República Bolivariana de Venezuela Instituto Bíblico Teológico



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Contenido


  • 1 Escuelas y enfoques

  • 2 Objetivos de las psicoterapias

  • 3 Eficacia de la psicoterapia

    • 3.1 Estudios comparativos de eficacia

  • 4 Lista de modalidades psicoterapéuticas

  • 5 Véase también

  • 6 Referencias

  • 7 Bibliografía

    • 7.1 Escuelas psicodinámicas

    • 7.2 Escuelas humanistas

    • 7.3 Escuelas conductistas

    • 7.4 Psicoterapia en general

Psicoterapia
La psicoterapia es un proceso de comunicación entre un psicoterapeuta (es decir, una persona entrenada para evaluar y generar cambios) y una persona que acude a consultarlo («paciente» o «cliente») que se da con el propósito de una mejora en la calidad de vida en este último, a través de un cambio en su conducta, actitudes, pensamientos o afectos.
Existen muy diversos marcos teóricos para ello, ejemplos de ellos:

  • Rediseñar la funcionalidad de las conductas (Modificación de conducta).

  • La interpretación que hacemos de la realidad (Terapia cognitiva, ejemplo de terapia cognitiva es la corrección de Distorsiones cognitivas (Aaron T. Beck).

  • «Consejo no-directivo» desde la Psicoterapia centrada en el cliente de Carl Rogers: que según su obra se postula mediante dos teorías de la personalidad en el proceso terapéutico, en torno al sí-mismo (o self).

A cada una de estas concepciones, para cada una de las escuelas o corrientes, se las llama en conjunto «psicoterapia». Además, el término psicoterapia no presupone una orientación o enfoque científico definido, siendo considerado denominativo de un amplio dominio científico-profesional especializado, que se especifica en diversas orientaciones teórico-prácticas.


En España la entidad acreditadora más antigua tanto de psicoterapeutas como de programas de formación en psicoterapia es la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapia (F.E.A.P.) [1]. Desde esta entidad se entiende por psicoterapia todo tratamiento de naturaleza psicológica que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas del sufrimiento humano, promueve el logro de cambios o modificaciones del comportamiento, la adaptación al entorno, la salud psíquica y física, la integración de la identidad psicológica y el bienestar bio-psico-social de las personas y grupos tales como la pareja o la familia. Por lo tanto, el término psicoterapia no presupone una orientación o enfoque científico definido, siendo considerado denominativo de un amplio dominio científico-especializado, que se especifica en diversos y peculiares orientaciones teóricas, prácticas y aplicadas. Las intervenciones terapéuticas son de naturaleza fundamentalmente verbal y persiguen la reducción o eliminación de los síntomas, a través de la modificación de patrones emocionales, cognitivos, conductuales, interpersonales o de los sistemas en los cuales vive inmerso el individuo.

Dentro de la psicoterapia existe una gran diversidad de corrientes, enfoques y conceptos teóricos aplicados al ámbito psicoterapéutico, que dan origen a otras tantas maneras de establecer este contexto de comunicación (llegando incluso a configurarse distintos paradigmas). Sin embargo, dos características que unifican a la psicoterapia son:




  1. El contacto directo y personal entre el psicoterapeuta y quien le consulta, principalmente a través del diálogo.

  2. La calidad de «relación terapéutica» del contexto de comunicación, esto es, una relación de ayuda destinada a generar un cambio en quien consulta.

Debido a la naturaleza de las comunicaciones que se establecen dentro de esta relación, hay temas significativos de privacidad o confidencialidad de la información intercambiada, que remite a consideraciones éticas para el ejercicio de la psicoterapia (código deontológico). Por esto, la habilitación de quienes pueden ejercer la psicoterapia requiere de un proceso de entrenamiento guiado por terapeutas que cuentan con mayor tiempo de experiencia o estudios dentro del campo respectivo.

A principios del siglo XXI la relación entre el psicoterapeuta y el cliente comenzó a efectuarse a través de internet generando una nueva modalidad de intervención llamada ciberpsicoterapia.


Escuelas y enfoques

Las distintas corrientes psicoterapéuticas se han ido desarrollando hasta la actualidad en la misma medida en que se han ido profundizando las líneas teóricas que las sustentan. En cada una de ellas existen elementos comunes que estarán descritos de manera explícita o que estarán implícitos en sus postulados iniciales. Estos pueden resumirse de la siguiente manera:




  • Una cierta conceptualización del «comportamiento humano normal» o «sano».

  • Una cierta conceptualización del «comportamiento humano no-normal».

  • Una metodología específica para la generación de cambios.

Sin embargo, también es posible encontrar elementos diferenciadores entre una y otra escuela de psicoterapia, que se corresponden con énfasis distintos en sus conceptualizaciones iníciales, o lo que es lo mismo, diferencias de "concepción de mundo" que afectan los roles de los implicados en el contexto psicoterapéutico.


Esta variedad de corrientes y escuelas tiene su origen en las distintas formas de comprender la experiencia humana, la salud o enfermedad, metodología utilizada y, muy especialmente, al contexto socio-histórico de donde fue creada. En este sentido, algunas escuelas o grupo de escuelas suponen verdaderos paradigmas que no permiten mezclar las unas con las otras fácilmente. Claro ejemplo de ello (salvo algunos intentos históricos o prácticos), es la psicología conductual y el psicoanálisis de Freud, que difieren tanto en sus postulados básicos que resultan inconciliables. Sin embargo, actualmente existen terminología especializada que permite hablar del mismo fenómeno desde distintas corrientes teóricas, alcanzando así ejes comunes que permiten dar solidez al ejercicio de las psicoterapias.
Como la enumeración de diferenciaciones entre una y otra escuela de psicoterapia puede llegar a ser demasiado extensa, resulta más clarificador centrarse en las características de las grandes líneas de psicoterapia surgidas hasta hoy, y cómo estas se han ido desarrollando hasta ahora.


  • Líneas modernas:

    • La línea psicoanalítica;

    • La línea conductual y la cognitivo-conductual;

    • La línea humanista.

  • Líneas posmodernas:

    • Línea construccionista

    • Línea constructivista

Estas líneas o corrientes psicoterapéuticas siguen desarrollándose y definiéndose a partir de sus avances teóricos y prácticos (es decir, desde la investigación, el desarrollo teórico y la acumulación de datos clínicos). En realidad existe cierto salto entre la psicología puramente teórica y la psicología clínica, en el sentido de que la mayoría de los psicólogos clínicos suelen llevar a cabo determinadas prácticas que se encuentran enmarcadas en cada orientación teórica.


Este hecho sucede porque, como es bien conocido con independencia de la corriente psicoterapéutica, es la relación e interacción entre el psicoterapeuta y el "cliente" lo que permite explicar una parte muy importante de los efectos de la terapia. Lo cual no implica que la corriente teórica sea prescindible, sino que existe una reciprocidad entre la práctica clínica y la corriente teórica de mutuo desarrollo. De hecho, no podría ser de otro modo, ya que conforme se van haciendo explícitos los efectos que permiten optimizar la psicoterapia, estos se irán incorporando a cada una de las corrientes teóricas desde sus respectivos enfoques.
Más aún, hoy día es un momento especialmente importante, ya que los límites entre las distintas corrientes teóricas psicoterapéuticas empiezan a diluirse y, de hecho, la psicología clínica empieza a usar una serie de terminología que permite hablar de los mísmos fenómenos desde distintas posturas teóricas: por ejemplo, el insight, experiencia emocional correctiva o transferencia. Son conceptos surgidos desde una sola corriente que, al evidenciarse la existencia del fenómeno, se redefine conceptualmente en cada perspectiva teórica.
Este movimiento integrador dentro de la psicoterapia pretende, más que generar modelos teóricos nuevos, integrar tanto en el plano epistemológico, teórico y técnico elementos de diferentes escuelas psicológicas. Esto puede llevarse acabo desde distintas concepciones: integrar teorías, eclepticismo técnico (usar las técnicas eficaces sin atender a su origen teórico) o incluso seleccionar directamente qué perspectivas son útiles para qué tipo de problemas o diagnósticos.


Objetivos de las psicoterapias



El objetivo de la psicoterapia depende de la valoración que se haga del paciente (o cliente, o sujeto), tomando como referencia la disciplina psicológica de la que surge dicha intervención, así podemos diferenciar:


  • Terapia cognitiva: modificar los esquemas de pensamiento.

  • Terapia de la conducta modificar la funcionalidad de la conducta.

  • Terapia cognitivo-conductual: Mezcla ambos planteamientos, ya que en sus fundamentos no son del todo contradictorios y permiten complementarse.

  • Modificación de conducta: De la perspectiva de conducta surge, por un lado, la terapia de conducta aplicado al ámbito clínico y, por otro, la modificación de conducta, como objetivo se centra en otros contextos además del clínico, pero aplicando todos los conocimientos científicos, muy especialmente de la perspectiva conductual. Por ejemplo, rediseñar el ambiente laboral para promoción de la salud o prevención.

  • Terapia gestáltica: Conseguir un "ajuste creativo" en la interacción entre la persona y el resto del mundo, centrándose en la experiencia.


Eficacia de la psicoterapia

Entendiendo la psicoterapia como tratamietos específicos, propios del modelo médico, según la revista científica Psicothema, que realizó una revisión a la luz de recientes investigaciones en aquellos años, concluyó que tan sólo en el trastorno bipolar y esquizofrenia, la psicoterapia se ha mostrado menos eficaz que el tratamiento con psicofármacos. En todo el resto de trastornos (12 en este artículo) la psicoterapia se evidencia como el tratamiento más eficaz [1] . Lo cual no quiere decir que exista investigación importante y fructífiera desde la psicología, por ejemplo mediante la modifación de conducta.



Estudios comparativos de eficacia

Existen diversos estudios sobre la eficacia de las distintas terapias disponibles, que muestran variaciones entre las distintas metodologías disponibles. Las formas más frecuentes de investigación de eficacia consisten en los RCTs (randomized control trials) y el metaanálisis de diversos estudios.


Lista de modalidades psicoterapéuticas

La siguiente es sólo una lista parcial:



  • Línea Psicoanalítica o Psicodinámica

    • Psicoanálisis

    • Psicoanálisis lacaniano

    • Psicoanálisis kleiniano

    • Psicología analítica de Carl Gustav Jung

    • Terapia adleriana de Alfred Adler

    • Terapia psicodinámica

  • Línea Conductual y Cognitivo-Conductual

    • Psicología conductista

    • Ingeniería del comportamiento

    • Modificación de conducta (Kazdin, Lindsey)

    • Terapia contextual (Hayes, Kohlemberg)

    • Análisis contingencial (Ribes, Díaz-González)

    • Terapia de la conducta (Wolpe, Marks, Cautela, Yates, Arthur W. Staats)

    • Terapia cognitiva analítica

    • Terapia cognitiva, conductual-cognitiva o cognitiva-conductual

    • Terapia racional emotiva conductual de Albert Ellis

    • Medicina conductual y biorretroalimentación

    • Terapia cognitivista de Aaron Beck

  • Línea Humanista-Experiencial o Existencial-fenomenológica

    • Psicología humanista

    • Terapia centrada en el cliente de Carl Rogers

    • Logoterapia de Viktor Frankl

    • Psicología transpersonal

    • Constructivismo (psicología)

    • Respiración holotrópica de Stanislav Grof

    • Psicología arquetípica de Carl Gustav Jung

    • Terapia gestáltica de Fritz Perls

    • Gestalt Theoretical Psychotherapy

    • Análisis transaccional

    • Terapia existencial

    • Psicodrama

    • Anatheóresis

  • Línea Construccionista

    • Terapia familiar

    • Terapia sistémica-estructural de Salvador Minuchin

    • Terapia estratégica de Paul Watzlawick, Jay Haley. Grupo de Palo Alto

    • Terapia sistémica de Mara Selvini Palazzoli, Luigi Boscolo & Gianfranco Cecchin. Grupo de Milán

    • Constructivismo (psicología)

  • Línea Constructivista

    • Terapia cognitivo procesal sistémica de Vittorio Guidano

    • Constructivismo (psicología)

    • Psicología de los constructos personales, de George Kelly

  • Otras modalidades terapéuticas 'alternativas' no pertenecientes a la psicología

    • Arteterapia

    • EMDR

    • Musicoterapia

    • Biblioterapia

  • Psicología

  • Psicología conductista

  • Psicología humanista

  • Psicología dinámica

  • Psicodrama

  • Psicoprofilaxis

Ciberpsicoterapia

MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

Parte I: TEORIA Y FUNDAMENTOS

Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez

 

1. Antecedentes Históricos

ORÍGENES FILOSÓFICOS


Los orígenes más remotos de la psicoterapia cognitiva provienen de la filosofía estoica (350 a.c. al 180 d.c.) y la filosofía religiosa oriental budista y taoísta.

La filosofía estoica fundada por el griego Zenón consideraba indispensable la ciencia para dirigir la vida, a través del ejercicio de la virtud. Esta última era el bien supremo, pues su práctica llevaba a la felicidad. Para alcanzar esta meta debían de gobernarse los estados emocionales extremos (las pasiones) a través del autodominio. Estas consideraciones fueron defendidas en la ética estoica griega (Zenón de Citio, Crisipo y Epicteto) y la romana (Marco Aurelio, Séneca y Cicerón).

Quizás fue Epicteto quién más desarrolló la idea de cómo se producían las pasiones y de cómo se podían dominar. En su obra "Enchiridon" afirma que los hombres se perturban más por la visión u opinión que tienen de los acontecimientos que por estos mismos. Por lo tanto, opiniones más correctas podían reemplazar a las más incorrectas y producir así un cambio emocional (básicamente la misma idea que reproduce A. Ellis veintiún siglos después).

En Oriente Gautama (Buda) allá por el 566 a.c. proclamaba sus principios de su religión atea: el dominio del sufrimiento físico y emocional a través del dominio de las pasiones humanas, que lleva a un estado de insensibilidad e indeterminación total, el Nirvana (desnudez, extinción). El budismo afirma que la realidad es construida por el pensamiento, por los juicios valorativos, que pueden ser pasionales y generar sufrimiento.

Podemos seguir rastreando el curso filosófico de concepciones que resaltaban el aspecto de la organización cognitiva de la experiencia humana, y el papel de la cognición en la emoción y conducta. Así, en los empiristas ingleses del siglo XVII (Hume, Locke, F.Bacon) se resaltan nociones como que las emociones derivan de las asociaciones de ideas, y que para lograr un nuevo conocimiento hay que librarse de los prejuicios, es decir de conceptos erróneos preestablecidos.

En los siglos XVIII y XIX dentro de la corriente idealista alemana, autores que resaltan el papel de la cognición (significados, pensamientos...) son principalmente Kant (1724-1804) y Vaihinger (1853-1933). Kant en su "Crítica de la razón pura" (1781) describe la naturaleza del conocimiento no como mero derivado de una capacidad innata humana (idea defendida por los racionalistas como Descartes), ni como simple producto de las asociaciones sensoriales (como defendían los empiristas ingleses).

Él reúne los dos aspectos anteriores en una nueva síntesis que intenta resolver los problemas creados a la explicación de la génesis del conocimiento. Él argumenta que el conocimiento, por lo tanto los significados personales de la experiencia humana, son construidos por la mente humana. Según Walhsh (1968), Kant introduce el concepto de esquema cognitivo: una construcción mental de la experiencia que refleja al mismo tiempo el mundo real de los objetos y hechos siempre cambiantes y la lógica subyacente de las categorías que la mente impone a la experiencia. Incluso el filósofo alemán, llega a describir la enfermedad mental como el resultado de no adecuar el "sentido privado", de los significados racionales compartidos socialmente. Sin embargo será el neokantiano H. Vaihinger quien más desarrolle la idea de la realidad construida por los esquemas. Para este autor la conducta está guiada por metas y guiones ficticios (construcciones simbólicas personales), que tienen por finalidad asegurar la vida humana. Todas estas ideas tendrán una influencia decisiva sobre Alfred Adler, y a través de este sobre la futura y posterior psicoterapia cognitiva.

Ya en el siglo XX la corriente fenomenológica (Husserl) y la existencial (Heiddeger) destacaran el papel de la experiencia subjetiva en el conocimiento y la existencia, resaltando el papel de la conciencia y los actos conscientes. Por otro lado B.Rusell (1873-1971) destaca en su obra "la conquista de la felicidad" (1930) el papel jugado por las creencias adquiridas en la primera infancia que se hacen inconscientes y a veces perturban a las personas en su vida más adulta como exigencias irracionales, y como pueden ser sustituidas por creencias más racionales ayudando así al individuo a alcanzar sus metas (este autor ha tenido una influencia poderosa sobre el psicólogo A. Ellis). No hay que olvidar al filósofo español Ortega y Gasset (1883-1955) que en su obra "Ideas y creencias" (1940) y otras, desarrolla el tema del hombre como instalado en ideas y creencias en unas circunstancias históricas, desarrollando a través de ellas una perspectiva personal de sus circunstancias y viéndose esa perspectiva a su vez afectada por esas circunstancias.

Desde el ámbito de la lingüística, a finales de los años sesenta, Noam Chomsky le da un giro radical a la lingüística dominada en su época por planteamientos conductistas de estímulo-respuesta. Desde su planteamiento de la gramática generativa-transformativa desarrolla la idea de que el lenguaje humano posee un potencial creativo que le permite a partir de unos elementos lingüísticos finitos el producir y entender un número prácticamente ilimitado de oraciones. Según Chomsky los humanos poseen un sistema innato de reglas del lenguaje, los universales lingüísticos, que conforman la estructura profunda del lenguaje, y que mediante una serie de transformaciones producen la estructura superficial del lenguaje, es decir las oraciones. Este autor considera la lingüística como una parte de la psicología cognitiva (Chomsky, 1956,1957 y 1965).

Otro campo filosófico con repercusiones interesantes para la psicoterapia cognitiva es el de la filosofía de la ciencia. Esta disciplina se interesa por los fundamentos del conocimiento científico.

Autores como Kuhn (1962), K. Popper (1959), Lakatos (1970) y Maturana y Varela (1980) plantean que toda investigación científica implica supuestos y expectativas, como sesgos atencionales, muchas veces tácitos (inconscientes o no formulados) que guían la investigación y hasta el ámbito o rango interpretativo de las teorías. También se plantea que la objetividad está lejos de ser algo real, ya que el conocimiento no progresa por la acumulación de datos sensoriales sino por el desarrollo y selección de paradigmas más explicativos.

En el fondo hay un cuestionamiento radical de que el conocimiento progrese fundamentalmente por la teoría. Todo ello lleva a una epistemología relativista y probabilística anti-absolutista de corte netamente cognitivo. Esta línea filosófica ha tenido una fuerte influencia sobre la corriente constructivista de la psicoterapia cognitiva (ver capítulo 22).


ORÍGENES PSICOLÓGICOS

A. Psicoanálisis:


El concepto de terapia cognitiva tiene su origen dentro de la práctica clínica del psicoanálisis. En 1926 el alemán Lungwitz crea este término para designar una forma de terapia psicoanalítica renovada, muy parecida a la actual psicoterapia cognitiva de Beck. Otros autores que desde el psicoanálisis han ejercido una influencia sobre la psicoterapia cognitiva han sido: Freud en su obra "El Yo y el Ello" (1923) describe dos modos de funcionamiento mental, el "Proceso primario" que concierne al funcionamiento mental inconsciente, guiado por el principio del placer, y que concierne a los mecanismos de condensación y desplazamiento, y el "Proceso secundario" de naturaleza pre-consciente y consciente, y que concierne a las funciones denominadas tradicionalmente como cognitivas (pensamiento, memoria, etc), y que son guiadas por el principio de realidad. Para él, el segundo modo de funcionamiento deriva del primero, al imponer la realidad exterior restricciones a la consecución de los deseos.

La psicoterapia cognitiva retomará Freud la cuestión de que al margen de los procesos conscientes, racionales y reflexivos existen otros procesos más inconscientes, más emocionales y menos racionales que muchas veces operan al margen de los anteriores.

Siguiendo la tradición psicoanalítica, los autores que más han influido en la corriente cognitiva han sido los provenientes del "neopsicoanálisis o psicoanálisis cultural, sobre todo K. Horney y Sullivan. La psicoanalista K. Horney habla de la "Tiranía de los deberías" o exigencias culturales y familiares internalizadas en las estructuras superyoicas, que juegan un papel relevante en las neurosis (A. Ellis retoma de Horney este punto al hablar de "Creencias Irracionales").

Para Horney (1950), esas exigencias tendrán un carácter defensivo ante la angustia básica generada por un conflicto entre los deseos inconscientes insatisfechos del niño y el temor a ser rechazado y abandonado. Esos "Deberías" tendrían como función encaminar los esfuerzos del individuo a lograr una seguridad (neurótica, falsa) a costa de sus deseos. Sullivan (1953) desarrolla el concepto de "distorsión paratáxica" como un patrón interpersonal de relación con otros, que engloba pensamientos y emociones inadecuadas, derivadas de experiencias tempranas disfuncionales con los progenitores y otras figuras relevantes.

Más cercano a los años sesenta, otra línea minoritaria dentro del psicoanálisis norteamericano, el "psicoanálisis cognitivo", enfatiza la existencia de procesos y esquemas cognitivos inconscientes formados en las etapas tempranas de la vida y que al ser "activados" generan psicopatología. Incluso se habla del "inconsciente" como una estructura de significados al margen de la conciencia, concediendo menos importancia a motivaciones de orden puramente biológicas e instintivas, incluso reinterpretando gran parte de la meta-psicología en términos cognitivos. Autores en esta línea son: Arieti (1947, 1955, 1967, 1978), Bowlby (1971, 1973, 1980), Erdelyi (1974) y Peterfreund (el norteamericano, es fundamentalmente cognitivo o casi-cognitivo (p.e la llamada "psicología del yo").

B. Psicología individual:


Es Alfred Adler (1897-1937) quién más anticipó una psicoterapia cognitiva haya por los años veinte de nuestro siglo. En su obra "Breves anotaciones sobre razón, inteligencia y debilidad mental" (Adler, 1928), que constituye un punto de inflexión en su obra, desarrolla un modelo cognitivo de la psicopatología y la psicoterapia apartándose de los modelos motivacionales instintuales de su época. Esta obra, junto a las publicaciones de Lungwitz, se pueden considerar como las obras pioneras de la psicoterapia cognitiva.

El adleriano Dinkmeyer (1989) resume los puntos teóricos centrales de la psicología individual:



  1. Toda conducta tiene un propósito:

(S)- - - - - - - - - - - - - - - - >(0)- - - - - - - - - - - - - - - - >(R)

Situación                          Creencia/Meta                              Conducta



  1. La conducta está regida por un patrón supra-ordenado de organización de la experiencia constituido en la infancia: el estilo de vida.

  2. La conducta es el resultado de nuestras percepciones subjetivas.

  3. La psicología adleriana es una psicología cognitiva: relevancia de los significados, propósitos, creencias y metas personales.

  4. La persona es un organismo unificado cuya experiencia y conducta está organizada por metas. Se propone el "holismo" como expresión de que toda conducta está interrelacionada entre si (de aquí el término de psicología "individual" del latín "individum": individual e indivisible).

  5. Las metas de la conducta proporcionan su significado.

  6. La psicopatología supone un modo asocial, inconsciente y egocéntrico de perseguir las metas personales.

En su obra, Adler (1924, 1927, 1933) emplea términos como "opinión", idea de ficción" y "esquema a-perceptivo", para referirse a creencias inconscientes aprendidas en la época infantil en una determinada atmósfera familiar, qué son constituidas en las etapas pre-verbales del desarrollo y que junto a las "opiniones secundarias" (creencias adquiridas en la etapa de socialización y verbal del desarrollo) guían la conducta de todo individuo. Cuando las opiniones primarias" (esquemas A-perceptivos) no son moduladas por adecuadas opiniones secundarias en el proceso de socialización, debido a fallos en la crianza y relación con los adultos, el individuo se ve evocado a imponer y perseguir sus metas inconscientes de modo rígido y asocial, produciendo psicopatología. Esta concepción general fué recogida treinta años después por el neopsicoanálisis, G. Kelly, A. Ellis y A. Beck. Incluso algunos teóricos contemporáneos han hablado de que la psicoterapia cognitiva constituye una reactualización de los planteamientos adlerianos (p.e Titze, 1979; Shulman, 1985 y Ford y Urban, 1964).

C. Fenomenología y Logoterapia:


El filósofo y fundador de la fenomenología, Husserl define el objeto de estudio de la misma como el estudio de los fenómenos, entendiendo como tales a las experiencias de la conciencia. El mundo exterior es representado en la conciencia. Esas representaciones subjetivas son el objeto de estudio del fenomenólogo. K. Jaspers (1913) introduce en psicopatología y psiquiatría el método Fenomenológico que permite, según este autor, la descripción de las vivencias subjetivas anómalas del enfermo psíquico. De esta manera un aspecto relevante de la cognición, la corriente de fenómenos vivenciales de la conciencia pasan a ser el objetivo descriptivo fundamental de esta corriente de pensamientos.

En psicoterapia, los fenomenólogos empleaban el método existencial. Un concepto central utilizado en esta psicoterapia es el de "Estructura fundamental del significado" introducido por L.Binswanger (1945) para referirse a la tendencia humana a percibir significados en los hechos y trascenderlos. En esta línea, V. Frankl (1950) desarrolla la logoterapia, forma en que la persona revisa su historia personal y el sentido dado a su existencia a través del desarrollo de determinados valores existenciales (creativos o realizaciones personales, experienciales o encuentros con eventos relevantes y actitudinales o afrontamiento de hechos inmodificables). La misión del terapeuta en la logoterapia será que el paciente reconstruya sus significados a través del proceso de toma de decisiones personales.

En la década de los años cincuenta, en Europa, tenemos así a un numeroso grupo de filósofos, psicólogos y psiquiatras interesados por aspectos cognitivos, como los fenómenos de conciencia, los valores y los significados.

D. Psicología soviética:


En la Europa oriental, siguiendo la tradición pauloviana de estudiar las bases neurobiológicas del funcionamiento psíquico, diversos investigadores y teóricos de las ciencias sociales y biológicas estudian la génesis de las funciones psíquicas superiores o cognitivas. Entre ellos destacan el neuro-psicólogo Luria, que ya por los años treinta, creó esta ciencia (la neuropsicología) y que en los años sesenta la desarrolló gracias a la influencia teórica del psicólogo Vigostki.

Las bases de la neuro-psicología (Luria, 1962, 1973) son:



  1. Las funciones psíquicas superiores (cognitivas) se desarrollan a partir del contexto social.

  2. El lenguaje proveniente del medio social permite conectar sectores funcionales del cerebro previamente independientes y que con su integración generan sistemas funcionales nuevos.

  3. Relevancia de las conexiones entre la corteza cerebral y el sistema límbico en los procesos emocionales y cognitivos.

E. Psicología del aprendizaje y terapia de conducta:


A partir de los años sesenta en el campo de la modificación de conducta, tanto en su vertiente teórica tradicional (psicología del aprendizaje) como en su vertiente práctica clínica (terapia de conducta), van apareciendo de modo progresivo una serie de objeciones a las limitaciones del paradigma conductista tradicional:

  1. Limitaciones de los modelos de aprendizaje basados en la contigüidad temporal de las contingencias estímulo-estímulo y respuesta-estímulo, para explicar la adquisición y mantenimiento de la conducta humana: (Rescorla, 1968; Mackintosh, 1974 y Bolles, 1975)

    • 1.a. Fenómeno de resistencia a la extinción: Estímulos condicionados repetitivos, sin que aparezca el estímulo incondicionado siguen produciendo respuestas condicionadas de ansiedad.

    • 1.b. Fenómeno de la disociación de respuesta: Esta es una crítica al famoso modelo de los dos factores de Mowrer (1951) que relacionaba la intensidad de la respuesta condicionada de ansiedad con la respuesta motora de evitación. Se encontraron casos donde la reducción de la respuesta condicionada de ansiedad no produjo la esperada reducción de la respuesta de evitación.

    • 1.c. Datos similares a los anteriores llevaron a proponer modelos teóricos alternativos de tipo cognitivo: el aprendizaje como cuestión de predicción de estímulos en el caso del condicionamiento clásico y de atribución de controlabilidad o expectativa de auto-eficacia en el caso del condicionamiento operante.

  2. Limitaciones biológicas y diferencias de especie en cuanto a la generabilidad de las leyes del aprendizaje establecidas por el conductismo:

    • 2.1. Existencia de una preparación biológica en determinadas especies para adquirir determinados miedos y no otros. (Seligman, 1971).

    • 2.2. Diferencias en la capacidad, tipo y fenómenos de aprendizaje según diferencias individuales de personalidad. (Eysenck, 1960 y Gray, 1964).

    • 2.3. Existencia de conductas no aprendidas, propias de la especie (K. Lorenz, Hernstein).

  3. Limitaciones o sesgos de los procesos cognitivos sobre el aprendizaje: Por ejemplo (Mahoney, 1974)

    • 3.1. El fenómeno de condicionamiento semántico: Estímulos no asociados originalmente al estímulo incondicionado, pero relacionados simbólicamente con el estímulo condicionado producen respuestas condicionadas de alta intensidad (p.e E.C = Vaca, E.I = Shock, R.C = Ansiedad electrodermal nuevo E. = Buey).

    • 3.2. Aprendizaje por modelado (Bandura, 1976): A través de la observación perceptual o información verbal se pueden adquirir nuevas conductas sin esfuerzo directo.

  4. Limitaciones clínicas de la terapia de conducta tradicional (Lazarus, 1971):

    • 4.1. Insuficiencia de los métodos de condicionamiento para modificar trastornos cognitivos.

    • 4.2. La terapia trata con frecuencia de corregir conceptos erróneos de los pacientes, y la metodología operante ha prestado insuficientes estrategias para abordar este problema.

    • 4.3. Uso forzado y reduccionista de los procesos superiores a términos de estímulo-respuestas- consecuencias.

F. Teoría de la personalidad de G. Kelly.


Se puede considerar a G. Kelly como un teórico y clínico muy adelantado a su época. Cuando en los años 50 y 60 las teorías predominantes en el terreno de la personalidad era la "teoría de los rasgos" o la "teoría del aprendizaje", este autor, prácticamente en una posición marginal de la psicología, generó una teoría cognitiva del funcionamiento personal. En sus obras "La Teoría de los contructos personales" (1955) y "Teoría de la personalidad" (1966), expone que los humanos miran al mundo y a ellos mismos, a través de pautas o categorías cognitivas, "los constructos personales".

Estos constructos se utilizan para categorizar los acontecimientos y representan la forma personal de interpretar y actuar en el mundo. La terapia consiste en una revisión de los constructos empleados por el paciente que se han convertido en disfuncionales y en ayudarle a formular nuevos constructos más funcionales.


G. Psicología cognitiva:


La psicología cognitiva, contrariamente a lo que comúnmente se suele crear no se originó en la década de los años sesenta, sino mucho antes como disciplina de la psicología experimental y de la psicología evolutiva.

En la tradición experimentalista destaca, especialmente, el inglés F.C. Bartlett. En su obra "Recordando" de 1932, desarrolla una explicación constructivista de la memoria, concepción que se anticipó casi cuarenta años a las teorías de los esquemas cognitivos actuales. Las investigaciones de Bartlett le llevaron a que rechazara el concepto de memoria como depósito o "almacén" y subrayara el concepto de memoria como "construcción". La construcción implicaba que la memoria utiliza esquemas para observar y clasificar la información, por lo tanto como un proceso activo de reinterpretación. La sucesiva reorganización de la experiencia en esquemas permite el desarrollo de la memoria y los eventos recordados que son reconstruidos de manera diferente en función de la ampliación de los esquemas.

En la tradición de la psicología evolutiva J. Piaget (1896-1980) dedicó prácticamente toda su obra al estudio del desarrollo cognitivo, sobretodo del pensamiento y la inteligencia. Para Piaget el individuo va organizando su experiencia y conocimiento en esquemas cognitivos que a través de dos procesos fundamentales (asimilación y acomodación) se va modificando. El proceso de desarrollo se inicia a partir de esquemas "sensomotrices" donde el conocimiento está ligado a la acción directa, y termina en los esquemas de las "operaciones formales" donde se han logrado niveles de abstracción más desligados de la experiencia inmediata.

En los años sesenta, gracias al influjo de la teoría de la información, la teoría de la comunicación, la teoría general de sistemas y sobretodo el desarrollo de los ordenadores, la psicología en general se hace cognitiva (habría que decir con más exactitud "se reconstruye como cognitiva", si tenemos en cuenta los antecedentes anteriormente expuestos). Se concibe al ser humano no como un mero reactor a los estímulos ambientales, sino como un constructor activo de su experiencia, un "procesador activo de la información" (Neisser, 1967).

El nuevo modelo teórico cognitivo resultante es el "Procesamiento de información". Las características generales de este modelo son (Mahoney, 1974).


  1. La conducta humana está mediada por el procesamiento de información del sistema cognitivo humano.

  2. Se distingue entre procesos (operaciones mentales implicadas en el funcionamiento cognitivo) y estructuras (características permanentes del sistema cognitivo).

  3. Se proponen cuatro categorías generales de procesos cognitivos: atención (selectividad asimilativa de los estímulos), codificación (representación simbólica de la información), almacenamiento (retención de la información y recuperación (utilización de la información almacenada).

  4. Se destacan tres estructuras cognitivas: Receptor sensorial (recibe la información interna y externa), una memoria a corto plazo (que ofrece una retención a corto plazo de la información seleccionada) y una memoria a largo plazo (que ofrece una retención permanente de la información).

En resumen la persona no es un reactor al ambiente (conductismo) o a fuerzas organismicas biológicas (modelo psico-dinámico), sino un constructor activo de su experiencia, con carácter intencional o propositivo.

LA EMERGENCIA DE UN PARADIGMA INTEGRADOR


Desde los años setenta hasta la fecha actual han venido proliferando la generación masiva de nuevos modelos psicoterapéuticos. Goleman (1986) llega a identificar 2500 orientaciones psicoterapéuticas. Este estado se ha debido fundamentalmente a dos causas: la crisis de los modelos teóricos predominantes (el psicoanalítico y el conductista, sobre todo) y el estudio sistemático de la eficacia de las distintas psicoterapias.

Con respecto a los modelos tradicionalmente predominantes se producen una serie de hechos:


A) En la orientación psicoanalítica:


  1. Olvido teórico del factor evolutivo filogenético de las especies. La teoría Freudiana partiendo de Darwin, reduce la explicación de la

  2. conducta a mecanismos excesivamente pre-cognitivos. (Peterfreund, 1971).

  3. Uso de un lenguaje antropomórfico y "homuncular" de la meta-psicología: "Ello, Ego, Superego" (Peterfreund, 1971).

  4. Rechazo, a veces visceral, de una aproximación científica, confundiendo la ciencia con una definición empirista de la misma, como base del rechazo. (Peterfreund, 1971).

  5. Eficacia comparativamente superior de terapias dinámicas breves frente al psicoanálisis tradicional; violando el principio del análisis prolongado (Malan, 1963, 1976).

  6. Aceptación general de las observaciones clínicas de la obra freudiana, pero rechazando su interpretación metapsicológica y proponiendo como alternativa un modelo más cognitivo para interpretar estos datos (p.e. Peterfreund, 1971; Erdelyi, 1974 y Arieti, 1985).

B) En la orientación conductista:


  1. Modificación de la explicación unidireccional, ambientalista de la conducta, por una explicación bidireccional, donde el sujeto coparticipe en producir su conducta. (Bandura, 1982).

  2. Olvido, igual que en el psicoanálisis, el factor filogenético-evolutivo y diferencias de especies.

  3. Eficacia diferenciada de las técnicas conductistas solo en algunos trastornos (p.e fobias, compulsiones...) y no en la generalidad de ellos como se proponía en una visión excesivamente optimista de este modelo. (Frank, 1985).

  4. Incorporación progresiva al modelo conductista ambientalista de factores mediacionales de tipo biológico (p.e Eysenck, 1982) y cognitivas (Mahoney, 1974 y Bandura, 1982).

C) En las distintas orientaciones psico-terapeúticas, en general (Garske y Linn, 1989):


  1. Los conceptos cognitivos explican fenómenos clínicos divergentes, desde la interpretación hasta el condicionamiento, permitiendo salvar las diferencias entre los límites teóricos.

  2. Entre los mecanismos comunes a todas las psicoterapias que explican el cambio destacan los relacionales, y como a través de una nueva relación con el terapeuta se facilita la modificación cognitiva: activación de expectativas de cambio, modificación de creencias disfuncionales y desarrollo de habilidades cognitivas-conductuales.

  3. La psicología cognitiva, a diferencia del psicoanálisis, el conductismo y la psicología humanista, no está unida a una epistemología estrecha de la conducta humana. Tiene un inmenso valor heurístico para llenar los vacíos teóricos y paradigmáticos.

  4. Los elementos relacionales, inconscientes y de aprendizaje tienen perfecta cabida en el modelo cognitivo de manera integrada y coherente. En resumen se propone al modelo cognitivo como paradigma integrador. Este modelo aportaría a la psicoterapia (C. Perris, 1988):

  5. Una teoría evolucionista del aprendizaje y la organización de la experiencia subjetiva, coherente con el desarrollo filogenético y ontogénico del sistema nervioso humano.

  6. Una teoría contrastable y verificable científicamente.

  7. Un marco de confluencia de distintas orientaciones de la psicoterapia que explican el cambio y la estabilidad de la conducta en base a procesos cognitivos

Parte II: EL PROCESO TERAPEUTICO


 
Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez

 

5. Procesos de Cambio y Estabilidad


En este capítulo pretendemos exponer los principales procesos cognitivos que estarían a la base de la estabilidad de la conducta (no cambio) y de su modificación (cambio). Para ello nos vamos a servir principalmente de las teorías cognitivas-constructivistas de Mahoney (1982,1985) y de las teorías psico-evolutivas y cognitivas de Piaget (1975) y Bowlby (1980, 1982, 1985). Así mismo expondremos el indicador "objetivo" del progreso terapéutico en la psicoterapia cognitiva.

EL PROCESO CONFIRMATORIO DE LOS ESQUEMAS COGNITIVOS TÁCITOS:


Se parte de la concepción de la mente como un sistema que genera o construye significados de su experiencia a través de reglas de abstracción. Esas reglas de abstracción generan a su vez una serie de patrones clasificatorios de las experiencias. Es decir, el sistema mental (cognitivo) tiende a la búsqueda del orden, a clasificar y dar significado a la experiencia.

Esto supone un sesgo "continuo" a la búsqueda de ciertas conclusiones; una forma de repetir el mismo esquema de conocimiento o significado a pesar de la variabilidad de la experiencia (Mahoney, 1982, 1985). Se supone que este proceso es tácito o inconsciente, y supone una búsqueda del "orden y la coherencia" entre lo conocido y la nueva experiencia. Esto se llevaría a cabo mediante un mecanismo de retroalimentación positiva ("feedforward") donde continuamente el esquema cognitivo selecciona la información para confirmar los patrones de clasificación previos. Nuestra mente tendría una tendencia natural a "proyectar" lo conocido sobre la nueva experiencia.

Por otro lado, existiría a un nivel más explícito o consciente, procesos que permitirían buscar los contrastes o diferencias entre las experiencias, la percepción de discrepancias. Esto se llevaría a cabo mediante un mecanismo de retroalimentación negativa (feedback). Se supone también que los niveles de conocimiento tácitos (inconscientes) y explícitos (conscientes) interactúan, pero otorgando un papel más preponderante al nivel tácito. Este proceso estaría regulado, como ya ha quedado expuesto, por la búsqueda de la coherencia y la percepción de discrepancias (Fig.6)


NIVEL TÁCITO------------------ EXPERIENCIA

SISTEMA COGNITIVO: "Búsqueda de coherencia" (Proceso de orden)

NIVEL EXPLICITO----------------------- EXPERIENCIA

"Percepción de las discrepancias" (Proceso de contraste)



(Fig.6)

Para Mahoney (1982, 1985) y otros constructivistas (p.e Guidano y Liotti, 1985), las terapias cognitivas tradicionales (p.e R.E.T y C.T) se han centrado exclusivamente en el sistema o nivel explícito, trabajando con métodos excesivamente racionales, y no teniendo en cuenta las formas de conocimiento pre-racionales del nivel tácito.

Nosotros creemos que tal valoración es errónea, y aunque existen algunas diferencias teóricas y prácticas, la terapia cognitiva tradicional (R.E.T y C.T) si que trabaja ese nivel tácito, haciéndolo explícito. La distinción de Beck (1967, 1976) entre "terapia a corto y a largo plazo" diferencia con claridad esos dos niveles y su interrelación (ver capítulo 2 de este volumen).

LOS PROCESOS DE ASIMILACIÓN Y ACOMODACIÓN


La misma cuestión anteriormente expuesta de la estabilidad y el cambio de las estructuras cognitivas fue desarrollada con antelación por J.Piaget. Al exponer su teoría del desarrollo cognitivo afirma que la inteligencia es un caso concreto de adaptación biológica. Su función esencial es "estructurar" el universo como el organismo estructura el medio inmediato (Piaget, 1971, 1975).

La inteligencia sería también una forma de "equilibrio" hacia la cual tiende todas las estructuras cognitivas. La adaptación para Piaget consiste en desarrollar dos procesos de tipo paralelo o simultáneo: "Asimilación y Acomodación". La asimilación supone una incorporación de los objetos a los esquemas de conducta, amoldar hechos de la realidad al patrón de la estructura o esquema cognitivo de desarrollo.

La acomodación implica la tendencia del organismo a cambiar sus respuestas, y por lo tanto sus esquemas, ante las demandas ambientales. Los equilibrios y desequilibrios entre los procesos asimilativos y acomodativos explicarían el desarrollo cognitivo, la estabilidad y cambio de conducta.

Esta teoría piagetiana ha sido utilizada por Cottraux (1990) para explicar la estabilidad y el cambio terapéutico (Fig.7)

 


ESTIMULO---------------------- ESQUEMAS------------------ EVENTOS COGNITIVOS

I-----------------------------------COMPORTAMIENTO MOTOR, VERBAL Y EMOCIONAL



(Fig.7)

El organismo trata la información (estímulos) en función de los esquemas. Los esquemas son inconscientes, situados en la memoria a largo plazo, y funcionan automáticamente. Contienen conocimiento adquirido sobre el mundo organizado en constelaciones de información. Pueden ser activados por emociones que son análogas a las que en su momento organizaron tales constelaciones o patrones. También, regulan, igualmente los comportamientos los conforman (asimilación de la realidad al esquema) o lo modifican (acomodación del esquema a la realidad).

Asimilación y acomodación representan dos procesos cognitivos que permiten pasar de las estructuras profundas que son los esquemas a las estructuras superficiales que representan los eventos cognitivos (pensamientos, imágenes).

DISONANCIA ENTRE LA MEMORIA SEMÁNTICA Y LA MEMORIA EPISÓDICA


La teoría del apego (Bowlby, 1980, 1982, 1985), es la teoría psico-evolutiva sobre los procesos emocionales que más aceptación tiene actualmente para los clínicos cognitivos. Y ello por dos razones: partir de una teoría cognitiva sobre los vínculos afectivos y tener un respaldo demostrativo experimental suficiente.

La gran aportación de Bowlby, basada en datos experimentales, es la existencia de una necesidad de vinculación primaria (no derivada de ninguna otra). Esa disposición a los vínculos afectivos con sus progenitores tendría una doble función: función de protección (seguridad proporcionada por el adulto capaz de defender al niño de fuentes de peligro) y una función de socialización (desplazándose las relaciones iniciales con la madre a las personas más próximas y de aquí a otros grupos más amplios).

Sin embargo en el desarrollo de esa disposición filogenética juega un papel relevante las respuestas que los adultos van a dar a las demandas de vinculación del niño.

Sobretodo, las experiencias tempranas con el adulto van a jugar un rol relevante en la formación de las primeras estructuras cognitivas (patológicas o sanas). Esas estructuras cognitivas tempranas contendrían el MODELO DE FUNCIONAMIENTO NUCLEAR DEL INDIVIDUO (Estructuras básicas de significado), el nivel tácito del sistema cognitivo referido por otros autores (p.e Mahóney, 1982, 1985, y Guidano y Liotti, 1985). El modelo de funcionamiento asegura el desarrollo y funcionamiento básico de cuatro operaciones:



  • A) La evaluación de la presencia de otra gente, nuevas presencias de relaciones con el niño. En la época adulta, el núcleo cognitivo de las evaluaciones de las situaciones interpersonales (EVALUACIÓN INTERPERSONAL).

  • B) Una visión positiva de sí mismo para afrontar dificultades normales en el desarrollo y una visión de confianza y amabilidad proveniente de los otros (AUTO/HETERO-CONFIANZA).

  • C) La realización de atribuciones adecuadas de causas y significados de los hechos a partir del funcionamiento con la figura de apego. (MODELO O ESTILO ATRIBUCIONAL).

  • D) Una regulación cognitiva adecuada con el entorno, a partir de un equilibrio de sistemas conductuales incompatibles (p.e "la madre permite la autonomía y exploración del niño de su entorno, pero al mismo tiempo está atenta y dispuesta a ayudarle ante peligros o dificultades excesivas para él") (SEGURIDAD Y AUTONOMÍA).



Parte III: LA RELACION TERAPEUTICA


 
Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez

 

7. Elementos Básicos de la Relación Terapéutica


Vamos a dedicar este capítulo a describir los elementos básicos y necesarios de la relación terapéutica que permiten el buen desarrollo de la terapia. Para ello nos vamos a referir tanto a la descripción que hace Beck (1979) como Ellis (1989) de estos elementos relacionales.

1. CARACTERÍSTICAS DESEABLES DEL TERAPEUTA:


En la C.T (Beck, 1979) se consideran como necesarias, pero no suficientes, que el terapeuta posea tres competencias relacionales (Rogers, 1951): Aceptación, Empatía y Autenticidad. Por aceptación se entiende el interés mostrado por el terapeuta hacia el paciente y su problemática

Interés que no debe de ser demasiado efusivo ni proteccionista. Hay que señalar que las muestras de este interés terapéutico son interpretadas por el paciente, y que el grado de aceptación percibida pesa más que la conducta del terapeuta al respecto. Para detectar esas percepciones es útil utilizar preguntas de feedback dirigidas al paciente, y utilizar sus respuestas para modular las expresiones de aceptación (p.e "¿Qué piensas y sientes sobre mi forma de relacionarme contigo? ¿Qué piensas que siento sobre ti?"). La empatía se refiere a la habilidad del terapeuta de entrar en el mundo del paciente y experimentar cognitiva y afectivamente el mundo como lo hace este.

El terapeuta puede facilitar esta labor si devuelve al paciente expresiones referentes a su modo de percibir los eventos y sus estados emocionales asociados, haciéndolo en forma de hipótesis a contrastar por el feedback del paciente (p.e, "Cuando usted se encuentra en una reunión y nadie le dirige la palabra parece pensar que nadie se interesa realmente por usted y entonces comienza a sentirse muy triste y solitario, le gustaría que alguien tomara la iniciativa, pero nadie parece hacerlo...¿podría ocurrir así?"). Incluso el terapeuta empático puede evitar hacer juicios peyorativos sobre la conducta del paciente y sus problemas relacionales (p.e resistencias) si tiene la habilidad de tener empatía hacia estos problemas.

Puede incluso desarrollar "ensayos cognitivos" sobre las actitudes y emociones del paciente (p.e imaginándose asumiendo actitudes y emociones similares a la del paciente) y generar así alternativas a las mismas. La última habilidad, la autenticidad, se refiere a la franqueza del terapeuta con el paciente, para que este tenga una imagen realistas de lo que puede (y no puede) esperar sobre el terapeuta o la terapia. Sin embargo es conveniente que esta franqueza sea conjugada con la diplomacia y se manifieste en momentos oportunos. Al igual que las otras dos habilidades la percepción del paciente sobre ellas es él, principal determinante de su reacción, por lo que las "preguntas de feedback" son fundamentales para adecuarlas a cada caso concreto.

La R.E.T (Ellis, 1989) comparte, en general, los principios antes expuestos con respecto a la C.T Además puntualiza otra serie de factores. Señala la conveniencia de no mostrar una excesiva cordialidad hacia el paciente; ya que aunque esto podría hacerle mejorar a corto plazo, reforzaría sus creencias irracionales de aprobación, dependencia y baja tolerancia a la frustración. Otro factor es que los terapeutas es deseable que tengan una inclinación personal de tipo filosófica y cognitiva para aplicar esta terapia de manera más congruente. Se apunta también a que el terapeuta sea capaz de manejar, si aparecen (cosa frecuente) sus creencias irracionales de aprobación, éxito y autovaloraciones respecto a las manifestaciones del paciente y la evolución de este.

El humor es otra característica deseable; ya que puede suponer un recurso anti-dogmático importante ante la excesiva "seriedad" dada a veces a la visión de los problemas y la terapia. Y como última habilidad se apunta la flexibilidad con la propia terapia, adecuándola al caso concreto; y no siempre "teniendo que" desarrollarla de forma directiva y con el mismo "manual".


2. LA INTERACCIÓN TERAPEÚTICA:


La psicoterapia cognitiva considera que hay 3 factores básicos que ayudan a mantener la relación terapéutica iniciada (Beck, 1979):

A) La confianza básica: Se trata de la percepción del paciente que ve la relación con el terapeuta como segura y no amenazante y que le permite expresar sus dificultades con la esperanza de encontrar solución a sus dificultades. El terapeuta sopesa su intervención (p.e elicitando feedback del paciente) y ajusta su rol (directividad, formalidad, límites, etc.) a las respuestas del paciente. En general, en la primera fase del tratamiento, suele emplear más la empatía, aceptación y autenticidad, para así fomentar la confianza básica. En una segunda fase se refuerza de modo progresivo la autonomía del paciente (p.e planificando con él las agendas y tareas para casa, y usando las atribuciones internas a sus logros).

B) El rapport: Se refiere en general, a un acuerdo de metas, objetivos y procedimientos terapéuticos entre el paciente y el terapeuta. Es útil que el terapeuta clarifique las expectativas terapéuticas que el paciente trae a terapia; que las contraste con el paciente si le pongo si le parece poco razonable o inadecuadas (p.e "¿Cree usted que su hijo estará dispuesto a colaborar conmigo en la terapia si usted le amenaza con lo que podría perder si no viene?"). También el terapeuta se pone en la misma "onda" del paciente a través de la empatía, aceptación y autenticidad (con la ayuda del feedback). El explicar al paciente la duración del tratamiento, la frecuencia de las sesiones, el proceso terapéutico y las fluctuaciones; y recoger sus respuestas al respecto, puede facilitar el llegar a un acuerdo mínimo sobre estos puntos, o no iniciar la terapia si el paciente trae un marco de trabajo excesivamente restrictivo (p.e Fisch y cols. 1984).

C) La colaboración terapéutica: El terapeuta y el paciente forman un equipo de trabajo que tiene como fin detectar los pensamientos negativos, los supuestos personales y trabajar su modificación (empirismo colaborativo).

Se explican al paciente las tareas a desarrollar (p.e mediante modelado directo o cognitivo), se aplican como tareas para casa, se revisan esas tareas en consulta, y progresivamente el paciente va teniendo un papel más autónomo en este proceso. En la fase de socialización terapéutica se inicia esta actividad (ver capítulo 6).


3. LA COLABORACIÓN TERAPEÚTICA:


Como acabamos de apuntar la psicoterapia cognitiva necesita que el paciente y el terapeuta conformen un equipo de trabajo. Veamos ahora cuales son las tareas que ambos tienen que desarrollar (Fig.17). (Beck, 1979).

LA COLABORACIÓN TERAPEÚTICA

TRABAJO DEL PACIENTE

TRABAJO DEL TERAPEUTA

1-Manifestar sus pensamientos, emociones y conductas referentes a sus dificultades ("datos brutos")

1-Enseñar al paciente la relación entre pensamientos- afectos-conductas y como registrar esas relaciones

2-Registrar eventos que proporcionen relaciones entre pensamientos-afectos-conductas

2-Enseñar al paciente a modificar sus pensamientos automáticos a través de habilidades cognitivas- conductuales. Programar tareas para casa para su puesta en práctica

3-Aplicar tareas para casa de tipo cognitivo-conductuales para contrastar sus pensamientos automáticos

3-Revisar con el paciente esas tareas y desarrollar sus habilidades con ellas. Recoger datos sobre hipótesis de Supuestos Personales. Proponer al paciente su revisión mediante experimentos personales

4- Aplicar experimentos personales

4- Revisas los experimentos personales. Prepara al paciente para el alta/ seguimiento. Identificación de problemas al respecto

5- Expresar preocupaciones respecto al alta y recaídas

5- Alternativas a esas preocupaciones. Prevención de recaídas

6- Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia

6-Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia

(Fig.17)

4. REACCIONES DE TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA:


El esquema desarrollado en la figura 17, sin embargo está lleno de dificultades en su aplicación y consecución. Uno de los principales problemas es la aparición de reacciones de transferencia y contratransferencia en la terapia.

La C.T y la R.E.T (Beck, 1979; Ellis, 1989) consideran que estos problemas derivan igualmente de cogniciones disfuncionales, y que normalmente aparecen en relación a la aplicación de las tareas para casa y a la evaluación de los progresos terapéuticos. Ambas terapias consideran que la transferencia deriva de una percepción errónea o irracional del paciente sobre el terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le lleva a experimentar una serie de sentimientos (positivos o negativos) y a manifestar una serie de conductas (p.e resistencias) que impiden el desarrollo adecuado de la terapia.

La contratransferencia derivaría igualmente de la percepción errónea del paciente por parte del terapeuta por parte del terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le llevaría a experimentar sentimientos (positivos o negativos) hacia este, de modo que su conducta resultaría improductiva para la labor terapéutica.

Ambas terapias no conceden un status especial a estos fenómenos (p.e en divergencia con la terapia psicoanalítica cognitiva que defiende Bowlby de la que hablaremos en el capítulo 8). El tratamiento de estas dificultades es similar al que tienen otras distorsiones y creencias disfuncionales. Sin embargo, tanto Ellis (1990) como Beck (1979, 1982) han dedicado una especial atención a estos temas refiriendo una serie de cogniciones disfuncionales que contribuyen a estos problemas y cómo manejarlas.


5. RESISTENCIA AL CAMBIO TERAPÉUTICO:


Para la psicoterapia cognitiva "la resistencia" viene definida por la conducta del paciente (y del terapeuta) que es anti-terapéutica para el logro de los objetivos de modificación cognitiva. La causa de la resistencia se encuentra en actitudes y conductas por parte del paciente y del terapeuta que no facilitan la colaboración terapéutica (Ellis, 1983; Beck, 1979).

Nosotros compartimos la exposición de la C.T y de la R.E.T, pero consideramos que cuando los métodos usuales para manejar estas dificultades son infructuosos, una estrategia alternativa es la utilización de intervenciones paradojales (p.e Fisch, Weekland y Segal, 1984; Watzlawick, 1974; Dowd y Swoboda, 1984) o constructivistas (p.e Guidano y Liotti, 1983).

Las intervenciones paradojales se pueden considerar intervenciones cognitivas en tanto y en cuanto tienen en cuenta para su prescripción el "marco de opiniones personales del paciente" (marco o esquema cognitivo, p.e Fisch y Cols. 1984). Básicamente consiste en reformular la resistencia de modo positivo (atribución positiva) y prescribirla, de modo que si el paciente se opone a su realización deja de utilizarla, o si la sigue se pone bajo la "dirección" del terapeuta. Para realizar esta intervención de modo prudente, antes se ha de recabar información sobre las cogniciones del paciente (sobre todo sus atribuciones).

Desde el punto de vista constructivista (p.e Guidano y Liotti, 1983) la resistencia es un proceso normal que se genera al ser revisado los esquemas cognitivos tácitos, y un proceso que hay que respetar, más que eliminar si se pretende que el cambio sea progresivo, en vez de regresivo. Para estos terapeutas cognitivos la resistencia se trabaja detectando las emociones y cogniciones a su base y después rastreando históricamente sus orígenes y el papel que desempeñaron en otra época. Solo desde esta "toma de conciencia" el paciente puede reorganizarlas en sus esquemas cognitivos, y sólo él, decidir sobre su utilidad.

En resumen tenemos dos estrategias para el manejo de las resistencias:

A) Estrategia de modificación: Consiste en detectar las cogniciones y conductas inadecuadas a su base y ofrecer alternativas para su modificación (el enfoque de la R.E.T y la C.T).

B) Estrategia de respeto: Consiste en detectar, igualmente, las cogniciones y conductas a su base y ofrecer una explicación aceptable para el sujeto de las mismas, de modo que cambie su función sin necesidad de oponerse a ellas (p.e reformulándolas como positiva o viendo su relevancia histórica- funcional).

A continuación, de modo esquemático, ofrecemos los métodos de la R.E.T (T.R.E) (Ellis, 1983) y C.T (Raymi, 1975; Beck, 1979) para el manejo estos problemas (Fig.18 y Fig.19).

ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DE LOS PACIENTES, MANEJO COGNITIVO

MÉTODOS DE LA T.R.E PARA VENCER LA RESISTENCIA - (Ellis, 1983)

MÉTODOS PARA DEBATIR LAS CREENCIAS IRRACIONALES QUE SUBYACEN A LA RESISTENCIA

ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DEL TERAPEUTA EN LA PSICOTERAPIA COGNITIVA (BECK, 1979; ELLIS, 1987) (Adaptación: Ruiz, 1991).

PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES DEL TERAPEUTA

PROBLEMAS Y SOLUCIONES CON LAS TAREAS PARA CASA (BECK, 1979)

ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DE LOS PACIENTES, MANEJO COGNITIVO



A) EJEMPLOS DE RAYMY) (1975):

  1. EL CONCEPTO ERRÓNEO DE SER UNA PERSONA ESPECIAL (NARCISISTA):

    • Manejo:

      • a) Evitar la confrontación directa del concepto.

      • b) Iniciar su revisión solo cuando se han podido recoger una serie de incidentes de rechazo.

      • c) "Jugar doblemente" diciéndole al paciente aclaraciones del tipo: "Por supuesto tú no eres responsable de haber adquirido tal concepto erróneo... Tú no te has mimado a ti mismo, sino que han sido otras personas quien te han mimado".

  2. EL CONCEPTO ERRÓNEO DE LA INCAPACIDAD ("COMPLEJO DE INFERIORIDAD"):

    • Manejo:

      • a) Aclararle al paciente que este concepto se alimenta de dos fuentes: falta de habilidades personales reales y aversión fobica-evitativa (miedo) a afrontar ciertas tareas.

      • b) Clarificar con el paciente cuáles son sus déficits y aversiones, y trabajar con ellos.

      • c) Tener en cuenta que el paciente confunde el "No puedo" con el "No quiero" (aversivo).

B) EJEMPLOS DE BECK (1979): (Adaptados de la depresión neurótica)

  1. "LA TERAPIA COGNITIVA SE BASA EN LA UTILIZACIÓN DEL PENSAMIENTO POSITIVO":

    • Manejo:

      • a) Los pensamientos positivos no son necesariamente válidos o correctos. Una persona puede engañarse a sí misma durante un tiempo con tales pensamientos, pero se desilusionará cuando compruebe que no son reales.

      • b) La terapia cognitiva se basa en el uso del poder del pensamiento "realista", en el uso de habilidades para corregir las distorsiones cognitivas; sobretodo mediante la comprobación empírica de estas distorsiones.

  2. "YO NO ESTOY DEPRIMIDO (O ANSIOSO, IRRITADO, ETC) PORQUE DISTORSIONE LA REALIDAD, SINO PORQUE LAS COSAS VAN REALMENTE MAL. CUALQUIERA SE SENTIRÍA ASÍ EN ESTAS CIRCUNSTANCIAS"

    • Manejo:

      • a) El terapeuta expone que no sabe ciertamente si las cosas son tan malas como el paciente las pinta, pero que quiere conocer antes los hechos para tomar una postura.

      • b) El terapeuta ayuda a distinguir los problemas reales de los pseudo problemas; y en ambos ayuda a manejar pensamientos catastrofistas y acciones de afrontamiento (p.e enviar a una mujer que había recibido malos tratos a una Asociación de defensa de mujeres maltratadas).

      • c) Mostrar también que gente distinta responde de modo distinto ante situaciones similares.

  3. "SE QUE ME INTERPRETO LAS COSAS EN SENTIDO NEGATIVO, PERO NO PUEDO CAMBIAR MI PERSONALIDAD"

    • Manejo:

      • a) En primer lugar el terapeuta pregunta al paciente por qué cree que no puede cambiar.

      • b) En general, el terapeuta expone al paciente que no es necesario (o ni siquiera posible) cambiar toda su personalidad, sino solo algunos de sus modos de pensar y actuar habituales.

      • c) A continuación el terapeuta puede preguntar si el paciente ha cambiado creencias y acciones en el pasado (p.e algo que decían sus padres, maestros, etc.), llevar o confeccionar una lista de conductas modificadas en su pasado, o de acciones difíciles superadas.

  4. "CREO LO QUE USTED ME DICE EN EL PLANO INTELECTUAL, PERO NO EN EL EMOCIONAL":

    • Manejo:

      • a) Informar de la confusión emoción-pensamiento en el lenguaje.

      • b) Tener en cuenta que el paciente puede mantener dos posturas ante un tema. El paciente puede entender lo que le dice el terapeuta pero no lo cree (y por ello no modifica su emoción al respecto).

      • c) Trabajar la modificación de creencias o supuestos personales.

  5. "NO PUEDO MANEJAR MIS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS CUANDO ESTOY ALTERADO":

    • Manejo:

      • a) Decirle que espere a estar menos alterado y entonces trabaje la modificación de P.A. o...

      • b) Utilice técnicas de distracción (p.e relajación, desviar la atención, etc.) y cuando esté más tranquilo modifique sus P.A... o

      • c) Decirle que con la práctica logrará mayor habilidad, e incluso programar tareas de dificultad creciente.

  6. "YA QUE NO ME GUSTA PENSAR EN MIS PENSAMIENTOS NEGATIVOS Y LOS TENGO, ES PORQUE QUIERO ESTAR ASÍ O SOY ASÍ":

    • Manejo:

      • a) Mostrar que los P.A son automáticos e involuntarios y no, producidos voluntariamente.

      • b) Mostrar al paciente las desventajas de los P.A y si desea tenerlos.

      • c) Diferenciar entre hábitos y personalidad.

  7. "QUIERO UNA GARANTÍA DE QUE ESTA TERAPIA CURARÁ MI TRASTORNO":

    • Manejo:

      • a) Informar al paciente que vivimos en un mundo problemático y que no existen garantías absolutas para ninguna empresa.

      • b) Sin embargo, comentarle que para obtener resultados buenos el paciente tiene que esforzarse y trabajar en las tareas que se le asignan.

      • c) Si el paciente mantiene la creencia de que él no tiene que hacer ningún trabajo y que es el terapeuta quien debe de sacarle de su estado; el terapeuta puede preguntar al paciente si en su pasado superó problemas de este modo, que tipos de problemas y con qué resultados; y además si eso le devolvió al paciente la confianza en sus recursos personales.

  8. "LA TERAPIA COGNITIVA SE OCUPA DE PROBLEMAS SUPERFICIALES Y NO DE LOS SERIOS PROBLEMAS QUE ME HACEN SENTIR ASÍ":

    • Manejo:

      • a) Reconsiderar las expectativas terapéuticas del paciente.

      • b) Cualquier tema que sea importante para el paciente es objeto de discusión (p.e los sueños, los temas existenciales, las experiencias infantiles, etc.).

      • c) El terapeuta en esos temas, igualmente trabajará con las distorsiones cognitivas.

  9. "SI LAS DISTORSIONES COGNITIVAS NEGATIVAS ME HACEN SENTIR MAL, ¿LAS DISTORSIONES COGNITIVAS POSITIVAS ME HARÍAN SENTIR BIEN?":

    • Manejo:

      • a) El terapeuta puede decir que en la manía están presentes las distorsiones cognitivas positivas.

      • b) Se trata de tener un desarrollo del pensamiento realista y empírico.

  10. "LLEVO VINIENDO CUATRO SEMANAS A TERAPIA Y NO HE MEJORADO":

    • Manejo:

      • a) Contrastar con el paciente si sus expectativas son realistas.

      • b) Informarle del curso en zigzag de la evolución y las recaídas.

  11. "NO PUEDE TRATAR MI TRASTORNO SIN VER TAMBIÉN A LA PERSONA X. ELLA ES LA CAUSA DE MI TRASTORNO":

    • Manejo:

      • a) El terapeuta muestra que las emociones extremas dependen de los P.A y S.P mas que de los eventos externos.

      • b) Pero puede ser útil entrevistarse con esa persona para incluirla como colaboradora en la terapia o sugerirle un marco terapéutico más amplio (pareja, familia); en este último caso si esta no accede, le dice a la persona que ha pedido ayuda que el problema se puede trabajar, aun así.

  12. "SOY MAS INTELIGENTE QUE USTED, ¿COMO VA A PODER AYUDARME?":

    • Manejo:

      • a) El terapeuta puede decirle a este paciente, que es posible que en muchas áreas sea más brillante que él, pero que él está especializado en el área terapéutica.

      • b) Además si este paciente inicia un debate intelectual, el terapeuta puede cortarlo preguntándole directamente: ¿Esta actividad intelectualizante le ha servido alguna vez para resolver sus problemas emocionales?

  13. "LA TERAPIA COGNITIVA NO DARÁ RESULTADO PUES MI TRASTORNO TIENE UNA BASE BIOLÓGICA":

    • Manejo:

      • a) Contrastar al paciente con fracasos farmacológicos anteriores. (Lógicamente estamos hablando de casos donde los fármacos no ocupan una posición preponderante o exclusiva).

      • b) Informar al paciente de la idea trasnochada de separar mente y cuerpo; y que la terapia produce un cambio bioquímico.

  14. "TENGO QUE AFIRMAR MI INDEPENDENCIA NO PERMITIENDO QUE EL TERAPEUTA HAGA SURGIR LO MEJOR DE MI":

    • Manejo:

      • a) Este paciente suele negarse a realizar las tareas para casa o discute frecuentemente con el terapeuta.

      • b) El terapeuta dice al paciente: "Yo no puedo obligarle a creer o a hacer algo. Usted es el último responsable en colaborar o no conmigo. Yo puedo ayudarle a modificar algunas de sus creencias y conductas, desarrollando otras más adaptativas, pero no puedo obligarle a realizar este trabajo".

      • c) Además al terapeuta con este paciente le pide con frecuencia sugerencias, opiniones, etc.

      • d) También puede exponer las desventajas de decir "no" a todo.

c) EJEMPLOS DE BECK (1988): (Adaptados de la terapia de parejas)

  1. 1. OPINIONES DERROTISTAS ("MI CÓNYUGE ES INCAPAZ DE CAMBIAR", NADA PUEDE MEJORAR NUESTRA RELACIÓN" ETC):

    • Manejo:

      • a) Informar al paciente que si él efectúa algunos cambios puede promover cambios en el otro. Se puede comenzar redefiniendo los problemas específicos, seleccionando los más susceptibles de cambio y generando alternativas.

      • b) Las opiniones derrotistas se ponen a prueba en general, seleccionando problemas específicos susceptibles de cambio y generando alternativas.

      • c) La táctica general es dividir la "gran montaña de problemas" en problemas específicos abordables; y poniendo los abordajes a prueba como argumento empírico contra la desesperanza.

  2. 2. OPINIONES DE AUTOJUSTIFICACIÓN ("ES NORMAL COMPORTARSE COMO YO", "CUALQUIERA EN MI LUGAR HARÍA LO MISMO" ETC):

    • Manejo:

      • a) ¿El hecho de que su cónyuge reaccione igual es una razón válida para usted en el sentido de si cambia algo?

      • b) Alguien debe tomar la iniciativa del cambio, y bien podría ser usted.

  3. 3. ARGUMENTOS DE RECIPROCIDAD ("NO HARÉ NADA A MENOS QUE LO HAGA TAMBIÉN MI CÓNYUGE", "NO ES JUSTO QUE YO HAGA TODO EL TRABAJO"):

    • Manejo:

      • a) Usted está aquí y él/ella no. Bien podría iniciar usted el cambio.

      • b) No es necesario la necesario la presencia del cónyuge para iniciar el cambio.

      • c) Si usted mantiene esa idea de la equidad a toda costa, ¿qué beneficios le encontrará de cara a su relación?

  4. 4. ARGUMENTO DE QUE EL PROBLEMA ES EL CÓNYUGE ("MI CÓNYUGE ES IMPOSIBLE, ESTÁ ENFERMO, LOCO...", "LA CULPA ES SUYA"):

    • Manejo:

      • a) Pedir pruebas para comprobar el grado de veracidad de esas opiniones.

      • b) Explicar que podría ser una buena solución entrenarse en ignorar, al menos inicialmente, la irracionalidad del cónyuge y centrarse en lo que podría hacerse para reducir el conflicto.

      • c) Informar de que en las luchas encarnizadas ninguno quiere ceder, creyendo que al hacerlo el otro gana ventaja. Mostrar la falacia de tal argumento, redefiniendo esa debilidad como una actitud fuerte basada en la habilidad.

MÉTODOS DE LA T.R.E PARA VENCER LA RESISTENCIA - (Ellis, 1983)


1. DEFINICIÓN DE RESISTENCIA: La conducta del cliente que el terapeuta califica de anti-terapéutica. (Y la del terapeuta).

2. LA CAUSA DE LA RESISTENCIA: En gran parte se debe a las cogniciones y creencias explícitas o implícitas del cliente. (Y del terapeuta).

3. CREENCIAS IRRACIONALES COMUNES A LA RESISTENCIA:

  1. "Debo cambiarme perfectamente, y soy un paciente incompetente e incurable sino lo hago así".

  2. "El terapeuta (y otros) deben ayudarme a cambiar, y si "no lo hace son personas despreciables".

  3. "El cambio de mi mismo debe ocurrir rápida y fácilmente, y es horrible e insoportable si no ocurre así"

Nota: Lo mismo respecto al terapeuta.

4. FORMAS COMUNES DE RESISTENCIA:

  1. RESISTENCIA SALUDABLE: Cuando los terapeutas mantienen atribuciones y hacen interpretaciones erróneas de la conducta de sus clientes que estos no comparten (p.e Edipo, gestalt incompleta...), la resistencia es ¡La del terapeuta!.

  2. RESISTENCIA POR UN MAL EMPAREJAMIENTO PACIENTE-TERAPEUTA:Se les asigna un terapeuta que no les gusta por diversas razones (ideas políticas, edad, masculinidad, feminidad, etc.). El terapeuta puede trabajar con los prejuicios anti-terapéuticos y o (a menudo, acertadamente) concluir la relación.

  3. RESISTENCIAS POR PERTURBACIONES TRANSFERENCIALES: Se buscarán las creencias irracionales subyacentes y se debatirán (p.e "Mi terapeuta debe de responderme como lo hacía mi padre; de lo contrario no podré seguir la terapia").

  4. RESISTENCIAS POR LA CONTRATRANSFERENCIA DEL TERAPEUTA: Los terapeutas pueden encontrar clientes que no sean de su agrado por diversas razones y condenarles intolerantemente por ello. Es aconsejable entonces que detecten sus propias creencias irracionales y las debatan (p.e "Este cliente actúa tan agresivamente como mi padre lo hizo conmigo, ¡No debería actuar así, y ¡es una persona horrible por actuar así!").

  5. RESISTENCIAS DEBIDAS A LAS ACTITUDES MORALISTAS- CONDENATORIAS DE LOS TERAPEUTAS: Muchos terapeutas condenan a los clientes y así mismos por diversas conductas, bloqueando la relación (p.e "Mi cliente debería trabajar en terapia y no lo hace...Fanfarrón! "Hoy me he enfadado con el cliente y no debí hacerlo, ¡Soy un pedazo de neuroticazo!).

  6. RESISTENCIAS RELACIONADAS A PROBLEMAS DE AMOR- ODIO ENTRE CLIENTE Y TERAPEUTA: Algunas veces terapeutas y clientes demoran la terminación de las terapias (o la aceleran) debido al surgimiento de experiencias afectivas intensas de uno hacia el otro (que pueden estar basadas en datos reales como el atractivo físico y no necesariamente en restos de experiencias infantiles). Un cliente/terapeuta puede fomentar así la resistencia para asegurar que la terapia continúe indefinidamente (consciente o inconscientemente).

  7. RESISTENCIA POR MIEDO A REVELARSE: Algunos pacientes experimentan a veces deseos o sentimientos ¡demasiados conscientes para ellos! y temen revelarlo a sus terapeutas por vergüenza y/o temor al rechazo (p.e "Debo de evitar que el terapeuta se entere de que tengo deseos sexuales por mi madre , pues si lo hago me rechazará y eso sería horrible").

  8. RESISTENCIA PROCEDENTE DE LA BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN: Algunos pacientes desean evitar la ansiedad perturbadora producida por el esfuerzo terapéutico para quedarse con sus beneficios inmediatos (p.e "No puedo soportar que el cambio sea tan costoso e incómodo, las cosas deberían ser más fáciles.

  9. RESISTENCIA DE LA GANANCIA SECUNDARIA: Algunos pacientes obtienen ventajas de sus síntomas (p.e evitar acudir a un trabajo desagradable por una parálisis histérica). Esas ganancias secundarias son estimuladas por creencias irracionales, más o menos conscientes como "Ya que el trabajo es malo, debo de evitarlo a toda costa y decirlo directamente pues sería horrible que se enteraran de mi opinión").

  10. RESISTENCIA PROVENIENTE DE SENTIMIENTOS DE DESESPERANZA: Algunos pacientes se resisten al trabajo terapéutico porque creen que no tienen esperanza en cambiar y están desesperados por ello . Tan pronto como retroceden o recaen, aunque sea un poco (proceso común en toda terapia) concluyen en sus creencias irracionales y se desesperan (p.e "Este retroceso prueba que no tengo esperanzas, y que nunca venceré mi depresión, ¡Esto no debió de ocurrir, soy un depresivo, podría suicidarme!").

  11. RESISTENCIA MOTIVADA POR EL AUTOCASTIGO: Algunos pacientes se culpan de experimentar ciertos sentimientos o realizar ciertas conductas y ¡expían! su culpa mediante sus síntomas (p.e "Odio a mi hermana, eso es terrible, merezco sufrir y tener esta depresión por ello").

  12. RESISTENCIA MOTIVADA POR EL MIEDO AL CAMBIO O AL FRACASO: Algunos pacientes tienen una exagerada necesidad irracional de seguridad y certeza y prefieren los límites impuestos por el campo de acción de sus síntomas a experimentar una incomodidad mayor ante el cambio. Otros prefieren estar protegidos contra posibles trabajos (p.e un problema de timidez, donde la evitación social previene del fracaso en una relación afectiva íntima).

  13. RESISTENCIA MOTIVADA POR OPOSICIONISMO Y REBELIÓN: Algunos pacientes se oponen o rebelan contra su terapeuta porque perciben sus acciones como una intromisión en una intromisión en su libertad. Mantienen Creencias Irracionales como: "Tengo que evitar que el terapeuta (y otros) me digan lo que tengo que hacer, pues me controlarían y podrían suceder cosas horribles (como humillaciones o engaños)".

  14. RESISTENCIA POR EXPECTATIVAS TERAPÉUTICAS ERRÓNEAS O DISTINTAS A LA TERAPIA: Algunos pacientes no revelan sus expectativas de tratamiento verdaderas hasta avanzado el tratamiento, o algunos terapeutas no la detectan previamente produciéndose resistencias en la terapia: p.e un paciente que desea ser ayudado exclusivamente por medicación, ya que no cree o no quiere tratamiento psicológico.

MÉTODOS PARA DEBATIR LAS CREENCIAS IRRACIONALES QUE SUBYACEN A LA RESISTENCIA:

  1. DETECTAR EL A-B-C DE LA RESISTENCIA (EVALUACIÓN).

  2. DEBATIR LAS B.I.

  3. USAR AUTOAFIRMACIONES RACIONALES.

  4. TÉCNICAS DE REFERENCIA.

  5. AUTODEBATE.

  6. PROSELITISMO TRE.

  7. DISTRACCIÓN COGNITIVA.

  8. USO DEL HUMOR.

  9. INTENCIÓN PARADÓJICA.

  10. SUGESTIÓN E HIPNOSIS.

  11. FILOSOFÍA DEL ESFUERZO.

  12. TRABAJAR EXPECTATIVAS.

  13. DISTINGUIR INSIGTHTS.

  14. BIBLIOTERAPIA.

  15. IRE.

  16. MODELADO.

  17. PLAYBACK.

ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DEL TERAPEUTA EN LA PSICOTERAPIA COGNITIVA


(BECK, 1979; ELLIS, 1987) (Adaptación: Ruiz, 1991).

A) CONSIDERACIONES SEGÚN BECK (1979):

  1. Minusvalorar la relación terapéutica:

    • a) La expresión y discusión de las reacciones emocionales.

    • b) No respetar el estilo comunicativo del paciente.

    • c) No obtener feedback sobre las hipótesis cognitivas del paciente.

    • d) No tener en cuenta posibles reacciones emocionales de tipo transferencial y contra-transferencial y su base cognitiva.

  2. Mostrarse excesivamente tecnicista y precavido:

    • a) Creer que la terapia consiste en la utilización exclusiva de un abanico de técnicas, ignorando el proceso terapéutico.

    • b) Mostrarse excesivamente cauteloso para no cometer errores.

  3. Mostrarse excesivamente reduccionista y simplista:

    • a) Creer que la terapia consiste tan solo en la detección y modificación de pensamientos automáticos; ignorando la detección y modificación de supuestos o creencias personales y de estrategias conductuales asociadas.

    • b) Aplicar la terapia como un libro de recetas sin considerar la idiosincrasia y particularidad del paciente.

  4. Mostrarse demasiado didáctico e interpretativo:

    • a) Comunicarle al paciente sus errores cognitivos; sin apenas utilizar las preguntas empíricas.

    • b) Interpretar los problemas del paciente sin que este aun maneje mínimamente los procedimientos cognitivos y conductuales.

  5. Reaccionar negativamente ante los pacientes:

    • a) No tener en cuenta que el proceso terapéutico es muchas veces una tarea dura y pesada.

    • b) No tener en cuenta el papel negativo de las interpretaciones peyorativas sobre la conducta del paciente.

    • c) Interpretar las resistencias terapéuticas del paciente en términos motivacionales (p.e "Usted no quiere..."), sin detectar su conexión en las distorsiones cognitivas y proponer alternativas de modificación (p.e "Parece que usted cree por lo que dice, que si yo le sugiero una alternativa, y no soluciona usted mismo el problema, eso demostraría que usted es inútil; ¿es así? ¿Qué pruebas y en que se basa usted para mantener esa idea o creencia?).

  6. Aceptar al insight intelectual como signo de progreso:

    • a) Aceptar del paciente su afirmación de que él comprende lo que le decimos sin verificar su efecto real aplicado por el paciente en su trabajo terapéutico (p.e "Si ya sé que mis problemas provienen de mi creencia de que necesito del apoyo de otros para afrontar mis tareas"...y el terapeuta junto con el paciente no diseñan "experimentos" para poner esta creencia o supuesto a prueba).

    • b) Confundir erróneamente sentimientos con pensamientos (p.e "Me siento fracasado" en vez de: "Me creo un fracasado y me siento por ello deprimido"). Este error de los pacientes y terapeutas es también extensible a teorías psicológicas globales.

  7. No tener en cuenta ciertos factores que pueden maximizar el efecto terapéutico de la terapia cognitiva:

    • a) Importancia del empirismo colaborativo: Trabajar co el paciente en le detección y generación de alternativas a sus problemas.

    • b) Importancia de las recaídas como oportunidad para detectar pensamientos automáticos, supuestos personales y estrategias conductuales relevantes.

    • c) Dar importancia a que el paciente explore y descubra alternativas a sus significados personales de eventos relevantes, como por ejemplo la terminación de la terapia, la proximidad de su fin.

    • d) Importancia de la detección de distorsiones cognitivas y el aprendizaje de alternativas en estados de perturbación emocional; más que en periodos asintomáticos.

  8. Minusvalorar los procedimientos conductuales como procedimientos de modificación cognitiva:

    • a) A través de ellos se pueden proporcionar "experiencias correctoras o experimentos personales para modificar las cogniciones disfuncionales.

    • b) Utilizar las técnicas conductuales como vías de modificación cognitiva a través del entrenamiento en competencias o experiencias que proporcionan evidencia de modificación cognitiva.

  9. Actitud inadecuada de estereotipar al paciente, convirtiendo sus "rasgos personales en explicación de toda su conducta:

    • a) Tener en cuenta que el paciente presenta problemas, pero no es en si el problema.

    • b) Inadecuación de utilizar el rasgo sin detectar su base cognitiva-afectiva- conductual, que ofrezca posibilidades de cambio.

  10. Actitud pesimista ante el paciente:

    • a) A menudo, algunos pacientes tienen una larga historia de fracaso terapéutico y es difícil trabajar con ellos. Quizás en estos casos sea deseable rebajar el nivel, al menos inicialmente de las metas terapéuticas.

    • b) Es preferible en caso de no cambio, a veces remitir al paciente a otro terapeuta, otro tipo de intervención (a veces otro tipo de terapia) o pedir asesoramiento de un experto en nuestra orientación. Es decir explorar otras opciones no nos cierra las alternativas.

    • c) A veces también es útil utilizar otras técnicas de otras psicoterapias (aunque sean explicadas cognitivamente). Un ejemplo es el uso frecuente en terapia cognitiva de técnicas estratégicas, hipno-sugestivas, etc. (p.e ver Lazarus: "Terapia Multimodal"

  11. Detectar y hacer frente a las propias distorsiones cognitivas. Son frecuentes las siguientes:

    • a) "Si el paciente no mejora es porque soy un mal terapeuta".

    • b) "Yo he hecho mucho por el paciente y no me lo agradece".

    • c) "Este paciente es un X (Rasgo o etiqueta peyorativa) y no debe actuar así conmigo".

    • d) "Yo soy el último responsable de la conducta del paciente".

  12. Mantener una baja tolerancia a la frustración: (Ellis, desarrolla mucho este punto).

    • a) Por mantener creencias inflexibles sobre el desarrollo sin dificultades de ellos como terapeutas, la terapia o los pacientes.

    • b) Por guiarse inflexiblemente por creencias o supuestos en la linea de "éxito y fracaso".

  13. Mantener una actitud no orientada a resolver problemas:

    • a) Es deseable especificar los problemas y que el paciente los verifique como tales.

    • b) Adaptar las soluciones alternativas al paciente, sus características y recursos, de modo flexible.

    • c) Poner a prueba las alternativas y si no funcionan buscar otras.

  14. Desatender las preocupaciones de los pacientes en relación a la terminación de la terapia. Por ejemplo:

    • a) "No estoy totalmente curado y aun necesito ayuda".

    • b) Cuando termine la terapia volveré a tener estos problemas, y yo necesito una garantía de que no reaparecerán".

    • c) Tener en cuenta de que a veces una recaída hacia el final de la terapia puede deberse a que el paciente está poniendo a prueba sus habilidades cognitivas, como "prueba de realidad".

    • d) Utilizar con el paciente el que él resuma la terapia y sus progresos y que problemas anticipa para programar su prevención.

    • e) Programar, si es necesario sesiones de apoyo y seguimiento.

  15. No explorar los deseos de terminación prematura de la terapia:

    • a) Una mejoría rápida e inesperada de los síntomas: Se desaconseja poner un fin prematuro a la terapia, sin haber modificado los supuestos personales que hacen vulnerable a esa persona.

    • b) Reacciones negativas hacia el terapeuta por el paciente: Si es posible se clarifican las emociones y cogniciones asociadas a esas reacciones y/o se avisa al paciente de que será bien recibido, si más adelante desea volver a terapia.

    • c) Ausencia de mejoría significativa o recaídas durante el tratamiento: Se trabaja el manejo de las situaciones de mayor riesgo y la prevención-manejo de recaídas.

  16. Recaídas después del tratamiento:

    • a) Poner en práctica lo aprendido como una oportunidad para ello. El terapeuta aconseja esto, antes que una vuelta inmediata a la terapia.

    • b) Programar sesiones de seguimiento.

B) CONSIDERACIONES SEGÚN ELLIS (1987):

  1. Falta de habilidades del terapeuta para:

    • 1.1. Inducir a los clientes la terapia correctamente.

    • 1.2. Corregir expectativas terapéuticas irreales, como p.e "El terapeuta me resolverá mis problemas".

    • 1.3. Errores en la evaluación, y trabajar problemas inexistentes.

    • 1.4. Fallar en demostrar la base cognitiva de los problemas.

    • 1.5. Fallar en demostrar la base de los problemas en las creencias irracionales (o supuestos o esquemas) y centrarse demasiado en los pensamientos automáticos.

    • 1.6. Quedarse en el nº1 de inshigt y no trabajar el cambio con tareas para casa y su revisión.

    • 1.7. No diferenciar problemas primarios y secundarios.

    • 1.8. Saltar en la misma sesión de la refutación de la perturbación por incomodidad (baja tolerancia a la frustración) a la refutación de perturbaciones del yo (necesidad de aprobación y/o competencia p.e).

    • 1.9. Trabajar en un nivel o estadio para en el que el paciente no tiene aun habilidad.

  2. Creencias irracionales del terapeuta:

    • 2.1. "Tengo que tener éxito con todos mis pacientes todo el tiempo".

    • 2.2. "Tengo que ser un terapeuta sobresaliente, mejor que otros".

    • 2.3. "Tengo que ser muy respetado y querido por todos mis clientes".

    • 2.4. "Los clientes tienen que trabajar lo mismo que lo hago yo en la terapia".

    • 2.5. "La terapia tiene que servirme a mí también mientras dure para resolver mis problemas o para divertirme".

PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES DEL TERAPEUTA


A) Acerca de si mismo

  1. No progreso. Yo no puedo ayudar al paciente. No soy lo bastante habilidoso.

  2. 2. Estoy dejando que el paciente empeore; el paciente no recibe por lo que está pagando.

  3. No avanzamos con la rapidez suficiente. Debo de estar haciendo algo mal. El paciente debería estar mejor después de estas 12 semanas. No lo lograré.

  4. Sé que he dado con el problema. Tendré que comenzar de nuevo. Estaba hiendo por un callejón sin salida.

  5. El paciente está progresando, pero no a causa de las técnicas cognitivas. El paciente simplemente está respondiendo al apoyo. No está captando el análisis de los pensamientos.

  6. El paciente recaerá tan pronto como termine la terapia. Realmente no he alcanzado la raíz de este problema y no seré capaz de hacerlo.

  7. Otros terapeutas serían más exitosos y más rápidos. Ellos no tienen fallos.

  8. El paciente ya no estaría deprimido o ansioso si yo fuera más competente.

  9. 9. Tengo que usar las técnicas repetidamente. No estoy teniendo éxito.

  10. No estoy teniendo éxito. Va demasiado despacio.

  11. (Cuando el paciente me critica o actúa airadamente): No debo de estar manejando la relación correctamente.

  12. No tengo nada que ofrecer.

B) Acerca del paciente.

  1. La terapia cognitiva no es apropiada para este paciente. Los problemas del paciente están demasiado instaurados profundamente, son demasiados severos, demasiado crónicos.

  2. Este paciente se me está resistiendo. No quiere mejorar. No quiere hacer lo que yo le digo a él/ella.

  3. Lo que el paciente teme p.e perder el trabajo, etc., es realmente algo temible y él/ella no serán capaz de soportarlo si sucede.

  4. No me gusta el paciente.

  5. El paciente tiene demasiados problemas que mejorar.

  6. El paciente es (esquizofrénico, sociópata, trastorno del carácter, etc.) y por consiguiente no podrá ser ayudado.

  7. El paciente tiene demasiados problemas para un enfoque centrado en el síntoma.

  8. El paciente está demasiado enfermo, los problemas son reales y terribles. El paciente es resistente.

C) Acerca de la terapia cognitiva

  1. La terapia cognitiva no es suficientemente efectiva, no funciona en realidad.

  2. Esto es una terapia simplemente de apoyo.

  3. La terapia cognitiva solo trabaja problemas superficiales y no profundos.

D) Soluciones

  1. No atribuir la responsabilidad bien al paciente, bien al terapeuta.

Recuerde que la terapia es un puzzle de factores, y usted debe de mantenerse en búsqueda de soluciones. Intente una nueva aproximación o enfoque.

  1. No coloque semana a semana las expectativas o metas de progreso.

Espere semanas buenas y semanas malas. No conceptualice los cambios en forma lineal, sino en forma escalonada o en zigzag. Coloque un punto de vista y evaluación a largo plazo (p.e diez semanas).

  1. Pida consejo a otros terapeutas expertos o colegas.

  2. No conceptualice 12 semanas (veinte sesiones) como el plazo de solución final o la "cura". Todo el mundo tiene muchos supuestos disfuncionales que pueden ponerse en marcha, conforme cambien los acontecimientos. Las recaídas representan la formación de nuevas cogniciones o bien la activación de supuestos sumergidos. La terapia cognitiva no puede prevenir este proceso hasta ahora: No podemos deshacer o trabajar cogniciones hasta que los eventos las hayan activado.

  3. Cuando todo ha fallado y todas las sugerencias disponibles han sido seguidas intente técnicas de otras terapias. Puede mandar el paciente a otro terapeuta. La terapia cognitiva no es una panacea. La falta de éxito no es una desgracia.

  4. No existe una cosa como "profundamente instaurado". Rechace otros esquemas temporalmente. Emplea una formulación de supuestos de una forma más persuasivas. Sea flexible, acepte el estilo del paciente.

PROBLEMAS Y SOLUCIONES CON LAS TAREAS PARA CASA (BECK, 1979)


1. EL PACIENTE DICE QUE NO SABE LLEVAR UN REGISTRO ESCRITO:

  • El terapeuta comprueba si el paciente ha realizado alguna vez registros para actividades cotidianas (lista de compras, preparativos, etc.), y si es así presenta las similitudes.

  • Presentar el registro como una habilidad a aprender y su utilidad para el tratamiento.

2. EL PACIENTE DICE QUE SUS PROBLEMAS SON MUY COMPLICADOS Y LAS TAREAS NO LE SERÁN DE AYUDA:

  • Explicar que incluso las tareas más complicadas (llegar al espacio, escribir un libro, etc. se componen de pasos sencillos.

  • Realizar un balance de ventajas e inconvenientes de pensar que sus problemas no se resolverán con tareas para casa.

  • Cuestionarle: "¿Es positivo creer, que incluso antes de intentarlo, las tareas no le ayudarán?".

3. EL PACIENTE DICE QUE NO HACE LAS TAREAS PARA CASA PORQUE NO LE HAN AYUDADO EN OCASIONES ANTERIORES:

  • Informar que existen diversas formas de tareas para casa.

  • Comprobar a través del informe el grado real de ayuda recibida.

  • Comprobar expectativas del paciente: "¿Espera un cambio rápido, fácil y sin dificultades?".

4. EL PACIENTE QUE NO HACE LAS TAREAS PORQUE AFIRMA QUE LE SON ASIGNADAS DE MODO AUTORITARIO O PERCIBE ERRÓNEAMENTE QUE ES ASÍ:

  • Trabajar la relación terapéutica: si el terapeuta lo hace así, revisar su actitud y conducta, y cambiar a rol más colaborador.

  • Si es una distorsión del paciente: Presentar las tareas según el modelo de consumidor: el paciente desea unos objetivos, el terapeuta conoce los medios. El paciente es libre de aceptar los métodos, como de comprar o no un producto en el mercado.

  • Comprobar con el paciente que entiende el por "autoritario" y la evidencia para ello.

5. EL PACIENTE SE AVERGÜENZA DE LA CALIDAD BAJA DE SU REGISTRO:

  • Idea al problema nº1.

  • El terapeuta explica que no importa la forma sino su propósito.

  • Explicar las ventajas de asumir el riesgo de enfrentarse a la vergüenza.

  • Pedir al paciente que lea sus registros si no desea mostrarlos.

6. EL PACIENTE DICE QUE HA OLVIDADO HACER LAS TAREAS:

  • No especular sobre "el motivo inconsciente del olvido".

  • Considerar al paciente "inocente" mientras no se demuestre lo contrario.

  • Introducir métodos o señales de recuerdo para las tareas.

7. EL PACIENTE DICE QUE NO HA TENIDO TIEMPO PARA REALIZAR LAS TAREAS:

Discutir con el paciente las prioridades en sus actividades y la posición de la terapia.


IV. APLICACIONES CLÍNICAS: ELEMENTOS BÁSICOS

Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez

 

10. Tratamiento de la Depresión no Psicótica


La psicoterapia cognitiva que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la depresión es la Terapia cognitiva (C.T) de A.T. Beck (1979). Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de las depresiones unipolares no psicóticas, sobretodo la depresión neurótica o distimia. En las depresiones unipolares psicóticas y depresiones bipolares su empleo puede estar indicado junto a la medicación pertinente.

Blackburn y Cottraux (1988) han resumido una serie de estudios comparativos entre la C.T y los antidepresivos en el tratamiento de la depresión no psicótica. Las conclusiones generales demuestran la superioridad de la C.T sobre los antidepresivos. La combinación de C.T y antidepresivos no parece ser superior al empleo de C.T sola.


1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA DISTIMIA POR EL DSM-IV


  1. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, durante al menos 2 años

  2. Presencia, mientras está deprimido, de al menos dos (o más) de los siguientes síntomas:

    1. Baja autoestima

    2. Apetito escaso o excesivo

    3. Insomnio o hipersomnia

    4. Escasa concentración o dificultad para tomar decisiones

    5. Fatiga o poca energía

    6. Sentimientos de pesimismo, desesperación o desesperanza

  3. Durante un periodo de 2 años de la perturbación, nunca estuvo sin los síntomas de A y B durante más de 2 meses seguidos

  4. Sin un episodio depresivo mayor durante los primeros dos años del trastorno

  5. Nunca ha sufrido un episodio maniaco, mixto, hipomaniaco; ni cumple los criterios para la ciclotimia

  6. No ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno psicótico crónico

  7. No se debe a los efectos directos de una sustancia psicoactiva o enfermedad médica

  8. Los síntomas causan malestar o deterioro clínicamente significativo en el funcionamiento Social, laboral o en otras áreas importantes.

2. EL MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN: EL MODELO DE A.T. BECK (1979)


Básicamente el modelo formulado por Beck (1979) parte de la hipótesis de que el sujeto depresivo tiene unos esquemas cognitivos tácitos o inconscientes que contienen una organización de significados personales (supuestos personales) que le hacen vulnerable a determinados acontecimientos (p.e pérdidas). Los significados personales (Supuestos o reglas personales) suelen ser formulaciones inflexibles referentes a determinadas metas vitales (p.e amor, aprobación, competencia personal, etc.) y a su relación con ellas (autovaloración). Esos significados se activan en determinadas circunstancias (casi siempre relacionadas con la no confirmación de esos significados por los acontecimientos), haciendo que el sujeto depresivo procese erróneamente la información (distorsiones

cognitivas) e irrumpa en su conciencia una serie de pensamientos negativos, involuntarios y casi taquigráficos (pensamientos automáticos) que son creídos por el paciente y que le hacen adoptar una visión negativa de sí mismo, sus circunstancias y el desarrollo de los acontecimientos futuros (triada cognitiva). Los pensamientos automáticos negativos a su vez interactúan con el estado afectivo resultante (depresivo) y las conductas relacionadas (p.e evitación, descenso de la actividad..), siendo el resultado de esta interacción el "cuadro depresivo" (Fig.25).


MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN

HISTORIA PERSONAL Y FACTORES BIOGENÉTICOS (1)---ESQUEMA COGNITIVO TÁCITO (2)

.Supuesto Personal

(P.e : "Para ser feliz necesito del afecto de un hombre")

EVENTO ACTUAL ACTIVADOR (3) ----------DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS

AUTOMÁTICOS (4) P.e:

(P.e : "Ruptura de la relación de pareja") . "Sin el yo no valgo nada" (Sobre generalización)

. "Mi vida no merece la pena" (Abstracción selectiva)

. "Soy una fracasada" (Polarización)

. "No soy lo suficientemente mujer para tener un hombre" (Personalización)

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (5)

Pensamientos (p.e autocríticas)--Afectos(p.e depresión e irritabilidad)-Conductas (p.e llanto y descenso de la actividad social)


     

(Fig.24)


Beck (1979) identifica las siguientes distorsiones cognitivas en la depresión:

  1. Inferencia arbitraria: Se refiere al proceso de obtener conclusiones en ausencia de evidencia suficiente que la apoye o cuando la evidencia es contraria a esa conclusión.

  2. Abstracción selectiva: Consiste en centrarse en un detalle de la situación, ignorando otros aspectos de la situación ("visión túnel") y llegando a una conclusión general a partir de ese detalle.

  3. Sobre generalización: Consiste en sacar una conclusión general y aplicarla a hechos particulares que son diferentes o no relacionarlos entre sí.

  4. Maximización y minimización: Se trata de centrarse excesivamente en los errores y deficiencias personales y no tener lo suficientemente en cuenta (en proporción a los errores) los aciertos y habilidades personales.

  5. Personalización: Se refiere a la tendencia del paciente a relacionar acontecimientos externos (normalmente evaluados como negativos) como relacionados o referentes al mismo sin que exista evidencia suficiente para ello.

  6. Pensamiento dicotómico o polarización: Se refiere a la tendencia a clasificar la experiencia en términos extremos y opuestos sin tener en cuenta la evidencia de categorías intermedias. El paciente suele clasificarse en los extremos negativos (p.e "incapaz frente a capaz").

 Igualmente, Beck (1976) ha especificado alguno de los Supuestos personales que suelen predisponer o hacer vulnerable a las personas a la depresión:

  1. Para ser feliz, debo tener éxito en todo lo que me proponga.

  2. Para ser feliz, debo obtener la aceptación y aprobación de todo el mundo en todas las ocasiones.

  3. Si cometo un error, significa que soy un inepto.

  4. No puedo vivir sin ti.

  5. Si alguien se muestra en desacuerdo conmigo significa que no le gusto.

  6. Mi valor personal depende de lo que otros piensen de mi.

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS


La C.T (Beck, 1979) distingue tres objetivos generales en el tratamiento del síndrome depresivo:

  • 1º Modificación de los síntomas objetivos. Consiste en tratar los componentes cognitivos, afectivos, motivacionales, conductuales y fisiológicos que conforman el síndrome. En función de la urgencia y acceso de modificación inicial, el terapeuta inicia su abordaje.

  • 2º Detección y modificación de los pensamientos automáticos, como productos de las distorsiones cognitivas.

  • 3º Identificación de los Supuestos personales, y modificación de los mismos.

En resumen, los objetivos de tratamiento van dirigidos a la modificación del estado depresivo, desde los factores más sintomáticos (interrelaciones entre cogniciones-afectos-conductas) a los factores "subyacentes" de tipo cognitivo (distorsiones y supuestos personales).

Exponemos brevemente, y de modo esquemático, el abordaje de algunos síntomas objetivos:



  1. Síntomas afectivos:

    • a) Tristeza: Hacer sentir autocompasión al paciente (animarle a expresar sus emociones, relatarle historias similares a la suya) cuando tiene dificultad para expresar sus emociones; utilizar la inducción de cólera con límites temporales; uso de técnicas distractoras (p.e atención a estímulos externos, uso de imágenes o recuerdos positivos); utilización prudente del humor; limitar la expresión de disforia (p.e agradeciendo la preocupación de otros pero que está intentando no hablar de sus problemas, quejarse o llorar solo en intervalos programados) y construir un piso bajo la tristeza (auto instrucciones asertivas de afrontamiento, programar actividades incompatibles en esos momentos, búsqueda alternativa de soluciones, auto aceptación de la tristeza y descatastrofizar consecuencias de estar triste).

    • b) Periodos de llanto incontrolable: Entrenamiento en distracción, auto instrucciones asertivas y fijación de límites temporales con autorrefuerzo.

    • c) Sentimientos de culpa: Preguntar al paciente por qué es responsable, examinar criterios para su culpa y búsqueda de otros factores ajenos al paciente que explicaran ese hecho (re-atribución). También puede ser útil cuestionar por la utilidad, ventajas y desventajas de la culpa.

    • d) Sentimientos de vergüenza: Uso de una política abierta (¿Existen cosas de las que se avergonzara en el pasado y ahora no?, ¿Existen cosas de las que otra persona se avergüenza y usted no? (o al contrario). ¿De qué depende? Usar ventajas-inconvenientes y reconocimiento asertivo de errores, en vez de ocultarlos.

    • e) Sentimientos de cólera: relajación muscular (p.e mandíbula, puños y abdomen), inoculación al estrés (uso combinado de auto-instrucciones de autocontrol, relajación y uso de alternativas), empatizar con el ofensor (p.e decirle: "Veo que estás en desacuerdo conmigo, me gustaría escuchar tu punto de vista") y rol-playing para considerar el punto de vista ajeno (se representa la escena de ofensa y se hace adoptar al paciente el papel del ofensor).

    • f) Sentimientos de ansiedad: Jerarquizar situaciones por grados de ansiedad inducida, para facilitar su afrontamiento gradual; uso de actividad física incompatible (p.e botar una pelota, correr, etc.); entrenamiento en distracción; descatastrofizar los eventos anticipados y temidos (p.e valorando su probabilidad real y sus consecuencias anticipadas y su manejo); uso de la relajación y entrenamiento asertivo (en el caso de ansiedad social)

  2. Síntomas cognitivos:

    • a) Indecisión: Valorar ventajas e inconvenientes de las posibles alternativas; abordar el tema de que a veces las elecciones no son erróneas, sino solo distintas, y que no existe la certeza absoluta; comprobar si el paciente estructura la situación sin que perciba ganancias en sus decisiones y delectar si hay sentimientos de culpa asociados a las opciones.

    • b) Percibir los problemas como abrumadores e insuperables: Jerarquizar o graduar los problemas y focalizar el afrontamiento de uno en uno y listar los problemas y establecer prioridades.

    • c) Autocrítica: Comprobar la evidencia para la autocrítica; ponerse en el lugar del paciente (p.e "Suponga que yo hubiese cometido esos errores, ¿me despreciaría ud. por ello?); ventajas e inconvenientes; rol playing (p.e el terapeuta adopta el papel de alguien que desea aprender una habilidad que posee el paciente; el paciente le va instruyendo, el terapeuta se muestra autocrítico y pide la opinión del paciente al respecto).

    • d) Polarización ("Todo-Nada"): Buscar los aspectos positivos de los hechos percibidos como totalmente negativos; buscar grados entre los extremos y diferenciar el fracaso en un aspecto del fracaso como persona global.

    • e) Problemas de memoria y concentración: Ejecución gradual de tareas que proporcionen éxito; uso de reglas mnemotécnicas, buscar criterios para valorar los errores y su base real

    • f) Ideación suicida: Identificar el problema que se pretende resolver mediante el suicidio; Contrato temporal para averiguar motivos; Listado con razones para vivir-morir y búsqueda de evidencias; Resolución de problemas; Inoculación al estrés; Anticipar posibilidad o recaídas y plantearlas como oportunidad para la revisión cognitiva.

  3. Síntomas conductuales:

    • a) Pasividad, evitación e inercia: programación de actividades graduales; detectar los pensamientos subyacentes a la pasividad, evitación e inercia y comprobar su grado de realidad.

    • b) Dificultades para el manejo social: uso de tareas graduales de dificultad; ensayo y modelado conductual y entrenamiento en asertividad y habilidades sociales.

    • c) Necesidades reales (laborales, económicas...): Diferenciar problemas reales de distorsiones (en el caso de que parezca un problema no real) y resolución de problemas en el caso de que sea un problema real (p.e búsqueda de alternativas).

  4. Síntomas fisiológicos:

    • a) Alteraciones del sueño: informar sobre ritmos del sueño (p.e cambios con la edad); relajación; control de estímulos y hábitos de sueño; uso de rutinas pre-dormiciales y control de estimulantes.

    • b) Alteraciones sexuales y del apetito: Uso de los focos graduales de estimulación sensorial; técnicas de Master y Jonshon para problemas específicos; dietas, ejercicio físico; técnicas de autocontrol.

  5. Contexto social de los síntomas (familia, pareja, etc.)

    • a) Intervenciones familiares de apoyo.

    • b) Intervenciones de pareja de apoyo.

El contar con este repertorio de técnicas prescriptivas permite al terapeuta un primer abordaje de los problemas; que puede ser motivante para que el paciente trabaje posteriormente los niveles cognitivos, o que puede ser la única elección que tenga el terapeuta si el paciente tiene dificultades para trabajar con las distorsiones y significados personales (p.e uso de autoregístros). En el apartado de técnicas terapéuticas abordaremos algunas de las técnicas más específicas para abordar el nivel de los pensamientos automáticos y de los significados personales.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN


La evaluación de la depresión conlleva la realización de una historia clínica general, el análisis funcional-cognitivo y la evaluación diagnóstica correspondientes (p.e criterios DSM-III-R). Aquí nos vamos a remitir a los cuestionarios más utilizados en la evaluación de la depresión por los terapeutas cognitivos. La finalidad de estos cuestionarios es recoger información de los síntomas (p.e intensidad, frecuencia), distorsiones cognitivas y supuestos personales, que permitan al terapeuta elaborar una hipótesis general del caso. Los cuestionarios más usados son:

  1. Inventario para la valoración de la depresión (B.D.I): Es un inventario de 21 ítems referente a distintos síntomas depresivos (con relevancia de los cognitivos) que el terapeuta (forma heteroaplicada) o el paciente (forma auto aplicada) evalúan. La puntuación global permite al terapeuta estimar la intensidad de la depresión; y el análisis de los ítems, detectar los síntomas más frecuentes o formular hipótesis sobre su base cognitiva. Este inventario se suele usar al inicio de cada sesión para conocer la evolución de la intensidad del trastorno. (BDI: Inventario de depresión de Beck, Beck, 1978).

  2. Escala de Actitudes Disfuncionales de Weissman y Beck (1978): Consta de 35 ítems que representan 7 creencias disfuncionales. El sujeto valora el grado de acuerdo con los ítems. Da una idea de cuales creencias o supuestos pueden ser predominantes en el sujeto.

  3. Escala de Desesperanza (Beck, Weissman, Lester y Trexler, 1974): Consta de 20 ítems. El sujeto valora si aplicados a él son verdaderos o falsos. Permite evaluar el grado de desesperanza, es decir la actitud del sujeto hacia las expectativas futuras; uno de los tres componentes de la triada cognitiva.

  4. Escala de pensamientos suicidas (Beck, 1978): Consta de 23 ítems que permiten al terapeuta valorar la actitud suicida del paciente.

5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN:


 El curso típico de la C.T en el tratamiento de la depresión ha sido descrito por Beck (1979). En el hipotético caso de que el tratamiento durara 10 sesiones, la secuencia podría ser la siguiente: (Ver tema 6).

- SESIÓN Nº1 A Nº2:

  • Socialización terapéutica: Que el paciente entienda la relación entre pensamiento (evaluaciones negativas)-conducta (bajo nivel de actividad)- estado emocional (depresión).

  • Que el paciente aprenda a utilizar la hoja de auto observación.

  • Evaluar el nivel de actividad: autoregístro de actividades diarias en una semana, anotando cada hora la actividad realizada y el grado de dominio (o dificultad) y agrado (p.e utilizando una escala de 0-5 para dominio y agrado).

  • .Explicar el proceso de la terapia y el rol de las recaídas.

- SESIÓN Nº3 A Nº7:

  • Utilización de técnicas cognitivas y conductuales para el manejo del nivel de actividad, estado emocional depresivo y pensamientos automáticos asociados.

  • Técnicas cognitivas basadas en la búsqueda de evidencias para los pensamientos automáticos.

  • Técnicas conductuales basadas en la programación gradual de actividades como vía de cambio de los pensamientos automáticos.

- SESIÓN Nº8 A Nº10:

  • Análisis de los Supuestos personales.

  • Tareas conductuales como "experimentos personales" para comprobar la validez de los supuestos personales.

- SEGUIMIENTO:

  • Sesión nº11 (p.e mensual).

  • Sesión nº12 (p.e trimestral).

  • Sesión nº13 (p.e semestral o anual).

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN


6. A. TÉCNICAS CONDUCTUALES:

Beck (1979, 1985) indica que en las primeras fases de la terapia cognitiva y, en especial con los pacientes más deprimidos, suele ser necesario que se establezca el nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes de la depresión. El bajo nivel de actividad se relaciona con la autovaloración del paciente ("Inútil", "Incapaz"..) y con el estado de ánimo depresivo. Las técnicas conductuales utilizadas en la C.T tienen una doble finalidad: (1º) Producir un incremento en el nivel de actividad, modificando la apatía, pasividad y falta de gratificación del paciente y (2º) facilitar la evaluación empírica de sus pensamientos automáticos y significados asociados (incompetencia, inutilidad, incontrolabilidad). Las principales técnicas conductuales utilizadas en el abordaje de la depresión son:



  1. ASIGNACIÓN GRADUAL DE TAREAS: El terapeuta contrarresta la creencia del paciente sobre-generalizada de incapacidad poniéndola a prueba ("¿Podríamos comprobar tu creencia de que eres incapaz de...?. Para ello, con el paciente, se establecen objetivos-tareas graduales, adecuándolas al nivel de funcionamiento del paciente e incrementando de modo creciente su dificultad, a medida que progresa con ellas. Esto permite al paciente aumentar sus expectativas de auto-eficacia (Bandura, 1976).

  2. ENSAYO COGNITIVO: A veces, el paciente necesita como paso previo a la realización de una tarea, el ser capaz de verse afrontándolas. Se puede ensayar con el paciente, imaginativamente, los pasos implicados en una tarea. Eso puede permitir al paciente descatastrofizar o desdramatizar tareas percibidas como muy dificultosas.

  3. PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DIARIAS: El terapeuta y el paciente programan tareas diarias que pueden posibilitar el aumento de gratificaciones (refuerzos) para el paciente; o como tareas distractoras de momentos de malestar (p.e ejerciendo un control de estímulos predecibles y negativos).

  4. TÉCNICA DEL DOMINIO Y AGRADO: El paciente valora el dominio logrado en las actividades programadas, así como el placer logrado con su realización (p.e escalas de 0-5). Esto puede permitir al terapeuta reprogramar actividades con el paciente, de modo que aumente su dominio o agrado, o corregir distorsiones cognitivas a la base (p.e maximización de tareas no dominadas o desagradables y minimización de tareas agradables y dominadas).

  5. EJECUCIÓN DE ROLES: Mediante el modelado y la inversión de papeles, el terapeuta puede generar puntos de vista alternativos a las cogniciones disfuncionales y habilidades de resolución de problemas.

  6. ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Algunos pacientes depresivos, debido a sus creencias disfuncionales, suelen inhibir sus conductas de defensa de sus derechos personales o sus expresiones de deseos y opiniones personales. El terapeuta puede presentar esos "derechos", pedir la opinión del paciente sobre si los lleva a cabo, valorar las ventajas de hacerlo, y el modo de llevarlo a cabo.

6. B. TÉCNICAS COGNITIVAS:

Las técnicas cognitivas tienen por finalidad (Beck, 1979, 1985): (1) El licitar los pensamientos automáticos que expresan las distorsiones cognitivas, (2) Comprobar el grado de validez de los pensamientos automáticos, (3) Identificación del los supuestos personales y (4) Comprobar la validez de los supuestos personales. (Ver capítulo 6)



1. RECOGIDA DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: El terapeuta explica al paciente el autoregístro (normalmente se compone de tres partes: situación-pensamiento-estado emocional; a veces se añade también el elemento conductual cuando este componente es relevante). También explica la relación pensamiento-afecto-conducta y la importancia de detectar los pensamientos automáticos. Indica al paciente hacerlo en los momentos de perturbación emocional, y muestra cómo hacerlo (capítulo 6 de esta obra). (Fig.26)
REGISTRO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES

SITUACIÓN         ---------> "Mi marido llegó a casa y no me besó"

EMOCIÓN           ---------> Tristeza

PENSAMIENTO    --------->  "No le importo nada"

CONDUCTA         ---------> "Llorar, callarme y ponerme más triste"

CONSECUENCIAS --------->


(Fig .26)

2. TÉCNICA DE LA TRIPLE COLUMNA: Sobre el autoregístro el paciente aprende a cuestionarse la evidencia que tiene para mantener un determinado pensamiento automático y a generar interpretaciones más realistas o útiles. Para ello se suele llevar un autoregístro con tres columnas: en la primera anota la situación desencadenante del sentimiento desagradable, en la segunda los pensamientos automáticos relacionados con esa situación y esas emociones negativas, y en la tercera pensamientos alternativos tras valorar las evidencias para los pensamientos automáticos anteriores. (Fig.27)

REGISTRO DE LA TRIPLE COLUMNA (FIG.27)

SITUACIÓN              ------------------> "Mi marido llegó a casa y no me besó"

EMOCIÓN                ------------------> Tristeza

PENSAMIENTO INICIAL           ---------> "No le importo nada"

MODIFICACIÓN PENSAMIENTO ---------> "No tengo pruebas de que no le importe, ha tenido atenciones.."

CONDUCTA - CONSECUENCIAS --------->  "Conversar con él"



(Fig.27)

3. IDENTIFICACIÓN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: Durante la entrevista con el paciente o la revisión de los autoregístros el terapeuta puede elaborar hipótesis acerca de los Supuestos personales subyacentes al trastorno. Los medios más frecuentemente usados son el escuchar como el paciente justifica su creencia en un determinado pensamientos automático (p.e "¿Por qué razón cree eso?") o escuchando su respuesta a la importancia dada a un hecho (p.e "¿Por qué es eso tan importante para usted?). Aplicándolo a los ejemplos de la fig. 27 y 28, podría ser:

  • (Terapeuta): "¿Por qué razón cree (o pensó) que no le importa usted nada (al no besarla al llegar)?".

  • (Paciente): "Si él me quisiera de verdad estaría más pendiente de mi".

  • (Terapeuta) "¿Por qué le importó, de esa manera, el que no la besara al llegar".

  • (Paciente). "Yo necesito, para estar feliz, que tengan muestras de cariño conmigo".

4. COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeuta diseña con el paciente tareas conductuales, a modo de "experimentos personales, dirigidas a comprobar el grado de validez de los supuestos personales. Por ejemplo, con la paciente referida en el apartado anterior se podría comprobar si ella puede ser feliz (habiendo definido lo más claramente posible "su felicidad"), con actividades ajenas a las muestras afectivas que puede recibir de otros. Otras maneras de manejar este supuesto sería el listar sus ventajas e inconvenientes y tomar decisiones en función de ese listado, o comprobar si las muestras de desacuerdo de otros producen necesariamente la infelicidad, etc.

7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: Juan José Ruiz Sánchez, 1989 )


Se presenta el caso de una adolescente con una distimia de intensidad moderada, tratada con psicoterapia cognitiva (C.T, Beck, 1979).

7.1. HISTORIA CLÍNICA:

  • 1) Datos de identificación:

    • Chica de 17 años. Soltera. Estudiante de C.O.U. Residente en Úbeda (Jaén)

    • Derivada por el médico de cabecera al Equipo de Salud Mental de Úbeda.

  • 2) Motivo de consulta:

  •  Está triste, no deja de llorar. No quiere salir de la casa. El año pasado hizo un tratamiento para la obesidad. Desde entonces come muy poco. Al principio perdió 12 Kg, pero ahora los ha recuperado y no los pierde (65 kilos). No tiene trastornos menstruales. Le pide a la familia que no la dejen sola porque tiene "malos pensamientos". LLeva así unos 20 días; aunque la tristeza la tiene desde el año pasado a raíz de no conseguir perder peso. La tristeza actual la relaciona con haber suspendido una asignatura.

  • 3) Sintomatología:

    • Cognitiva:

      • Pensamientos sobre la muerte ("Es mejor morirse"). No son intensos, ni van acompañados de una clara intención suicida.

      • Autocríticas: "Me veo gorda", "Estoy muy mal", "Soy una inútil".

    • Afectiva:

      • Tristeza.

      • Irritabilidad.

      • Llanto.

    • Motivacional:

      • Pérdida de interés por actividades cotidianas (sociales, comunicación con su familia, relaciones sociales).

    • Fisiológica:

      • Obesidad moderada.

      • Pérdida de apetito.

      • Conductual:

    • Evitación de situaciones sociales (relaciones con amistades).

  • 4) Historia del problema y tratamientos anteriores:

    • Se encuentra triste a raíz de su fracaso para adelgazar desde el año

    • pasado.

    • Este episodio a raíz de sus notas malas en los estudios.

    • Ha tomado un psicofármaco durante dos meses (Tofranil 25: 0-0-1) sin que le haya sido de ayuda. El tratamiento fue prescrito por un psiquiatra del ESMD.

  • 5) Historia personal y familiar:

  • Buena relación con su hermano (14 a. Ha terminado 8º de EGB).

    • Su madre tratada de "depresiones en la primavera, hace 10 años por un psiquiatra. La madre refiere que "todo lo que tiene es que quiere adelgazar", la paciente responde que eso es cierto, pero no es eso tan solo.

    • Añade la paciente que con su madre nunca se ha entendido bien. Con su padre disiente en el tema del tabaco. "Siempre ha intentado hacer lo que ellos querían, pero nunca he estado cerca (confianza) y no me importaba".

    • No novio. Ha estado saliendo con varios, pero nunca ha durado la relación: "Al principio te gusta mucho y cuando lo consigues, lo ves igual que tú, y ya no me interesa". Ella cortó la última relación, de acuerdo con su pareja.

    • Tengo ganas de llorar todo el día, o si no me acuesto y es peor".. "He llegado a un punto que no me importaba nada, ni ropa, ni estudios".

    • Así desde que acabó el curso (el verano pasado igual). "Cuando estoy entretenida me siento bien ". "Pienso en que no he hecho nada, que no sirvo para nada...lo que hago bien es porque lo sé hacer y no tiene importancia"...

    • "Importante sería hacer algo que te hiciera sentir orgullosa".

    • Se ve gorda y rellenita, sin sentirse a gusto con su cuerpo. La madre hace régimen para adelgazar con el mismo endocrino.

    • Su padre le dice que lo que tiene "son tonterías" y su madre le anima para que salga, aunque ella no tiene ganas.



6) Cuestionarios:

    • BDI=24 puntos. Depresión moderada.

    • Registro de opiniones (Mckay y cols., 1981): Puntúa más alto en la idea de "Tengo que tener la aprobación de la gente importante para mí".

  • 7) Diagnóstico:

    • Distimia.

7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS

SITUACIONES ---------------------------------------------- SUPUESTOS PERSONALES



  • Fracaso en la dieta "Tengo que hacer las cosas que me propongo bien para considerarme útil"

  • Fracaso en los estudios

  • Relaciones sociales "Soy una inútil y un fracaso como persona, porque lo que hago no me sale bien"

"La gente se da cuenta de lo inútil que soy y me rechazará"

 DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICO



  • "No hago nada bien" (Sobre-generalización)

  • "No adelgazar y haber suspendido, demuestra lo inútil que soy" (Abstracción selectiva)

  • "Soy una inútil" (Polarización/Etiquetación)

  • "La gente se da cuenta de lo inútil que soy" (Personalización)

  • "Lo que hago bien es porque lo sé hacer y no tiene importancia" (Maximización-Minimización)

  • "Mis amigos me van a rechazar" (Inferencia arbitraria)

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE

PENSAMIENTOS (Ver anteriores)----ESTADO EMOCIONAL--CONDUCTAS

  • Tristeza .Evitación de las relaciones sociales

  • Irritabilidad .Poca comunicación con su

  • Llanto familia

  • Pérdida de interés (estudio, relaciones, etc.)

 CONSECUENCIAS

  • Críticas del padre ("Son tonterías"). Se siente incomprendida

  • La madre le anima a salir, pero no tiene ganas. Se siente incapaz

  • Autocríticas. Incapacidad

7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

  • Sesiones de evaluación: 2

    • Historia clínica.

    • Cuestionarios. EDI=24 puntos.

    • Análisis funcional/cognitivo.

    • Conceptualización de los problemas:

  • Reglas rígidas de valoración-autovaloración de sus rendimientos (control de peso, estudios, relaciones sociales).

  • Depresión y evitación social.

  • Sesiones de intervención: 7

  SESIÓN Nº1:

  • BDI=17 puntos.

  • Se representa la conceptualización de los problemas.

  • Socialización terapéutica: Se explica la relación pensamiento-afecto- conducta y la finalidad de la terapia cognitiva.

  • Explicación de autoregístro: forma de proceder.

  • Tarea para casa: Autoregístro focalizado en los períodos de "tristeza".

SESIÓN Nº2:

  • BDI=19 puntos.

  • Análisis de autoregístro: Etiquetación-polarización ("Soy inútil y tonta") y Sobre-generalización ("No puedo hacer nada bien").

  • Explicación del cuestionario de pensamientos automáticos. Feedback de comprensión. Se aplica al autoregístro. (Tar.casa)

SESIÓN Nº3

  • BDI=19 puntos.

  • Análisis de autoregístro: Sobre-generalizaciones ("No sirvo para nada", "Nada me sale bien", "Mi madre siempre está igual").

  • Ídem tarea para casa.

SESIÓN Nº4

  • BDI=20 puntos.

  • Análisis de autoregístro: sobre-generalizaciones (ídem a anteriores) y abstracción selectiva / polarización ("Suspender demostraría lo inútil que soy"). Cuestionario-evidencias.

  • Otros problemas: No conseguir adelgazar demuestra lo inútil que es. Suspender también (próximo examen). Cuestionamiento.

  • Ídem tarea para casa.

SESIÓN Nº5

  • No acude a la cita. Coincidió con el examen.

 SESIÓN Nº6

  • BDI=18 puntos.

  • Análisis de autoregístros y evidencias (ídem a anteriores).

  • . Otros temas: No ha aprobado las matemáticas; cree que "No vale para los estudios ni para nada". Reconoce que no tiene pruebas para esa conclusión; y si en cambio evidencias en contra (se le da bien otras asignaturas, trabajar en casa, cuando se muestra afectuosa con su familia etc.).

  • Otros temas: No ha aprobado las matemáticas; cree que "No vale para los estudios ni para nada". Reconoce que no tiene pruebas para esa conclusión; y si en cambio evidencias en contra (se le da bien otras asignaturas, trabajar en casa, cuando se muestra afectuosa con su familia, etc.).

  • Introduzco el concepto de Regla personal (Supuesto personal) y la hipótesis de cual podría mantener ella (ver conceptualización y análisis funcional). Ella afirma de que "Hay que tener un barómetro para valorar si lo que haces lo haces bien o mal". Analizamos ese barómetro (regla, supuesto); sus ventajas, inconvenientes y evidencias. Ella concluye:

    • "Suspender indicaría que tendría que repetir y no irme a Granada como quiero a estudiar en la universidad, y eso sería desagradable, pero eso no demostraría que yo sería una inútil. A la misma conclusión llega respecto al control de peso.

  • . Tarea para casa:

    • Seguir cuestionamiento de pensamientos automáticos y regla asociada.

    • Introduzco tareas conductuales:

      • Iniciar ejercicios (apuntarse a un gimnasio)

      • Reiniciar salidas con conocidos (p.e dos veces en semana al menos una hora cada salida), para comprobar dominio-agrado y reunir evidencias sobre sus expectativas de rechazo.

 SESIÓN Nº7:

  • BDI=9 puntos.

  • Evolución favorable. Ella desconfirma las expectativas de rechazo (se queda con los amigos a pesar de pensar que le van a rechazar, cosa que no sucede). Además abordamos el tema "como si hubiese sido rechazada o criticada"; diferencia ser rechazada de ser inútil.

  • Experimento personal: ¿Podemos comprobar qué cosas valoran tus amigos como amistad: aspecto físico u otras características? Preguntarles a varios amigos que piensan de su aspecto y sus notas.

SESIÓN Nº8:

  • BDI=2 puntos.

  • En pérdida de apetito y peso (para ella positivo).

  • Resultados del experimento: "A ellos no les importa mi aspecto físico para ser mis amigos, me han dicho que eso es cuestión mía". Ellos tienen más en cuenta otros aspectos (lealtad, sinceridad, etc.)

  • Anticipamos posibles situaciones de riesgo (volver a suspender, a ganar peso, etc.). Ella diferencia fracasar en estos aspectos de su valor personal.

Pide el alta. Alta.

Parte V: OTROS ASPECTOS

Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez

 

22. Orientaciones Teóricas en la Psicoterapia Cognitiva


Se proponen seis orientaciones teóricas actuales en la psicoterapia cognitiva: (1) Terapia cognitiva conductual, (2) Terapia cognitiva- dinámica, (3) Terapia cognitiva-humanista, (4) Terapia cognitiva-procesual, (5) Terapia cognitiva-sistémica y (6) Terapia cognitiva-constructivista.

1. TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL


Parte de la tradición de la modificación de conducta y la importancia de los procesos de aprendizaje humano. La conducta humana sería aprendida, pero ese aprendizaje no consiste en un vínculo asociativo entre estímulos y respuestas o respuestas-consecuencias (conductismo) sino en la formación de relaciones de significado personales, esquemas cognitivos o reglas. Igualmente los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales están interrelacionados, de modo que un cambio en uno de ellos afecta a los otros dos componentes. En esa relación mutua las estructuras de significado (esquemas cognitivos) tendrían un peso fundamental, pues ellas representan la organización idiosincrática que tiene cada persona sobre lo que significa su experiencia, los otros y el sí mismo.

Esas estructuras de significado regularían los procesos de pensamiento, emoción y conducta, y su interrelación. Básicamente, los humanos tendrían dos grandes sistemas estructurales de significados personales: un sistema racional o reflexivo (constituido por procedimientos reflexivos y de análisis de problemas, y también por sus preferencias personales) y un sistema primitivo o irracional (constituido por significados tácitos adquiridos en otras etapas psico-evolutivas anteriores, y que ahora se muestran rígidos y disfuncionales). Cuando los significados tácitos se activan por diversas circunstancias pueden competir con el sistema reflexivo y ganarle en preponderancia, produciendo "círculos viciosos" rígidos y repetitivos de interacciones pensamiento-afecto-conducta, de psicopatología.

La terapia consistiría en que el paciente tomara conciencia de como sus significados disfuncionales o irracionales están sesgando su experiencia y produciéndole trastorno emocional. El siguiente paso (a veces paralelo y progresivo) consistiría en poner a prueba esos significados disfuncionales para comprobar su validez actual o su ajuste funcional. Esto se haría básicamente mediante procedimientos cognitivos (análisis de distorsiones cognitivas y significados asociados y generación de alternativas) y conductuales (ensayo real de alternativas o puesta a prueba de las predicciones derivadas de los significados disfuncionales).

Podemos distinguir dos enfoques generales dentro de la orientación cognitiva-conductual (Meichenbaum, 1989): (1) Terapias cognitivas semánticas y (2) Teoría del aprendizaje social (actualmente denominada como socio-cognitiva).

(1) Terapias cognitivas semánticas: Representadas fundamentalmente por la Terapia Racional Emotiva (R.E.T) de Ellis y la Terapia cognitiva (C.T) de Beck. En el capítulo 2 de esta obra se recogen sus premisas básicas.

(2) Teoría del aprendizaje social (Teoría socio-cognitiva): Representada sobre todo por Bandura (1984, 1990) . Su teoría trata de conjugar la importancia de los factores ambientales (conductismo) y personales (cognitivismo) en la determinación de la conducta en el contexto del aprendizaje social.

Los principales conceptos de la teoría del aprendizaje social son:

1) Determinismo recíproco tríadico: La conducta, los factores cognitivos y las influencias ambientales operan como determinantes unidos y recíprocos que determinan el comportamiento (pensamiento, afecto, conducta) de la persona. El peso de cada factor varía para cada comportamiento y persona dada, así como para cada circunstancia.

2) Los humanos aprenden su comportamiento en un contexto social mediante tres tipos de experiencias de aprendizaje: condicionamiento clásico (relación de acontecimientos entre sí; predicciones); condicionamiento operante (relación de un modelo observado y los resultados). Estas formas de aprendizaje están mediadas cognitivamente, las personas aprenden relaciones entre eventos y resultados, y esas relaciones son representadas mentalmente mediante reglas o creencias personales.

Igualmente esas experiencias de aprendizaje pueden ser "distorsionadas" por reglas previas, de modo que las representaciones no se correspondan con la "realidad". Los aprendizajes humanos más complejos y significativos dependerían del aprendizaje mediante modelos; ese aprendizaje estaría regulado cognitivamente (atención, memoria, codificación, etc.) en su adquisición, aunque su ejecución dependería más de claves ambientales (refuerzo, castigo, etc.)

3) La terapia consiste básicamente en proporcionar un aprendizaje correctivo.

 Ese aprendizaje correctivo está mediado cognitivamente; pero la modificación cognitiva se facilita mucho más cuando se proporciona al paciente experiencias de habilidad como resultado de dominio de actividades, que cuando la terapia se queda solo a nivel de intercambio verbal. Cualquier procedimiento psicoterapéutico trata de modificar las expectativas del sujeto respecto a su propia eficacia personal (expectativas de auto-eficacia: creencia del sujeto de que puede efectuar cambios con éxito mediante determinadas conductas).

Bandura (1984) clasifica los procedimientos terapéuticos en función del grado en que pueden lograr modificaciones en las expectativas de auto-eficacia: los menos potentes para producir estas modificaciones serían los procedimientos de persuasión verbal (interpretativos, sugestiones, debate verbal, etc.), algo más eficaces serían los procedimientos basados en producir activación emocional (exposición, desensibilización); y los más eficaces serían los procedimientos basados en el aprendizaje vicario (modelado), y sobre todo los basados en el logro de ejecución (modelado participante, exposición en vivo, ensayo real de conducta, etc.). Mediante el modelado y la participación activa del sujeto se logran los cambios cognitivos más rápidos y eficaces. Desde este punto de vista no se rechazan los otros procedimientos (que suelen ser complementarios de la terapia), pero si se matizan su contribución real al cambio.

2. TERAPIA COGNITIVA-DINÁMICA


 Los autores más significativos de este enfoque son: Arieti, Peterfreund y Bowlby. Todos ellos parten de la práctica clínica del psicoanálisis y de sus limitaciones teóricas. Encuentran que la teoría cognitiva es más abarcadora en su poder explicativo y más coherente con los datos de investigación. El antecedente más remoto de esta línea de pensamiento es Lungwitz, psicoanalista alemán, que en sus obras "Lehrbuch der psychobiologie" (1933) y "Erkennistherapie" (1955/1980) enfatiza una aproximación cognitiva a la psicoterapia.

 El terapeuta, metafóricamente hablando, sería como un guía de montañismo para el paciente (rol educador); el paciente sufriría emocionalmente debido a que habría desarrollado concepciones o creencias erróneas en su etapa infantil en relación con sus progenitores, y que son ahora inconscientes y activas; y el terapeuta asignaría actividades entre las sesiones para la corrección de estas concepciones erróneas (tareas para casa).



El desarrollo de esta corriente coincide con las críticas y abandono de la terapia psicoanalítica de Ellis y Beck, los principales fundadores de la terapia cognitiva. Se genera un contexto de disidencia con el psicoanálisis ortodoxo freudiano alrededor de los años 50 de este siglo, que en los años 70 da lugar a una escuela de psicología dinámica (paralela a la psicología del yo y el neo-psicoanálisis) llamada "Escuela cognitiva-volicional" (Arieti, 1974 y 1983):

  • a) Rechazo, más o menos extremo, de la meta-psicología freudiana.

  • b) Aceptación de la relevancia de ciertos factores clínicos de la práctica psicoanalítica (historia personal, factores inconscientes, transferencia y contratransferencia).

  • c) Utilización de las teorías y lenguaje de la psicología cognitiva y del procesamiento de la información como una aproximación más científica a la psicopatología y la psicoterapia.

Por otro lado Arieti (1980) afirma que el axioma básico de los psicoanalistas cognitivos es que en el ser humano existirían pocos conflictos si este no fuera capaz de pensar, de formular ideas, de asimilarlas, de hacerlas parte de si mismo, de enfrentarlas y compararlas, de distorsionarlas, de atribuirlas a otros y, finalmente de reprimirlas. Tanto Bowlby (1979) como Arieti (1980) conceden un papel capital a la experiencia infantil en el desarrollo de la psicopatología. Las experiencias negativas con los progenitores producirían conflicto cognitivo inconsciente que sería repetido en determinadas situaciones interpersonales (transferencia). La terapia consistiría básicamente en (Bowlby, 1979):

  • 1º Establecer la conexión adecuada entre los síntomas y su fuente original: experiencias infantiles y las repercusiones de estas en la formación de creencias inconscientes.

  • 2º Ayudar al paciente a tomar conciencia del contexto experiencial bajo el que se formaron esas creencias inconscientes.

  • 3º Ayudar al paciente a descubrir como aplica de modo erróneo estas creencias a distintas situaciones (transferencia hacia otros y el terapeuta a partir de la experiencia con sus progenitores) y permitir que el paciente experimente alternativas a esas concepciones erróneas.

Estos autores mantendrían que las concepciones de sus "colegas" cognitivos-semánticos sobre los significados personales responderían a niveles cognitivos mas pre-conscientes; y ellos defenderían niveles más inconscientes que estarían a la base de la psicopatología. Por ejemplo: la ansiedad ayuda y crónica sería una respuesta a la creencia inconsciente de tipo amenazante de que la expresión de ciertos deseos personales conlleva automáticamente el abandono afectivo de los padres y/u otros significativos; y la depresión crónica respondería a que la persona cree que habría sido abandonaba deliberadamente como un castigo de la persona fallecida (se está hablando en realidad del duelo complicado).

Otros planteamientos cognitivos-dinámicos se refieren en el capítulo 1.


3. TERAPIA COGNITIVA-HUMANISTA


Aunque Ellis (1989) relaciona la R.E.T con un enfoque humanista de la psicoterapia, un análisis detenido de sus planteamientos la sitúan más bien como terapia cognitiva-conductual, aunque asuma mucho de los planteamientos humanistas de la psicoterapia.

 Un planteamiento cognitivo-humanista más desarrollado puede encontrarse en Bohart (1982, 1990 y 1991). Desde esta perspectiva se considera al ser humano como propositivo y constructor activo de su experiencia; experiencia que va siendo modificada en función de su viabilidad. La psicopatología sería básicamente el producto de procesos disfuncionales de tipo cognitivo de relación del sujeto consigo mismo. Los problemas psicológicos serían el resultado de estrategias disfuncionales de solución de problemas aplicadas a problemas vitales.

 Esas estrategias serían disfuncionales porque el individuo es incapaz de aprender del feedback procedente de sus encuentros fallidos con las situaciones problemas. Ese fallo en el feedback experiencial sería consecuencia no de un fallo perceptivo o distorsión cognitiva, sino de que el sujeto es incapaz de darse cuenta de que percibe mal y de corregir esa percepción. Esa incapacidad de darse cuenta del feedback erróneo se produce como un desarrollo improductivo de relaciones con uno mismo (que refleja en formas improductivas de afrontar los problemas). Esas formas improductivas serían: como amenazantes sin ninguna ganancia, lo que haría que no las atendiera y no aprendiera de ellas y (2) Relaciones de uno consigo mismo: no aceptación del malestar sentido o de las deficiencias para afrontarlo.

El planteamiento terapéutico implicaría que el terapeuta ha de ser "paciente con su cliente y tolerar el, malestar presentado, los bloqueos y recaídas; y ve los de una forma aceptante más que eliminarlos cuando aparecen inmediatamente, ya que el análisis de estas experiencias permite corregir los errores en el feedback experiencial. Por otro lado no es necesario que la terapia elimine los problemas o modifique los esquemas cognitivos nucleares para producir cambios relevantes. Ciertos cambios en esquemas cognitivos periféricos pueden ser suficientes y muy relevantes (p.e el trabajo de auto-aceptación de ciertas características personales, tendencias, "rasgos" o esquemas nucleares).


4. TERAPIA COGNITIVA-PROCESUAL


Este enfoque estaría directamente relacionado con la psicología del procesamiento de la información. Básicamente parte de la idea de que la psicopatología respondería más a procesos u operaciones mentales disfuncionales de procesamiento de la información que a sus contenidos cognitivos. Esta corriente ha tenido relativamente pocas aplicaciones clínicas, exceptuando algunos elementos terapéuticos de trastornos psicóticos en adultos y niños y el campo de la deficiencia mental y otros trastornos neuro-psicológicos. (Ver capítulo 19). Este enfoque pretende ser el verdadero representante cognitivo que relaciona la psicología teórica- experimental del procesamiento de la información y el campo clínico. Sin embargo la psicoterapia cognitiva y la psicología cognitiva no se puede reducir a este enfoque (Mahoney, 1974).

5. TERAPIA COGNITIVA-SISTEMÁTICA


Existen dos grandes líneas que relacionan los enfoques cognitivos y sistémicos:

(1) La terapia familiar racional emotiva (TFRE): Ellis (1978) presentó un formato de terapia R.E.T aplicable al grupo familiar que fundamentalmente seguía las líneas cognitivas-conductuales de su enfoque terapéutico.

Básicamente este enfoque consistía en detectar el acontecimiento perturbador para la familia (A), las respuestas emocionales y conductuales de cada miembro ante el mismo de tipo irracional o perturbador (C) y las creencias irracionales (B) que podían estar manteniendo cada miembro para contribuir al problema común. Una vez detectada la secuencia A-B-C, se debatían (D) las creencias irracionales y se generaban alternativas cognitivas, emotivas y conductuales a las mismas (E).

 Posteriormente Nina Woulf (1983) no solo aplicó la R.E.T en terapia familiar sino que combinó este enfoque con el sistémico en el tratamiento de problemas infanto-juveniles. Esta autora conceptualiza que una de las tareas de la familia (los padres fundamentalmente) es llevar a cabo la tarea de facilitar el desarrollo de la personalidad e inserción social del niño. Para ello el subsistema parental tiene que funcionar de modo cooperador y ser capaces de modificar las reglas y expectativas a medida que el niño va creciendo. Además han de ser capaces de mantener las fronteras, límites y responsabilidades de cada subsistema familiar. Cuando aparece un niño identificado como "paciente identificado en la consulta casi siempre casi siempre es un producto de una o varias alteraciones en los puntos y funciones familiares antes mencionados. A su vez esas alteraciones funcionales y organizacionales de la familia son el resultado de la creencia irracional mantenida por cada uno de los miembros de la familia.

 A menudo las creencias mas irracionales que afectan al funcionamiento familiar suelen ser compartidas por los miembros de este sistema (p.e "El otro debe solucionar este problema"). El, terapeuta detecta estas creencias y sus repercusiones sobre los intentos de solución fallidos, las presenta a las familias como hipótesis y sugiere tareas o actividades fuera de la sesión para su modificación. Normalmente aparecen "resistencias" antes estas tareas.

Lejos de ser esto un gran inconveniente se convierte en la vía principal para detectar las creencias irracionales más básicas y preparar alternativas a las mismas. Huber y Baruth (1991) han desarrollado aún más este modelo, extendiéndolo a la terapia en general, y no solo al campo infanto-juvenil (ver capítulo 9) (aunque en esta obra se recomienda su uso en este campo en especial).

(2) Enfoque sistémico constructivista: Relaciona los enfoques sistémicos y constructivistas de la psicoterapia. Sus representantes fundamentales son los italianos Boscolo y Cecchin (1987). La finalidad de la terapia es comprender la historia que cuenta la familia en relación a la conducta definida como problema, y las premisas y mitos familiares que han contribuido a tal definición o etiquetación (construcción).

El terapeuta a base de preguntas circulares a la familia va detectando las circunstancias históricas que determinaron tal etiquetación y las creencias o mitos familiares que le sirven de base. Una vez realizada esta tarea se va presentando una hipótesis alternativa que cuestiona los mitos y permite reconstruir la historia y las conductas etiquetadas como problema de forma alternativa. Hoffman (1988) en la misma línea sintetiza este enfoque apuntando que el foco inicial de la terapia sistémica se centró en las pautas interaccionales (conductuales) y que se ha ido desplazando hacia los significados compartidos de la familia (cogniciones, mitos, creencias, construcciones). Feixas y Villegas (1990) resumen espléndidamente este enfoque en el contexto de los enfoques constructivistas.


6. TERAPIA COGNITIVA-CONSTRUCTIVISTA


Feixas y Villegas (1990) recogen los fundamentos de este enfoque y el tipo de psicoterapia que proponen. El autor originario de esta corriente sería G. Kelly y su psicología de los constructos personales (Kelly, 1955), y los representantes más destacados actualmente serían Neimeyer (en la línea de Kelly), Guidano y Liotti (relacionados con el enfoque cognitivo- semántico) y Mahoney.

Básicamente estas teorías tienen un alto interés epistemológico (teoría del conocimiento) y cuestionan el "estatus" de lo que denominamos como "real".

El ser humano construye continuamente "su realidad", como un científico formula hipótesis sobre su experiencia en forma de constructos (representaciones cognitivas organizadas de la experiencia) y utiliza estos constructos como forma de manejar las experiencias venideras. Se cuestiona la validez de las teorías cognitivas que defienden la existencia de un sistema racional cognitivo y otro sistema irracional o primitivo, pues suelen mantener el "principio de realidad" como forma de verificar las hipótesis derivadas del sistema primitivo; cuando ese "principio de realidad" también es una construcción personal y/o social particular más que un hecho trascendente e independiente del sujeto. Lo real pues sería inaprensible e incognoscible independientemente del sujeto que siempre está construyendo "su realidad" presionando más o menos por determinados grupos socio-familiares y momentos históricos.

La psicopatología sería el producto de incongruencias en los sistemas de construcción personal o en su inutilidad para predecir los hechos experienciales.



Constructos rígidos o demasiado laxos impedirían que el sujeto revisara adecuadamente sus experiencias (ciclo de experiencia); el terapeuta ayudaría al sujeto a reorganizar sus constructos de modo que estos puedan seguir siendo útiles en su revisión experiencial. Las tareas del terapeúta serían: (1) detectar el sistema de constructos implicados en el problema y su organización (p.e laxo, rígido), (2) determinar el "bloqueo" del ciclo de experiencia, en qué punto se ha producido (anticipación, implicación, encuentro, validación y revisión) y (3) ayudar a su cliente a realizar una revisión del sistema de constructos que sea más funcional para este.


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