Psicología del aprendizaje


Tres conceptualizaciones posibles de los problemas de aprendizaje



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2. Tres conceptualizaciones posibles de los problemas de aprendizaje
El problema de aprendizaje puede ser definido por lo menos desde tres puntos de vista: en un sentido descriptivo, en un sentido teórico y en un sentido subjetivo. Elegir alguno de estos criterios afectará no solamente la forma de definir genéricamente el problema de aprendizaje sino también la forma de clasificarlos.
a) Sentido descriptivo.- Esta conceptualización está centrada en las manifestaciones observables del problema de aprendizaje. Un ejemplo típico es la definición del DSM-IV, para el cual deben diagnosticarse trastornos del aprendizaje: a) cuando el rendimiento del individuo en lectura, cálculo o expresión escrita es sustancialmente inferior al esperado por edad, escolarización y nivel de inteligencia, según indican pruebas normalizadas administradas individualmente; b) cuando los problemas interfieren significativamente el rendimiento académico o las actividades cotidianas que requieren lectura, cálculo o escritura; y c) cuando el problema no es debido a un déficit sensorial.

El alcance de la definición del DSM-IV puede parecer muy pobre y limitado, ya que se circunscribe fundamentalmente a dislexias, disgrafias y discalculias (dejando de lado por ejemplo el problema de aprendizaje entendido como problema para aprender a aprender, que tal vez se encuentre en la base de todo problema de aprendizaje). Sin embargo, desde el punto de vista de su incidencia epidemiológica no lo es. Por ejemplo, las cardiopatías son una más entre miles de enfermedades, pero sin embargo constituyen la primera o segunda causa de muerte, habiendo toda una especialización médica que se ocupa de ella.

Otro tanto podríamos decir de los problemas de aprendizaje. Hay toda una especialización profesional, la psicopedagogía, que se ocupa de un problema de aprendizaje específico: el aprendizaje escolar, cuando en realidad resulta plausible que existan otros muchos problemas de aprendizaje, desde problemas para aprender a andar en bicicleta hasta problemas para aprender a amar. Sin embargo, el problema de aprendizaje escolar tiene repercusiones sociales y económicas mucho más vastas ya que, si bien no son causa de muerte, sí pueden ser causa de exclusión social.

Aún cuando el profesional no adscriba personalmente a esta definición, podrá serle útil en aquellos casos en que la institución demandante de un diagnóstico exija una caracterización basada en el DSM-IV. En la segunda parte de este artículo se hará referencia a la conceptualización del problema de aprendizaje según este ordenamiento de trastornos.

Sin embargo, no es lo mismo 'trastorno' para el DSM-IV que para ciertas orientaciones psicoanalíticas, cuestión que nos lleva a considerar las conceptualizaciones teóricas de los problemas de aprendizaje.
b) Sentido teórico.- Estas definiciones enfatizan el marco teórico utilizado para conceptualizar el problema de aprendizaje. Por ejemplo, si se toman como referencia las teorías conductistas, un problema de aprendizaje será un problema para adquirir una nueva conducta, mientras que si se toman en cuenta las teorías cognitivistas, un problema de aprendizaje será definido en términos de un problema de procesamiento de la información e incluso probablemente clasificado como un problema de ingreso de información (in put), de procesamiento propiamente dicho, o de egreso de información (out put).

Por ejemplo a nivel de in put, no escasean los estudiantes universitarios que arrastran viejos e ineficaces hábitos de tomar notas en clase, es decir, no aprendieron a tomar apuntes. El problema puede consistir también en no haber aprendido a buscar información, por cuanto saber dónde buscarla depende más de una organización interna del saber, que de una organización externa como la que puede ofrecer una biblioteca obsesivamente ordenada o un buscador ‘infalible’ en Internet. Probablemente, un especialista en astronomía encuentre más fácilmente información sobre galaxias que un profano en esta materia.

A nivel de procesamiento de la información, pueden aparecer problemas en varios niveles: dificultades para comparar ideas (nación-estado, planeta-satélite, bacteria-virus, correr-caminar, etc.), para definir ideas (definición de triángulo, etc.), para cuestionar o criticar las propias creencias, etc, e incluso problemas para aprender a estudiar u organizarse para el estudio, una demanda siempre vigente que suele asumir la forma ‘necesito un método para estudiar’.

A nivel de out put, finalmente, las dificultades pueden presentarse en la redacción, en la ortografía, etc., un problema frecuente incluso en el nivel universitario, donde los alumnos deben muchas veces por sí solos aprender a escribir por segunda vez.

También se puede conceptualizar el problema de aprendizaje desde las teorías sistémicas en términos de una disfunción familiar. En las familias aglutinadas, el medio es peligroso y por tanto la escuela también: el aprendizaje escolar es símbolo de diferenciación y el problema de aprendizaje podrá estar atravesado por una desvalorización familiar de la escuela. En familias disgregadas, en cambio, nadie se ocupa de nadie, y por tanto el problema de aprendizaje puede provenir de una falta de contención familiar del niño, a quien se envía el mensaje "arreglátelas como puedas". Y si se considera el suprasistema social, podría llegar a adjudicarse un problema de aprendizaje a una desvalorización cultural del aprendizaje en tanto este está ligado al progreso, un valor cuestionado por la posmodernidad.

Desde las teorías psicoanalíticas, finalmente, el problema de aprendizaje podrá ser definido en términos de una desinvestidura del objeto de conocimiento. Este objeto, en el aprendizaje normal, no puede ser ni totalmente idéntico a la huella mnémica ligada a la primera experiencia de satisfacción (pues no habría trabajo psíquico, ni crecimiento del aparato, ni posibilidad de conocimiento), ni totalmente diferente a ella (pues no despertaría interés) (Bleichmar, 1991).

Desde la perspectiva psicoanalítica se han establecido diversas clasificaciones de los problemas de aprendizaje. Por citar una de ellas, los problemas de aprendizaje se clasifican en inhibiciones, síntomas y trastornos (Bleichmar, 1991):





Inhibición / síntoma

Trastorno

Represión

Falla en la represión secundaria

Falla en la represión primaria

Proceso

Está constituído el proceso secundario pero se ve invadido por el proceso 1rio.

No hay proceso secundario. Reina el proceso 1rio.

Patologías asociadas

Neurosis

Psicosis

Trastornos son patologías que implican algo no constituído a nivel de aparato psíquico (por ejemplo la no constitución de un yo). Los casos de dispersión del pensamiento (niño distraído) pueden entenderse como trastorno, aunque también como inhibición como cuando el niño está abstraído en un problema como el divorcio de los padres o nacimiento del hermanito (Bleichmar, 1991). Clásicamente, el psicoanálisis consideró el trastorno de aprendizaje como una inhibición, pero para ello partió de la idea de un inconciente ya constituído desde los orígenes (Bleichmar, 1990).


Ponce de León (1993), por su parte, sostiene que la comprensión del aprendizaje y de los problemas de aprendizaje desde el psicoanálisis puede obtenerse siguiendo las vicisitudes de la pulsión epistemofílica en relación con las figuras parentales.

Para Freud, esa pulsión no es un componente pulsional elemental, no se subordina exclusivamente a la sexualidad, siendo una forma sublimada del apoderamiento que contiene la pulsión de ver. La curiosidad sexual infantil se enfrenta incrédulamente con las 'respuestas-verdad' de los padres, iniciando entonces una búsqueda autónoma que posibilitará su independencia intelectual; pero el camino del aprendizaje no es lineal, presentando diversas vicisitudes, las cuales tienen que ver con las vicisitudes en relación a las imagos parentales.

Frente al niño que consulta, debemos entonces preguntarnos: ¿pudieron los padres reconocerlo como sujeto dueño de sus deseos, o si por el contrario ellos proyectaron en él su narcisismo?; ¿pudo el niño sublimar?; ¿su pulsión de saber fue reprimida o se convirtió en ansia de saber?; ¿pudo ser ayudado en el pasaje del principio del placer al principio de realidad?

El educador, depositario del amor y odio antes dirigido a los padres infantiles, debe ser la inclusión del tercero, "es decir función paterna que ayude a la separación de lo familiar endogámico y que contribuya a que el niño pueda apropiarse de su proyecto identificatorio".


c) Sentido subjetivo.- Otra forma de definir un problema de aprendizaje consiste en trasladar la responsabilidad de definirlo a una psicopedagoga, quien decidirá si una persona tiene o no un problema de aprendizaje según su propio criterio, lo que a su vez depende si se considera o no idónea para resolverlo alguien de su profesión (incumbencia).

Puede pasar que los profesionales ‘sepan’ qué es un problema de aprendizaje, pero no sepan definirlo. Se trata de la famosa dificultad de San Agustín, cuando decía "¿qué es el tiempo? Si nadie me lo pregunta, lo sé; si tengo que decírselo a alguien, lo ignoro"; o de la de Borges, cuando afirmaba: "no sé lo que es la poesía, pero soy diestro en descubrirla en cualquier lugar" (Borges, 1993:99). Mutatis mutandis, la psicopedagoga bien puede también decir: "no sé lo que es un problema de aprendizaje, pero soy diestra en detectarlo en cualquier lugar".

Se trata de una definición subjetiva porque bien puede no coincidir con la de otra profesional. Tal vez para una de ellas un déficit de atención sea un problema de aprendizaje y para la otra no. Tal vez algunos profesionales conceptualicen el problema de aprendizaje como todo problema que se convierte en motivo de consulta, que es lo que ocurre con los problemas explícitos como una disgrafia o una discalculia. Sin embargo, otros profesionales pueden considerar que también son problemas de aprendizaje lo que yo llamo problemas de aprendizaje ‘encubiertos’, que nunca son consultados y que suelen persistir durante toda la biografía escolar (por ejemplo una dificultad crónica para aprender a estudiar).
3. Clasificaciones de problemas de aprendizaje
Más allá de las definiciones y las clasificaciones derivadas de cada enfoque, teoría o punto de vista personal, los problemas de aprendizaje admiten muchas clasificaciones diferentes, algunas de las cuales pueden ser las siguientes:


CRITERIO

TIPOS DE PROBLEMA DE APRENDIZAJE

Según edad

Infantil, adolescente, adulto, senil

Según unidad de análisis

Individual, grupal, institucional

Según actividad

Cotidiano, escolar, laboral, recreativo

Según nivel de instrucción

Preescolar, primario, secundario, universitario

Según área (por ej el DSM-IV)

Lectura, escritura, cálculo

Según disciplina

Matemática, Lengua, Historia, Geografía, Plástica, Deportes, etc.

Según intensidad

Leve, moderado, grave


3. Problemas asociados a problemas de aprendizaje
La importancia de una definición clara del término ‘problema de aprendizaje’, sea cual fuere ésta, tiene su importancia diagnóstica porque nos permitirá diferenciar un problema de aprendizaje de un problema asociado.

El DSM-IV, por ejemplo, menciona como problemas asociados a trastornos de aprendizaje la desmoralización, la baja autoestima, el déficit en habilidades sociales, el abandono escolar, el déficit de atención con hiperactividad, déficits sensoriales, etc (DSM-IV, 1995:49).

Entenderemos por problema asociado:

a) Cualquier problema que suela presentarse conjuntamente con un problema de aprendizaje. Se trata de una simple asociación estadística donde no se prejuzga sobre el nexo causal entre el problema de aprendizaje y el problema asociado.

b) Cualquier problema del cual sospechemos que pueda ser la causa o parte de la causa del problema de aprendizaje.

c) El problema asociado puede ser un efecto de problemas de aprendizaje. Por ejemplo el bajo rendimiento o el fracaso escolar.

d) El problema asociado y el problema de aprendizaje pueden ser dos expresiones de una misma situación (por ejemplo, obedecer ambos a la misma causa o factor). Una disfunción familiar puede generar al mismo tiempo en el niño un problema de aprendizaje y una fobia.

e) El problema asociado puede ser, finalmente y por alguna razón subjetiva, vinculado con un problema de aprendizaje aún cuando no haya entre ellos una asociación estadística o causal. En estos casos de trata de una falsa asociación, que debe ser aclarada, tal como ocurre por ejemplo entre el problema de aprendizaje y el retraso mental, entre los que caben destacar dos diferencias: 1) el primero es localizado o específico, y el segundo global pues afecta todas las funciones psíquicas. 2) el primero implica un rendimiento por debajo de una capacidad, mientras que el retrasado mental rinde sólo lo que es capaz. Por ejemplo: Un sujeto con problemas de aprendizaje tiene una capacidad de 110, pero rinde solamente 60. En el retraso mental, en cambio, la capacidad es 60. Como se ve, el problema de aprendizaje implica una discordancia entre la capacidad y el rendimiento efectivo.

También convendrá distinguir retraso mental y retraso madurativo: éste último puede también asociarse equivocadamente a problema de aprendizaje, e implica un retraso cronológico; quien lo padece no es necesariamente un retrasado mental, por la misma razón que un niño precoz no es necesariamente un genio. En el retraso mental hay interrupción del desarrollo, no un retardamiento del mismo.

Los problemas asociados a problemas de aprendizaje en el contexto del DSM-IV serán examinados en la segunda parte de este artículo.


4. Tres situaciones clínicas
A partir de la distinción realizada entre problema de aprendizaje y problema asociado, en la clínica pueden presentarse tres posibilidades, según cuál sea el motivo de consulta:

1) Hay únicamente problema de aprendizaje, en cuyo caso se lo identifica y se encara un tratamiento.

2) Hay únicamente problemas asociados, es decir, se presenta un problema asociado en ausencia de un problema de aprendizaje, lo cual se debe en parte a cierta ignorancia respecto de las incumbencias de un psicopedagogo. Es el caso del padre o maestro que lleva al niño a la psicopedagoga porque tiene un problema de rendimiento escolar, o un problema de conducta.

En estos casos, la decisión clínica pasará por realizar una tarea preventiva primaria si acaso se sospecha que el problema asociado puede ser causa de un problema de aprendizaje, o por hacer la derivación al profesional correspondiente (neurólogo si se trata de una afasia, psicólogo se trata de una fobia, fonoaudiólogo si se trata de un problema de dicción, etc.).

3) Se presentan conjuntamente un problema de aprendizaje con un problema asociado. En estos casos la decisión clínica acerca de la estrategia a implementar dependerá de si entre ambos existe solamente una asociación estadística o algunos de los tipos de asociación causal descritos en los puntos b, c o d del parágrafo anterior. Una vez indagado este sexo, se realiza el tratamiento por el problema de aprendizaje y, si cabe, se realiza otro tratamiento con otro profesional para el abordaje del problema asociado.

Estas tres situaciones no son siempre fácilmente identificables desde el principio, y no siempre se terminan de dilucidar en forma clara, incluso aún cuando se haya concluido el tratamiento. El psicopedagogo, en todo caso, deberá intentar esta identificación a partir de la información proveniente de la producción escolar (cuadernos, etc), de pruebas estandarizadas (tests) y de las entrevistas clínicas.


5. Tipificación del trastorno de aprendizaje según el DSM-IV
Para el DSM-IV deben diagnosticarse trastornos del aprendizaje: a) cuando el rendimiento del individuo en lectura, cálculo o expresión escrita es sustancialmente inferior al esperado por edad, escolarización y nivel de inteligencia, según indican pruebas normalizadas administradas individualmente; b) cuando los problemas interfieren significativamente el rendimiento académico o las actividades cotidianas que requieren lectura, cálculo o escritura; y c) cuando el problema no es debido a un déficit sensorial (DSM-IV, 1995:39-48).
Esta definición merece los siguientes comentarios y aclaraciones:
a) La tipificación del trastorno de aprendizaje se centra en los aspectos descriptivos, y no en los explicativos. El DSM-IV indica cómo se expresan los trastornos del aprendizaje (por ejemplo cuando hay bajo rendimiento en relación a la inteligencia del sujeto), y no en sus causas. En todo caso, cuando el DSM-IV hace otros comentarios sobre los trastornos de aprendizaje, en general alude no a vínculos causales sino a vínculos de asociación estadística (por ejemplo, no dice que baja autoestima ocasione un problema de aprendizaje o viceversa, sino que se limita a señalar que los trastornos de aprendizaje pueden asociarse a autoestima (DSM-IV, 1995:49).
b) Para evaluar un trastorno de aprendizaje se tienen en cuenta solamente los rendimientos en lectura, cálculo o escritura. Esta restricción puede ser un poco llamativa, porque una persona puede no solamente tener problemas para leer, hacer cálculos matemáticos o escribir, sino que también puede tener problemas para aprender a andar en bicicleta, aprender a nadar, aprender a dibujar, aprender geografía o historia, etc., y hasta para aprender a aprender. En todos estos casos también hay, indudablemente, un trastorno del aprendizaje en un sentido más amplio al especificado por el DSM-IV.

¿Por qué, entonces, el DSM-IV se circunscribe a los casos de dificultad para aprender a leer, calcular o escribir? Aunque esta cuestión no está aclarada explícitamente en el DSM-IV, puede pensarse que han sido consideradas por ser estas las habilidades fundamentales, mínimas y necesarias para adaptarse al sistema social vigente. Una persona puede no saber geografía, o no saber dibujar o andar en bicicleta y no por ello tendrá necesariamente serios problemas, pero si no sabe leer no podrá seguir indicaciones de carteles mientras maneja o camina, si no sabe calcular no podrá hacer una simple suma cuando vaya de compras, y si no sabe expresarse por escrito no podrá contestar una solicitud de empleo. Se trata de restricciones serias de las cuales debe depender de terceros. En este sentido, no resulta exagerado sostener que alguien que no sabe ni leer, ni escribir ni calcular es técnicamente un discapacitado, salvo que viva en una civilización donde esas habilidades no sean necesarias.

Otra razón de la importancia de estas tres habilidades reside en que constituyen una condición necesaria para poder hacer otros aprendizajes académicos: si un sujeto tiene problemas para leer, tendrá también problemas en historia o geografía, si tiene problemas para calcular también tendrá dificultades en aprender álgebra o estadística, etc.
c) Para el DSM-IV un trastorno de aprendizaje es un trastorno relacionado con la lectura, el cálculo o la escritura. Por lo tanto, si un niño presenta por ejemplo un trastorno por déficit de atención (no atiende debidamente en el colegio, no finaliza o no cumple con sus tareas escolares, etc.) pero no tiene problemas para aprender a leer, calcular o escribir, entonces no se diagnosticará trastorno de aprendizaje. En todo caso se diagnosticará un trastorno por déficit de atención, pero no un trastorno de aprendizaje. Por supuesto, puede ocurrir que como consecuencia de un problema de atención a las instrucciones del docente, el niño tenga problemas para aprender a leer, calcular o escribir. En este caso, sí cabe un diagnóstico de trastorno de aprendizaje, especialmente si este es el motivo de la consulta, y sin perjuicio de incluir también en el diagnóstico el trastorno por déficit de atención (véase más adelante Eje I).
d) Para poder hablar de un trastorno de aprendizaje deben cumplirse los tres requisitos indicados en la definición: si se cumplen solamente dos, no se diagnostica trastorno de aprendizaje. Así por ejemplo, puede ocurrir que una persona cumpla con los dos primeros criterios pero no con el último, porque su ‘problema de aprendizaje’ para leer se debe exclusivamente a una ceguera parcial. En este caso, no se habla de trastorno de aprendizaje sino de un déficit sensorial. En cambio, si la persona tiene un déficit sensorial que por sí solo no justifica su problema para aprender a leer, entonces se diagnosticará trastorno de aprendizaje porque se cumple también el tercer criterio.

Puede también ocurrir que se cumplan todos los criterios menos el segundo. Es el caso del niño que, cuando le hacen una prueba de rendimiento en lectura, cálculo o escritura, fracasa, pero cuando debe leer, calcular o escribir en el aula o en su casa, fuera de la prueba de rendimiento, paradójicamente lo hace bien. En este caso, a pesar de haber fracasado el sujeto en la prueba de rendimiento, no diagnosticaremos trastorno de aprendizaje.


e) En la versión anterior del DSM-IV (el DSM-III-R), los trastornos de aprendizaje figuraban como trastornos de las habilidades académicas. Esto no significa que en la nueva versión los trastornos de aprendizaje no sean trastornos de habilidades académicas: siguen siéndolo, por cuanto se trata de trastornos que aparecen en el sujeto en el contexto de un aprendizaje formal, es decir, donde hay otras personas, los docentes, que le enseñan esas habilidades (una academia es un lugar donde se enseña). El DSM-IV introduce la denominación ‘trastorno de aprendizaje’ en lugar de ‘trastorno de las habilidades académicas’ simplemente "para reflejar lo que es de uso clínico común" (DSM-IV, 1995:789).
f) En la definición de trastorno de aprendizaje se propone establecer una comparación entre el rendimiento académico (o sea, el rendimiento en lectura, cálculo o escritura), y otros tres parámetros de referencia: la edad cronológica, el nivel de escolarización y el nivel de inteligencia (CI).

Esto significa que deben establecerse tres comparaciones: el rendimiento académico con la edad cronológica, el rendimiento académico con el nivel de escolarización, y el rendimiento académico con el nivel de inteligencia. Esquemáticamente:


Edad cronológica

Rendimiento Escolarización

Inteligencia
La cuestión es: ¿cómo se las arregla el profesional para hacer este tipo de comparaciones, y poder decidir si el rendimiento es o no ‘sustancialmente inferior’ al esperado según edad, escolarización e inteligencia?

En otras palabras, ¿cómo se las arregla para emitir un juicio clínico del cual dependerá si se encara o no un tratamiento? En efecto, si el profesional decide que el rendimiento no es sustancialmente inferior, tal vez no corresponde iniciar un tratamiento, y si decide que sí lo es, corresponderá iniciarlo.

Existen dos maneras de llegar a este juicio clínico, que pueden designarse como el procedimiento no estadístico y el procedimiento estadístico. El procedimiento no estadístico es de uso bastante frecuente: el profesional ‘se da cuenta’ que un niño tiene un rendimiento sustancialmente o significativamente inferior a su edad, al grado que cursa y a su inteligencia a partir de una serie de datos que obtiene, por ejemplo, de las entrevistas con el niño, de sus producciones escolares en los cuadernos, o eventualmente de alguna prueba informal del tipo ‘hacé esta suma’, ‘copiá lo que te voy a dictar’, etc.

El DSM-IV propone, en cambio, un procedimiento estadístico, cuando dice que para establecer si una discrepancia es significativa pueden utilizarse distintos recursos estadísticos, cuando dice que tal discrepancia se analiza a partir de pruebas ‘normalizadas’ administradas individualmente, y cuando dice que uno de los criterios estadísticos para decidir si una discrepancia es o no ‘sustancialmente inferior’ es cuando dicha discrepancia se expresa mediante más de dos desviaciones típicas entre rendimiento y CI (DSM-IV, 1995:48). A continuación se aclara brevemente qué significa todo esto, bajo el supuesto que el lector no tiene conocimientos de estadística al respecto.

Cuando en el procedimiento no estadístico se recurre a una prueba informal donde se invita hacer al sujeto una suma o una resta cualquiera, se está recurriendo a lo que se llama una prueba no normalizada o no estandarizada. En cambio, un procedimiento estadístico exige administrar una prueba normalizada, es decir, una prueba de rendimiento académico construida previamente de la siguiente manera:

Primero se diseña una prueba de rendimiento académico incluyendo en ella pruebas de cálculo, lectura y/o expresión escrita. Luego es administrada a una gran cantidad de sujetos de una muestra extraída de la población (por ejemplo, 1000 sujetos de la misma edad, o del mismo grado de escolarización, etc.). Estos sujetos son seleccionados al azar del conjunto de la población, de manera que pueden ser personas con o sin trastornos de aprendizaje.

A continuación, se evalúan todas las pruebas poniéndole a cada una un determinado puntaje convencional (por ejemplo Andrés se sacó 23, Beto se sacó 113, Carlos se sacó 78, etc). Seguidamente se obtiene un promedio de todos esos puntajes (por ejemplo 104, que es lo que en estadística se llama media aritmética), y finalmente se obtiene lo que el DSM-IV llama desviación típica (y que en estadística suele designarse también como desvío estándar): así como la media aritmética es un promedio de todos los puntajes, el desvío estándar es un promedio de todas las desviaciones de los puntajes respecto de la media aritmética. Podría ser, por ejemplo, 10.

Con estos dos valores (media aritmética y desvío estándar), la prueba quedó normalizada o estandarizada. Esto resulta muy útil porque, cuando administramos la prueba en una consulta clínica, podremos saber si el sujeto se encuentra por encima o por debajo de la media aritmética, es decir, por encima o por debajo de lo esperable para una determinada edad, grado de escolarización, etc. Asimismo, mediante el dato del desvío estándar podemos saber cuán alejado está el sujeto del promedio. Por ejemplo, si está muy alejado, se dirá que esta persona tiene muy bajo rendimiento académico o muy alto rendimiento académico, dependiendo ello de hacia donde está muy alejado: hacia puntajes muy bajos o hacia puntajes muy altos. Un sujeto que está alejado dos desvíos estándar, está más alejado del promedio que otro que lo esté un desvío estándar.

Una vez que se cuenta con el puntaje de rendimiento del sujeto en estudio, a continuación se le administra otra prueba normalizada para evaluar CI, como por ejemplo, un test de inteligencia o una batería de ellos. El paso final es comparar el puntaje de rendimiento con el puntaje de CI a través de un patrón común (habitualmente es el llamado puntaje reducido z). Si la diferencia entre ambos puntajes es mayor a dos veces el desvío estándar, se puede concluir que el rendimiento es ‘sustancialmente inferior’ a lo esperable por edad, escolaridad y CI, con lo cual sí se podrá diagnosticar un trastorno de aprendizaje. En palabras cotidianas, decimos que diagnosticamos un trastorno de aprendizaje cuando constatamos que tal o cual persona "muestra un rendimiento que no es acorde con su inteligencia, su edad, o su nivel de escolarización".

El DSM-IV sugiere que a veces no puede utilizarse este procedimiento estadístico, y pone como ejemplo el diagnóstico de trastornos de la expresión escrita donde, al estar las pruebas normalizadas poco desarrolladas, la evaluación de anomalías "puede requerir la comparación de distintas muestras de tareas escolares escritas del sujeto con el rendimiento esperado en función de su edad y CI. Este es especialmente el caso de niños situados en los primeros cursos de enseñanza básica. Para establecer la presencia y amplitud de este trastorno, pueden precisarse tareas en las que el niño deba copiar, escribir al dictado y escribir espontáneamente" (DSM-IV, 1995:54). Como vemos, este tipo de pruebas no están normalizadas, y en tal sentido corresponden al procedimiento que hemos llamado no estadístico.


Otro ejemplo donde no puede usarse el procedimiento estadístico aparece en el diagnóstico de ciertos casos de retraso mental. En efecto, hay veces que, por ser muy pequeños los niños, no se los puede evaluar mediante un test, sino a través de un juicio clínico más emparentado con lo que aquí hemos llamado procedimiento no estadístico (DSM-IV, 1995:48).
g) Finalmente, cabe indicar que el DSM-IV ubica a los trastornos de aprendizaje dentro de la categoría genérica "trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia" (ver esquema 2). Esta inclusión no significa que los trastornos de aprendizaje aparezcan solamente en los niños o adolescentes, sino simplemente que es en ese periodo de la vida donde estos trastornos comienzan, o donde es más habitual detectarlos (aunque a veces un trastorno de aprendizaje se diagnostica recién en la adultez). De hecho, un trastorno de aprendizaje puede persistir hasta la adultez, con la misma intensidad o en forma atenuada o residual (DSM-IV, 1995:39).
6. Clasificación de los trastornos de aprendizaje según el DSM-IV
El esquema 1 muestra cómo clasifica el DSM-IV a los trastornos de aprendizaje, y cuáles son los criterios diagnósticos de cada uno.
Esquema 1 - Criterios diagnósticos para trastornos del aprendizaje según el DSM-IV


TRASTORNOS DE APRENDIZAJE

Se diagnostican cuando a) el rendimiento del individuo en lectura, cálculo o expresión escrita es sustancialmente inferior al esperado por edad, escolarización y nivel de inteligencia; b) dicho déficit interfiere significativamente en actividades cotidianas y académicas que requieren esas habilidades; y c) cuando el problema de aprendizaje no es atribuible a un déficit sensorial.




TRASTORNO DE LA LECTURA

A. El rendimiento en lectura, medido mediante pruebas de precisión, velocidad o comprensión normalizadas y administradas individualmente, se sitúa sustancialmente por debajo de lo esperado dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de la edad.

B. La alteración del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que exigen habilidades para la lectura.

C. Si hay déficit sensorial, las dificultades para la lectura exceden de las habitualmente asociadas a él.



TRASTORNO DEL CALCULO

A. La capacidad para el cálculo, evaluada mediante pruebas normalizadas administradas individualmente, se sitúa sustancialmente por debajo de la esperada dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de la edad.

B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren capacidad para el cálculo.

C. Si hay un déficit sensorial las dificultades para el rendimiento en cálculo exceden de las habitualmente asociadas a él.



TRASTORNO DE LA EXPRESION ESCRITA

A. Las habilidades para escribir, evaluadas mediante pruebas normalizadas administradas individualmente (o evaluaciones funcionales de las habilidades para escribir), se sitúan sustancialmente por debajo de las esperadas dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia evaluada y la escolaridad propia de la edad.

B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren realización de textos escritos (por ejemplo, escribir frases gramaticalmente correctas y párrafos organizados).

C. Si hay un déficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir exceden de las asociadas habitualmente a él.



TRASTORNO DEL APRENDIZAJE NO ESPECIFICADO

Trastornos que no cumplen los criterios de cualquiera de los otros tres trastornos. Puede referirse a deficiencias observadas en las tres áreas (lectura, cálculo, expresión escrita) que interfieran significativamente el rendimiento académico aun cuando el rendimiento en las pruebas que evalúan cada una de esas habilidades individuales no se sitúe sustancialmente por debajo del esperado dado la edad cronológica de la persona, su coeficiente de inteligencia evaluada y la enseñanza propia de su edad.


En lo que sigue, se especifica qué rendimientos concretos deben considerarse en trastornos de la lectura, el cálculo y la expresión escrita.

Dice el DSM-IV que en los trastornos de la lectura (dislexias) se encuentran distorsiones, sustituciones u omisiones, y tanto la lectura oral como la silenciosa se caracterizan por lentitud y errores en la comprensión (DSM-IV, 1995:50). Se verifica también dificultad para leer en términos de incapacidad para distinguir las letras usuales o para asociar fonemas usuales con símbolos de letras) (DSM-IV, 1995:51).

En el trastorno del cálculo "pueden estar afectadas diferentes habilidades, incluyendo las ‘lingüísticas’ (por ejemplo, comprensión o denominación de términos matemáticos, operaciones o conceptos y descodificación de problemas escritos en símbolos matemáticos), habilidades ‘perceptivas’ (por ejemplo, reconocimiento o lectura de símbolos numéricos o signos aritméticos y agrupamiento de objetos), habilidades de ‘atención’ (por ejemplo, reproducir correctamente números o cifras, recordar el añadir números "llevando" y tener en cuenta los signos operativos) y habilidades ‘matemáticas’ (por ejemplo, seguir secuencias de pasos matemáticos, contar objetos y aprender las tablas de multiplicar)" (DSM-IV, 1995:52-53).

En los trastornos de la expresión escrita, "generalmente se observa una combinación de deficiencias en la capacidad del individuo para componer textos escritos, lo que se manifiesta por errores gramaticales o de puntuación en la elaboración de frases, una organización pobre de los párrafos, errores múltiples de ortografía y una grafía excesivamente deficitaria. En general este diagnóstico no se formula si sólo existen errores de ortografía o una mala caligrafía, en ausencia de otras anomalías de la expresión escrita" (DSM-IV, 1995:54). Manifestación del trastorno en la expresión escrita es también la escasa aptitud para copiar o incapacidad para recordar secuencias de letras integradas en palabras usuales (DSM-IV, 1995:55).
7. Otros problemas asociables con trastornos de aprendizaje según el DSM-IV
Otros problemas que no son en sí mismos trastornos del aprendizaje pueden, sin embargo, ser dignos de atención, por cualquiera de los tres motivos siguientes:

a) Porque el problema en cuestión se halla frecuentemente asociado con un trastorno de aprendizaje, como por ejemplo un trastorno por déficit de atención. La expresión ‘asociado’ no presupone un vínculo causal, puesto que se refiere a una asociación de tipo estadístico (una cosa es decir que un trastorno de aprendizaje y una déficit de atención suelen aparecer juntos, y otra es decir que el déficit de atención causa u ocasiona el trastorno de aprendizaje, o viceversa).

Los problemas estadísticamente asociados a trastornos de aprendizaje son tratados en el ítem "Síntomas y trastornos asociados" (DSM-IV, 1995:49). Así por ejemplo, encontramos allí que los trastornos de aprendizaje pueden asociarse a desmoralización, baja autoestima, déficit en habilidades sociales, deserción escolar, algunos trastornos de la comunicación, algunos trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, trastornos del desarrollo de la coordinación, sobre todo en casos de caligrafía deficitaria (DSM-IV, 1995:55), déficits sensoriales y cognoscitivos varias, predisposiciones genéticas, lesiones perinatales y distintas enfermedades neurológicas y médicas.

b) Porque el problema en cuestión puede ser considerado como una causa (o un efecto) del trastorno de aprendizaje, o como un factor que puede acentuar un trastorno de aprendizaje preexistente. Por ejemplo las ausencias de un Petit Mal (epilepsia), o una neurosis donde el objeto fobígeno es precisamente el saber que ha de aprenderse. Puede ocurrir también que el acto mismo de aprender tenga algún significado inconciente que determine un problema con el aprender. Por ejemplo, aprender puede significar adquirir autonomía, crecer, madurar, y esto por alguna razón genera miedo, como lo han señalado teorías como la de Miller y Dollard.

El DSM-IV no suele abundar en este tipo de consideraciones, que quedan libradas al juicio clínico del profesional (por ejemplo, la separación del niño de sus padres podría ser considerado causa de un trastorno de aprendizaje): el DSM-IV suele referirse mas bien a las asociaciones estadísticas antes indicadas, sin enfatizar las causas.

El juicio clínico del profesional puede suponer también varias causas independientes, o una cadena de varias causas, como por ejemplo pensar que un niño tiene trastornos del aprendizaje porque tienen un déficit de atención, lo que a su vez se debe a un problema de separación de la familia. Obviamente, la formulación de hipótesis sobre las causas del trastorno de aprendizaje es una tarea fundamental del clínico, porque es aquello que en definitiva orientará la estrategia terapéutica. El DSM-IV no propone estas causas, porque trata de trastornos, no de casos clínicos, pero puede servir al profesional como fuente de sugerencias acerca de posibles factores causales a través del examen de otras tipificaciones de interés, como las consignadas en el esquema 2.

c) Porque el problema en cuestión, dada su semejanza o su alta asociación con un trastorno de aprendizaje, debe ser claramente diferenciado de éste, como por ejemplo lo que el DSM-IV llama problema académico (DSM-IV, 1995:700). Un ejemplo de problema académico es la existencia de un patrón gradual de fracaso o la presencia de pocos logros significativos en una persona con una capacidad intelectual adecuada en ausencia de un trastorno del aprendizaje o de la comunicación o de cualquier otro trastorno mental que pudiera explicar el problema (DSM-IV, 1995:700).

Esta clase de problemas que deben ser diferenciados claramente de un trastorno de aprendizaje, son tratados en el ítem "Diagnóstico diferencial" (DSM-IV, 1995:50). Allí se indica, por ejemplo, que los trastornos de aprendizaje deben diferenciarse de posibles variaciones normales del rendimiento académico, y de dificultades escolares debidas a faltas de oportunidad, enseñanza deficiente o factores culturales. También deben ser diferenciados de los déficits sensoriales, como una visión o una audición alteradas, de los trastornos generalizados del desarrollo (como el trastorno autista), de los trastornos de la comunicación y del retraso mental. Esto último es especialmente importante: un niño con retraso mental evidenciará bajo rendimiento académico, pero este bajo rendimiento es debido a su retraso mental y no a un trastorno de aprendizaje, salvo que el bajo rendimiento académico no sea el esperable debido solamente al retraso mental.



El diagnóstico diferencial es importante, entre otras cosas, por una cuestión de incumbencias profesionales: si el presunto trastorno de aprendizaje es en realidad una enfermedad neurológica, no intervendrá primordialmente el psicopedagogo sino el médico, si es un trastorno fonológico intervendrá el fonoaudiólogo, si se trata de un problema de retraso mental intervendrá el especialista en discapacitados o una maestra diferencial, etc.
Cabe consignar, finalmente, que muchos de estos problemas que por cualquiera de los tres motivos indicados pueden ser considerados de interés para evaluar un trastorno del aprendizaje, están ya tipificados y codificados (como puede verse en el esquema 2 desde "Trastornos de la comunicación" en adelante), mientras que otros problemas no lo están, como por ejemplo desmoralización, baja autoestima, déficit en habilidades sociales (DSM-IV, 1995:49) o variaciones normales en el rendimiento académico (DSM-IV, 1995:50). En el esquema 2 sólo se han consignado algunos problemas asociados con frecuencia a trastornos del aprendizaje, lo que no significa que no haya otros problemas que puedan asociarse a estos trastornos, como una depresión mayor, un trastorno de ansiedad, un trastorno de eliminación (enuresis, encopresis), o una esquizofrenia. En todo caso, el clínico debe estar atento a todos estos problemas asociados, con el fin de formarse un cuadro lo más completo posible del sujeto que atiende.
Esquema 2 – Trastornos de aprendizaje y algunos trastornos asociables con trastornos de aprendizaje


TRASTORNO GENERICO

TRASTORNO ESPECIFICO

TRASTORNO MAS ESPECIFICO

CODIGO

PAG

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia

Trastornos del aprendizaje

Trastorno de la lectura

F81.0

50

Trastorno del cálculo

F81.2

52

Trastorno de la expresión escrita

F81.8

54

Trastorno del aprendizaje no especificado

F81.9

56

Trastornos de la comunicación

Trastorno del lenguaje expresivo

F80.1

58

Trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo

F80.2

61

Trastorno fonológico

F80.0

64

Tartamudeo

F98.5

66

Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Varios

82

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado

F90.9

89

Trastorno disocial

F91.8

90

Trastorno negativista desafiante

F91.3

96

Trastorno de comportamiento perturbador no especificado

F91.9

99

Otros trastornos

Trastorno de ansiedad por separación

F93.0

116

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Problemas de relación

Problemas paterno-filiales

Z63.8

696

Problemas de relación entre hermanos

F93.3

697

Problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica

Comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia

Z72.8

699

Capacidad intelectual límite

R41.8

699

Problema académico

Z55.8

700

Problema de aculturación

Z60.3

701

Problema biográfico

Z60.0

701


8. Evaluación en formato multiaxial y no axial
Cuando el psicopedagogo, luego de haber realizado toda la investigación clínica para reunir información sobre el caso, debe trazar un diagnóstico con el fin de informar a otro profesional u autoridad administrativa o judicial, puede expresarlo en forma multiaxial o no axial.

Hay profesionales que no están de acuerdo con este tipo de diagnóstico, principalmente porque no refleja la especificidad del caso en particular ni toda su riqueza. De hecho, con el formato del DSM-IV puede hacerse el mismo diagnóstico... ¡para dos casos diferentes!

No obstante ello, debe comprenderse que este tipo de diagnóstico resulta necesario o conveniente por al menos dos motivos: a) por ser una exigencia administrativa a la cual el profesional debe someterse como parte de sus obligaciones contractuales con la autoridad que contrató sus servicios; y b) aún cuando no medie una obligación contractual, el diagnóstico DSM-IV resulta útil porque condensa mucha información en poco espacio. Por ejemplo, si un profesional debe informar un diagnóstico a otro profesional, no es necesario que especifique si se cumplen tales o cuales criterios diagnósticos, bastando con que incluya la codificación F81.2, por ejemplo. El profesional que recibe este dato consultará entonces el Manual del DSM-IV, y podrá enterarse de todo aquello que le quiso comunicar el otro profesional.

Recomendamos utilizar el DSM-IV para diagnosticar, pero también recomendamos incluir un diagnóstico más personalizado, que incluya, entre otras cosas, aspectos biográficos conductuales, cognitivos y afectivos que puedan estar interviniendo como causas o efectos del trastorno de aprendizaje.


1. Formato multiaxial.- El formato multiaxial es una forma de presentar el diagnóstico mediante cinco ejes (y de aquí su nombre), en cada uno de los cuales hay información diferente y complementaria sobre el sujeto diagnosticado. El siguiente es un ejemplo de diagnóstico multiaxial que corresponde a un niño de 10 años, que cursa el quinto grado en una escuela primaria pública de la Capital Federal:
Eje I: F81.0 Trastorno de lectura

F98.5 Tartamudeo

Eje II: Z03.2 Sin diagnóstico

Eje III: Ninguno

Eje IV: Vivienda inadecuada

Eje V: EEAG = 60 (actual)


Se comentan seguidamente cada uno de estos cinco ejes, incluyendo también consideraciones generales sobre cada uno, más allá de este caso particular.

Eje I.- Aquí se consigna el diagnóstico principal o motivo de consulta. Si se encuentra otro trastorno o problema, también se consigna, pero en segundo lugar. Este niño no consultó por tartamudez sino porque recomendación de la maestra, ya que tenía serias dificultades en la lectura. Si este mismo niño hubiese sido atendido por una fonoaudióloga o una psicóloga por su problema de tartamudez, dicho profesional hubiera indicado en primer lugar como diagnóstico principal o motivo de consulta el tartamudeo, y en segundo lugar el trastorno de lectura.

Eje II.- Como en este niño no se han encontrado signos de retraso mental ni de trastorno de personalidad (las únicas categorías que el DSM-IV contempla para este eje), se deja indicado el código Z03.2, que significa ‘sin diagnóstico’ en el eje II (DSM-IV, 1995:828).

Eje III.- Los criterios diagnósticos para los trastornos de aprendizaje incluyen una nota de codificación, que aclarar que si hay una enfermedad médica (por ejemplo, neurológica) o un déficit sensorial, deberá codificarse en el Eje III. En este caso, no se ha constatado ninguna de ambas cosas. Por ejemplo, los padres o el médico derivante informan que el niño no padece enfermedad médica ni déficit sensorial.

Eje IV.- Se consignan aquí problemas psicosociales o ambientales que puedan estar afectando al niño. En este caso, el niño vive en un barrio marginal y su vivienda no es adecuada porque vive en hacinamiento con su familia.

El DSM-IV considera otros problemas psicosociales o ambientales de interés para un psicopedagogo que debe investigar un trastorno del aprendizaje, como por ejemplo problemas relativos al grupo primario de apoyo (separación de los padres, cambio de hogar, etc.), y problemas relativos a la enseñanza (conflictos con el profesor o los compañeros de clase, ambiente escolar inadecuado, etc.).



Eje V.- Este eje evalúa la actividad global del niño de acuerdo a una Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) que va de 100 (lo más satisfactorio) hasta 0 (lo más grave) (DSM-IV, 1995:34). El niño del ejemplo se sitúa en una puntuación de 60, que equivale a síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. En la evaluación multiaxial del ejemplo también se ha consignado entre paréntesis el término ‘actual’, que indica que la puntuación 60 corresponde a la situación actual del niño, o sea al momento en que es atendido por el psicopedagogo.
2. Formato no axial.- Este formato representa una forma alternativa y más simple de diagnosticar. La evaluación no axial se limita a consignar todos los trastornos mentales y enfermedades médicas relevantes, ubicando al principio el diagnóstico principal o motivo de consulta. En nuestro ejemplo, la evaluación no axial tendría la siguiente forma:
F81.0 Trastorno de lectura

F98.5 Tartamudeo


En el formato no axial se consigna la información del Eje III si la hubiere, y no se indica la información correspondiente a los ejes IV y V.
9. Resumen y conclusiones sobre el DSM-IV
En el presente trabajo se ha expuesto la tipificación del trastorno de aprendizaje según el DSM-IV en los siguientes términos: a) cuando el rendimiento del individuo en lectura, cálculo o expresión escrita es sustancialmente inferior al esperado por edad, escolarización y nivel de inteligencia, según indican pruebas normalizadas administradas individualmente; b) cuando los problemas interfieren significativamente el rendimiento académico o las actividades cotidianas que requieren lectura, cálculo o escritura; y c) cuando el problema no es debido a un déficit sensorial (DSM-IV, 1995:39-48).

Se han consignado también otros problemas asociables con trastornos de aprendizaje, sea porque se encuentran estadísticamente asociados, porque pueden tener una vinculación causal, o bien porque resulta importante establecer un diagnóstico diferencial con ellos. Se han seleccionado los siguientes trastornos asociables: trastornos de la comunicación, trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, trastorno de ansiedad por separación, problemas de relación, y problemas adicionales que pueden de objeto de atención clínica.

También se han especificado dos maneras de evaluar un trastorno de aprendizaje con el DSM-IV: el formato multiaxial y el formato no axial.

Finalmente, pueden concluirse las siguientes ventajas e inconvenientes del empleo del DSM-IV en la clínica psicopedagógica:

a) Una ventaja del diagnóstico DSM-IV reside en que condensa mucha información en pocas palabras en los casos en que se debe informar a otros profesionales sobre la situación del paciente. Otra ventaja es que ofrece un listado de otros problemas asociables con trastornos de aprendizaje, a partir del cual el psicopedagogo podrá evaluar cuales de esos problemas son una simple asociación estadística, cuáles implican un vínculo causal, y cuáles deberán ser diferenciados del problema de aprendizaje.

b) Un inconveniente es que el DSM-IV provee una visión muy estrecha de los trastornos de aprendizaje, al limitarlos a problemas de lectura, cálculo o escritura. Otro inconveniente es que el DSM-IV diagnostica trastornos, no personas. En estos casos el clínico deberá incorporar información adicional acerca de las características idiosincrásicas del paciente y comprender su trastorno de aprendizaje a partir de ellas. Después de todo, se comprende el síntoma a partir de la persona, y no la persona a partir del síntoma.


La segunda parte del presente artículo (puntos 5 a 9) fue publicada en la Revista Aprendizaje Hoy, Buenos Aires, N ° 61, Julio de 2005.


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