituciones públicas del país afectado tomen a su cargo los programas de atención, como un modo de asumir la responsabilidad frente a los civiles por las situaciones de violencia. De este modo tanto los afectados como los terapeutas cuentan con un sostén y un reconocimiento social, mas allá de las personas que ocupan determinadas funciones. (Benyakar, M. 1994e)

En los casos de violencia indiscriminada, el desconcierto y la paralización arrasan los procesos de subjetivización, interfiriendo en toda intervención elaborativa pública o privada. Meta del terrorismo en todas sus configuraciones.




  1. Reconocimiento Social. Es conveniente que los programas de Salud Mental sean diseñados previo al evento y tengan reconocimiento social. Su aplicación debe integrarse con organismos de la comunidad, colegios clubes y otros espacios que puedan transformarse en. fuente de temores y peligro.

Posteriormente al atentado contra la Amia, las instituciones judías tomaron medidas· de seguridad inusuales. Los cercos de cemento se constituyeron en los "nuevos monumentos de la ciudad”, "protegían" al mismo tiempo que aumentaban el miedo y tensión. El mismo destino tuvieron los simulacros que empezaron a hacerse en escuelas.


  1. Espacios elaborativos. Si bien la asistencia psicoterapéutica en situaciones disruptivas no puede realizarse en los encuadres tradicionales, detectamos que para tramitar ansiedades, es importante crear espacios físicos elaborativos de la máxima privacidad posible.

En el campo de batalla o en el desierto, creábamos intimidad en tomo a cualquier objeto que tuviera características protectoras, árboles, rocas, etc. Denominamos este fenómeno: "Del diván a las Piedras". Benyakar (1994a)

Los profesionales deben contar con espacios de elaboración propios, supervisados por profesionales especializados en esta tarea, para evitar la sobreidentificación con los damnificados y la angustia masiva que ciertas situaciones terribles pueden provocar.




  1. La atención debe anticiparse a la aparición de síntomas. Detectar los indicios de las necesidades específicas de crecimiento del niño deben llevar al adulto a una permanente anticipación.

En un análisis tradicional se trabaja a partir de una demanda de los padres a través de un motivo de consulta. En situaciones disruptivas, se requiere una intervención profesional anticipatoria apuntando a una elaboración inmediata, con la esperanza de disminuir la acción amenazante del evento y evitar el encapsulamiento.

Los terapeutas en estos casos a veces deben cumplir funciones relacionadas con la cotidianeidad afectada de los niños, ya sea por los efectos directos del evento en su hogar y en sUs rutinas o por la afectación que sufren los padres o adultos a cargo. Es importante crear un espacio transicional, desde el cual recobrar la estabilidad funcional. Winnicott, D. (1974)

En situaciones muy amenazantes suele aflorar una actitud sobreprotectora en los terapeutas, que podría dificultar el desprendimiento del niño y aumentar el riesgo de victimización. (Benyakar, M. 1994c) (Kijak, M. y Pelento, M. 1985).



  1. Establecer los objetivos específicos de cada intervención. Un programa debe detectar las funciones mediatizadoras afectadas. Evaluar las características específicas de cada situación y proponer intervenciones acordes a cada caso.

Las intervenciones acotadas en el tiempo no deberán Ir en desmedro de la profundidad y profesionalidad de las mismas. En los casos que se requieran psicoterapias prolongadas, entendemos imprescindible crear puentes continuos y estables con las instituciones o profesionales que las realicen.


  1. Algunas funciones primordiales de la psicoterapia en el marco de estos programas:




  1. Transicionalidad del entorno terapéutico: El aislamiento del niño en un marco de sesiones terapéuticas desligado de su cultura y su entorno en los momentos agudos, es sumamente peligroso. La creación de un marco íntimo y específico dentro de situaciones de grandes tumultos semi-caóticos, ayuda al niño a enfrentar el evento. Sin embargo, en los casos que se indica un tratamiento individual para el niño, debe mantenerse una fluida comunicación con su medio social (escuela, familia) para poder seguir procesando lo acaecido. (Kaes, R. 1979)




  1. Trabajo de metabolización. En los casos que se resuelva encarar una terapia individual, el trabajo clínico debe apuntar a la transformación de lo no propio en propio. Lo disruptivo tiende a arrasar la identidad, es por ello que se debe favorecer la conservación de lo propio, para que el niño pueda contrarrestar la amenaza de ajenidad que el congelamiento o desvalimiento provoca.




  1. Capacidad de Playing: Las situaciones disruptivas pueden anular la capacidad de juego (playing) del niño, arrasando sus espacios creativos. (Benyakar, M. 1996a)

Las intervenciones terapéuticas tanto individuales como grupales, con niños tienen que priorizar la recuperación del juego espontáneo y creativo. El terapeuta debe detectar cuando el juego se toma estereotipado y repetitivo para abordar los núcleos de angustia coagulada, y liberarlos. (Benyakar, M. 1996c)

La exposición excesiva de violencia televisada del evento sufrido por el niño lo transforma en pasivo. Esas imágenes macabras invaden el aparato psíquico en un exceso de realidad, que puede alterar la producción de fantasías y la capacidad del playing y simbolización.




  1. La transformación del dolor en sufrimiento:

La elaboración terapéutica debe tender a trasformar el dolor sin nombre en sufrimiento comunicable.

Nuestra idea de dolor remite a las sensaciones de displacer en el registro originario. Si el displacer perdura en su estado de dolor, sin representación psíquica, no podrá ser metabolizado.

El sufrimiento es el displacer representado, o dolor subjetivizado que se toma comunicable. Benyakar (1994c)

El abordaje terapéutico con niños que han sufrido la impronta de la violencia o la agresión, debe sostenerse en un vínculo mediatizador sustituto. El analista debe detectar los intentos de comunicación aun a nivel a-verbal, para que luego el niño pueda simbolizar lo vivenciado, tomar la vivencia en elaborable y transformar el dolor en sufrimiento.

Si el displacer se mantiene en forma de dolor, tendrá solo inscripciones somáticas, pudiendo devenir en síntomas a nivel corporal (Benyakar, M. 1997c). En los casos que no se pueda transformar el dolor en sufrimiento, o que este no pueda ser elaborado, corre el riesgo de encapsularse, manteniéndose en el registro originario.

La inmadurez del aparato psíquico no siempre permite que este proceso pueda ser completamente llevado a cabo en la infancia. Si bien deben realizarse intervenciones inmediatas frente a eventos disruptivos, núcleos no elaborados persistirán en el aparato psíquico.


Múltiples son los destinos de estos núcleos, elaborarse a posteriori, con las recomposiciones psíquicas que la experiencias intersubjetivas promuevan, en un proceso constante de simbolización y significación. Pueden también permanecer en su forma encapsulada y reactivarse en etapas críticas o frente a acontecimientos que evoquen amenaza. Otro destino podrá ser convertirse en núcleos constitutivos del aparato psíquico y devenir en las llamadas patologías del vacío. Benyakar (1997c).



  1. La instauración de la vivencia de sostén {holding}

La intervención terapéutica en estos casos debe abril un espacio donde el sostén sea vivenciado como alivio ante el displacer del desvanecimiento (Winnicott, D. 1972,1974). Instalando al análisis como alternativa valorizada frente a futuras situaciones amenazantes.

La meta esencial de un Programa de Salud Mental Infantil ante situaciones de violencia y agresión es preservar el derecho del niño a ser niño.
En los últimos años la agresión humana se consolida en actos violentos dentro del escenario civil. Las guerras entre ejércitos ceden lugar a objetivos civiles.

La declaración internacional de los derechos del niño plantea la responsabilidad de la sociedad por suministrar a los niños sus necesidades básicas. En las situaciones disruptivas los niños pierden el derecho a ser niños, por ser expuestos a situaciones de deprivación y de violencia. (Ferenczi, S. 1933, Aulagnier, P. 1977)

Los niños, paradójicamente, pasaron de la retaguardia a la línea de- fuego, usados como escudos humanos con objetivos políticos. Encontramos a niños dañados en actos terroristas indiscriminados, a niñas violadas por soldados, niños entrenados militarmente desde muy pequeños por grupos fundamentalistas y terroristas.

En sociedades, donde su territorio no está involucrado en conflictos bélicos, -los niños asisten desde las pantallas de T.V. a bombardeos permanentes tanto de escenas reales como de ficción.

¿Qué efecto tendrá en el aparato psíquico esta exposición prematura a situaciones de violencia que el niño no puede metabolizar?

El reciente ataque con armas de fuego, perpetrado por niños en el estado de Arkansas, en la paradójicamente llamada "Ciudad de las Iglesias", nos confronta de modo preocupante con la irrupción indiscriminada de la violencia infantil.



Cuando la sociedad no anticipa la problemática de los niños, ante amenazas del mundo externo, cumpliendo funciones mediatizadoras, quedan estos librados a la irrupción de la pulsión destructiva, no ligada. Avatar pulsional, unido a fallas ambientales por la inestabilidad sostenedora y la invasión mediática de la violencia. Situaciones sumamente patógenas, ante las cuales los profesionales de la Salud, debemos dar respuestas.


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