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República de Cuba.

Ministerio de Salud Pública.

Programa Nacional de

Prevención, Diagnóstico, Evaluación,

Tratamiento y Rehabilitación

de la Cardiopatía Isquémica.

Autores principales: Prof Dr Alberto Hernandez Cañero,Prof Alfredo Dueñas Herrera,Dr Lorenzo Llerena Rojas

2000


I.- INTRODUCCIÓN:

El perfil de la salud cubana se caracteriza por el predominio de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles entre las primeras causas de Mortalidad. Desde hace más de 40 años las enfermedades del corazón encabezan nuestras estadísticas de salud como principales causas de muerte en todas las edades con ligera disminución hacia finales de la década de los 90. Entre ellas la Cardiopatía Isquémica (CI) ocupa el sitial cimero pues es la primera causa de muerte en Cuba, siendo responsable en el momento actual de una de cada cuatro muertes que ocurren en el país y representa casi el 80 % de todas las muertes por enfermedades cardiacas en ambos sexos.(1) Según sexo se observa una sobremortalidad masculina, más evidente para la cardiopatía isquémica aguda; en nuestro país los hombres mueren más que las mujeres por infarto agudo del miocardio, a razón de 1.3. Se produce la mayor cantidad de muertes entre los mayores de 65 años, que aportan alrededor del 85% de los fallecidos por estas enfermedades.


La CI afecta a los seres humanos pasando de las regiones más desarrolladas a los países subdesarrollados, en los que va en incremento. Es responsable de una fracción muy grande de ingresos hospitalarios, sobre todo en personas de mediana edad y ancianos, contribuyendo mucho a discapacidad y muerte. En estudios relevantes se ha podido comprobar que el primer dolor isquémico prolongado tiene 34% de tasa de mortalidad y en 17% de los pacientes constituye el primer, único y último síntoma. (2)

Durante la segunda mitad del presente siglo se han multiplicado las tecnologías cada vez más sofisticadas y caras de diagnóstico cardiaco y procederes terapéuticos, pero los recursos son limitados, mucho más en naciones en vías de desarrollo como la nuestra, y en los subdesarrollados, por lo que los médicos tenemos que aprender a usar de modo racional la tecnología y prescribir tratamientos con una relación costo-efectiva satisfactoria para el paciente y para el país. No hay dudas de que si se lograra disminuir la incidencia de la enfermedad coronaria modificando los factores de riesgo que incrementan su aparición en la población, el efecto sobre la mortalidad sería mayor y disminuirían los costos por diagnóstico y terapéuticas invasivas y complejas. (2)

­Visto­ así la­ historia­ natural­ de­ la­ CI pudiera­ modificarse ­aún ­en ausencia ­de­ nuevos­ descubrimientos, ­simplemente ­por­ la­ divulgación­ de­ los­ ya existentes, ­ por el­ control ­más directo­ de­ los­ cardiópatas­ por­ parte­ de­ los especialistas que los tratan, y ­en­ Cuba por ­un mejor ­uso ­de ­la­ red de ­asistencia médica primaria­ que brindaría ­una­ cobertura ­sin­ igual en­ la­ consecución­ de ­estos objetivos. La disminución de la mortalidad depende en gran medida de la eficacia de las acciones de asistencia sanitaria y de la capacidad de la población de modificar comportamientos y hábitos nocivos a la salud; por ello utilizar la comunicación constituye un importante pilar para lograr el bienestar de las comunidades, y la alianza entre comunicadores y otros sectores es fundamental. De aquí nuestro interés en abordar nuestra problemática en esta área con un programa de enfoque preciso, integral, que permita organizar las acciones y concretar la obtención de resultados satisfactorios.

II. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

Las cardiopatías de origen isquémico constituyen un grupo de enfermedades, con mayor frecuencia de origen aterosclerótico, que afectan a los vasos sanguíneos arteriales coronarios y provocan isquemia e infarto del tejido miocárdico, cuyas manifestaciones clínicas, en su mayoría, son por sí mismas una emergencia médica. Son la primera causa de mortalidad y la tercera de años potenciales de vida perdidos en el país, y aunque su tendencia secular (según tasas ajustadas) es ligeramente descendente, la mortalidad por estas enfermedades se incrementó entre 1980 y 1999 pasando de 136.5 a 150.2 x 100 000 habitantes en el período. Su tasa ajustada por edades con la población del censo de 1981 fue en 1999 de 110.5 por 100 000 habitantes. La tasa de morbilidad y discapacidad como secuela de ella es también preocupante y una de las mas altas del país.



III. OBJETIVOS DEL PROGRAMA.
General:


  • Disminuir la tasa de morbilidad y de mortalidad por cardiopatía isquémica en Cuba.

Específicos:




  • Disminuir la tasa de incidencia y prevalencia de todas las formas clínicas de la cardiopatía isquémica.




  • Disminuir la tasa de letalidad por esta enfermedad.




  • Disminuir la invalidez física y mental de estos pacientes y mejorar su calidad de vida.




  • Disminuir las consecuencias socioeconómicas negativas de la enfermedad mediante una adecuada reincorporación social y laboral según proceda.

IV. EPIDEMIOLOGIA
Estudios epidemiológicos nacionales señalan que esta alta tasa de mortalidad es debido sobre todo a una elevada letalidad del infarto cardíaco.
La CI muestra una tasa de mortalidad bruta con una tendencia ligeramente ascendente hasta 1990, desde entonces la tendencia ha sido algo descendente.

Tasa de mortalidad bruta por cardiopatía isquémica.


Años

Tasas/100000 hab.

1970

114.0

1980

136.5

1990

171.5

1997

159.7

1998

154.8

1999

150.2

2000

135.4

Fuente: Anuario Estadístico

La enfermedad coronaria aterosclerótica tiene un importante peso específico en el aspecto socioeconómico del país, pues se observa su aparición en personas cada vez mas jóvenes, en el momento de la construcción y desarrollo de las familias y de pleno rendimiento laboral. Se ha calculado que los costos indirectos de esta enfermedad triplican los costos directos, debidos a la mortalidad prematura, siendo las enfermedades cardiovasculares la tercera causa de años de vida potencialmente perdidos y la CI su componente principal.



Años de vida potencialmente perdidos por enfermedades del corazón.

1 – 74 años. AVPP x 1000 habitantes.


Años

Tasas

1970

11.3

1975

10.7

1980

12.3

1985

13.7

1990

12.8

1995

12.0

2000

11.5

Fuente: Anuario Estadístico
Según estudios realizados la prevalencia del Infarto Agudo del Miocardio (IAM) es 7 x 1000 habitantes > 15 años. Su incidencia en el último año fue de 1,7 x 1000 habitantes mayores de 15 años con una letalidad alarmante de 65.2 %. La mortalidad extrahospitalaria constituye el 62,1 %.
Tasa de incidencia del IMA ajustada por edades.

Cuba. 1976-81 y 1990




1976-81

1990

Edades

Casos

Tasa

Casos

Tasa

15-49

67

0.18

110

0.25

50-64

228

3.16

239

2.60

65 y más

342

7.50

670

10.71

CUBA (total)

637

1.29

1019

1.76

Tasa Standarizada




1.44




1.75

Tasa x 1000 hab. de 15 años y más.

Fuente: Encuesta Nacional de Morbi-Mortalidad por IMA. Cuba. 1990. INHEM-ICCC.
La experiencia de varios países señala que la tasa de mortalidad por esta enfermedad puede ser disminuida de manera significativa, fundamentalmente, a través de medidas preventivas para modificar el estilo de vida no saludable (disminucion de la incidencia) y de una buena atención médica, sobre todo si esta se recibe de forma inmediata a la aparición de los síntomas.(disminución de la letalidad) Estratégicamente las primeras ofrecen los mayores dividendos, pero existen millones de personas enfermas en el mundo que reclaman medidas para que mejoren la supervivencia y la calidad de vida. Un elemento importante a destacar aquí es la responsabilidad individual ante la salud y los mecanismos con que se cuenta para incentivarla y desarrollarla. La promoción de estilos de vida sanos y la participación comunitaria son claves para alcanzar los objetivos tácticos y estratégicos del programa.
Un programa con estos objetivos necesita tener en cuenta algunos aspectos de la historia natural de esta enfermedad.
La letalidad en la CI aguda es muy elevada, ocurriendo la muerte en la mayoría de los casos rápidamente después del inicio de los síntomas, por lo que el tiempo entre inicio de síntomas y atención medica calificada debe reducirse al mínimo posible.
La atención se hará en las Unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes donde se pueden destinar un grupo de camas al cuidado de los pacientes coronarios con personal de la unidad, participación de cardiólogos, intensivistas y otros especialistas implicados en la atención a pacientes graves. En los lugares donde existan Unidades de Cuidados Intensivos Coronarios ésta será la alternativa para la atención especializada.
Los resultados internacionales y la experiencia cubana en las emergencias móviles y en las Unidades de Cuidades Intensivos Emergentes (UCIE) hospitalarias demuestran que la administración temprana de un agente fibrinolítico constituye también una medida importante en la lucha por la disminución de la letalidad.
Es importante señalar que resulta indispensable lograr la estratificación del paciente, tanto para su atención hospitalaria como post hospitalaria y para ello se requiere de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de alta tecnología, así como el desarrollo de áreas de rehabilitación.
Con las potencialidades que nuestro país ha desarrollado en el Sistema Nacional de Salud nos es posible lograr estos objetivos, pues está establecido un sistema de urgencias médicas que tiene entre sus principios la accesibilidad de cada ciudadano, con modelos o protocolos de atención al paciente con probable isquemia miocárdica.
Todo ello justifica plenamente la implantación de un programa con el objetivo fundamental de disminuir la morbilidad y mortalidad por la cardiopatía isquémica.


FACTORES DE RIESGO DE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA
Son aquellos factores que incrementan el riesgo de aparición de esta enfermedad en la población. ­Según­ el estudio ­Framingham ­la ­mejoría ­en ­el­ perfil­ de estos­ factores­ de ­riesgo­ puede­ contribuir ­a una­ disminución importante ­de ­hasta­ un ­60­%­­ en ­la ­mortalidad­ por enfermedades cardiacas. Los de mayor envergadura dada su contribución a la ocurrencia de CI son: las dislipidemias, la HTA, el hábito de fumar y la Diabetes Mellitus. Se clasifican de múltiples formas, seleccionamos una de las clasificaciones usadas. (3)

CLASIFICACION­:
Factores No modificables:

  • Edad

  • Sexo

  • Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica

  • Grupo sanguíneo AB



Factores Modificables:

Conductuales: Fisiopatológicos:

-Hábito de fumar - Hipertensión arterial

-Dieta no saludable - Colesterol LDL elevado

(alta en calorías, grasas, colesterol, - Colesterol HDL disminuido

carbohidratos refinados y sal) - Diabetes Mellitus

-Uso excesivo de alcohol - Resistencia a la Insulina

-Sedentarismo - Obesidad central

-Estrés - Hiperuricemia



Otros Factores de Riesgo:


  • Hiperhomocisteinemia

  • Aumento de la Lp(a)

  • Factores Hemostáticos (aumento del fibrinógeno sérico, del Factor VII, disminución de la actividad fibrinolítica)

  • Personalidad tipo A

  • Bajo nivel de antioxidantes circulantes

  • Factores del ambiente laboral (Tensión laboral, Turnicidad y nocturnidad, Estrés frío y calórico, Estrés físico y mental, Ruido, etc)




Los trabajadores se ven afectados por los factores de riesgo identificados para toda la población y además por los laborales. Se cuenta con evidencias de que la sobrecarga de trabajo y el estrés son causantes de muerte súbita, infarto del miocardio e insuficiencia cardiaca. Algunos estudios muestran asociaciones positivas con la demanda y control del trabajo y la muerte por enfermedades cardiovasculares, aun cuando se han controlado los confusores clásicos como la edad, etnicidad, hábitos tóxicos, ejercicio, y nivel educacional entre otros.
V. LIMITES.
En el tiempo

El Programa se desarrollará de forma permanente de larga proyección con una actualización quinquenal.


En espacio

El Programa será ejecutado en todo el territorio Nacional. Abordando el total de unidades desde el consultorio médico de la familia, hasta las terapias y los centros de rehabilitación..


VI.- CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS PROPUESTOS

Objetivos


Disminuir la tasa de incidencia de todas las formas clínicas de cardiopatía isquémica.




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