Resumen del primer parcial de psicoterapias



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Resumen del primer parcial de psicoterapias

TEXTO DE GARFIELD (no el gatito):

  • ANTECEDENTES HISTÓRICOS: Desde fines del siglo XIX hasta 1960, el sesgo dominante en psicoterapia fue psicoanalítico y de corrientes derivadas del psicoanálisis. Por otra parte, otras importantes corrientes de la psicoterapia hicieron su aparición con el transcurrir de los años. La psicología centrada en el cliente desarrollada por Carl Rogers (1942) difería en importantes puntos de la terapia psicoanalítica prevaleciente. Este último enfatizó el potencial de crecimiento del paciente, y la habilidad del terapeuta de ser empáticamente sensible para con los sentimientos del paciente. Otra corriente mas radical que la anterior, que se desarrolló de manera más gradual, fue la terapia comportamental, la cual ponía el énfasis en la conducta y el desempeño, así como el rol mas directivo del terapeuta. TANTO ROGERS COMO LOS TERAPEUTAS CONDUCTUALES LE DIERON UN LUGAR MUCHO MAYOR A LA IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA QUE LOS PSICÓLOGOS DE OTRAS ORIENTACIONES. A mediados de 1950 una Comisión Conjunta sobre Enfermedad Mental fue citada para dirigir un amplio estudio sobre la enfermedad mental y su tratamiento. Esta comisión señaló que la psicoterapia a largo plazo y el psicoanálisis en particular era aplicado a los sectores mas altos de la sociedad. Evidenciando la falta de asistencia a los sectores mas vulnerables de la sociedad. Frente a esta situación se generó una preocupación para crear centros de prevención, de asistencia a toda la sociedad, la urgencia de disponer de terapias mas breves en situaciones de emergencia, etc. La década del ´60 fue, entonces un período innovador para el campo de la psicoterapia y para el campo de la salud mental en general, en donde se reflejaban la preocupación nacional acerca de la calidad y disponibilidad de los servicios de salud mental para todos los segmentos de la población. En 1952, el psicólogo británico Hans Eysenck publicó una revisión de 24 estudios y concluyó que no habia ninguna evidencia empírica que fundara la efectividad de la psicoterapia y que el psicoanálisis específicamente era menos efectivo que la ausencia de terapia.

  • LOS PROFESIONALES DE LA PSICOTERAPIA: En la época de Freud, los psicoterapeutas eran principalmente médicos, mas específicamente psiquiatras. Y la psicología clínica se abocaba mas a la administración de los test. Pero esta situación cambió luego de la II GM en la cual, habia escasez de terapeutas para atender a los veteranos y sus diferentes crisis psicológicas por lo que se desarrollaron carreras de grado en psicología clínica y orientación psicológica (couseling) con el apoyo del gobierno, y la psicoterapia comenzó a ser parte importante de esta formación. Sin embargo, es importante aclarar que no hay ninguna profesión que tenga el predominio sobre la psicoterapia dado que ésta está conformada por múltiples disciplinas y además no existe una clara superioridad sobre la eficacia sobre otras profesiones.

  • PROLIFERACIÓN, ECLECTISISMO E INTEGRACIÓN: Se refiere al aumento de formas y orientaciones en psicoterapias. Lo cual si bien suena beneficioso, no lo es ante la falta de evaluaciones pertinentes para probar su eficacia como efectividad. El uso de diferentes procedimientos y enfoques que no comparten el mismo marco teórico se lo denominó eclecticismo, mientras que se guarda la noción de integracionismo, para aquellos procedimientos que sí comparten el mismo modelo teórico. Sin embargo, a la hora de evaluar cuál es el más conveniente para abordarlo científicamente, nos encontramos que el eclecticismo el menos sistemático por el hecho de no compartir los mismos modelos teóricos y por lo tanto, ha sido el menos evaluado para conocer si efectividad. A diferencia del integracionismo que sí responde a la sistematización, porque representa un intento de combinar elementos de dos o mas formas de psicoterapia. Aunque también es posible hablar de una integración en diferentes psicoterapias por el hecho de compartir los mismos factores comunes( tales como la relación terapeútica, la generación de expectativas, explicaciones e interpretaciones, modificación de las cogniciones, etc) que se reiteran a pesar de encontrar diferencias sustanciales entre los diferentes marcos teóricos. Es decir, que sacando de lado el modelo teórico de cada psicoterapia, se podrían pensar como integradas por compartir estos factores comunes. Por el contrario, se denominarán factores específicos a aquellos componentes que diferencien cada una de las psicoterapias, y que por otra parte, darán cuenta del cambio producido en el paciente a modo de complemento de los otros factores comunes.

  • IMPORTANCIA CRECIENTE DE LAS TERAPIAS BREVES: Si bien en un principio se consideraba que una terapia breve era un tratamiento mas superficial, actualmente, esta concepción ha cambiado. A partir de 1960 con el Joint Comission on Mental Illnes and Health acerca de la salud mental. Se reveló que la mayoría de los tratamientos estaban dedicados a los sectores mas altos de la sociedad y se generó una concientización de generar nuevos puestos de asistencia y servicios de prevención para la sociedad en general, enfatizando los tratamientos breves y efectivos (sobre todo) para que la mayor cantidad de gente pueda ser asistida. De esta manera se generaron nuevas psicoterapias de las mas variadas, y junto con ello también los seguros de salud incluyendo la cobertura por tratamientos en salud mental, los llamados pagos a terceros que jugaron un papel importante en las terapias breves.

  • INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA: Frente a la diversidad de las nuevas formas de psicoterapias, se ha hecho necesario investigar cada una, o por lo menos eso es lo esperable, para evaluar en función de sus resultados cuál es la mas efectiva.

  • ETICA Y SISTEMAS DE VALORES: A pesar de saber los alcances de la ética, hay un área que no está del todo aplicada que se refiere a la interpretación tanto de las propias teorías e hipótesis como de las demás. Es decir, es antiético cuando el prejuicio distorsiona flagrantemente la interpretación de los datos uno se vuelve sistemáticamente injusto, y de ese modo, deshonesto cuando se informa o evalúa. Por otra parte,en cuanto a los valores, la investigación clínica ha indicado que una variedad de cuestiones relacionadas con los valores están en primer plano en el proceso terapéutico. El crecimiento de la conciencia de los valores en la práctica e investigación psicoterapéuticas apunta a utilizar los valores para incrementar la eficacia del cambio.

TEXTO DE LAS APLICACIONES EN LA PSICOTERAPIA DE KEEGAN: El objetivo genérico de la psicoterapia es promover y reestablecer el bienestar anímico de la persona (entiendo a este último ubicado en el eje de malestar-bienestar). Por otra parte, la psicoterapia tiene 3 posibles campos de aplicación los cuales son:

1) Como tratamiento de los trastornos mentales: El trastorno mental es un estado distinto de salud o de normalidad, produce sufrimiento que no es voluntario y es padecido, que debe ser cambiado para beneficio del que sufre. Por otra parte, los psiquiatras anglosajones como la psicología clínica, suponen que existen trastornos diferentes y por lo tanto para su tratamiento son necesarias estrategias específicas de cada tipo de trastorno, dado que ninguna de ellas son diferentes manifestaciones de la misma enfermedad.

2) La psicoterapia como forma de promover el desarrollo personal: Este tipo de aplicación se comenzó a desarrollar en la década ´60 en la cual se basaba en una intensa búsqueda espiritual que apeló a diversos instrumentos y esto fue generando a su vez que la psicoterapia se ocupara de un campo que antes le pertenecía a la vida religiosa de las personas.En la actualidad, este tipo de aplicación es mucho mas complejo que la primera ya explicada, dado que no solo entra en juego el conocimiento del profesional, sino que además se incluye necesariamente su experiencia (dimensiones personales) el cual tiene más relevancia que el entrenamiento para llevar a cabo un procedimiento determinado. Es importante además, que el terapeuta reciba de manera explícita la solicitud para recabar sobre esta área en particular, sino no sería ético.

3)La psicoterapia y el manejo de las crisis vitales: Se entiende como crisis vital, aquellas situaciones esperables en la vida de la persona que lo ponen en vulnerabilidad y replantean todas sus creencias que hasta ese momento tenía firmes e incuestionables. En estos casos la psicoterapia funcionaría como un dispositivo de atención primaria para prevenir que una persona en su estado de vulnerabilidad contraiga o se vea afectada por un trastorno o cualquier malestar que genere padecimiento.



DSM IV:

FUNDAMENTOS HISTÓRICOS:

DSM (I): Confeccionado para la utilidad clínica, los trastornos mentales estaban definidos como "reacciones" de la personalidad frente a los factores psicológicos,biológicos y sociales. Se hizo cuando ya estaba en circulación el CIE-6.

DSM II: Fue similar al DSM I pero con la diferencia que se sacó el término "reacción".

DSM III: Contenía a diferencia de los anteriores criterios diagnósticos explícitos, un sistema multi axial y un enfoque descriptivo que buscaba ser neutral respecto de las teorías etiológicas. Además se confeccionó con el objetivo adicional de proporcionar una nomenclatura médica para clínicos e investigadores.

DSM III-R: Dadas las inconsistencias presentadas en el último mencionado, se confeccionó uno con las respectivas modificaciones.

DSM IV: A diferencia de los anteriores, su creación fue llevada a cabo con un cúmulo importante de investigaciones sobre el diagnóstico. Para su confección se llevaron a cabo distintos pasos:

1) Revisión de la literatura: Este primer paso consistió el recabar la información mas relevante acerca de los diferentes diagnósticos, analizando los distintos estudios y la información obtenida en la actualidad para determinar sus datos empíricos.

2) Reanálisis de datos: Cuando no se encuentran muchos datos en el primer paso, o los datos hallados son incogruentes entre sí, se lleva a cabo un re-análisis por medio de búsqueda de nueva información como trabajos de campo para llegar alguna conclusión.

3) Estudios de campo: Estos tipos de estudios has servido para funcionar como puente entre la investigación científica y la práctica clínica, determinando cómo se aplican en la práctica los cambios derivados de la investigación.



TODOS LOS DSM COMPARTEN LA MISMA DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL: "Síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de la libertad".

DISTINTOS SISTEMAS (CATEGORIAL-DIMENSIONAL):

a)Sistema Categorial: Divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series de criterios con rasgos definitorios.

b)Sistema Dimensional: Clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de atributos y es de mayor utilidad en la descripción de los fenómenos que se distribuyen de manera continua y que no poseen límites definidos.



CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍA (SPITZER):

  • Concepto de Nosología: Clasificación de las entidades de enfermedades de medicina (indica cómo se relacionan los diversos trastornos entre ellos). Para que sea sumamente válida debe cumplir con 3 requisitos.

1) Comunicación: Los colegas deben comunicarse entre sí para llegar a un determinado consenso o cambiar opiniones sobre un paciente en particular.

2) Control: Implica poder tener el control sobre el trastorno, es decir, ser capaz de intervenirlo para un determinado tratamiento como su posible curso.

3) Comprensión: Consiste en saber acerca del trastorno, y además saber su curso como su desenlace.


  • Concepto de Nomenclatura: Incluye los nombres de los trastornos y cualquier otro término técnico utilizado para describir pacientes. Es meramente una colección arbitraria de los términos técnicos, independientemente de las características fundamentales.

  • Concepto de trastorno mental: Spitzer propone diferentes ampliaciones del concepto de T.M de la American Psychiatric Association.

1) "Las manifestaciones de la alteración son principalmente psicológicas e incluyen alteraciones de la conducta. Sin embargo, comprende alteraciones manifestadas a través de cambios somáticos, como las reacciones psicofisiológicas, si una comprensión de la causa y el curso de la alteración depende mucho de la utilización de conceptos psicológicos, como la personalidad, la motivación y el conflicto": Su propósito es distinguir las condiciones médicas psiquiátricas de las no psiquiátricas.

2) " La alteración en su estado de plenitud va acompañada, de forma regulare intrínseca, de angustia subjetiva, deterioro generalizado de le efectividad o funcionamiento social, o de la conducta voluntaria que el sujeto desearía detener porque va acompañada generalmente de incapacidad o enfermedad física.": Es posible que en un primer momento no se manifieste angustia subjetiva, asi como sucede con las enfermedades médicas. Además, esta angustia subjetiva descansa sobre la propia condición de la persona y no, sobre la forma en que la sociedad reacciona ante ella. Por otra parte, la incapacidad de no funcionar en un gran número de situaciones sociales puede implicar que se vean afectados diferentes aspectos del sujeto así como su incontrabilidad, es decir, el hecho de no poder controlar dichas conductasy que se tornen por ej como compusivas.

3) "La alteración es distinta de otras en términos del cuadro clínico e idealmente, del seguimiento, de los estudios familiares y de la respuesta al tratamiento": Significa que se busca justificar lo apropiado del modelo médico. Mostrando que la alteración está separada de otras y que por esp es una entidad de diagnóstico separada.

PROBLEMAS EN LA DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL: El mayor problema para definir un trastorno radica en la falta de consenso en la comunidad médica para determinar aquellas manifestaciones específicas del trastorno médico no psiquiátrico. Es por este motivo que aún no se logró una definición universal, pero aún así, es importante remarcar que existen dos enfoques principales del problema.

1) El T.M se lo considera como cualquier desviación significativo de un estado ideal de salud mental positiva.

2) Se acepta la noción de un continuum de condiciones que va desde lo más deseable (salud mental positiva) hasta lo más indeseable (enfermedad mental). En este plano, el T.M queda ubicado mas cerca del límite más indeseable del continuum, de tal forma que solo las alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la incapacidad se designan como enfermedad o trastorno.



EFICACIA Y DIFUSIÓN DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS (BARLOW Y HOFMANN):

El presente texto indaga sobre la historia de la aceptación general por parte de los gestores de políticas de salud como por los profesionales, acerca de que tenemos procedimientos psicológicos efectivos para problemas específicos.

Para determinar la efectividad, se ha usado mucho el modelo propuesto por Agras y Berkowitz (1980) para evaluar los procedimientos psicológicos específicos. Este modelo consta con una serie de pasos que se explicarán a continuación:}

1) Evaluar el estado actual de las intervenciones dentro del contexto de un trastorno o problemas específicos (examinando además los problemas sobre el mismo como tratamiento alternativos sobre el mismo). En pocas palabras se evalúa el estado del arte disponible hasta ese momento.

2) Realización de ensayos clínicos breves tendientes a determinar la efectividad del procedimiento comparándolo con la AUSENCIA DE TRATAMIENTO.

3) Si se llevaron a cabo los procedimientos anteriores con éxito, entonces se puede avanzar analizando los componentes del tratamiento empleado y/o estudiando los diferentes resultados de tratamientos alternativos, comparando los resultados de CORTO PLAZO acerca del trastorno específico.

4)Si la efectividad se ha comprobado en el paso anterior, entonces, se puede continuar estableciendo objetivos adicionales que consisten en lograr efectos pero a largo plazo del tratamiento, asi como también su difusión y distribución.

5) El paso final es lo que Agras y Berkowitz han denominado "eficacia del campo" que equivale al concepto de validez externa como efectividad. Y significa asegurar la factibilidad como generalidad de los tratamientos experimentales, en otros contextos fuera del experimental.

Para poder evaluar los criterios acerca de la excelencia clínica, un grupo designado por la APA, desarrolló un modelo para interpretar y evaluar los criterios de excelencia en las intervenciones clínicas en el área de atención de la salud comportamental. Estos criterios (según el modelo) se deben formar bajo dos ejes que funcionan como base fundamental para su posterior evaluación:

1) PRIMER EJE: Los criterios tomen en consideración una rigurosa evaluación de la evidencias científicas, con el objetivo de MEDIR LA EFICACIA DE CUALQUIER INTERVENCIÓN DADA.

2) SEGUNDO EJE: Los criterios deben considerar la aplicabilidad y factibilidad de la intervención en el marco local donde es ofrecida, y también determinar la posibilidad de generalizar una intervención con eficacia establecida. (tomar en cuenta tanto el ambiente en donde se originó y funcionó, como también los potenciales ambientes a los cuales podrían ser aplicados para generalizar los resultados).

El Grupo de Trabajo en Promoción y Difusión de Procedimientos Psicológicos, ha identificado los tratamientos efectivos para trastornos particulares, basados en la evidencia actual, y hacer las recomendaciones sobre formas mas efectivas de difundir testos abordajes. Para ello hicieron los siguientes pasos:

1) Resumió la bibliografía acerca de la eficacia de los diferentes abordajes psicoterapéuticos.

2) Usando un criterio metodológico estricto, este grupo clasificó los tratamientos en categorias:

a) Tratamientos bien establecidos: Se pertenecía a este grupo si reunía los siguientes items:

i) Que haya al menos 2 ensayos clínicos experimentales, conducidos por diferentes investigadores, que demostrasen la eficacia del tratamiento.

ii) Un gran número de estudios de caso único que demostraran la eficacia del tratamiento.

b) Tratamientos probablemente eficaces.(tomando las nociones de otro texto podrian ser aquellos que aun no fueron replicados).

c) Tratamiento experimental.

En la actualidad, el objetivo es lograr un mayor diálogo entre los gestores y los profesionales para enfocar la atención en los servicios de atención primaria como los principales para la prevención y la disminución del costo de ambas partes. Pero para lograr esto, al mismo tiempo es necesaria la suficiente difusión como distribución de tratamientos que son altamente eficaces como eficientes pero que carecen de la correspondiente difusión, por lo tanto, se espera que con las nuevas tecnologías el uso de la información para estos aspectos se realice de manera mas directa y llegue a todos los interesados sobre el problema.

TEXTO DE ECHEBURÚA EFICACIA DE LAS TERAPIAS PSICOLÓGICAS (...)

La importancia acerca de la evaluación e investigacion en psicoterapia se deben q diferentes factores: (a) porque las psicoterapias ya forman parte de los sistemas de salud de la sociedad y por lo tanto es imprescindible la actualización para garantizar la mayor eficacia en los tratamientos, (b) para poder discriminar entre aquellas terapias que no poseen ninguna evidencia que la respalde, (c) porque el origen mismo de la psicoterapia radica en la investigación científica. Sin embargo, el hecho de encontrar tratamientos sin evidencia que aquellos realmente efectivos, da cuenta de una dificultad en la difusión de los mismos. Este inconveniente se puede comprender por diversos factores, por un lado, por la mayor difusión de los psicofármacos los cuales están manejados por importantes empresas los cuales se ver beneficiados por los progresos en esa área. Asi como también los progresos sobre las bases biológicas de los trastornos mentales (como por ej la esquizofrenia) los cuales buscan sus soluciones mas con psicofármacos que con tratamiento psicológico.

Si bien estos factores se los podria considerar como "externos" a los psi, también se deben mencionar los aspectos internos que repercuten en cuanto a la dificultad de difusión, se ha encontrado que muchos terapeutas no han querido cambiar sus metodologías y con ello se impide la actualización de nuevos tratamientos que podrian ser mas eficaces con un menor costo. El posible origen sobre este factor, se lo podría comprender por la falta de semejanza entre la investigación y la práctica clínica. Es por este motivo, que los estudios llevados a cabo deben poder disminuir la brecha entre estas dos áreas que se complementan entre sí, dado que para disminuir los fracasos de tratamiento en la práctica clinica se deben perfeccionar los dispositivos que llevan a cabo los terapeutas. Una consideración importante que quiere remarcar el texto consiste en manejarse en ambientes propios de la práctica clinica, no solo para obtener generalizaciones mas rápido, sino además para reflejar mejor los resultados con casos no tan "puros" que dan el argumento a no darles importancia para su difusion por el hecho de no representar la muestra "Verdadera" de los pacientes de la actualidad.

PSICOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA (DE R.KICHIC):

El texto comienza con una contextualización en la cual se tuvo lugar al modelo científico del psicólogo, en su quehacer profesional antes t despues de la IIGM. Luego hace una mencion de las Guias de Trabajo para la práctica clínica, las cuales están creadas en función de los útlimos adelantos sobre alguna problemática específica, pero las cuales tienen una orientación claramente dirigida los psicofármacos y deja de lado a las terapias psicológicas que en algunos casos son mas efectivas y superiores que estos primeros. Por otra parte,para que un tratamiento sea considerado apto para formar parte de estas guias, deben pasar por dos dimensiones que si bien se complementan se evalúan por separado, estas areas son la eficacia (o validez interna) y la efectividad o utilidad clinica( validez externa). Cuando se habla de VALIDEZ INTERNA O EFICACIA, se hace referencia a que un estudio funciona mejor o superior en comparación con otro alternativo y que los cambios producidos en el sujeto son producto del tratamiento y no de otros factores (paso del tiempo, maduración, etc). Se recomiendan llevar a cabo estudios controlados aleatorizados y los de caso único cuando se evalúa la eficacia de alguna técnica. En cambio, cuando se habla de UTILIDAD CLINICA o EFECTIVIDAD estamos hablando de diferentes aspectos que conciernen a la validez externa la cual se puede descomponer en 3 aspectos: 1) factibilidad (el hecho que el paciente elija un determinado tratamiento y no otro alternativo) 2) generalización (que los resultados obtenidos en un determinado ambiente, se mantengan en otros diferentes ya sean por otros terapeutas, pacientes, cultura etc) y 3) coste-beneficio (en la cual no solo se evalúa lo económico, sino que ademas se busca el equilibrio entre el costo con el beneficio que se pueda lograr).



Teniendo todos estos datos, se podría preguntar por qué aun asi no hay suficiente difusión de tratamientos eficaces y/o efectivos. Y esta respuesta se la podria plantear en un par de mitos que Barlow a denominado como los "mitos de la efectividad", el primero de ellos es el mito de la generalización, los cuales se presume que los terapeutas no adoptan determinados tratamientos por suponer que no son representantes de los pacientes que se atienden en los consultorios. Y el otro mito, consiste en la comorbilidad, que también está relacionada con el primero, dado que si las muestras no son representadas entonces no tienen por qué ser efectivas, en cuanto a estos, los terapeutas se quejan que los casos que se presentan o estudian son con sujetos con un solo trastorno (casos puros) y que en realidad la practica clínica está más acostumbrada a la comorbilidad.

Frente a estos aspectos, se han llevado a cabo las investigaciones correspondientes para terminar de una vez con estos mitos.
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