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(Cuadernos de Medicina Forense. Año 1, Nº2, Pág.95)

 

PSEUDODISCREPANCIAS Y DISCREPANCIAS EN LOS DIAGNOSTICOS PSIQUIATRICOS


por Néstor Ricardo Stingo y María Cristina Zazzi


El disentimiento, la desigualdad o la diferencia que algunas veces puede observarse en los diagnósticos psiquiátricos, expresados en las pericias judiciales solicitadas por camaristas, jueces, defensores y fiscales pueden deberse en ocasiones a lo que denominamos pseudodiscrepancias. Estas surgen, en su gran mayoría por la utilización de vocablos distintos para delimitar un mismo cuadro clínico y en otros casos por hallarse el paciente en momentos evolutivos diferentes de un mismo cuadro.

Con el objetivo de aclarar estas falsas discrepancias mencionaremos algunos conceptos que nos permitirán allanar esta dificultad y así evitar malos entendidos.

La psiquiatría como rama de la medicina, se define como la disciplina que estudia las alteraciones psíquicas, mentales o de la conducta desde el punto de vista de su etiología, su patogenia y su terapéutica.


El objeto de estudio de la psiquiatría es el enfermo psíquico y sus alteraciones mentales, es decir su conducta psicopatológica. Las teorías que tratan de explicitar los componentes observables de la conducta, son de categoría explicativa, mientras que los que conciernen a los procesos inferibles, aquellos que no se pueden observar, son de categoría interpretativa.
Esto constituye un salto epistemológico, por una parte lo observable y la dilucidación de los mecanismos que lo determinan, es posible captarlo a través del método de las ciencias naturales, el método científico natural, basado en la observación y la explicación. Los procesos inferibles, el sentido, el propósito, la intencionalidad o la significación de la conducta, en cambio, pueden ser aprehendidos por las denominadas ciencias humanas, basadas en la observación y la interpretación, cuyas hipótesis hermenéuticas no son unívocas, pues el contexto sobre el que se sustenta es axiomático y está determinado por supuestos teóricos.
La conducta psicopatológica, desequilibrio, o trastorno psíquico al que se hace referencia, se define como tal cuando puede provocar en los pacientes, según Alonso.Fernández:(modificado)

1) La pérdida de libertad frente a sí mismo.


2) La aparición de estructuras psíquicas cuantitativas o cualitativamente distintas de las registradas en los sujetos sanos.
3) El desgarramiento o ruptura psicológica del desarrollo biográfico.
4) El descenso del bienestar y/o el desajuste social.

La interacción de las esferas biológica , psicológica y sociocultural configuran el desarrollo de la personalidad, la alteración en alguna de éstas dimensiones puede provocar el surgimiento de trastornos en la salud mental, es decir la presencia de síntomas que se manifestaran en el psiquismo, en el cuerpo y repercutirán en el área social.


Los trastornos psíquicos son conceptualizados por la Asociación Americana de Psiquiatría como el síndrome o perfil conductual o psicológico con relevancia clínica que se observa en un sujeto y se asocia con un problema actual que provoca aflicción o invalidez ( deterioro de una o más áreas de actividad importantes) o incremento significativo del riesgo de muerte, dolor, incapacidad o pérdida de la independencia.
La Organización Mundial de la Salud reconoce que el vocablo Trastorno no es muy preciso y lo usa para señalar la presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la practica clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad del individuo. Aclara que las disfunciones o conflictos sociales no son trastornos por si mismo en ausencia de trastornos individuales.
El trastorno psíquico es manifestación de una disfunción conductual, biológica o psicológica del sujeto, independientemente de cual sea su etiología.
Cuando la alteración se encuentra limitada a un conflicto entre el sujeto y la sociedad se hablará de desviación social y esto no implica un trastorno psíquico.

Los trastornos psíquicos se manifiestan a través de síntomas y signos que configuran las principales categorías de los fenómenos clínicos. Los síntomas son los fenómenos que el paciente revela y no siempre son observable por el profesional, son de carácter subjetivo. Los signos, también denominados síntomas objetivos, son las alteraciones conductuales, anatómicas o fisiológicas manifestadas exteriormente y registradas por el profesional. Los límites entre ambos no son precisos y hoy existe la tendencia hablar sólo de síntomas.


Hablamos de síntomas cuando, desde el punto de vista cuantitativo, las manifestaciones son continuas y sobrepasan los límites de la variabilidad normal. Estas alteraciones se expresaran por exceso o déficit de la amplitud, duración, frecuencia e intensidad de las funciones fisiológicas, percepciones, emociones, pensamientos y/o actividades motoras.
Desde el punto de vista cualitativo aparecerán fenómenos nuevos a nivel de las ideas, las percepciones y los afectos, muchos de los cuales están supeditados a las variaciones del contexto sociocultural.
Los signos y síntomas de los trastornos psíquicos pueden evaluarse a través del examen psiquiátrico cuya etapa fundamental la constituye la entrevista psiquiátrica.
La conducta psicopatológica se conoce a través de la evaluación y comprensión exhaustiva del contexto sintomático.
La naturaleza y la forma de expresión de los síntomas y signos dependerá de la estructura de la personalidad y de los mecanismos defensivos de que ésta disponga para enfrentar y resolver las problemáticas que le plantea la vida.
La dificultad estriba en que la psiquiatría basa su diagnóstico en experiencias o fenómenos de índole subjetiva, esta subjetividad será tanto desde la perspectiva del entrevistado como del entrevistador, y determinará que los síntomas psiquiátricos sean menos confiables que los datos cuantificables.
Al conjunto de signos, síntomas y modificaciones morfológicas , funcionales o bioquímicas del organismo, que parecen estar relacionados, se lo denomina síndrome
Los grandes síndromes psiquiátricos que surgen como reacciones de la personalidad ante diferentes estímulos nocivos son :


El Síndrome ansioso o de angustia, que se caracteriza por la presencia de ansiedad. Esta es una señal de alarma, con sensación subjetiva de temor o aprensión, o bien un sentimiento de catástrofe inminente, inseguridad, incertidumbre y desasosiego. Se acompaña de una respuesta vegetativa, neurohumoral, que se expresa por una hiperactividad del sistema nervioso autónomo.
Se encuentran en la ansiedad, componentes psicológicos y somáticos. Dentro de estos podemos destacar algunos tales como: aprensión, disnea, inquietud, irritabilidad, mareo, náuseas, nudo en la garganta, opresión precordial, palpitaciones, parestesias, sudoración, taquicardia, temblores, tensión, urgencia urinaria y vértigo, entre otros.
Suele presentarse como episodios breves, que aparecen súbitamente, y que alcanzan en pocos minutos una gran intensidad, desapareciendo en media o una hora y que surgen espontáneamente o ante situaciones conflictivas. Cuando la ansiedad alcanza tal intensidad que lleva al individuo a una desorganización de su yo con pérdida de control e invadido por el miedo a enloquecer y/o morir, estamos en presencia de lo que actualmente denominamos: ataque de pánico. La despersonalización, la desorientación y la desrealización son frecuentes, así como las conductas de fuga, ataque o inhibición.
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El Síndrome de excitación psicomotriz se caracteriza por la presencia de agitación o aceleración de las funciones psíquicas y de la motricidad, que puede tener diversos grados de intensidad. En casos extremos los movimientos tempestuosos no tienen freno, e invaden toda la escena del cuadro clínico, éstos corresponden a la dimensión psicótica, sin control y sin contacto con la realidad; en el otro extremo nos encontraremos con las manifestaciones de orden neurótico , más atenuadas y con conciencia de su estado.
En algunos casos de excitación pueden sobrevenir conductas violentas, condicionando peligrosidad, sin embargo debemos aclarar que la excitación no es sinónimo de violencia.
Un paciente puede estar agitado sin llegar a ser violento. Según T. Jove y J. Winner, la violencia tiene tres características: brusquedad, agresividad y destructividad.

El Síndrome depresivo se caracteriza por presentar como síntomas fundamentales: un particular estado de ánimo, descripto por algunos autores como tristeza vital, siendo éste el síntoma cardinal al que acompañan una marcada disminución o pérdida del interés, inhibición o agitación motriz, trastornos del peso corporal, insomnio o hipersomnia, autodesvalorización, pesimismo, sentimiento de desesperanza e ideación de temática depresiva (pensamientos suicidas, ideas de culpa, autorreproches e hipocondría). Los síntomas principales suelen presentarse acompañados por trastornos vegetativos. (disminución de las secreciones, sequedad de boca, constipación).

El Síndrome maníaco: se caracteriza por la presencia de los siguientes síntomas: euforia, fuga de ideas y agitación psicomotora. El pensamiento es acelerado, versátil y superficial, su contenido mostrará ideas de grandeza, megalómanas, eróticas y en ocasiones místicas. El ánimo es alegre, exultante, con sentimientos de omnipotencia; por momentos se puede tornar irascible y hasta agresivo. Suelen presentar conductas de desinhibición, con desbordes éticos y sexuales. El cuadro psíquico se acompaña de un componente fisiológico, disminución de la necesidad de dormir, aumento del apetito y de la ingesta de líquidos, sudoración, taquicardia, aceleración de los ritmos metabólicos. El tiempo vivido es el presente que arrasa con el pasado y el futuro, no se contacta con la realidad y no posee conciencia de su situación.


Síndrome delirante y/o alucinatorio: Se trata de un síndrome clínico que puede ser producido por distintas entidades, tales como manía, uso de drogas, episodio esquizofrénico, factores de agresión encefálica (traumáticos, infecciosos, vasculares, metabólicos, endocrinos, medicamentosos, tumorales). Estas últimas causas, por lo general, se caracterizan por presentar, combinado con este cuadro, un síndrome confusional.
El típico episodio delirante agudo es el trastorno psicótico breve, también denominado clásicamente boufée delirante o reacción paranoide.
Los síntomas fundamentales son: alucinaciones, predominantemente visuales y auditivas con un alto grado de sensorialidad e ideas delirantes, que son polimorfas, a predominio de mecanismo interpretativo, alucinatorio o intuitivo.
Acompañando a estos síntomas, se puede observar: un marcado compromiso afectivo y una total adhesión al delirio. El humor se adapta a las sucesivas fluctuaciones de las oleadas delirantes, puede aparecer una hipersensibilidad e hipervigilancia, reticencia y desconfianza dentro de una actitud sobrevalorada.

Síndrome de inhibición psicomotriz: Este cuadro se encuentra caracterizado por el marcado enlentecimiento psíquico y motor. Puede estar determinado por diferentes entidades psicopatológicas. Ya nos referimos a los cuadros depresivos, en los cuales la máxima expresión de la inhibición es la melancolía inhibida o estupor melancólico. Otras etiologías posibles son: la esquizofrenia, en su forma catatónica., la neurosis histérica, las catatonías de origen orgánico (tumorales, encefalíticos, degenerativos, medicamentosos, como lo es el síndrome neuroléptico maligno, entre otros).

Síndrome confusional Se trata de cuadros en los cuales el síntoma predominante es el trastorno de la conciencia que se manifiesta por embotamiento intelectual, en lentecimiento de las percepciones y de los procesos de orientación o de identificación, pudiendo estar presente el onirismo de intensidad variable. El episodio confusional se manifiesta por un disturbio en la claridad, el orden y la coherencia del pensamiento.
La confusión es el síntoma cardinal de los desórdenes orgánicos con sufrimiento cerebral, aunque puede presentarse, también, en otras patologías, tales como la esquizofrenia, los trastornos afectivos, y los de etiología emocional como por ejemplo el stress post traumático agudo en caso de catástrofes. Las causas más frecuentes son: la tóxica exógena (alcohol y otras sustancias psicoactivas), la tóxica endógena (trastornos metabólicos: diabetes, hipo o hiperglucemia, hipercalcemia, porfiria aguda intermitente, encefalopatía hepática; endocrinas: las crisis de hiper e hipotiroidismo, síndrome de Cushing), las infecciosas, tumorales y vasculares.

Síndrome demencial se caracteriza por un déficit cognitivo, cuya gravedad no permite adaptarse a las exigencias y vicisitudes de la vida social, laboral y familiar. El deterioro psíquico es persistente en el tiempo produciendo el debilitamiento de la capacidad de juicio de realidad, y un menoscabo en la capacidad ejecutiva y en la abstracción. Siempre se encuentra comprometido el encéfalo, la lesión puede ser de origen externo o genético, debiéndose a distintas etiologías. El deterioro, que afecta más de una función psíquica, es crónico, progresivo e irreversible.

Síndrome de insuficiencia mental: consiste en un menoscabo global de las funciones psíquicas, fundamentalmente de la inteligencia. El origen es congénito, o adquirido por enfermedades o lesiones cerebrales acaecidas en la primera infancia. El funcionamiento intelectual está por debajo del término medio y coexiste con deficiencias de adaptación que se manifiestan durante el período de desarrollo. Suele acompañarse de alteraciones en la conducta como la hiperactividad, la evitación, la irritabilidad y la agresividad.
Existe una disminución en la capacidad de abstracción y en la generalización a partir de la experiencia. El pensamiento posee menor plasticidad y creatividad.

Otra forma de aproximarnos al estudio de los trastornos psíquicos es el enfoque diacrónico, desde cuya perspectiva nos permitirá observar las diversas formas de su curso evolutivo: ataques, fases, brotes, procesos, desarrollos y reacciones:



Fase: es una alteración psíquica que dura semanas o meses y luego desaparece, restableciéndose el psiquismo a un estado semejante al previo a la aparición de la fase.
Cuando las fases son muy breves se denominan accesos o ataques y si ocurren a intervalos regulares se llaman períodos. Se denomina ciclo al tiempo que va desde el comienzo de una fase al comienzo de otra, e intervalo al que media entre el final de una fase y el comienzo de otra.
Brote: es una alteración psíquica aguda, a veces tumultuosa, que puede durar semanas o meses, que deja una perturbación permanente de la personalidad, que se denomina defecto.
Las fases y los brotes suelen durar entre 3 y 6 meses.
Desarrollo anormal: es un modo de respuesta a vivencias psíquicas únicas o repetidas que dura meses o años, que origina cambios en la forma , pero no en el fondo de la personalidad, al decir de Jaspers , tiene sentido y es comprensible psicológicamente.
Reacción anormal: es la respuesta a un estímulo vivencial que guarda vinculación estrecha con la biografía del individuo y con su situación contextual. Se caracteriza por ser de breve duración: horas , días o un par de meses y una vez concluida no deja rastros.
Jaspers considera, para hablar de reacción, los siguientes principios: El estado reactivo no hubiese aparecido sin la vivencia causante; el contenido de la reacción debe estar en relación comprensible con la vivencia causante; y, finalmente, el estado reactivo es dependiente, en su sucesión temporal, de la vivencia y sus relaciones.
La reacción anormal se aparta en amplitud, intensidad, duración y calidad de lo que parece corriente y adecuado.
Proceso: es el cambio psíquico totalmente nuevo de larga duración. El proceso orgánico corresponde a las enfermedades cerebrales y se acompañan de una debilitación psíquica, resultante de una destrucción anatómica encefálica. El proceso psíquico no necesariamente se acompaña de lesiones cerebrales y a diferencia del desarrollo no es comprensible psicológicamente.
Defecto: constituye una disminución duradera de las funciones psíquicas y el descenso global de la personalidad, con cierta indemnidad de algunas áreas intelectuales y que sobreviene luego de un episodio psicótico o brote.
Deterioro: constituye el debilitamiento global de las funciones psíquicas ( habilidades intelectuales según Wechler), producto de una causa orgánica y que puede ser consecuencia de diferentes etiologías.

Para describir el curso evolutivo de los trastornos psíquico hemos tomado como modelo el de las psicosis esquizofrénicas y los trastornos bipolares.



El comienzo de la esquizofrenia se caracteriza por la presencia de pródromos cuya duración puede ser de meses a años. Estos se manifiestan por marcado retraimiento social, conductas sociales distantes, emociones aplanadas e ideas o pensamientos extravagantes. Luego de los pródromos aparece el período de estado, donde predominan los síntomas psicóticos, que permite hacer el diagnóstico. El estado residual resultante sigue al cuadro florido de ideas delirantes y alucinaciones, pareciéndose a la etapa prodrómica con persistencia, algunas veces, de síntomas psicóticos de menor intensidad. Los síntomas de la etapa activa pueden darse episódicamente ( crisis, exacerbaciones agudas ), la frecuencia y la duración de estas exacerbaciones es impredecible. Los síntomas positivos, tales como: alucinaciones, ideas delirantes, desorganización del pensamiento, conductas bizarras, predominan en las etapas iniciales y en las etapas residuales aparecen los denominados síntomas negativos: abulia, indiferencia, retraimiento social, aplanamiento afectivo.
La mayoría de los autores están de acuerdo en que la esquizofrenia presenta un mayor defecto en tanto presente mayor cantidad de descompensaciones agudas (brotes).
Donald W. Black y Nancy C. Andreasen, psiquiatras americanos, mencionan en su trabajo sobre Esquizofrenia, el seguimiento de pacientes a largo plazo denominado Iowa 500, donde 186 pacientes que habían ingresado entre 1934 y1944 en los hospitales de la Universidad de Iowa fueron seguidos hasta finales de la década de 1970 . El 20% delos pacientes se mantuvieron libres de síntomas psiquiátricos durante el seguimiento, mientras que el 54% presentó síntomas incapacitantes; El 21% estaban casados o viudos, mientras que el 67% nunca se había casado; el 34% vivía en su propia casa o con un familiar y el 18% residía en instituciones psiquiátricas; el 35% era laboralmente productivo, mientras que el 58% nunca había trabajado.
En un nuevo análisis de este estudio Winokur y Tsuang (1996), manifestaban que sólo dos pacientes estaban libres de síntomas , considerando que los pacientes pueden mejorar y estabilizarse, trabajar y vivir en forma independiente, pero difícilmente estén libres de síntomas. Por su naturaleza sindrómica , los signos y síntomas podrían surgir en el trascurso de cualquier patología cerebral, desde situaciones tóxico- ambientales hasta lesiones anatómicas específicas.
En la mayoría de los casos, se alcanza una relativa estabilidad del curso, en otros se presentan fluctuaciones u ondulaciones francas, de la sintomatología.
En un trabajo de investigación de Carlos A. León denominado "Curso Clínico y Evolución De La Esquizofrenia en Cali, un estudio de seguimiento de diez años, pone de manifiesto que el curso clínico puede clasificarse dentro de tres tipos genéricos: episódico, mixto y continuo.
El Episódico está caracterizado por la presencia de síntomas de psicosis, en períodos de hasta seis meses de duración, seguidos por un retorno al estado normal. Estos episodios pueden ser, único, ocasionales o recurrentes.
El Mixto o intermedio, se caracteriza por la presencia de síntomas psicóticos durante períodos de más de seis meses, los cuales pueden alternar con episodios de menor duración y pueden evolucionar hacia la remisión, a la repetición de episodios o a la desintegración. El Continuo presenta el trastorno psicótico en forma persistente por períodos de más de dos años, con los siguientes subtipos: fluctuante(con agravación o mejoría relativa de los síntomas), estacionario (con un nivel de funcionamiento que no llega a la desintegración psicótica total), constante severo (progresión hacia el defecto).
La estabilidad de las diversas formas clínicas de esquizofrenia a lo largo del tiempo es muy baja, sólo la forma clínica paranoide exhibe un alto índice de estabilidad. Como podemos observar el paciente presenta una sintomatología muy diversa tanto desde el punto de vista del curso como en su presentación clínica.

El Trastorno bipolar es el cuadro típico dentro de los llamados Trastornos afectivos o Trastornos del estado de ánimo, ya que presenta los dos tipos de episodios característicos: manía y depresión. Los cuadros de manía y melancolía (depresión), fueron reunidos en una entidad clínica con la denominación de Psicosis Maníaco depresiva, por Kraepelin , basándose en que tenían rasgos comunes, se presentaban en fases, evolucionaban en forma cíclica , eran reversibles y alteraba la afectividad. Incluía: las manías , las psicosis periódicas y circulares y la mayoría de las depresiones. La ordenación nosológica moderna de este grupo de trastornos las dividió en unipolares y bipolares . Las primeras comprenden sólo episodios de manía o depresión mientras los bipolares presentan episodios de ambos tipos.


El primer episodio suele presentarse en la segunda o tercera década de la vida, aunque se han comunicado casos de inicio tardío, en la quinta década. La duración media de un episodio maniaco es de 5 a 10 semanas y el de un episodio depresivo es de 19 semanas. Los episodios bipolares mixtos tienen una duración media de 36 semanas.

La sintomatología que caracteriza el episodio depresivo es: tristeza vital, pérdida del interés, abatimiento, pesimismo, sentimientos de fracaso, quejas físicas, malestar general, alteraciones del apetito, del sueño y de la libido, autodevaluación, sentimientos de inferioridad y pérdida de la autoestima, sentimientos de culpa (autoacusación, vergüenza o remordimiento), dificultad en la concentración y pérdida de memoria . En los casos graves aparecen síntomas psicóticos: éstos pueden hallarse relacionados con el contenido depresivo del pensamiento y se denominan congruentes con el estado de ánimo, tales como culpa, ruina, hipocondría y muerte o suicidio; y los no relacionados o no congruentes con el estado de ánimo, donde la temática será de perjuicio, de influencia, de inserción del pensamiento, etc.


La sintomatología del episodio maníaco está caracterizada por: estado de ánimo eufórico, excitación psíquica con aceleración de los procesos intelectuales, fuga de ideas, verborrea, distraibilidad con perturbación de la atención y la concentración. Inquietud o agitación motriz con participación en actividades placenteras o de alto riesgo Hay una hipertimia expansiva con ansiedad y disforia, euforia mórbida y labilidad emocional que puede conducir de la risa a las lágrimas. Ideas cuasi delirantes o delirantes de temática megalómana con proyectos faraónicos, de infalibilidad, de descubrimientos científicos y eróticas o de reivindicación
A nivel somático aparecen: insomnio sin sensación de fatiga, disminución del apetito e hipersexualidad

La presencia de recaídas y remisiones es frecuente, y la mayor parte de los pacientes van a recaer si no siguen un tratamiento adecuado. Hoy existe la tendencia a considerar el carácter crónico y recidivante del trastorno, con deterioro socioambiental; a diferencia de los estudios de los autores clásicos quienes destacaban la falta de deterioro en estos pacientes.


Los trastornos afectivos que mencionamos suelen encontrarse complicados por abuso de sustancias , conflictos familiares, disfunciones cognitivas y deterioro del funcionamiento sociolaboral.

En ambos trastornos descriptos es posible observar la sintomatología cambiante y las modificaciones del curso, en algunos casos en términos de horas ( como ejemplo paradigmático lo observamos en los trastornos bipolares I, que luego de una noche de insomnio comienza un cuadro de manía dramático).

En lo atinente al diagnóstico sabemos que, diagnosticar es conocer y consiste en averiguar la naturaleza, las cualidades y relaciones de un objeto, en otras palabras clasificar al objeto, reconocerlo en su categoría de pertenencia a una clase. Arribar a un diagnóstico es una necesidad epistemológica y pragmática.
El diagnostico en psiquiatría constituye un proceso en el cual se describe lo sustancial de la condición del paciente . El mismo comprende la organización de la información clínica de una manera coherente y precisa, que permite una comunicación clara para la elección de estrategias terapéuticas y la posible predicción del curso clínico.

El proceso del diagnóstico se hace en tres niveles .:


a) El de los síntomas y signos, que representan una anormalidad específica discernible.
b) El del conjunto de los síntomas y signos que, agrupados, constituyen un síndrome, y que pueden formar parte de procesos diferentes.
c) El de las entidades nosológicas, cuando existe la posibilidad de encuadrar los síntomas dentro de un proceso patológico específico, es decir conociendo su patogenia , sin necesidad de conocer su causa (etiología).

Con el objeto de aumentar la fiabilidad y validez de los diagnósticos la Organización Mundial de la Salud ha realizado a través de un grupo de expertos una revisión de la clasificación de los trastornos mentales CIE10, quienes luego de 10 años de trabajo han incluido definiciones por categorías con tres niveles específicos diferentes. El primero es un glosario abreviado destinado a la codificación, el segundo corresponde a las descripciones clínicas y el tercero a los criterios diagnóstico específicos, de especial interés para la investigación, con una mayor precisión y rigor en las definiciones.


Los criterios diagnósticos permiten una aproximación a la clínica psiquiátrica, independiente de posiciones doctrinales, e incluso sin implicaciones de procesos etiológicos, fisiopatológicos o psicológicos que no estén comprobados de una forma metodológicamente correcta.
Indudablemente con el tiempo, algunos trastornos de actual etiología desconocida, serán pasibles de contar con una causa específica, ya sea biológica, consecuencia de hechos psicológicos o bien, cosa mucho más probable, el resultado de una particular interrelación de factores biológicos psicológicos y sociales
En las clasificaciones modernas se marcan criterios con el fin de disminuir la subjetividad y así evitar la influencia del contexto sociocultural.
Hasta que los avances científicos le permitan a la Psiquiatría disponer de pruebas diagnósticas confiables para definir entidades nosológicas, continuará construyendo y utilizando categorías diagnósticas. Las alteraciones mentales podrán ser validadas en el futuro con los aportes de la genética o las investigaciones psicodinámicas

A continuación resumimos las 10 categorías diagnósticas que define la OMS:




1- Trastornos mentales orgánicos y sintomáticos: comprenden aquellos trastornos agrupados por tener en común una etiología demostrable, enfermedad o lesión cerebrales u otra afección causante de disfunción cerebral. Comprenden: las demencias (Alzheimer, vascular, Pick, Creutzfeld Jacob, Huntington, Parkinson, HIV), Síndrome amnésico orgánico, Delirium o síndrome psicoorgánico agudo, alucinosis orgánica, Trastorno catatónico orgánico, Trastorno del humor orgánico, Trastorno orgánico de la personalidad, Síndrome postencefalítico y Síndrome postconmocional.

2- Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas: estos se clasifican de acuerdo a la sustancia involucrada y van desde la intoxicación aguda al síndrome de dependencia y abstinencia; comprende los trastornos psicóticos inducidos (alucinosis alcohólica, celotipia y paranoia), Síndrome amnésico y Trastornos de la personalidad inducidos por el consumo.

3- Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y Trastornos de ideas delirantes: La esquizofrenia es el cuadro más frecuente e importante de este grupo, el trastorno esquizotípico tiene muchos de los rasgos de los trastornos esquizofrénicos y es probable que esté relacionado genéticamente con ellos. La mayoría de los trastornos delirantes no están relacionados con la esquizofrenia aunque puede ser difícil diferenciarlos en la clínica, en especial en los estadios iniciales. Forman un grupo heterogéneo y no bien diferenciado, por su duración pueden distinguirse un grupo de trastornos psicóticos agudos y transitorios.

4- Trastornos del humor (afectivos): en estos la alteración fundamental es a nivel del humor o la afectividad, por lo general en el sentido de la depresión (acompañada o no de ansiedad) o en el de la euforia. La mayoría de estos trastornos tienden a ser recurrentes. Comprende trastorno bipolar, episodios depresivos, episodios de manía, ciclotimia y distimia.

5- Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos: Estos tres trastornos se agrupan debido a su relación histórica con el concepto de neurosis y porque muchos de ellos se relacionan con motivos psicológicos. Comprenden los trastornos de ansiedad fóbica, de pánico, obsesivo compulsivo, las reacciones a estrés agudo, los trastornos de adaptación, los trastornos postraumáticos, los disociativos, de personalidad múltiple y los de somatización.

6- Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos: se agrupan dos síndromes importantes y claramente delimitados: la anorexia nerviosa y la bulimia, el insomnio y la hipersomnia, el sonambulismo, los terrores nocturnos y las disfunciones sexuales no orgánicas.

7- Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto: incluye las diversas alteraciones y modos de comportamiento que tienen relevancia clínica por sí mismos, que tienden a ser persistentes y son la expresión de un estilo de vida y de la manera característica que el individuo tiene de relacionarse consigo mismo y con los demás. Comprende los trastornos específicos de la personalidad y las transformaciones persistentes de la misma tras experiencias catastróficas o enfermedad psiquiátrica; también se incluye en esta sección el trastorno de los hábitos y el del control de los impulsos y los trastornos de identidad e inclinación sexual.

8- Retraso mental: está definido por la presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo y que contribuyen al nivel global de la inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socialización. Se lo clasifica como leve, moderado, grave o profundo, de acuerdo al coeficiente intelectual.

9- Trastornos del desarrollo psicológico: tienen en común las siguientes características: comienzo en la primera o segunda infancia, deterioro o retraso del desarrollo de las funciones que están íntimamente relacionadas con la maduración biológica del sistema nervioso central y un curso estable. Comprenden: los trastornos específico del habla y del lenguaje, afasia adquirida con epilepsia, trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar, del desarrollo psicomotor, trastornos generalizados del desarrollo (autismo).

10- Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia: comprende los trastornos hipercinéticos, los trastornos disociales, trastornos de ansiedad de separación y fóbica; trastornos del comportamiento social (mutismo, desinhibición), trastornos de los tics, enuresis y encopresis no orgánica; trastornos de la conducta alimentaria.

Los diferentes marcos teóricos desde los cuales se expresa el diagnóstico, pueden producir falsas discrepancias; al usar distintos vocablos o términos para designar al mismo fenómeno, sea éste un síntoma, una fase o un episodio, del trastorno psíquico.


Como ejemplo podemos mencionar:
El Trastorno orgánico de la personalidad, el cual puede ser denominado: Síndrome del lóbulo frontal, Trastorno de la personalidad de la epilepsia límbica, Síndrome postlobotomía, Personalidad orgánica pseudopsicopática, Personalidad orgánica pseudorretrasada y Estado postleucotomía refiriéndose en todos los casos a la misma entidad patológica.
El término Esquizofrenia catatónica que incluye: el Estupor catatónico, Catalepsia esquizofrénica, Catatonía esquizofrénica, Flexibilidad cérea esquizofrénica.
El Trastornos Bipolar se denomina también: Trastorno maníaco-depresivo, Psicosis maníaco-depresiva, Reacción maníaco-depresiva.
El concepto Distimia incluye: El Trastorno de personalidad afectiva, la Personalidad cicloide y la Personalidad ciclotímica, también existen varios autores que incluyen este trastorno dentro de los trastornos borderline.
El Trastorno Obsesivo Compulsivo incluye, la Neurosis obsesivo compulsiva, la Neurosis obsesiva y la Neurosis anancástica.
El trastorno paranoide de la personalidad incluye, la Personalidad expansiva, Personalidad paranoide, Personalidad sensitiva paranoide, la Personalidad querulante, trastorno expansivo de la personalidad, trastorno sensitivo paranoide de la personalidad.
El Trastorno antisocial de la personalidad, incluye el trastornos asocial, disocial y la llamada clásicamente personalidad psicopática, amoral y sociopática.
Así mismo un episodio psicótico se puede expresar como síndrome delirante, reacción esquizofrénica, reacción psicótica, depresión psicótica, excitación psicomotriz, delirio parafrénico, delirio paranoide, episodio alucinatorio, entre otros.

Como podemos observar existe un gran número de términos técnicos para expresar el mismo concepto.

En los trastornos esquizofrénicos tal como hemos descripto, pueden observarse variaciones en la presentación: con síntomas diferentes que determinaran formas clínicas variadas (las cuales a su vez se denominan de distintas formas de acuerdo a las diferentes escuelas), en la evolución: con remisiones parciales, estados con persistencia de una sintomatología residual leve o cursos evolutivos catastróficos con disolución de la personalidad; ésto nos da una idea de la heterogeneidad del proceso esquizofrénico, que puede derivar en diagnósticos sindromáticos diferentes, de acuerdo al momento evolutivo, pero pertenecientes al mismo trastorno.

En los trastornos bipolares también se observan variaciones en la presentación de las fases, cuadros depresivos que suceden a cuadros maníacos o hipomaníacos, o fases depresivas seguidas de estados de aparente normalidad psíquica, perteneciendo al mismo trastorno afectivo.

Una forma de entender estas pseudodiscrepancias es clasificarlas de acuerdo a su génesis en:
1- semánticas
2- evolutivas
3- terapéuticas
4- contextuales

Las pseudodiscrepancias de origen semántico se encuentran determinadas por el marco teórico o la escuela a la que pertenezca el profesional, la cual incide en el uso de la terminología. Las diversas escuelas utilizan vocablos diferentes para designar al mismo conjunto de síntomas


Las pseudodiscrepancias de origen evolutivo se encuentran delimitadas por la dimensión temporal: los cambios bruscos (descompensaciones), las oscilaciones o fluctuaciones del cuadro sintomatológico, las estabilizaciones y la aparición de deterioro, que pueden darse en horas, días o semanas.
Las pseudodiscrepancias de origen terapéutico, se observan generalmente con el uso de psicofármacos, cuya efectividad ha sido fehacientemente demostrada, al modificar, atenuando o haciendo desaparecer los cuadros psicopatológicos ya sean de la dimensión neurótica o de dimensión psicótica (mutación posterapéutica)
Las pseudodiscrepancias de origen contextual se registran cuando se modifican los marcos de pertenencia y de referencia, cuya influencia provoca la aparición o supresión de los síntomas psicopatológicos. (entrada y salida de instituciones carcelarias, transculturalización).

Los profesionales utilizan distintos términos técnicos para denominar el mismo fenómeno, es decir que expresan o describen el cuadro clínico con nombres diferentes.


Hoy la mayoría de las manifestaciones psíquicas, los síntomas, se consideran inespecíficos, con el agravante que muchas manifestaciones psiquiatricas, tal como hemos descrito, son intermitentes (vocablo que engloba la discontinuidad), el trastorno se interrumpe o desaparece para más tarde repetirse.

Otro elemento a destacar son las discrepancias y la fiabilidad del diagnóstico. Este es un problema que se suscita con frecuencia al comparar los resultados de diferentes estudios, en los cuales se observan diferencias significativas en cuanto a las categorías nominales, como es el diagnóstico y las ordinales, como la gravedad del cuadro psicopatológico.


Spitzer y Fleiss revisaron varios estudios de fiabilidad interjuicios, si bien en estos se utilizaron categorías diagnósticas similares, el grado de acuerdo alcanzó valores satisfactorios sólo en tres categorías: deficiencia mental, síndrome cerebral orgánico y alcoholismo. En psicosis y esquizofrenia sólo se alcanzó un acuerdo moderado; y en el resto de las categorías fue escaso. Se debe destacar que en estos estudios participaron profesionales con una formación y preparación semejantes e incluso en algunos casos se intentó que los diagnosticadores llegaran a algún acuerdo previo con respecto a los principios de diagnóstico. Se realizaron estudios con el fin de identificar las fuentes de desacuerdo y se identificaron causas específicas de desacuerdo que se agruparon en tres grupos principales de categorías:
1-inconsistencia por parte del paciente: diferencias en la información suministrada por el paciente y en el momento evolutivo. Las respuestas de los pacientes a preguntas directas a cerca de sus síntomas varían de acuerdo con la manera de preguntar, sus sentimientos de confianza y seguridad, si contestaron antes a esas preguntas, las pistas percibidas que indicarían las respuestas deseadas y el agotamiento. Esta categoría se va a encontrar marcadamente incrementada en la situación pericial, donde lo aportado por el entrevistado estará influido en mayor medida que en el área clínica asistencial. En esta se observará con mucha mayor frecuencia la simulación, la sobresimulación y la disimulación, según las circunstancias.
2-inconsistencia por parte del diagnosticador: influirán las diferentes técnicas de entrevista, la valoración de los síntomas observados y relatados y la parcialidad del entrevistador. Las inferencias clínicas precisas o no, se basan en suposiciones, muchas veces inconscientes, comparaciones con otros pacientes o recuerdos clínicos adecuados o distorsionados según sus experiencias personales.
3-insuficiencia de la nosología: los criterios poco claros especificados por el sistema nosológico y en ocasiones la ambigüedad de la nomenclatura.

De la tarea pericial realizada en el Cuerpo Médico Forense, hemos tomado algunos casos que pueden servir como ejemplos clínicos paradigmáticos, para comprender con más claridad los conceptos teóricos vertidos acerca de las discrepancias y pseudodiscrepancias.



Observación 1

H.E.E, varón de 31 años, argentino, soltero, comerciante.


Detenido por amenazas, lesiones y resistencia a la autoridad.
El entrevistado presenta un cuadro de excitación y confusión mental caracterizado por expansión, locuacidad, gesticulación desordenada, desconfianza y suspicacia, lucidez disminuida, incertidumbre de las percepciones y de los recuerdos. Fallas marcadas en la etapa crítica del juicio, ideas de perjuicio y de persecución, con tendencia a las ilusiones y a las interpretaciones erróneas. Agresividad latente, proclive a las impulsiones (personal de penitenciaría debe contenerlo). Con disminución de su autonomía psíquica, no posee dominio sobre su voluntad ni tiene conciencia de la gravedad de sus actos. Se registra marcado aliento etílico.
Se diagnóstica como Episodio psicótico. (también se lo podría diagnosticar como Síndrome de Excitación Psicomotríz, Síndrome confusional, Reacción psicótica, Embriaguez complicada, Intoxicación alcohólica aguda)
Se indica su internación en el Servicio de Observación y Evaluación del Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial José T. Borda, para su estudio y tratamiento. Luego de las 48 hs, es nuevamente examinado por el Médico Forense, quien lo observa lúcido, coherente, con trastornos de la memoria, recuerda parcialmente los hechos acaecidos, no puede comprender como actúo así con sus clientes. La terapéutica instituida y el descanso suprimieron la sintomatología psicopatológica. Los estudios de los antecedentes personales, clínicos, neurológicos y los exámenes de laboratorio y electoencefalográfico, permiten descartar un Trastorno psicótico debido a enfermedad Clínica o Neurológica.
Diagnóstico probable: Episodio psicótico por abuso de sustancias ( alcohol y drogas), remitido.

Observación 2

H.M.K., mujer de 42 años, argentina, casada, comerciante.


Causa: robo y estafa.
Se solicita su evaluación por la causa descripta ya que debía presentarse en el tribunal para declarar. Concurre con su letrado patrocinante, quien adjunta certificado de atención psiquiátrica desde hace varios meses.
En el momento del examen se presenta lúcida, orientada, coherente, sin trastornos de la sensopercepción, pensamiento organizado sin ideas patológicas, leve exaltación anímica hacia el polo placentero a pesar de la situación que atravesaba. Negaba los hechos de autos (sus amigas habían denunciado sustracción de sus tarjetas de crédito y utilización de las mismas para realizar múltiples compras, tales como: una heladera, un lavarropas, un secaplatos, más de 100 C.D., ropa de todo tipo, las que solicitaba le fueran enviadas a su domicilio).
Se realizaron varias entrevistas con evaluación psicodiagnóstica en las cuales se detectan elementos compatibles con trastorno de la personalidad: impulsividad, egocentrismo, trastornos de la identidad, tendencias distímicas, sin indicadores de psicosis.
De los antecedentes de autos se destaca: declaración de algunos de los vendedores de los lugares donde realizó las desmesuradas compras quienes la describen como una persona exaltada, expansiva, acelerada y sumamente simpática.
Eran llamativas las características de la conducta desplegada en ocasión de los hechos: exagerada, inconveniente, inadecuada y absurda, esto sería un indicio de que actuó bajo los efectos de algún trastorno psíquico.
Lo descripto, sumado a los antecedentes personales aportados por los familiares, quienes manifestaban la alternancia exageradas en el humor y en la actividad tales como: atravesar por períodos de gran tristeza, falta de interés, desgana, baja de peso, reclusión en su domicilio; con otros de euforia, exaltación afectiva, fugas del hogar, actividad exagerada e implicarse en situaciones de riesgo permite inferir el diagnóstico de Trastorno Bipolar.
Debemos destacar que en el momento de ser evaluada, tanto por su conducta como por sus dichos (negaba los hechos, así como los antecedentes) no presentaba signosintomatología que permitiera arribar al diagnóstico.
Estos pacientes pueden ser diagnosticados según el momento evolutivo como: depresivos, maníacos, hipomaníacos, trastornos de la personalidad, síndrome distímico, distimia.


Obsevación 3

P.E.S. 39 años, argentino, comerciante, soltero.


Hecho: Lesiones y daño.
Es remitido a los 27 días de los sucesos de autos, para su evaluación a fin de determinar el estado actual de sus facultades mentales y su capacidad para comprender y/o dirigir sus acciones al momento del hecho.
En la entrevista se lo observa levemente ansioso en relación a la situación que debe atravesar, orientado, lúcido, relata los hechos con claridad aunque no logra el registro exacto en la cronología de los mismos. Acompañando al relato se detecta una leve exaltación afectiva, la cual no impide que realice una crítica adecuada. No presenta ideación delirante ni alteraciones de la sensopercepción, sí cierta tendencia a la suspicacia, pero que no lo aparta de la normalidad. Informa que ha realizado tratamientos psiquiátricos anteriores, en los que ha sido medicado con anticonvulsivos por su impulsividad y trastornos del aprendizaje, Poco tiempo antes de los hechos había perdido algunos clientes, se había separado de su pareja, se habían reducido notablemente sus ingresos y se hallaba más irritable y con trastornos en el sueño. Justifica, en parte la situación aduciendo haber sido provocado por el otro conductor quién según sus dichos lo habría "encerrado" en varias oportunidades, "burlándose". Luego de su detención fue derivado a tratamiento, siendo medicado con psicofármacos y que continúa a la fecha con buena respuesta.
De las declaraciones de autos realizamos la siguiente síntesis: El imputado detiene su vehículo delante de otro al que le impide continuar su marcha, baja del mismo, se acerca e increpa al conductor. Posteriormente se retira hacia su automóvil de donde toma un aerosol paralizante, regresa al lugar encontrando el vehículo con los vidrios de la ventanilla levantados, patea la puerta, rompe el vidrio con el pie y arroja aerosol en los ojos del conductor, quien enceguecido sale del auto y es golpeado nuevamente por el imputado. El personal policial interviniente describe el cuadro de excitación que presentaba el reprochado, quien es evaluado por médico legista y remitido a un Hospital donde es medicado.
Se realizó evaluación psicodiagnóstica y EEG sin alteraciones significativas.
Se concluye que se trata de una persona portadora de un trastorno de la personalidad proclive a las descompensaciones, favorecido por las circunstancias vitales y ambientales que atravesaba, que condicionaron la aparición de lo que denominamos psicosis reactiva breve, reacción paranoide, episodio psicótico transitorio, episodio de excitación psicomotriz, que respondió rápidamente a la medicación instituida.


Observación 4

O.F.G., 67 años, argentino, viudo, jubilado, cuidador en un garage.


Hecho: homicidio
En la entrevista (a las 48 hs. del hecho), se lo observa deprimido, hipolúcido, parcialmente orientado, embargado por una gran conmoción afectiva, recuerda parcialmente lo sucedido, presenta fallas en la memoria de fijación y evocación, su pensamiento se encuentra lentificado a tal punto que le impide responder a las preguntas que se le realizan. Su atención se fatiga muy rápidamente y se dispersa. Impresiona como un síndrome depresivo, que podría estar acompañado del comienzo de un proceso demencial. Ante el cuadro que presentaba se decide suspender la entrevista y realizar estudios complementarios y nueva entrevista a los 20 días.
En la nueva entrevista se presenta lúcido, orientado, coherente, eutímico, manifestando que se había integrado al pabellón donde se encontraba alojado, realizando tareas y manteniendo un buen trato con los demás internos. Es de destacar que el imputado no tenía familia, había enviudado dos meses antes del hecho, sus ingresos apenas le alcanzaban para pagar el hotel donde vivía y los alimentos, el arma había sido procurada para eliminarse. En esta entrevista pudo relatar lo acontecido con precisión: encontrándose en su trabajo, un individuo estaciona su camioneta bloqueando la salida del garage, ante la solicitud de retirar el vehículo de este lugar, responde que es por poco tiempo y se retira dejándolo. Se dirige al interior del garage, toma el arma, espera el regreso del conductor y le dispara.
Se concluye que se trata de una persona que cursaba un estado depresivo, ante la muerte de su único familiar y conmocionado por los sucesos acontecidos, que modifica el cuadro psicopatológico depresivo ante su inclusión en un medio que le brindó contención afectiva y seguridad. El contexto produjo una mutación de su cuadro.

El hombre trata de reducir las complejidades y fenómenos de la naturaleza a través de su ordenamiento, clasificándolos, agrupándolos en clases y categorías, siguiendo criterios convencionales, con la finalidad de conocer y trasmitir esa información. Si existiera una clasificación única y universal, todo sería más sencillo y posiblemente no habría alteraciones en la comunicación como las pseudodiscrepancias. Sin embargo, la realidad clínica de la individualidad de los seres humanos y la pluralidad de escuelas psiquiátricas nos indican el alejamiento del horizonte de la univocidad. El intercambio fluido entre los representantes del Derecho y la Medicina legal, nos puede permitir salvar estos inconvenientes y así facilitar la labor e interpretación del campo pericial.

Los diagnósticos en Medicina y en particular en Psiquiatría distan de la certeza, se acercan a las probabilidades y siendo el objeto de estudio la conducta psicopatológica, más que en ningún otro conocimiento humano, se hacen presentes los conceptos de B. Russell, cuando expresaba que Todo conocimiento humano es incierto, impreciso e incompleto.

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Cuerpo Médico Forense de la Justicia Nacional





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