Requisitos de colegiatura



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COLEGIO DE PSICOLOGOS DE CHILE (A.G.)




S

x
olicitud de Ingreso



Nº Reg.: _________
A fin de dar cumplimiento a la Ley Nº 17.033, vengo a solicitar al Directorio Nacional del Colegio de Psicólogos de Chile (A.G.), se me incluya en el registro de la Orden.

Adjunto autenticado copia notarial o certificado de mi Título de Psicólogo.


NOMBRE: ___________________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ____________________ NACIONALIDAD: ___________________________

CEDULA DE IDENTIDAD Nº: ___________________________

DOMICILIO PARTICULAR _______________________________________________________________

COMUNA ______________ CIUDAD ________________ TELEFONOS____________________________

CELULAR ____________________________ E-MAIL: ________________________________________

LUGAR DE TRABAJO, (DIRECCION) _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

TELEFONOS Y FAX: _________________________________________________

TITULADO DE LA UNIVERSIDAD _____________________________________

FECHA DE OBTENCION DEL TITULO _________________________________

NOMBRE DE SU TESIS DE GRADO ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

AREA DE DESEMPEÑO _________________________________________________________________

OTROS ANTECEDENTES QUE AGREGAR __________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________





____________________________

Firma solicitante

Fecha: ____ de ___________ de 20__




Uso Interno:


Recaudador:







Pago:




Nº Ing.:




Monto Total:

$

Incorp.:

$

Anualidad:

$







Adjunto a Solicitud:




Certificado de título




Compromiso Ético







(original o fotocopia legalizada por notario)













Fot. Carnet de Ident.




Fotos













Material Entregado:




Revistas




Boletín







Código Ética




Insignia



















Kárdex




Carnet




B.D.







Obs.:







Ricardo Matte Pérez 484 (ex 492) – Providencia – Santiago

Fono Fax: (56 2) 343 5806 – 274 7034



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