Revista salutem scientia spiritus



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REVISTA SALUTEM SCIENTIA SPIRITUS

Facultad de Ciencias de la Salud


Pontificia Universidad Javeriana Cali

salutemscientiaespiritus@javerianacali.edu.co


FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REPORTES DE CASO


CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USO DE DATOS, FOTOGRAFÍAS E IMÁGENES CLÍNICAS PARA REPORTE DE CASO
Santiago de Cali, Día ( ) Mes ( ) Año ( )
Por medio de la presente, declaro que el Doctor ______________________, identificado con Cédula de Ciudadanía No. ________________ expedida en ________; ha informado a _________________________ identificado con Cédula de Ciudadanía No. _____________ expedida en ________; sobre su intención de divulgar y hacer público el caso clínico correspondiente a:
Mí persona ( )
Mí hijo ( )

Nombre __________________________________________________________________

Identificado con _________________________________ No. _______________________
Otro familiar ( )

Nombre __________________________________________________________________

Identificado con _________________________________ No. _______________________
Con propósitos puramente académicos y científicos, haciendo uso de la información que de forma verídica le he referido, exámenes de laboratorio y demás estudios que él ha considerado pertinentes. Del mismo modo solicita mi permiso para tomar fotografías clínicas que serán utilizadas de manera profesional. Manifiesto que he sido informado que esta información podrá ayudar a personas que padezcan mi misma condición médica, que mi identidad no será revelada y que siempre se velará por que mi privacidad y anonimato se mantengan en todo momento.
Por lo anterior, autorizo al Doctor________________________________, la reproducción de la información antes mencionada y el uso de las fotografías que ha tomado bajo mi autorización.

________________________________ _______________________________

Médico que solicita la autorización Paciente o Representante Legal

________________________________ ________________________________



Testigo No. 1 Testigo No. 2

Cédula de Ciudadanía No.___________ Cédula de Ciudadanía No.___________
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