Rehabilitación del paciente con lesión en la médula espinal



Descargar 58.95 Kb.
Fecha de conversión14.03.2018
Tamaño58.95 Kb.
Vistas121
Descargas0

Rehabilitación del paciente con lesión en la médula espinal

Dra. Villareal Salas por M. Quirós

Fisiatría: es una especialidad médica basada en la rehabilitación y reincorporación de la persona. El objetivo es llevarse una pincelada de lo que se hace en el CENARE que es un hospital totalmente aparte, cual es el instrumento para clasificar a estos pacientes, como aplicarlo y manejos generales del paciente.

La médula es como una continuidad del cerebro.


El cerebro es el que manda la información, pero la médula es la que ejecuta, si tengo bien el cerebro pero hay una lesión en la medula, la información no pasa. Hay muchos ejemplos de famosos y personas que vemos en la vida cotidiana con mucho compromiso por lesiones medulares, incluso muerte. Lesión medular: daño en la medula espinal que conduce a la pérdida de funciones motoras, sensitivas o del sistema nervioso autónomo.

Causas de lesión medular


  1. Congénitas: el ejemplo clásico son los niños que nacen con mielomeningocele o espina bífida y a pesar de las cirugías muchas veces quedan con secuelas. Por lo que es vital la prevención con la planificación del embarazo y la toma de ácido fólico. En ellos es más fácil la adaptación en la sociedad. Su manejo es igual que en el adulto.

  2. Adquiridas:

    1. Traumáticas: debido a accidentes de tránsito, clavados en piscinas, bungee jumping, canopy, deportes extremos, lesiones por arma de fuego. Para los que les gustan los deportes extremos deben de saber que su médula está en peligro, ya que es una de las partes más sensibles al trauma.

    2. No traumáticas: son las menos obvias, han ido aumentando, la mayoría son de causa tumoral, principalmente por metástasis del cáncer de mama y próstata. Por lo que es frecuente hacer el dx de estos tumores por un dolor de espalda, debilidad y pérdida de sensibilidad, dificultades para caminar.

Características de la lesión medular


Las lesiones medulares no distinguen sexo. Antes se hablaba de mayor porcentaje en el varón porque el hombre es más atrevido en los deportes extremos a la hora de manejar, pero ahora eso se ha nivelado.

Algo muy importante a nivel de recuperación y que es lo primero que preguntan los pacientes en un servicio de lesionados medulares. Que puedo esperar? ¿Cuándo voy a caminar? ¿Cuándo me voy a sentar? Normalmente en lesiones completas como la mayoría de las traumáticas, al año se puede decir al paciente cuáles son sus secuelas permanentes. En las no traumáticas se prefiere esperar 2 años para definir el pronóstico, ya que hay que resolver primero si es un tumor, que tratamiento voy a recibir, etc. Entonces jamás en un servicio de emergencia, con un paciente recién operado de trauma o de un tumor, se le puede decir a esa persona que va a quedar así para toda la vida o que va a tener determinadas secuelas.



El ejemplo es lobito Fonseca que espero hasta 6 años para aceptar las secuelas y a partir de esta situación ver hacia adelante, aceptarlo, volver a pista y hacer lo que le gusta hacer. Esta aceptación requiere mucha participación social, religiosa si se tiene, familiar, personal, etc

Standard neurological clasification of spinal cord injury del ASIA


El instrumento principal, TODO paciente con lesión medular o sospecha tiene que tener una clasificación de ASIA. Es un lenguaje universal y común. Que cuando yo digo: paciente tetraplegico completo bajo C4 ASIA A todos lo entendamos de la misma forma. Es la que se acepta en los expedientes, le pone nombres y apellidos a todos los lesionados medulares. Nos clasifica las lesiones por:

  • Segmentos: en lesión medular no se habla de paraparesia, paresia. Son:

    • Inferior al tórax: lesionados de 2 segmentos o paraplegicos

    • Inferior al cuello: afectación de los 4 segmentos o tetrapléjicos

  • Sección: habla mucho del pronóstico.

    • Completa

    • Incompleta

Lesiones completas e incompletas


Completas: Son las lesiones de medula completas, es decir ninguna fibra en la medula conduce información. El segmento sacro S4-S5 es vital para decir que la lesión sea completa. Entonces al hacer el tacto rectal se le pregunta a la persona si siente o no siente y que contraiga el esfínter y que lo relaje. Entonces se evalúa capacidad motora y sensibilidad. Estas generalmente dejan secuelas permanentes. Simple: no siente, no contrae ano = lesión completa.

Incompletas: si yo lo tacto y no necesariamente me hace contracción anal pero el paciente siente, ya se puede decir que es incompleta.

Luego le pongo ambos nombres, tetraplegico/parapléjico, completo/incompleto

ASIA (American spine injury association) (La escala completa esta en un .pdf por separado)


La página frontal del ASIA es muy completa, todo esta ahí, incluye la parte motora a la izquierda, cuales músculos deben evaluarse en miembro superior y en miembro inferior. Por convención se evalúan Miembro superior: flexores de codo, extensores de muñeca, los extensores de codo, flexores de dedos y abductores del quinto dedo. Se examinan todos en ambos miembros al igual que en miembros inferiores se examinan los flexores de cadera, extensores de rodilla, los dorsi y los flexi (son 20 en total).

La parte sensorial vienen los dermatomos según el nivel hasta el cual el paciente discrimina tacto, punción, dolor o calor. En los completos el nivel es muy claro, mientras que en los incompletos pueden ser en parches, con dermatomos positivos o medio positivos y otros donde definitivamente no sienten.

En la otra página además vienen las instrucciones para evaluar fuerza muscular de todos los músculos y la valoración de sensibilidad. Se evalúa de 0-5 donde 0 es que no tiene movilidad alguna y 5 es una fuerza igual o mayor a la de una persona sana.

El nivel neurológico es el tercer nombre que se le pone, es el último nivel normal (tanto motor como sensibilidad) que se encuentra en la exploración. Tiene un cuadro del tercer nombre de la lesión medular. Si no tiene sensación al tacto rectal, por más que el paciente diga que tiene algo de sensibilidad en algún dermatomo, son sitios de preservación parcial de la sensibilidad.

Entonces un paciente con ASIA A o lesión completa puede tener algún dermatomo. Los incompletos de la B a la E son un poco complicados. Se valora de acuerdo a la afectación muscular que tengan los pacientes. Un ASIA B simplemente conserva sensibilidad a niver del ano y movimientos musculares en un par de niveles inferiores o dos o tres músculos activos nada más. ASIA C y D hay que ser mas meticulosos, tienen algunos puntos sumados en fuerza muscular y un ASIA E es un paciente que entra caminando al consultorio recuperado por completo de una lesión que tuvo. Si fuera un C o D tendría que tener algún patrón de marcha. De esto se saca que son las prioridades o requerimientos del paciente que llega a consulta.


Síndromes clínicos


En los incompletos, se puede buscar de acuerdo al conocimiento de neuroanatomía, de subclasificarlos dentro de alguno de los grandes síndromes clínicos. Es importante leer sobre estos síndromes, como se presentan e identifican y como diagnosticarlos.

  • Lesión medular central

  • Brown-Sequard

  • Lesión anterior



  • Lesión de cono medular o cola de caballo: muchas veces el paciente entra caminando pero en el área perianal no siente, tienen problemas intestinales y de vejiga, lo cual son serios problemas. Se dan sobretodo en pacientes con hernia de disco lumbar que la mayoría se operan y llegan con secuelas, o a hernias muy grandes que comprimen el cono o las raíces y el paciente viene con lesión en cauda equina.

Valoración al Ingreso


A los que sean el único medico en Upala, reciben al paciente accidentado en moto o en bici que es lo usual en esos lugares, caído de una mata de plátano, movilizado en bloque, con cuellera y se le hace el ABCDEF que le salva la vida. Luego siempre debe pensarse en la lesión medular. Para que no sea que a los 3 días de recuperación se llegue a dar uno cuenta de que el paciente no mueve las piernas. Todo trauma es una lesión medular hasta demostrar lo contrario, entonces se debe:

  • Verificar el mecanismo de trauma

  • Manejo de la escena y traslado

  • Identificar lesiones óseas con imágenes.

  • Mega dosis de esteroides: uso controversial.

Dándose cuenta uno de eso se puede inmovilizar, poner sonda, trasladarlo con una tabla en bloque y demás cuidados (adelante).

Una costumbre que tienen en los servicios de emergencias es utilizar una mega dosis de esteroides, sin embargo los estudios dicen que sólo es útil si se utiliza en las primeras 8 horas posteriores al trauma. Si se consulta después de este periodo, van a ser más los efectos secundarios que el beneficio de la terapia antiinflamatoria.



  • En la primera hora pasa un bolo de 30 mg /kg de metilprednisolona

  • En las siguientes 23 horas se usa 5,4 mg/kg/h por 23h

Todavía es controversial porque los estudios a favor dicen que es para desinflamar la medula pero los estudios en contra dicen que acarrea demasiados efectos secundarios, como la insuficiencia suprarrenal o renal y su efectividad tal ves no esté tan comprobada. Son como escuelas de doctores que siguen o no esta técnica pero en hospitales grandes ya se está eliminando.

Periodo agudo


En un servicio de emergencias se debe realizar un ASIA siempre (si se tienen las condiciones, sobre todo por pronóstico. Hacerlo antes y después de un procedimiento quirúrgico como los de hernia de disco y otro 48 horas posterior. Además al explicarle al paciente los riesgos quirúrgicos y por qué se hace el ASIA se puede evitar una demanda. Los pacientes a veces están asintomáticos y no saben el riesgo de tratar una hernia y comprimir la medula; tienen que tomar esta decisión, con toda la información.

Shock Medular


Cuando una persona sufre una lesión en la médula, en el momento es como que la médula se desconecta y por debajo del nivel medular está como apagado motor, sensitivo y autonómicamente. Se dice que el shock medular dura 30 días luego del trauma (en niños suele ser más rápido, ya en 15 días puede ir saliendo) independientemente del uso de esteroides. Se caracteriza por:

  • Vejiga e intestino neurogenicos: a estos pacientes no les va a servir que les den fibra, el intestino no trabaja y no queda de otra que desimpactarlos/extraer las heces manualmente

  • Flacidez y arreflexia: Cuando el paciente va saliendo del shock empieza a ser valorable el tono muscular, reflejos, espasmos, movimientos involuntarios, clonus, babisnki. Son datos de que está saliendo del shock.

Manejo general


El shock medular es de los momentos en que los pacientes hacen más trombosis venos profunda y trombo embolismo pulmonar. Es una de las emergencias en el cuadro agudo. Según la condición del paciente hay que prevenir el embolismo pulmonar:

  • Vendas elásticas hasta tercio superior del muslo

  • Heparina idealmente de bajo peso molecular

  • Empezar movimientos en cama. Existen otras medidas que en realidad son lo idóneo que son medias que se manejan a presión y cada 15 minutos hacen compresión y descompresión para ayudar al flujo sanguíneo, pero no se encuentran en la institución. Además a estos pacientes se les debe estar moviendo las piernas.

  • El paciente encamado a la hora de incorporarlo y sentarlo hacen hipotensiones ortostáticas muy importantes debido a que llevan entre 1 a 2 semanas acostados, así que se debe de hacer de manera progresiva y cuidando que el paciente no se hipotense. Si llegara a necesitarse medicación se utiliza la pseudoefedrina como regulador y se les da media hora antes de que se levanten.

  • Vienen con sonda porque se les valora la diuresis pero se tiene que cambiar el manejo al más adecuado y educar al paciente

  • En el intestino neurogenico no hay enemas, laxantes ni nada que sirva excepto la extracción manual, hasta que salga del shock medular, de día por medio o cada dos días.

Que tan rápido sale del shock medular me indica el pronóstico del paciente? El shock medular simplemente me da luz verde de como seguirá actuando, cuando puedo empezar a darles el manejo, pero no necesariamente me modifica el pronóstico. Excepto en los niños y adolescentes que como tienen más laxitud, los traumas son mejor tolerados que los adultos, no se fracturan, hacen solo el trauma/edema/shock medular y logran recuperar más temprano, más o menos 15 días salen de shock y a los 6 meses ya se recuperaron.

Secuelas


No es solo el déficit musculo esquelético. Ya pasados los días y con mas certeza de los daños se pasa a un segundo plano que es la situación actual del paciente. Los aditamentos serán importantes pero hay una independencia en la parte autonómica que el paciente tiene que manejar. Socialmente se convierten en problemas muy graves. La vejiga y el intestino son las principales, siempre hay que tenerlas en cuenta. Hay que manejar:

  1. La vejiga neurogenica cada 4 horas tiene que cateterizarse

  2. El intestino neurogénico, tiene que saber controlar el intestino para ver si usa ropa interior o pañal porque puede tener accidentes. Socialmente puede no ser bien aceptado.

  3. La espasticidad (los pacientes pasan de ser flácidos a presentar tono muscular)

  4. Disreflexia autonómica

  5. La piel (estos pacientes no sienten por lo que se pueden ulcerar)

1. Manejo de la vejiga neurogénica:


Sobre todo luego de las guerras, se veía que los lesionados medulares comenzaban a morir a los 2-3 meses y se investigo la causa. La mayoría eran causas renales. Eran personas que no sabían que tenían que sacarse los orines, empezaban a hacer reflujo, complicaciones como ITUs complicadas, reflujo vesicoureteral, hidronefrosis y cálculos renales y vesicales. La insuficiencia renal crónica era la causa mas frecuente de muerte hace 30 años.

Al CENARE cuando vienen de otro centro se les hace todo el protocolo: se cambia sonda, se toma muestra de sangre y orina, se manda a hacer cultivo y si da negativo se quita la sonda inmediatamente. El objetivo inicial es ver si el paciente orina, medirle el residuo urinario por lo menos 3 veces. Si el residuo es menor a 100cc entonces puede pensarse que la vejiga ya arranco y esta orinando bien. Si definitivamente tiene residuos, aunque tenga algo de sensación, tiene que hacerse cateterismo porque cuando se les deja la sonda tienen riesgo de hacer vejiga hiperreflexica, forman piedras y es la mayor causa de cáncer de vejiga a futuro, además de que representa un mayor riesgo de infecciones.


Existen dos tipos de vejiga neurogénica: la arrefléxica y la hiperrefléxica:


La vejiga arrefléxica es el globo, la que retiene muchísima orina, los pacientes dicen que no se cateterizan porque ni les sale y más bien la vejiga se les está haciendo más grande. En estos casos pareciera que el paciente orina pero en realidad es por rebalse, son vejigas grandísimas. Estos son los pacientes que generalmente tienen lesiones más bajas, lumbares, mielomeningoceles, cola de caballo, y hacen estos problemas de retención.

  • Cateterismo intermitente: punto clave, sacarse los orines de fijo cada 4 horas con una sonda. En el parapléjico es más fácil porque tiene las manos sanas y puede hacérselo. El tetrapléjico dependiendo del nivel (niveles C5-C7) pueden hacerlo con aditamentos. En varones es más fácil, la mujer debe conocer su anatomía y saber cual huequito es, usar espejo.

  • Cistostomía: se hace un huequito suprapúbico y de ahí sale la sonda. Es cuando ya no hay un buen manejo, la vejiga es muy grande. Es mas fácil para el paciente y para la familia manejar una via ahí que por el pene porque si no se conoce se puede hacer una falsa vía. Se dice que estos tienen menor riesgo de infecciones y de formación de piedras que cuando sale por la uretra. Se evita hasta donde se pueda.

  • El betanecol les puede ayudar a contraer esa vejiga, es el ordeñador, pero el tratamiento de elección es el cateterismo intermitente (siempre y cuando el paciente no se moje entre cada intervención, porque la idea es que pueda volver a usar ropa interior, para así poco a poco volver a integrarse).

  • Si ninguna de estas medidas funciona y no hay nada más que ofrecerle, entonces se usa sonda fija que se evita en lo más que se pueda; La familia y el paciente se lo pide a uno pero ahí es importante el manejo psicológico y de aceptación para que se den cuenta de que es lo que realmente les beneficia.

La hiperrefléxica es el otro tipo de vejiga, las que son todas pequeñas que no retienen nada, un vaso de agua y se les sale. Esta se asocia a uso de sonda Foley fija porque el organismo se adapta a vaciar la vejiga, pasan mojándose porque pierden la capacidad de distensibilidad y retención.

  • El cateterismo es el manejo ideal.

  • Medicamentos: bromuro de hioscina, oxibutinina. En estos pacientes se puede usar buscapina porque se cree que por su efecto anticolinérgico ayuda a retener algo incluso a pesar del cateterismo.

  • Colectores externos: cuando son muy incontinentes y orinan en menos de 3-4 horas. Son como condones con un tubito en la punta, se pegan en el pene, tienen una manguerita y una bolsa que se esconde debajo del pantalón. Para cuando no hay otra cosa que hacer (cuando se mojan entre cada cateterismo y usando tx farmacologico). En mujeres es mas problemático porque no hay toalla ni protectores que aguanten. Para el que le funciona excelente porque hay casos donde se irrita la base del pene, se desprenden, etc.

  • Cistostomia

  • Sonda Foley fija

2. Manejo del intestino neurogénico:


Primero uno trata de ajustarse al horario previo del paciente, a su patrón defecatorio y hacerlo lo más similar.

  • Extrtaccion manual: Si el paciente está en shock medular no queda más que la extracción manual.

  • La dieta rica en frutas, verduras, mucho líquido es vital. Dejar las harinas de lado ya que causan bolos fecales muy duros.

  • Deben hacerse un masaje a nivel del marco colónico como estimulante.

  • Supositorio: Bisacodyl que se pone y media hora después el paciente debe ser movido al baño para que pueda defecar. Es molesto al principio pero es el arma que se tiene. Se hace horario, a la misma hora, asociado a una comida para aprovechar el reflejo gastrocolico, para que vayan una sola vez, así no van a estar ensuciando todo el día y se puedan incorporar socialmente. Y este horario no lo voy a ganar en 2 semanas, son meses de trabajo y a veces hasta un año.

  • Laxantes: como última opción, cuando tiene más de 4 días por ejemplo pero que no sea rutina ya que estos barren con la flora normal y terminan empeorando el estreñimiento.

Una pregunta que se debe hacer SIEMPRE que se valore a un paciente de estos es: Cuándo fue la última vez que defecó? Especialmente si van a consultar por anorexia, distensión y disgusto abdominal.

Cuidados generales vejiga - intestino


Valorar pacientes y no laboratorios: Un punto importante es que la orina del lesionado medular siempre va a estar colonizada. Una persona sin experiencia ve esto y empieza a recetar antibióticos a lo loco para tratar todas estas bacterias y el resultado será resistencia bacteriana. El problema es que cuando la persona desarrolle una pielonefritis no habrá antibiótico que darle. En el lesionado medular, su orina siempre va a estar colonizada sin que eso signifique infección.

    • Abundante líquido: de 1.5-2L por día. Agua o en fresco

    • Cateterismo

    • Uso de vitamina C para acidificar la orina, tener un pH bajo y evitar que se adhieran las bacterias.

    • Son casos especiales los px que tienen AB profilácticos, se valoran por infecto.

    • Fibra, supositorios.

    • Los laxantes se usan de última medida.

3. Manejo de la espasticidad


Luego del shock medular están rígidos, tiesos, con espasmo muscular. No es tan negativo porque en algunos puede ser útil para mantenerse de pie. Sin embargo dificulta actividades diarias cuando produce dolor, limita al abrir las piernas para asearse o para ponerse el catéter y es cuando debe tratarse.

  • Benzodiacepinas, diazepam dosis máximas de 60 mg/d: sobre todo los que no hayan sido toxicómanos, al inicio van a haber muchos síntomas secundarios pero van a ir mejorando las molestias. Uno lo va probando porque las tabletas son de 5mg.

  • Tizanidina (sirdanidina): antiespasmódico, a dosis de 12-36mg /día, se encuentra en la caja y en privado. Los efectos secundarios son náuseas y somnolencia.

  • Beclofeno: en la literatura lo van a encontrar como primera opción de manejo pero no hay en el país. El ministerio de salud no lo tiene registrado

  • Toxina botulínica: en seguridad social la toxina esta aprobada solamente para espasticidad, el paciente a veces pregunta por esto pensando que le va a solucionar los problemas y que les va a relajar todo el cuerpo. Sin embargo se les tiene que explicar que la inyección actúa solamente en la parte del cuerpo que se aplica. Si hay demasiada espasticidad en aductores, se le cierran las piernas y no se puede asear o poner el cateterismo entonces si estaría indicado. Es solo con objetivos específicos como pie equino que impide ponerme zapatos, en muñecas muy espásticas.

Un signo de alarma del paciente infectado es que les aumenta la espasticidad, para infecciones en general. Entonces se valoran las causas mas comunes (ITU, TGI, piel) rápidamente para descartarla.

4. Disreflexia autonómica


Esta es la emergencia del lesionado medular. Cuando digan que se sienten así→

  • Cefalea intensa

  • Sudoracion

  • Enrojecimiento

  • Malestar general

  • Bradicardia

  • Taquipnea

  • Hipertension




Se da más que todos en los que tienen lesiones torácicas altas o cervicales (por arriba de T4). Se define como una respuesta inadecuada del sistema nervioso autónomo a un estímulo que se percibe como agresivo.

  • Se hace tacto rectal a ver si es por heces acumuladas, se desimpacta

  • Se pone sonda a ver si hay residuo

  • Se sienta, acostados suelen aumentar los síntomas

  • Se le revisan los uñeros y la piel en general

  • Se afloja la ropa: en ellos la forma del cuerpo de manifestar que algo les está apretando es con esas manifestaciones. Como pierden la sensibilidad no saben que es lo que les molesta.

Usualmente es como quitarlo con la mano, si se le corrige la molestia, en 5 minutos están bien de nuevos. Puede ser incluso por la menstruación Si se les reviso todo lo anterior y siguen con manifestaciones, se lleva a emergencias porque pueden hacer hipertensión y terminar en AVC. Entonces a estos se les inicia tratamiento antihipertensivo.

5. Ulceras: complicaciones subagudas y crónicas


El lesionado medular no siente y en menos de 2 horas producen ulceras y tardaran hasta 2 años en cerrar. Uno normalmente pasa cambiando de posición porque molesta estar en la misma posición todo el tiempo. Si no se les explica insistentemente que tienen que estar cambiando de posición, ahí pueden estar 8 horas sin moverse. Que cada 5 minutos se inclinen hacia adelante o roten.
Complicaciones de úlceras

  1. Osteomielitis

  2. Septicemia

  3. Abscesos.


Revisar todos los días antes del baño con un espejo las zonas isquiáticas, trocánter, talones, sacro. Buscando zonas de enrojecimiento que es indicativo de que se están lesionando el tejido. Lo mejor es prevenirlas


Rehabilitación


El objetivo principal de estos pacientes

  • Independizarse: mucho depende del área donde viva el paciente. La gente que vive en la meseta central le cuesta menos moverse que las personas de áreas rurales donde los caminos son de lastre y otras cosas que les dificulta su movilización.

  • Aceptación

  • Integración a la sociedad

  • Entrenamiento y responsabilidad en su autocuido

  • Entrenamiento a los familiares: a veces la familia juega un rol de sobreprotector y dificulta la independización.

  • Adaptaciones: para el hogar, trabajo, vehículo

  • Se les tiene que hablar de todo lo que les queda por delante, todo lo que no perdieron y que tienen que seguir adelante a como puedan.
  • Manejo interdisciplinario


  • Se requiere de todo un equipo, un medico solo no puede abordar a estos paciantes. Actualmente con la doctora pasan 10 profesionales en la visita entre medico general, fisiatra, urólogo, psiquiatría, nefrología, trabajo social, terapeutas físicos y ocupacionales y enfermería.

  • Cada área tiene su responsabilidad y cada área aporta. Si se tiene un muchacho joven lesionado y deprimido, nada se logra dándole terapia física si por otro lado no quiere comer, no se quiere bañar, tiene un paño en la cabeza y no se quiere mover. Tienen que ser intervenidos por psicología y psiquiatría y muchas veces se egresan para ver qué respuesta tienen uno o dos mese después. A como puede que vengan un poquito más tranquilos y motivados, puede que más bien vengan con demasiadas expectativas y donde se les da salida en silla de ruedas se frustran.
  • Ley 7600.


  • Cuando vayan al centro comercial y vean los espacios para discapacitados recuerden que hay personas que realmente necesitan estos campos; reflexionen que a veces uno tiene un esguince, tiene que andar con férula, muletas un mes y uno cree que es eterno.

  • Los pacientes deben aprender a independizarse hasta donde puedan. También debe buscarse adaptar su entorno a sus capacidades.

  • Estas personas deben calzarse para mantener el pie en una posición idónea, que no se contracturen en punta y sea una causa de disreflexia y a partir de ahí no se pueden calzar más. Deben bipedestarse para prevenir la osteoporosis ya que si los huesos no reciben peso se descalcifican, esto debe realizarse aunque no puedan levantarse solos.

  • Algo importante es que estos pacientes bien manejados tienen la misma expectativa de vida de la población general. Pero eso no los vacuna de padecer de las mismas enfermedades crónicas que el resto de la población, por lo que se deben de estudiar periódicamente por HTA, DM… hay que ver a la persona de forma integral!!!





Compartir con tus amigos:


La base de datos está protegida por derechos de autor ©psicolog.org 2019
enviar mensaje

enter | registro
    Página principal


subir archivos