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Programa de Seminarios por Internet

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Seminario

Fundamento clínico del acompañamiento terapéutico

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Dictado por

Gabriel Pulice y Federico Manson


Clase 5. De la historia clínica, a la formulación lógica de cada caso.


«Yo mismo me sorprendo al comprobar que mis observaciones de enfermos se leen como novelas, y que no llevan, por así decirlo, el sello de la seriedad, propio de los escritos de los hombres de ciencia». (Sigmund Freud, Estudios sobre la histeria)

«...la reconstitución completa de la historia del sujeto es el elemento esencial, constitutivo, estructural, del progreso analítico. Creo haberles demostrado que este es el punto de partida de Freud. Para él siempre se trata de la aprehensión de un caso singular (...) El progreso de Freud, su descubrimiento, está en su manera de estudiar un caso en su singularidad. ¿Qué quiere decir estudiarlo en su singularidad? Quiere decir que esencialmente, para él, el interés, la esencia, el fundamento, la dimensión propia del análisis, es la reintegración por parte del sujeto de su historia hasta sus últimos límites sensibles, es decir hasta una dimensión que supera ampliamente los límites individuales». (Lacan, Seminario 1, 13/01/54)

Nos proponemos abordar aquí aquello que podemos situar como el articulador esencial entre lo más singular de la clínica, y lo más general y abstracto del corpus conceptual y teórico desde el cual nos propongamos llevar adelante nuestra experiencia en el campo de la subjetividad: el «caso clínico». Veremos que no es éste un tema menor sino que, por el contrario, tanto para la praxis como para la investigación en el campo del Acompañamiento Terapéutico y —en términos más amplios— de sus áreas de inserción, resulta determinante establecer con precisión el valor, el lugar y la función que a esta noción se le asigna. En ese sentido, cabe realizar entonces, respecto de la significación de este concepto, una primera y substancial distinción, para lo cual podemos remitirnos al estudio con el que Juan David Nasio introduce su compilación sobre Los más famosos casos de Psicosis1. Leemos allí: «...en el discurso médico, la palabra “caso” adquiere un sentido muy diferente y hasta opuesto al sentido psicoanalítico (...) Mientras en medicina la idea de un caso remite a un sujeto anónimo representativo de una enfermedad —se dice, por ejemplo, “un caso de listeriosis”— para nosotros, en cambio, un caso expresa la singularidad misma del ser que sufre y de la palabra que nos dirige». Podemos esquematizar tal disensión del siguiente modo:







Discurso médico

Psicoanálisis


Caso

Es un particular de una ley general, cognoscible y universalizable.

Remite a un real que se ciñe a una legalidad singular e inconciente.

Como podrán apreciar, este esquema no guarda demasiada distancia con aquél que presentáramos hace algunos años sobre la oposición entre el paradigma de investigación propuesto por Carlo Ginzburg como «Paradigma indiciario» —en el que él mismo incluye al Psicoanálisis—, y el paradigma de la «Física Galileana», en el que se inscribe el discurso médico2: allí donde éste prioriza lo mensurable, lo repetible y comunicable, las generalizaciones, las coincidencias, aquél pondrá en el centro de su interés lo irrepetible, lo original, lo sorprendente, es decir, lo singular. La noción de «caso» que se desprende de una u otra posición —que puede entonces remitirse a un marco referencial mucho más amplio— es radicalmente distinta; y, si bien no nos detendremos aquí en una nueva revisión de temas que ya hemos desarrollado oportunamente en profundidad3, conviene sin embargo no perderlos de vista, pues son el soporte del recorrido en el que ahora nos proponemos avanzar.



Partiremos del abordaje por el absurdo, en el relato de una situación —no alcanza siquiera el estatuto de «caso»— que no por grotesca deja de ser habitual, y que nos permitirá introducir —aquí de manera trágica— algunas importantísimas implicaciones éticas. Nuestro paso siguiente consistirá en adentrarnos en la investigación de un elemento que, desde la práctica hospitalaria e institucional, se halla íntimamente emparentado con nuestro tema de hoy: la historia clínica. Por último, nos proponemos examinar en profundidad la especificidad y las diversas funciones inherentes a la formulación de un caso clínico, desde la perspectiva del Psicoanálisis.
Una historia intenta hacerse escuchar...
Tomaremos, a modo de introducción del tema, el «caso» que Iván Rodrigo González presenta en su artículo: «El trabajo interdisciplinario. Lugar tercero en el discurso de la locura»4. El relato da cuenta de una desventurada concatenación de episodios para nada infrecuente, y nos obliga asimismo a reflexionar sobre los temas que venimos desarrollando en torno de las políticas en Salud Mental: «María tenía 35 años, aproximadamente, cuando comenzó a sentir los primeros efectos de una depresión. Los trastornos en el sueño y en la alimentación se hicieron cada vez más frecuentes, acompañados de estados de ansiedad y de «profunda tristeza». Ella inició su peregrinaje cuando un familiar cercano le recomendó tomar un medicamento antidepresivo. Convencido del buen resultado que en él había producido, no dudó en recetárselo. Pero si bien, este medicamento disminuyó el estado depresivo, los trastornos del sueño continuaron. El paso siguiente fue recomendar un ansiolítico. Cabe señalar que aun cuando los medicamentos eran de uso controlado, y que para su compra se requiere de una receta médica, se ignora la manera en la cual este familiar proveía a la enferma de los medicamentos. Finalmente, y después de varios meses sin lograr una mejoría, María decidió probar con la acupuntura, después con la herbolaria, hasta que ya en un estado avanzado de su enfermedad, llega al consultorio de un neurólogo. La información que recibió sobre los orígenes y causas de su enfermedad, le hicieron confiar en el tratamiento médico. Todo se redujo a una falla en el sistema nervioso, un déficit en la producción de serotonina. El neurólogo comenzó a ensayar con diversos medicamentos, ansiolíticos y antidepresivos, para encontrar aquellos que se acoplaran mejor al organismo de la enferma. Sólo que para observar si los resultados de los medicamentos en turno, actuarían favorablemente, apuntando a áreas específicas, y cada vez diferentes del cerebro, había que esperar un lapso mínimo de tres meses, a decir del médico. Y la búsqueda continuaba, había que probar de entre toda una gama de psicofármacos, cuáles de ellos eran los convenientes para su enfermedad.

Mientras tanto, María sabía que esto tenía un origen en la historia de su vida. Y aún contraviniendo la sugerencia de su neurólogo, ella optó por buscar de manera complementaria algún tipo de atención psicológica. Dos psicólogos, cada uno por su lado, le recomendaron visitar a un psiquiatra, porque a decir de ellos hacía falta evaluar los medicamentos, por su parte ellos no se comprometían con el tratamiento. Simultáneamente, María probó con acudir a las sesiones de la Asociación Civil denominada «Neuróticos Anónimos». Sesiones en las que algunos de los asistentes, por turno, exponen su problemática, una dinámica similar a la de «Alcohólicos Anónimos». Pero un inconveniente con el cual se enfrentó en ese lugar fue el no poder ser escuchada, puesto que para ganarse el derecho de participar en el podium, había que asistir a las cinco sesiones semanales. Su trabajo se lo impedía, por lo cual sólo asistía dos o tres ocasiones por semana y nunca pudo hablar ante la asamblea. El psiquiatra que consultó después de los psicólogos, la atendió por un corto periodo de tiempo. Los encuentros que se produjeron, en la práctica fueron irregulares: cambio de citas, cancelaciones y retrasos. Después de cuatro años, un día con calculadora frialdad, María decidió terminar su peregrinaje. Ingiriendo una buena dosis de sus medicamentos, se aseguró de hacer desaparecer su malestar, junto con su cuerpo». Su historia, aquello que está en el origen de su padecimiento psíquico, permanecerá allí mismo irremediablemente sepultada.

Vemos en este breve fragmento clínico el fracaso de los diversos dispositivos de intervención que se van jalonando, en la medida en que cada uno de ellos apuesta a subsumir lo que le pasa a esta «paciente» a la lógica de su propio discurso referencial, desechándose la posibilidad de escuchar o captar lo singular en juego en la causación de su padecimiento. El neurólogo, ya sabe que esa causa hay que situarla a nivel de la producción de serotonina, y frente a eso no hay más nada que decir... Lo mismo se plantea desde los demás saberes desde los que se la aborda: se intenta forzar su sumisión a las categorías que cada uno de ellos maneja, es decir, hacer encajar el caso como una muestra particular de una regla general para deducir de allí los estándares de su tratamiento, en una «lógica» que lleva al vaciamiento de todo aquello que en él se juega en términos de singularidad, limitándose a registrar sólo lo que se ajusta a un sistema de saber codificado de antemano. En algunas ocasiones eso funciona bien, lo cual puede atribuirse en buena medida al simple hecho de que, cuando el sujeto encuentra cierto amparo, cierto lugar de alojamiento en el Saber del Otro, esto de por sí resulta aliviante y estabilizador. Pero ese alivio suele resultar frágil y efímero, cuando aquello que está a la base de su padecimiento psíquico no alcanza a ser allí debidamente encauzado ni inteligido: en su inevitable retorno buscará un nuevo modo, cada vez más estruendoso, de hacerse oír. Es allí cuando se revela la necesidad de un abordaje cuya lógica no puede darse por sobreentendida, en tanto no se deduce de ningún Saber determinado a priori. Por el contrario, es preciso que ella contemple la subsistencia de lo irreductiblemente singular; que permita expresarse, que deje hablar y que sea capaz de captar aquello que no puede agotarse en una reducción a parámetros estándar. Es aquí donde toma para nosotros toda su fuerza el concepto de abducción desarrollado por Charles Sanders Peirce, como aquel modo de inferencia que parte de un resultado singular, y se deja llevar por lo extraordinario de ese hecho hasta construir en forma creativa una regla novedosa, de la cual el hecho sorprendente, ahora sí, pasaría a resultar una consecuencia evidente5. Con la peculiaridad de que esa nueva regla, si bien será válida para la intelección de éste caso, difícilmente lo será para otros en apariencia análogos. Algo que Freud pudo comenzar a captar desde hace más de un siglo, y a partir de lo cual empezó a situar las bases y las coordenadas de otro discurso, solidario de una clínica que iría tomando cada vez mayor distancia de los lineamientos del modelo cientificista, en una redoblada apuesta a una nueva concepción de la subjetividad que centrará su punto de mira, justamente, en aquello que se presenta como extraño a todo Saber. Es lo que, por ejemplo, podemos apreciar en sus Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico (1912): «Mientras el tratamiento de un caso no esté cerrado, no es bueno elaborarlo científicamente: componer su edificio, pretender colegir su marcha, establecer de tiempo en tiempo supuestos sobre su estado presente, como lo exigiría el interés científico. El éxito corre peligro en los casos que uno de antemano destina a empleo científico y trata según las necesidades de este; por el contrario, se asegura mejor cuando uno procede como al azar, se deja sorprender por sus virajes, abordándolos cada vez con ingenuidad y sin premisas».
Se descubrirá entonces —en la construcción de cada caso— la evidencia, la realidad y la consistencia de una lógica singular, que de ningún modo podría inferirse de antemano, y que sólo tendrá ocasión de revelarse a través de las complejas maniobras que, en el marco del vínculo transferencial, el acompañante terapéutico —incluido él mismo como parte de la estrategia— habrá de poner en juego, precisamente, para permitir que ella se despliegue. ¿De qué modo? Pronto llegaremos hasta allí, no sin antes detenernos a examinar —tal como anticipáramos— un elemento ciertamente emparentado con la noción de caso clínico; pero que, por situarse a su vez en el cruce de la multiplicidad de discursos que atraviesan los distintos estamentos del Sistema de Salud Mental, nos permitirá desarrollar el tema en su mayor amplitud.
La «Historia Clínica», en el marco de la práctica hospitalaria e institucional.

Conviene insistir, en primer término, en un hecho que desde hace tiempo requiere ser puesto en consideración: la inserción que, por parte de los psicoanalistas, desde hace tiempo viene teniendo lugar en los tan numerosos y diversos ámbitos del Sistema de Salud Mental implica, habitualmente, encuadrar su praxis en dispositivos que no están diseñados ni funcionan desde su misma lógica discursiva... Por el contrario, encontramos allí una fuerte presencia de otros discursos —médico, jurídico, sociológico, e incluso administrativo— que, por otra parte, el psicoanalista no puede desconocer ni desestimar. Pero ... ¿qué hacer con ello? La pretensión de imponer la hegemonía del discurso psicoanalítico por sobre los demás encierra una trampa, la misma que implicaría pretender la competencia exclusiva de cualquier otro Saber, a partir de la idea de que bajo su manto pudiera cubrirse por completo lo real de la clínica. ¿Cuál es, entonces, la posición del analista, en esa compleja trama de discursos? Debemos señalar, en primer término, que si su inserción en el ámbito hospitalario e institucional fue encontrando su lugar, ha sido justamente cuando los remedios y las intervenciones intentadas desde aquellos otros discursos y prácticas científicas no funcionaron del todo bien, o no lograron el resultado esperado en términos de salud. Sucede que a menudo, las circunstancias en que se presentan a consulta los usuarios de tales Servicios están de tal modo enmarañadas, que la atención parcial de sólo un aspecto de ellas resulta por completo insuficiente e ineficaz. Es entonces que tanto los psicólogos y psicoanalistas, como los demás profesionales implicados en esa praxis —cada uno desde sus propios saberes, capacidades técnicas y su ética—, se ven confrontados en su labor cotidiana con el inevitable cruce de discursos sostenidos, las más de las veces, en muy diferentes basamentos. Lo que implicará, a menudo de modo ineludible, la discusión sobre la dirección de la cura y los principios desde los cuales implementar en cada caso la estrategia de trabajo adecuada. Pero, ¿cuáles serían esos principios, esas coordenadas desde las cuales inferir el valor, la significación de cada una de esas tan diversas instancias en juego, cuya articulación el mismo sujeto en tratamiento encuentra tan serias dificultades para resolver, por constituirse en el reflejo de su propia fragmentación subjetiva?



Es en este contexto que orientaremos nuestro interés hacia un «objeto institucional» muy particular, donde podremos encontrar materializadas las vicisitudes de dicho entrecruzamiento: la Historia Clínica. En efecto, es ella una herramienta clínica, legal y administrativa a la vez, una escritura institucionalizada de las prácticas e intervenciones realizadas en el Hospital —u otras instancias institucionales— por todos sus profesionales y, por supuesto, también por los psicoanalistas. Para adentrarnos en el tema, nos resultará muy enriquecedor tomar como referencia el trabajo realizado en el marco del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Infanto Juvenil Carolina Tobar García, encabezado desde hace varios años por Miguel Calvano6. Él sitúa allí ciertas coordenadas esenciales desde donde abordar este singular objeto de estudio: «La historia clínica —señala— es un clásico de la práctica hospitalaria y también de la práctica privada (...) no es de ahora la historia clínica, no es actual la existencia, la obligación, la necesidad de la historia clínica (...) es un término histórico de la práctica profesional de todas las disciplinas. Se la haga en forma de expediente, como en el hospital, se la haga en forma de ficha, se la haga en forma de notas...», destacando el hecho de que, asiduamente, ella es «el soporte, o uno de los soportes, que utilizamos cuando hablamos de la clínica en el hospital». Podemos incluso decir, en este sentido, que es un soporte institucional, lo cual justifica que se enfatice la importancia que esta herramienta puede tener para toda investigación que se realice en el área de Salud Mental: «Metodológicamente, si se planifican a priori las variables y las dimensiones a considerar, es un banco de datos de fuente primaria para iniciar un proceso de investigación, tanto en relación a las prácticas, como en relación a los datos institucionales que ella puede aportar». No obstante, debemos estar advertidos de que en la práctica cotidiana, la confección de las historias clínicas muchas veces se hace sin un criterio establecido, incluso con muchas lagunas en ítems importantes, o que podrían ser de relevancia para el investigador: «(...) cualquiera de nosotros que tome una historia clínica e intente leerla va a encontrar que es muy difícil hacerlo: faltan datos, diagnósticos, estrategias de trabajo, la interdisciplina nunca se escribe, epicrisis no hay, están todas las informaciones pero sin orden, en muchos casos faltan informaciones. Hay historias completamente vacías o de lo contrario hay una sobreabundancia de relatos de sesiones, la historia clínica —en este caso— deviene novela familiar. En resumen, algo es insoportable en ese soporte». ¿Cuál es entonces su función, su utilidad, y cuáles son asimismo los límites de lo que de ella se puede esperar? Llegados a este punto, se hace necesario intentar definir qué es una historia clínica; porqué puede llegar a erigirse, como situaba Miguel Calvano, en el registro y revelación de lo «insoportable» de la práctica institucional; y cómo ajustar sus variables y contornos para que pueda resultar un elemento eficiente en el desarrollo de una investigación.

Podemos entonces decir que la Historia Clínica es, esencialmente, un soporte escritural: «La historia clínica —continúa Calvano— no es lo que pensamos, lo que hicimos, lo que dijimos de un paciente, de un grupo, de una familia, la historia clínica es lo que escribimos de todo eso. A veces nos tomamos tan en serio esta posición de escribas que escribimos novelas (...) Los procesos de investigación científica necesariamente son escriturales y, en este sentido, la sistematización explícita de las historias clínicas las instala en un campo científicamente validable. El resumen de historia clínica es el intento de purificar esta situación: diagnóstico, tratamiento, evaluación de resultados, pronóstico, derivación, son los términos necesarios para hacer de la novela, una historia (...) A tal punto es así que en un juicio, en un relevamiento, en una auditoría, lo que se solicita es la historia clínica o el resumen de historia clínica. Interesa legalmente no lo que pensamos, lo que dijimos, lo que hicimos; importa lo escrito (...) La historia clínica identifica tanto a la institución, a sus responsables, como a los profesionales actuantes (...) Pero por sobre todas las cosas la historia clínica da cuenta del ejercicio de una o varias clínicas determinadas». En este sentido, es un elemento que vincula a la institución, sus practicantes y sus pacientes, con determinados dispositivos de trabajo, pudiendo constituirse así en un analizador institucional, es decir, «un indicador para orientar procesos de autoevaluación e intervención para la mejora de las prácticas». Algo que resulta de gran utilidad cuando se trabaja en investigaciones orientadas a la acción de transformación institucional, las que a su vez son útiles en los procesos de control de gestión: «Este analizador —prosigue el autor— puede ser el punto de partida de la tematización de problemáticas reales que pueden traducirse, o bien a problemáticas de conocimiento teórico-operativo, o bien a problemas de investigación multi-interdisciplinarias y con alcance comparativos (...) Al abrir una historia clínica comenzamos a ver de un pantallazo al hospital en sus prácticas, la articulación de estas prácticas y el control institucional sobre ellas. Si las historias clínicas están vacías...», esto puede indicar que «...hay un vacío de prácticas, de articulación y/o de control, o simplemente...» que «...no hay tiempo para hacerlas». No obstante, veremos a continuación las implicancias que esto puede llegar a tener.

Detendremos por lo tanto nuestra atención en un punto de especial interés, que es su carácter Jurídico y Administrativo. Calvano subraya que en la práctica hospitalaria e institucional «... estamos obligados a asistir, no a curar», siendo la Historia Clínica el registro de que esa asistencia fue realizada, en tanto que el «control exigible» es que las reglamentaciones se hayan cumplido en todos los pasos establecidos: «Carátula, diagnóstico, prescripciones, interconsultas, lo que fuera. Se controla un ordenamiento, y no particularmente el procedimiento de trabajo clínico». Esto eleva la Historia Clínica a la jerarquía de Documento Público, constituyéndose al mismo tiempo —como advierte el autor— en una letra socializada de nuestras prácticas: «Circula entre colegas, entre instituciones, crecientemente puede exigirse por parte de los pacientes y sus representantes, para el caso las obras sociales que pagan algunas de las prácticas que se llevan a cabo en el hospital». Según la ley 17.132, actualmente en vigencia, la Historia Clínica debe ser:


  • Obligatoria

  • Conservada hasta 15 años (decreto 6216.67/86)

  • Completa, debiendo constar:

  1. Datos personales del paciente.

  2. Datos filiatorios y familiares.

  3. Persona responsable del paciente con sus datos filiatorios.

  4. Fecha de ingreso e ingreso.

  5. Estado clínico en que es recibido.

  6. Diagnósticos diferenciales posibles.

  7. Antecedentes hereditarios.

  8. Antecedentes personales positivos.

  9. Estado actual.

  10. Examen somático general.

  11. Examen particular.

  12. Estudios especiales.

  13. Evolución.

  14. Tratamiento y evolución diaria.

  15. Espacios consignados a consentimiento médico:

    1. Internación.

    2. Compromiso del tratamiento.

    3. Medicación.

  • Fecha y firma.

Podemos intercalar aquí una importante observación que hace al respecto Angelina Allamprese, en uno de los apartados de ese mismo artículo: «Ante todo hay que tener en cuenta que escribir en la historia clínica es lo que marca la ley. Hacerlo o no, no es una cuestión de elección personal. Como documento, otorga una identidad, una existencia legal al paciente, al profesional que en tanto tal se hace responsable de la conducción de un tratamiento, y a las prácticas mismas en tanto tales (...) Por lo tanto que estas prácticas y su justificación queden registradas hace que tengan una inscripción legal dentro del marco institucional». Toda escritura que en ella tenga lugar estará por lo tanto atravesada, de modo inevitable, por ese sesgo, que si bien puede permanecer allí como mero telón de fondo de la clínica institucional, en cualquier momento puede saltar al primer plano, si las circunstancias así lo requieren: será ese el momento de responder por lo que se ha escrito, y bien saben quienes se han encontrado implicados en situaciones así —que suelen estar vinculadas a episodios cargados de cierta tensión, no importa que resulten o no emergentes de algún desacople del dispositivo— lo que se experimenta en el propio cuerpo hasta que todo vuelve a los carriles «normales» del quehacer cotidiano...



Hay otro aspecto, no menos importante, que la misma autora recién referida nos hace notar respecto de las implicancias subjetivas del proceso escritural: «Escribir permite al profesional tomar distancia, hacer ajeno aquello en lo que se implica y reflexionar sobre la clínica. Escribir la historia clínica se hace insoportable si sólo se trata de una exigencia del Otro institucional, si no es además lo que anuda, lo que permite al profesional salir de la escena, otorgarle un sentido, despojándose de la vivencia pudiendo así aislar la lógica de su trama». En este mismo sentido, Calvano señala que «...la historia clínica permite olvidar; al escribir dejamos constancia de la clínica, y eso nos permite olvidar, olvidar al paciente de turno para atender al próximo, al que nos espera después. Es una descarga, para volver a cargarnos con el que sigue. Muchas veces la presión de la demanda, la cantidad de gente con la que nos vemos, no nos permite escribir algunas cosas y después nos olvidamos, no tenemos tiempo (...) Me parece que el tiempo necesario para escribir en la historia clínica no es sólo el tiempo de escribir, es el tiempo de reflexionar sobre lo que hacemos, escribir nos obliga a pensar y la urgencia por la clínica —muchas veces—nos impide pensar (...) No nos impide ser obsesivos...», pero sí «...nos impide organizar, reflexionar, puntuar, detenernos en nuestros pacientes...», y en lo que a nosotros mismos nos sucede frente a ello. Ahora bien: ¿Qué es lo que entonces es preciso escribir, en la Historia Clínica? ¿Qué es lo que ella puede aportar para el esclarecimiento de un caso y su tratamiento? «En principio —señala Calvano—, escribimos la historia de la enfermedad, sus avatares. Si quieren, escribimos la historia de los síntomas, de los cuadros, de los síndromes, los cuándo, los cómo, escribimos el tiempo, la historia clínica es tiempo (...) Escribir la historia, historiar la enfermedad permite, obliga a sacar conclusiones, conclusiones diagnósticas, al menos presuntivas, permite descartar organicidad o psicologicidad, si quieren, obliga a sacar conclusiones provisorias sobre las alternativas terapéuticas posibles, etc. (...) Freud mismo hablaba en estos términos: es más importante la historia de la curación, que la historia de la enfermedad. Ya Freud alertaba que el acento está puesto en la acción del terapeuta. Como lo dicen los sanitaristas: la historia clínica es la historia de la asistencia». Ahora bien, ¿cómo podría alojarse en ella —que es al mismo tiempo Documento Público, Analizador Institucional, Soporte Escritural y Banco de Datos— algo de lo que venimos situando en términos de singularidad? Para poder captarla hará falta una lectura que no es factible desde cualquier lugar, una «observación» especial —en el más estricto sentido peirceano— que esté atenta a determinados indicios y señales que desde otro punto de vista podrían pasar desapercibidos. Es seguramente desde esta perspectiva que Miguel Calvano nos señala que la lectura de una historia clínica «... permite seguir las huellas, los rastros de lo hecho, de lo resuelto, lo producido, lo imposible, lo olvidado, lo omitido, lo sintomatizado en cada circunstancia...». Sólo desde allí se podrán «rastrear» en ella los sedimentos, las huellas de lo singular allí puesto en juego, haciendo posible entonces cierta construcción, cierta conjetura acerca de las coordenadas subjetivas que investigamos. Por supuesto, el resultado de esta pesquisa dependerá de la perspectiva del observador, del criterio teórico-clínico del que se valdrá para sancionar a un elemento de la historia clínica como relevante, como «indicio» subjetivo. ¿Cuáles serán, entonces, aquellos indicios a los que deberá atender el acompañante terapéutico en su formulación del caso clínico?
La escritura del acompañante terapéutico

Tomaremos aquí algunos fragmentos del capítulo 4° del texto de Susana Kuras y Silvia Resnizky, en su nueva edición de 2003, en la que dan cuenta de la importancia de la escritura en el ordenamiento del trabajo de los acompañantes. Su interés no apunta a la mera trascripción de lo ocurrido, sino que «...el registro escrito del trabajo del acompañante constituye un entrenamiento que estimula y aumenta la capacidad de observación del mismo y a la vez otorga continuidad a la tarea que desempeña». Nos advierten las autoras, sin embargo, que por diversos motivos resulta difícil sugerir un modelo de registro. Entre esas dificultades, señalan «...la ambigüedad que los acompañantes terapéuticos tienen, a veces, respecto de la importancia de su aporte» y «la falta de estímulo y jerarquización de la información que proviene del acompañante terapéutico por parte de algunos psicoterapeutas...». Cuando el paciente se encuentra internado, la Historia Clínica opera como eje de acopio e intercambio de información escrita. Su sola existencia facilita tanto a los acompañantes como al resto de los miembros del equipo la elaboración de un pequeño informe escrito luego de cada encuentro con el paciente. Habíamos visto al inicio cómo se organizan tales modelos de registro. No obstante, si bien se facilita de ese modo la organización de la información que debe consignarse, esto «puede resultar insuficiente o restrictivo si no se lo maneja con cierta flexibilidad». En el trabajo con pacientes ambulatorios, observan las autoras, se incrementa la dificultad para mantener un registro secuencial escrito de la evolución del paciente, por la tendencia a limitar la transmisión de la información a las reuniones de equipo.

Esta tendencia, sin embargo, puede propiciar involuntariamente la dificultad de retrotraerse a información detallada de momentos pasados, y «a la evidencia escrita de ciclos que se repiten en la evolución». Y, por otra parte, se pierde parcialmente, además, el entrenamiento en la planificación y evaluación sistemática de la labor del acompañante. En la actualidad, un recurso auxiliar que permite agilizar esa transmisión cotidiana de información, a veces necesaria, es el establecimiento de una lista de correo electrónico, en la cual, además de los integrantes de equipo de acompañantes y el coordinador, incluya al terapeuta, al psiquiatra y demás instancias del dispositivo.

Para concluir, las autoras enfatizan que «sólo a partir del esfuerzo de la escritura podremos historizar la experiencia, enriqueciéndola con los nuevos problemas que se nos vayan planteando». Veamos cómo podemos pensar ese pasaje indispensable para poder captar, partiendo de la «letra fría» de la historia clínica, al calor de la posición del acompañante terapéutico en la lógica transferencial de la que se deduce la estrategia de tratamiento de un sujeto.
Configuración del lugar del sujeto.

Introduciremos aquí un breve fragmento clínico referido al acompañamiento de un paciente de 42 años, internado en varias ocasiones en diferentes instituciones psiquiátricas de distintas ciudades de nuestro país, de las cuales invariablemente se fuga, para ser una y otra vez reingresado por medio de la fuerza pública. Esta misma modalidad que caracteriza sus anteriores internaciones —fuga / regresado por la fuerza publica—, es con la que va a transitar su tratamiento en el Hospital J. T. Borda. De su primera internación en esta institución, en 1996, sabemos que también en esa ocasión fue ingresado por la policía, interviniendo un juzgado de provincia a pedido de la madre, luego de que él la había agredido. En ese entonces vivían ellos dos solos. Reticente a toda intervención de los profesionales, dice estar internado «porque estuvo nervioso». El siguiente es un resumen de su historia clínica, en la primera internación:
Nombre: Alberto

Fecha de nacimiento: octubre de 1958.

Diagnóstico presuntivo: esquizofrenia. A los 19 años se presentan las primeras manifestaciones de su enfermedad, con episodios de descompensación psicótica, lo cual deriva en su primera internación. Estaba en 1° año de ingeniería y trabajaba como operario en una fábrica automotriz. Luego estuvo en varias clínicas privadas, a cargo de PAMI.

Historia familiar: Su padre es polaco, veterano de guerra, fue voluntario activo en la segunda guerra mundial. Su madre es rusa. Se casan en Italia, donde nace su primer hijo, y luego emigran a Argentina. El padre comienza a trabajar como constructor, lo que lleva a la familia a una vida itinerante. Nacen también en Argentina los otros tres hijos del matrimonio, entre los cuales Alberto es el menor. La familia se encuentra residiendo en Córdoba en la época del «Cordobazo», en 1969, el hermano mayor de Alberto participa activamente en esos acontecimientos, y termina detenido tras los incidentes; esto enfurece al padre. Alberto cuenta que defendió a su hermano. Cuando tenía 8 años el papá quiso que se inscriba en el colegio militar, pero la madre se negó, es por esto que el padre dice: «me desligué de él». Alberto fue un excelente alumno. Ingresó a ingeniería; trabajó en una fábrica prestigiosa; ayudó a su padre en el trabajo de la construcción. Tenía novia, auto, hasta que comenzaron las primeras manifestaciones de su enfermedad. De la cual él tiene varias versiones a dar, la que más reitera es que esto sucede por la muerte de su hermano mayor, el que había participado en el «Cordobazo». Hermano que recuerda con cariño y admiración.

Un mes después se fuga y lo vuelve a llevar la policía. Esto se repite en varias ocasiones. Después de un tiempo se le otorgan permisos de salida. A partir de este momento ya no se fuga, simplemente no regresa. Nada se sabrá de él hasta su reinternación en el año 1999, cuando el paciente nuevamente ingresa traído por el personal policial con orden de internación del juzgado, atento a «razones de urgencias y peligrosidad»: algunos días atrás había golpeado a su padre de 80 años, a quien como consecuencia de la golpiza hubo que internarlo en terapia intensiva. Sobre el tema, el paciente sólo dice que «lo hizo para defenderse de que su padre no lo matara». El siguiente es el resumen de su historia clínica, en el inicio de esta última internación:



Examen psiquiátrico: paciente con buen estado de aseo. Poco colaborador; por momentos agresivo. Sin conciencia de enfermedad. Probables alucinaciones auditivas. Pobre capital ideativo. Pensamiento enlentecido y disgregado, contenido delirante, hiperbulia de base, con marcada impulsividad.

Diagnóstico presuntivo: síndrome delirante. Esquizofrenia. En evaluaciones posteriores se manifiesta parcialmente colaborador, paranoide y desconfiado. Comienza a hacer despliegue de ideaciones delirantes de contenido místico. Curso de pensamiento por momentos disgregado. Persiste actitud paronoide que va disminuyendo con aparición de productividad psicótica en forma paulatinamente más manifiesta.

Informe de la terapeuta: Dos son las líneas delirantes: mística y científica. Dice reiteradas veces que le falla la memoria. Es difícil hacerle preguntas porque se pone paranoico. En otras entrevistas vuelve al tema de por qué le pegó al padre; demanda de la analista que lo ayude a averiguar esto. Hay insistencia en volver a la casa. Se sugiere desde la supervisión no otorgarle este permiso por encontrarse descompensado. Quiere comenzar a trabajar como artesano. Vuelve a la pelea con el padre. Cuenta que le sacó plata al padre porque era el cumpleaños y le quería regalar un reloj. En este relato dirá: «...Dios es malo» —a veces dice que su papá es Dios o Hitler, «...Mi papá es el anticristo, por mí que mate a todos los judíos porque ya no me importa». Ve al padre como un Dios creador, «...mi papá creó las baldosas, las paredes, las escaleras del Teatro San Martín». Ve al padre como a un Dios gozador, él no encuentra lugar en el padre, no encuentra hueco en ningún lugar. Vale aclarar que el padre esta orgulloso de ser veterano de guerra, y contaba reiteradamente sus hazañas; que había matado muchos judíos, lo cual molestaba mucho al paciente. Otro dato importante sobre este padre, es que durante la guerra se fuga de varias cárceles.
La inclusión del acompañante terapéutico.

Es en el transcurso de esta segunda internación en el Hospital Borda que —en momentos en que se había alcanzado cierta compensación del paciente— se dispone la inclusión de un acompañante terapéutico en el equipo tratante, atendiendo a su demanda de ser externado o que, al menos, se le comenzaran a otorgar permisos de salida. El primer encuentro coincide sin embargo con un nuevo episodio de crisis, quedando suspendida la posibilidad de otorgarle ese día un permiso de salida. Se enoja por esto y se niega a recibir al acompañante porque «si no puede salir no lo necesita». Sólo se escucha su queja por el encierro: «...lo que hacen conmigo es ilegal, yo no tengo porque estar preso». El dispositivo de tratamiento en su conjunto carece para él de todo crédito: no lo curaba, y encima lo mantenían encerrado

En un segundo encuentro se le reitera la propuesta de pasear por el hospital, volviendo él a negarse dado que lo único que quiere es salir de allí. Se le ofrece como alternativa ir a tomar un café al bar de planta baja, argumentando entonces que no tiene dinero para ello. Ante esto, y teniendo en cuenta el interés por él manifestado en hacer artesanías, se le ofrece gestionar en el Servicio que le provean algunos materiales para poner en marcha esa iniciativa y así obtener su propio dinero, introduciéndose de paso la idea de que quizás él estaba ya en condiciones de trabajar. Cuando se le otorgan esos materiales, sin embargo, le resulta imposible hacer nada con ellos. Por otra parte, en ciertas ocasiones en que se intentaba entablar algún diálogo, bastaba con que su acompañante le formulara una pregunta referida a su historia familiar para que él respondiera con enojo: «...No puedo tener todo en la memoria, ¿por qué me interroga?...». A diferencia de otros pacientes que se encuentran con sus compañeros para tomar mate, o escuchar la radio juntos, él pasa bastante tiempo solo. Y si bien se muestra solidario con los internos que le piden cigarrillos, no quiere relacionarse con ellos porque están enfermos. Cabe señalar que lo que interesa en ese momento, en la exploración de estas diferentes tácticas, es propiciar algún punto de entrada para el establecimiento del vínculo entre el paciente y el acompañante, para intentar avanzar posteriormente sobre los «objetivos» planteados: las salidas —en torno de las cuales se movilizaba un alto nivel de ansiedad—, y el despliegue de esas frágiles motivaciones laborales que él enunciaba. En ese contexto, puede vislumbrarse cómo podría inscribirse la función del acompañante para que esa intervención cobrara algún sentido para él: «alguien que lo acompañe a salir». Es a partir de ello que empieza a ceder su rechazo inicial.

Por entonces se comienzan a realizar durante el acompañamiento diferentes actividades: visitar la huerta; concurrir a la sala de computación, a los talleres de lectura de diarios y al gimnasio. En todas ellas Alberto se interesa parcialmente, se desmoraliza con facilidad frente a pequeños obstáculos. La excepción fue su asistencia completa, por dos meses, al taller de serigrafía. Aquí la propuesta fue diferente: irían los dos a aprender esa técnica de estampado, porque su acompañante tampoco sabía. De este modo, se intenta correr al acompañante de ese lugar de «Todo Saber» en que era situado por el paciente. En el primer día en que asiste a este taller, se muestra muy contento. Sin embargo, cuando se lo acompaña de regreso al Servicio, dice: «...este lugar te enferma, acá nadie sirve, estar con enfermos te pone mal, no me dejan salir». Estas quejas se repiten cada vez que su acompañante lo deja. En contraposición a ello, en una salida con otros compañeros del servicio, puede transmitir a su acompañante su reconocimiento: «...si me agarran los arranques —modo en el que Alberto comenzó a llamar sus crisis— lo tengo a Usted».

Con estas diferentes propuestas, se va logrando sacarlo de la apatía en la que se encontraba sumergido, generándose nuevos vínculos con sus pares. Se repitieron varios encuentros hasta que el equipo tratante consideró que estaban dadas las condiciones para realizar algunas salidas en las cercanías del hospital, a un bar o a la plaza. La idea era que el hospital pudiera comenzar a funcionar como un espacio transicional, un escenario que permitiera entradas y salidas, y no un lugar de encierro. Con las salidas, en forma paulatina se pudieron organizar itinerarios, algo que no era común en la historia familiar de Alberto.

Al cabo de algunas semanas, se realiza una nueva reunión de equipo —de la que participaron también su terapeuta y la terapista ocupacional del Servicio— informando su psiquiatra sobre los cambios en la medicación y los buenos resultados obtenidos: el paciente se encuentra estable, a partir de lo cual se puede comenzar a considerar la posibilidad de otorgarle permisos de salidas prolongados a la casa del padre, algo que Alberto venía desde hacía tiempo reclamando. Por su parte, la terapeuta informa sobre los avances que había logrado con el paciente en el último período, transcribiendo a modo de ejemplo fragmentos de las entrevistas: «¿Usted me podrá curar? porque yo a veces digo pavadas, usted me tiene que avisar, porque cuando yo digo pavadas me quedo solo». Esto de «pavadas» es algo que él recuerda que le decían en su casa. Por su parte, el acompañante informa sobre el trabajo realizado en ese espacio, y las dificultades que aparecen en los últimos días. Después de una salida Alberto dice a su acompañante: «...este hospital no será el mejor del mundo pero es bueno, son buenos los licenciados, los doctores, yo ya estoy bien, ya no estoy enfermo»...«Acá es feo estar porque con los enfermos no se puede vivir». Se presentan las siguientes contradicciones: por un lado, Alberto rescata el rol del hospital como lugar que posibilita la cura; por otro considera que ya está curado y no le ve sentido a seguir internado. Afirma que lo que él quiere es trabajar, pero sin embargo, frente a las propuestas concretas que se le hacen para avanzar en esa iniciativa, se niega con diferentes excusas… Cuando se intenta empujarlo a hacer algo que él no podía, o no quería, es allí donde Alberto señala claramente los límites. En una ocasión en que su acompañante le plantea que «…debía que hacer esfuerzos para estar un poco mejor, y que podría trabajar en la huerta del hospital…», responde que «no quiere que nadie lo obligue». Se le aclara que sólo se intenta ayudarlo, y entonces agrega: «...pero Usted con sus palabras me obliga, sus palabras me hacen mucho daño». Se pone de manifiesto que Alberto no está en condiciones de afrontar por el momento responsabilidad laboral alguna. La terapista ocupacional comenta al resto del equipo la modalidad de trabajo que se emplea en los talleres, en donde la idea no es arribar con todos los pacientes a los mismos objetivos, sino que cada cual conquiste distintos logros de acuerdo a su condición singular.

Se resuelve otorgarle permisos de salida prolongados como una transición hasta el momento del alta, además de acompañarlo en diferentes propuestas laborales cada vez que él así lo demande. La propuesta es asimismo aceptada por su familia. El dispositivo se plantea del siguiente modo: de martes a viernes, permanecerá en el hospital; y desde el viernes a la tarde hasta el martes a la noche en la casa con el padre. Respecto del acompañamiento terapéutico, comenzó a realizarse en su domicilio, los sábados y los lunes por la tarde, comprometiéndose su hermano a cubrir los honorarios correspondientes.

Más adelante comenzará por parte del paciente el pedido del alta. Se consideró oportuno realizar una nueva reunión de equipo para tratar el tema. De acuerdo a la favorable evolución del tratamiento luego de la última reformulación del dispositivo, se evalúa que el paciente estaría ya en condiciones de ser externado. La dificultad que se plantea es quién se haría cargo de él, ya que sólo no puede vivir, y con los padres la convivencia era muy difícil… ¿Qué posibilidades había de que esta vez la familia le hiciera un lugar a Alberto? Se plantean varias propuestas, según sus posibilidades: tiene obra social, un hermano con un buen sueldo, pero que tendría seguramente sus límites en cuanto al tiempo y el dinero que estaría dispuesto a seguir invirtiendo en el tratamiento de Alberto. Se resolvió investigar todas estas posibilidades, citar nuevamente al hermano, aunque era previsible que la familia «…le declararía la guerra a la externación», dadas las anteriores experiencias atravesadas. Efectivamente, al planteársele al hermano que se consideraba oportuno avanzar en la externación, se niega rotundamente, dado que en su opinión no podía funcionar un tratamiento domiciliario. A esa altura, la posición del equipo se tornó vacilante, acentuando esa entrevista con el hermano las dudas de que Alberto pudiera sostener un tratamiento ambulatorio… Pero era igualmente dudoso que pudiera sostenerse el tratamiento si no se tramitaba el alta, aumentando a cada instante el riesgo de que se fugue… El mayor punto de vacilación giraba en torno de la dificultad de que su padre o su hermano pudieran darle un lugar diferente al que venía ocupando en su casa: el loco, el vago, el infantil, el sucio.

Alberto entra en una nueva crisis. Puede decir en su alegato, defendiéndose del encierro al que era sometido: «me quieren hacer una tumba aquí adentro, mi locura no afecta a nadie, la de mi hermano que trabaja en el Congreso afecta a todos los argentinos…». Se acordó, a pesar de ello, que saliera el fin de semana y regresara el martes como era habitual. Como era de esperarse, por primera vez no regresa al hospital. En su vacilación, el equipo tratante había caído del lado equivocado, propiciando una nueva fuga. El hospital corría el riesgo de convertirse otra vez en ese campo de concentración comandado por el enemigo… Se resuelve que su acompañante vaya a verlo a la casa, para preguntarle porque no regresó al hospital. ¿Para qué regresar, teniendo la certeza de que él no se va a curar, que en el hospital no curan a nadie…? Además, ya está cansado de «hablar y tomar pastillas». Su acompañante hace en ese momento un recorrido por todas las cosas que pudo lograr a partir de este último tratamiento. Luego de esa intervención, Alberto se muestra más reflexivo, algo pudo escuchar, y entonces pregunta: «¿Ud. cree que las palabras me podrán curar?». Se le responde en forma muy directiva: «...si usted cumple con el tratamiento, toma las pastillas, va al hospital, habla con su terapeuta, seguirá mejorando...». Se le indica que hasta que él no volviera al hospital, su acompañante terapéutico no regresaría a su casa. Vuelve presentarse esta vez sin que nadie lo lleve, en la fecha convenida. Luego vinieron los permisos de salida sin que nadie lo acompañe. Actualmente, el paciente se trata por Consultorios Externos.
De la escena hospitalaria, al escenario de lo inconciente.

Llegados aquí, vale la pena introducir aquellos elementos que, a partir de la supervisión del caso, fueron trazando las coordenadas que permitieron dar un salto cualitativo en las intervenciones del acompañante, resignificando aquellos objetivos planteados en el comienzo de su labor. El tratamiento y la institución hospitalaria se inscriben de este modo, por primera vez, tanto para Alberto como para su familia, en otras coordenadas, cuando puede ir situándose cuál es esa escena en la que él mismo se hallaba capturado: como en el filme Mediterráneo, en el que un grupo de soldados italianos queda incomunicado en una isla de Grecia, y no se enteran del final de la guerra hasta varios años después, Alberto parece haber quedado atrapado en el escenario de la Segunda Guerra Mundial, en una lucha cuerpo a cuerpo en la que, por escapar del nazi en que su padre se erigía para él, terminaba encarnándolo, golpeando sin piedad a ese anciano de 80 años. Vemos entonces que la tortura, la fuga y el encierro son elementos solidarios de esa escena, que es precisamente de la que es necesario que Alberto pueda salir, para recién entonces estar en condiciones de apropiarse de su destino.

Una primera maniobra consistió en establecer un espacio de escucha que permitió discriminar el dispositivo de tratamiento de su vivencia del encierro, justamente al situar al acompañamiento como aquello que estaba destinado a posibilitar su salida: en forma paulatina se pudieron organizar itinerarios, recorridos, proyectos, algo que no era común en la historia de Alberto. El acompañante fue para él el nexo entre la institución y su mundo exterior, al que él solo no podía enfrentar. Se lo acompañó en sus recaídas, en sus sentimientos de soledad, en sus delirios, ya no se quedaba solo cuando «decía pavadas». La dirección de la cura, apuntalada esencialmente en este caso en el espacio de acompañamiento, va configurándose cuando puede captarse que es necesario traducir esa «fuga» en una salida concertada, pactada, condicionada a cierto trabajo de elaboración por parte del propio sujeto que le permitiera tener algún registro de su propia implicación.



1 Nasio, J. D.; Los más famosos casos de Psicosis; Paidós; Buenos Aires; 2001.

2 Es preciso aclarar que hay toda una serie de experiencias en el campo de la medicina que perfectamente se pueden situar como «indiciarias», incluso Ginzburg ubica a la medicina hipocrática dentro de este mismo paradigma. No obstante, el discurso dominante en lo que suele denominarse como «Ciencias Médicas» se ordena indudablemente en base al paradigma galileano. Más adelante volveremos con mayor detenimiento sobre este punto.

3 Pulice, G.; Manson, F.; Zelis, O.; «El pensamiento mágico, el paradigma indiciario y las ciencias conjeturales», en Psicoanálisis Investigación: De Sherlock Holmes, Dupin y Peirce, a la experiencia freudiana, Capítulo IV, Buenos Aires, Editorial Letra Viva, 2000. Los contenidos de este capítulo están asimismo disponibles en la web, en la revista Acheronta n° 12, www.acheronta.org

4 Macías López, M. A.; La Intervención Psicoanalítica y el Acompañamiento Terapéutico, Capítulo 8°. Inédito.

5 Para un desarrollo del concepto de abducción y de los modos de inferencia propuestos por Peirce, puede consultarse el capítulo II: «La lógica en Peirce», de nuestro libro ya citado; capítulo disponible también en el Foro Investigación<>Psicoanálisis, www.psicomundo.com/foros/investigacion

Sobre las categorías de universal, particular, y singular, ver capítulo IV, punto 11 del mismo texto.



6 AAVV; «Historia Clínica»; Revista Manuscrito T, n° 12, Buenos Aires, Noviembre de 2001. Participaron de esa investigación, junto con Miguel Calvano, la Dra. Marcia Braier (Jefa de Docencia), la Lic. Lucila Donnarumma (Jefa de Investigación), y las Lic. Irene Scherz, Angelina Allamprese y Sonia Haude, integrantes del staff del Departamento de Investigación y Docencia de ese Hospital.



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