Psicogeriatria



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Esta tarea no hubiera sido posible de no mediar el Impulso y apoyo decisivo brindado por el entonces director de la institución, doctor Hugo RoiarlOli y por H jefe del Equipo de Adultos, doctor Carlos Kaplan. Para r-ltoH tnmbirn mi profundo reconocimiento.

que constituye el objetivo último de todo prejuicio de este tipo. Con esto no quiero decir que no haya que brindar tratamiento grupal a este sector de la población, sino que creo que deben ser incluidos en grupos con personas de variadas edades, pues ello redundaría en beneficio para todos, viejos, jóvenes y terapeutas. Sería ése el lugar donde se podrían apreciar las diversas formas que ad­quieren los prejuicios y la segregación contra los viejos, y cuál es el grado de aceptación y/o participación de éstos en la construcción y mantenimiento de esas conductas.

Pienso que éste es un proyecto coherente y correcto, pero también sé que por el momento es de difícil viabili­dad porque no creo que haya muchos terapeutas que estén dispuestos a llevarlo adelante, especialmente en los con­sultorios privados, por temor -prejuicioso también— a perjudicar su consulta particular. Se debería, por lo me­nos, aprovechar la gran y variada afluencia de pacientes a los servicios hospitalarios para probar y poner a punto este sistema que, insisto, resultará de suma utilidad.

(9) Este problema que se le plantea a Rolla es similar al que alguna vez se nos ha planteado a todos los que traba­jamos en este campo. Además tiene varias aristas. ¿Cómo llamamos a nuestro objeto de trabajo: viejo, anciano, se­nescente, geronte, etc.? ¿Desde cuándo llamamos a al­guien viejo, anciano, senescente, geronte, etc.? ¿Qué es ser viejo, anciano, senescente, geronte, etc.? Estas preguntas, repito, están presentes en la mente de todos los investiga­dores, como se ve en la utilización de distintas palabras para designar al mismo sujeto..., ¿o tal vez no es el mis­mo? Vayamos por partes.



Creo que seria importante ponernos de acuerdo sobre la terminología a usar para Que la comunicación con co­legas de otras partes del mundo, de otras culturas, inclu­so, tenga cierto viso de seriedad científica. Pero resulta bastante difícil hacerlo porque, como he señalado en re­petidas oportunidades, cada cultura produce su propio tipo de envejecimiento y, por lo tanto, los sujetos que transitan este período serán distintos en latitudes distin­tas. Pero aun hay más. Dentro de una misma cultura, al envejecer, los individuos tienden a diferenciarse cada vez más entre sí, mucho más que en otras edades anteriores. Son más homogéneos como grupo los chicos o los adoles­centes que los (¿cómo los llamamos?) viejos, ancianos, senescentes, gerontes, etc. Este fenómeno, llamado dis­persión en estadística, dificulta un poco más las cosas, y

ante la amenaza de que se llegase a un callejón sin salida la OMS cortó por lo sano y estableció como parámetro universal los 65 años como el comienzo cié la vejez. Por extensión comenzó a llamarse "envejecimiento" al período comprendido entre los 55 y los 65 años.

Nadie está satisfecho con esta solución salomónica, pero aun así, y hasta tanto no lleguemos a ponernos de acuerdo respecto de otra, en muchos medios se la sigue usando por comodidad; en otros no, y ya veremos cuales son las alternativas que se barajan.

Cuando comenzamos a trabajar en el Centro de Salud Mental N9 1, allá por 1970, estas dudas eran frecuentes en nuestro equipo hasta que un trabajo de Mario Stejilevich (1971) nos dio una pista importante. Allí decía: "Desde la época de la revolución industrial la denominación de 'viejo' califica por igual a objetos y seres humanos. Desde entonces (y debido a su producción masiva) ya no se valo­ra a los objetos y utensilios por su utilidad real, sino en relación al 'último modelo'. A su vez las personas no se miden por su capacidad, sino que ésta comienza a ser de­ducida formalmente de la edad cronológica. Nuestra ac­tual sociedad de consumo induce en la comunidad una ac­titud que, así como impulsa a reemplazar 'lo viejo' (sirva o no), impulsa a reemplazar 4al viejo' (sirva o no), presio­nada por un ejército de desocupados jóvenes". Esta cita si­tuaba el problema del viejo en la perspectiva de la desrea­lización del ser humano a través de su "cosificación" y nos indicaba que había que comprenderlo dentro de su desarrollo histórico, tanto social como individual, como un hombre-trabajador alienado en el proceso de produc­ción al que pertenece y que lo encuentra, al final de su ca­mino, identificado con los objetos que produjo y que pau­latinamente fueron vaciándolo hasta convertirlo en un ser sin actividad vital. Por lo tanto nos pareció lógico y efectivo propulsar la utilización de la palabra viejo — desechando expresamente todos los sinónimos— desde to­dos los medios de comunicación disponibles a nuestro al­cance, conferencias, radio, televisión, periódicos, etc., en un intento explícito de que la población en general, y los profesionales en especial, fueran perdiendo el miedo a la vejez, a su propia vejez, a través de perderle el miedo a la palabra que la designa.

Esta meta que me impuse desde el comienzo de mi tra­bajo en psicogeriatría, en cierto sentido creo que ha dado muy buenos resultados en nuestro medio desde el punto de vista de su extensión y profundlzación, pero desde el pun-

to de vista clínico demostró fallas. Con el correr del tiem­po nos dimos cuenta de que no todos los colegas tratá­bamos el mismo tipo de pacientes y que la palabra viejo parecía ser muy abarcativa y poco significativa. Una primera evaluación de esta situación conflictiva me llevó a sacrificar momentáneamente la evidencia clínica a fa­vor de la prioridad que me había impuesto: que se empe­zara a perder el miedo a la vejez. Hoy, más de quince años después y con parte de este objetivo cumpliéndose satis­factoriamente, creo que hay que retomar el otro punto. ¿A quiénes llamaremos viejos, entonces?

Propongo dar vuelta la pregunta y comenzar por for­mulársela a los propios interesados.

Muchinik (1984) realizó un interesante trabajo de campo en 1978 sobre aspectos significativos de la vejez, uno de cuyos ítems estaba dedicado al estudio de la ima­gen que los sujetos tenían de sí mismos. De este estudio reproduzco el siguiente cuadro:

Identidad según edad cronológica

(N= 297 sujetos) ¿Cómo se siente usted?




65 a 69 años (N-156)

70 a 74 anos (N= 76)

75 años o más (N- 65)

TOTAL

Joven

De mediana edad Una persona mayor Una persona vieja

4,4 26,9 52,5 16,0

3,9 11,8 56,5 27,6

4,6 10,7 47,6 36,9

4,3

10,5 50,8 23,8

Independientemente del curioso hecho del gran número de personas que se consideran "jóvenes", razón que obligó a los investigadores a agregar esta categoría con posterioridad, lo que llama la atención es la baja pro­porción de encuestados que se consideran "viejos" (cerca del 25 %), solamente 1 de cada 4, en tanto que algo más de la mitad se ve a sí mismo como "una persona mayor". En otro lugar (cap.l) me he referido a la importancia que es­tas auto evaluaciones tienen para el establecimiento de los diagnósticos funcionales en la vejez como comple­mentarios de los diagnósticos de tipo médico. Este traba-

jo de Muchinik es un claro ejemplo de lo que allí sosten­go, en el sentido de que muestra una gran correlación con lo que nos es dable observar en la clínica y que, por otra parte, ya ha llamado la atención de varios autores.

Neugarten ha sido quien primero ha insistida en este punto, y en un reciente artículo (1986) resume los concep­tos que ya venía elaborando con anterioridad y que fue­ron expuestos en 1982 de la siguiente manera: "Entre el gran rango de diferencias que se observa en las personas viejas es útil hacer una distinción entre the young-old y the old-old, distinción basada no en la edad en sí misma sino en características sociales y de salud. [Por el mo­mento voy a usar los dos términos en su original inglés hasta su traducción más adelante]. Los young-old son la gran mayoría. Son los hombres y las mujeres compe­tentes y vigorosos que habiendo reducido su actividad en el trabajo o en las tareas domésticas, tienen una situa­ción financiera relativamente confortable, son bien edu­cados y miembros integrados de sus familias y comuni­dades. En contraste, los old-old son los que sufren las consecuencias de las mayores pérdidas físicas, mentales o sociales, y que requieren servicios sociales y de salud para su soporte y restablecimiento. Estas son las perso­nas que necesitan cuidados especiales. El término young-old representa la realidad social que determina que la línea demarcatoria entre la mediana edad y la vejez está lejos de ser claramente delimitada. Si miramos a la tota­lidad de la población arriba de los 65 años, una rápida es­timación nos muestra que los young-old constituyen del 80 % al 85 % y los old-old sólo del 15 % al 20 %. Por su­puesto que ésta es una observación no demasiado precisa; las proporciones podrán cambiar en sucesivos grupos eta-rios y de acuerdo con las diferentes definiciones que de­mos a la palabra fragilidad. El hecho de que la enorme mayoría de las personas mayores de 65 años sean esen­cialmente competentes — es decir young-old — es ¡a mayor adquisición del siglo XX en los Estados Unidos" (la bas­tardilla es mía).

Dejando de lado el hecho de que ciertos aspectos de esta descripción corresponden a la sociedad norteameri­cana actual y que no son exactamente extrapolables a vastos sectores de nuestro país, ni mucho menos a los de América latina, la distinción entre dos tipos de viejos es pertinente y debemos buscar la forma de instrumentarla aquí. El primer problema que se nos presenta es cómo traducimos los términos young-oldy old-old. La traduc-

ción literal viejo-Joven, viejo-viejo me parece que no sirve porque podría prestarse a connotaciones ideo­lógicas complejas. Los términos joven y viejo están muy separados en el tiempo, y entre ellos existen otros que no deben ser desestimados y que pueden ser útiles.

En nuestro país Elbert y Antonuccio (1985), apo­yándose en trabajos de R. Gutman, dicen: "la denomina­ción de 'adultos mayores' (es) para aquellas personas que comienzan a mostrar algunos signos de envejecimiento en lo corporal y que en lo social se hallan atravesando etapas de pérdida de roles debido a cambios en sus ámbitos familiares y de trabajo. El término 'anciano' será usado para referirnos a personas que en nuestra so­ciedad transitan por un período de declinación biológica acelerada, que tiene lugar alrededor de los 80 años, térmi­no medio". Como vemos, estas definiciones concuerdan casi con exactitud con las de Neugarten e introducen ade­cuadamente el concepto "adulto mayor", aunque fallan a mi juicio, al utilizar el término "anciano"; la palabra correcta para esto creo que es "viejo". Insisto, hay que usarla sin miedo.

Habría que incluir dos palabras que también designan aproximadamente lo que estamos tratando aquí, espe­cialmente en lo que se refiere a la funcionalidad, como los términos senectud y senilidad, que connotan el enve­jecimiento normal y patológico, respectivamente. Estas palabras son peligrosas porque, especialmente la última, sentí, han entrado en la franja de las palabras más fre­cuentemente utilizadas en los prejuicios contra la vejez, y se han saturado de una significación cargada ideo­lógicamente de hostilidad. Por suerte creo que cada vez se usan menos en los círculos científicos serios, o por lo me­nos se las usa con mayor cautela y propiedad.

Reexaminando todas estas ideas, me parece adecuado traducir — por lo menos por el momento— los términos young-old y old~old por adulto mayor y viejo respectiva­mente. Si lo aceptamos, entonces, desde el punto de vista bio-psico-social el ciclo vital estaría compuesto por in­fancia, pubertad, adolescencia, adultos jóvenes, mediana edad, adultos mayores y viejos, cada una con sus particu­laridades y conflictos propios, los cuales determinarían la pertenencia de los sujetos a ellas y no simplemente su edad cronológica.

(10). Esta idea de Rolla está muy extendida entre quienes no tienen contacto directo, desde el punto de vista

psicoterapéutico, con las personas viejas y con wm i»h. blemas. Es un caso típico de consideración "adulto morfa", es decir de proyección en los viejos de conducta! pertenecientes a los adultos. Lo que se observa clíni­camente en estos pacientes es que la muerte no ocupa el lugar preponderante en sus preocupaciones que los adul­tos creen. Este es un tema preocupante para las personas más jóvenes, no para los viejos... ¡y tienen razón! Tienen razón porque se muere más gente joven que vieja. La creencia popular habitual al observar la pirámide de­mográfica es que hacia el final ésta se achica y hay menos viejos porque éstos se mueren en mayor cantidad... pero no es así, es exactamente al revés: hay menos viejos porque mucha más gente se muere en el camino antes de llegar a edades avanzadas. No hay que olvidarse que el crecimiento de la población vieja en todas partes del mundo — con los problemas que ello trae aparejado— es el resultado del desarrollo científico y tecnológico que per­mite actuar de manera preventiva y curativa sobre las afecciones que se manifiestan en los sectores más jó­venes, brindando asi una mayor sobrevida.

Volviendo a las consecuencias psicológicas de todo esto, señalemos que, en general, la principal preocupa­ción'de los viejos no es la muerte sino la pérdida de los roles sociales, pérdida que, en muchos casos, hace inso­portable la vida. La toma de conciencia de la personifica­ción personal de la abstracción "muerte" debería ocurrir normalmente en las personas en su mediana edad, lo cual llevaría a una elaboración adecuada y a la aceptación de la propia muerte como un elemento integrante de la vida. La imposibilidad de hacerlo, la negación, el rechazo o la persistencia de fuertes componentes psicóticos previos — como acertadamente señala Rolla- determinan que lue­go, en su vejez, muchos sujetos persistan en fuertes preo­cupaciones sobre la muerte. Pero esto debe ponerse en la cuenta de la patología y no de la edad.

(11) Este tema me interesa muy especialmente porque tiene que ver directamente con algo en lo cual vengo in­sistiendo desde hace mucho, desde mi trabajo en el Centro de Salud N9 1.

En las instituciones dedicadas a la salud mental y es­pecialmente en nuestro país, donde la falta de una remu­neración adecuada — entre otras cosas— produce una mo­vilidad y deserción muy grandes del personal terapéutico especializado, es necesario fomentar, por medio de su in-

terpretación sistemática, la transferencia institucional más que la individual. Es preciso que el paciente se sienta contenido, protegido y comprendido por la institución, de la cual el terapeuta que ocasionalmente realiza el trata­miento debe ser sólo el representante, así como aquélla debe serlo de la sociedad toda.

Las instituciones deben tener una política clara y de­finida en este sentido, que tienda a evitar la práctica, tan común y extendida, de permitir que muchos terapeutas la utilicen como lugar para sacar de allí su clientela particu­lar, ya que para conseguirlo necesariamente deben recu­rrir al procedimiento de hacerse idealizar por los pa­cientes utilizando la transferencia como sugestión, lo cual incrementa en éstos una fuerte disociación entre te­rapeuta e institución, sin tener en cuenta las previsibles consecuencias que esta conducta puede tener sobre el en­fermo. Claro que uno puede comprender que esto ocurre porque en nuestro país a los profesionales no se les paga o se les paga muy mal, y por lo tanto tratan de cobrarse por otro lado, lo cual es cierto, pero no por ello deja de tener consecuencias negativas sobre la marcha de las institu­ciones y sobre el resultado de los tratamientos que allí se realizan. Una solución parcial que aliviaría algo la situa­ción sería que las instituciones pagaran a los profesio­nales con formación adecuada, es decir con cursos, ate­neos, controles, etc., pero en realidad muy pocas lo hacen.

El análisis centrado en la transferencia institucional aliviaría, por ejemplo, los procesos de duelo que tienden a producirse ante la necesidad de cambio de terapeuta, como en el caso que estamos viendo.

(12) Estas preguntas, así como las que se hace Simberg (IX), merecen algunas consideraciones.

Basándome en lo que he explicado largamente en mi trabajo sobre viejismo sostengo que estas preguntas for­man paite de un típico pensamiento prejuicioso hacia la vejez y descalificatorio para con los profesionales que trabajamos con ella. Esto no debe ser tomado como una crítica al pensamiento consciente de estos autores, sino como un ejemplo muy claro de lo que describí en mi artículo, en especial cuando me refiero a los aspectos in­conscientes del viejismo y a la acción perjudicial que tiene cuando asienta en un profesional encargado de la salud mental de los viejos.

Desde el psicoanálisis sabemos que todas nuestras conductas tienen sus motivaciones. Si las conocemos o

no es otra historia, y dependerá, entre otras cosas, de la profundización que sobre ellas hayamos hecho en nues­tro análisis personal. Por lo tanto, todos los terapeutas tendrán sus motivaciones para atender niños, adoles­centes, psicóticos, etc., pero que yo sepa estas motiva­ciones no forman parte de la preocupación de los inves­tigadores que se dedican a estos temas, por lo menos no tengo conocimiento de que se haya publicado algo al res -pecto. Entonces, ¿por qué tendrían que ser importantes las motivaciones de los terapeutas para atender viejos? Tenemos que concluir que lo son solamente en la medida en que alguien considere la vejez como una edad muy dis­tinta de las demás - pero cargada de una connotación ne­gativa- , merecedora de una atención especial, y a los que trabajan en este campo como poseedores de una actitud morbosa —sospechosa en el mejor de los casos— hacia ella y hacia la muerte.

Personalmente me parece más provechoso plantearme las preguntas al revés, es decir, ¿por qué tan pocos tera­peutas quieren trabajar con viejos? ¿Cuál es el temor que la vejez produce en nosotros que nos lleva a rechazarla?

(13) En otro lugar me he extendido sobre las dificul­tades que se le plantean al terapeuta para atender a este tipo de pacientes (cap. 1), de manera que remito al lector a lo allí dicho. Ahora sólo quiero resaltar algunas cosas. Como se ve en varios trabajos aquí resumidos (VI, VII, VIII, IX y X), es una observación constante de todos los au­tores el que la contratransferencia juega un papel decisi­vo en la instalación, mantenimiento y logro del trata­miento con estos pacientes, por eso me parece muy impor­tante lo que Didieu-Anglade señala sobre la necesidad del análisis personal más el complemento de la formación técnica especializada. La falta de estas dos piezas claves es lo que determina: 1) el poco interés de los terapeutas para atender a pacientes viejos; 2) el fracaso de los trata­mientos emprendidos por terapeutas no entrenados, o 3) el abandono, después de un corto tiempo, del trabajo con viejos por parte de los terapeutas.

El análisis personal es importante en estos casos por dos razones fundamentales. En primer lugar, porque es preciso que los profesionales que piensen dedicarse a esta tarea tengan elaborado, por lo menos en parte, su situa­ción como hijos dentro del triángulo edipico para que eso les permita la suficiente libertad interior como para po­der situarse, sin angustias, cuando las exigencias transfe-

réndales del tratamiento lo coloquen, en cualquiera de los tres lugares requeridos. En segundo lugar, porque es preciso que los terapeutas tengan aceptado - aunque sea en parte— su propio proceso de envejecimiento como algo activo e inevitable, inherente a la vida misma, para que el enfrentamiento constante, diario, con la vejez de sus pacientes no se convierta en una prueba constante, dia­ria, de su juventud, es decir en una conducta contrafóbica de reafirmación narcisista de algunos aspectos de su per­sonalidad.

La elaboración de estos dos aspectos les permitirá afrontar las dificultades certeramente expuestas aquí por DIdieu-Anglade y en los artículos VI, VIII y IX, pero además puede dar respuesta a otra preocupación de estos mismos autores: ¿tiene importancia la edad del terapeuta en este tipo de tratamientos, especialmente cuando es más joven?

Planteadas las cosas de este modo, la respuesta deci­didamente es no. Podrían surgir -y de hecho surgen-ciertas dificultades resistenciales manifiestas relaciona­das con la edad del terapeuta, pero en la medida en que éste haya cumplido los requisitos que señalamos ante­riormente estará en condiciones de acceder al material inconsciente necesario para disolverlas. Aquí las cosas son similares a las que planteé anteriormente con respec­to a la edad de los pacientes para acceder al tratamiento (1), es decir que las dificultades en el manejo de la situa­ción terapéutica no dependen de la edad del profesional, sino que están en relación con sus propias respuestas contratransferenciales. Esto en cuanto al requisito del análisis personal.

En lo referente a la formación técnica especializada también hay algo que decir, empezando por lo más obvio que es de fundamental importancia. En un trabajo de Caneado (1985) se cita una recomendación incluida en el Proyecto de Programa de Acción sobre el Envejecimiento en América Latina, realizado en San José de Costa Rica en 1982, y que dice que "se debe dar la debida importancia al desarrollo de centros de capacitación e investigación sobre la tercera edad, encargados de preparar recursos hu­manos en distintos niveles para atender a las necesidades de los ancianos, desde especialistas geriátricos de nivel universitario, hasta personal auxiliar en el área geron­tología", y también se dice que estas recomendaciones "no fueron puestas en práctica por la mayoría de los go­biernos latinoamericanos". No obstante, como señala

más adelante, organismos no oficiales promovieron ac­ciones que culminaron en la creación de diversos tipos de programas en relación con la enseñanza de la geriatría y la gerontología. En lo referente a la Argentina dice: "La especialidad es reconocida por el Ministerio de Salud Pública y Medio Ambiente. Para la obtención del título de especialista, se exige haber realizado algunos cursos espe­ciales o haber ejercido una actividad continua, durante cinco años, en algún servicio de geriatría reconocido como tal.

Universidad de Buenos Aires: Estableció normas para el otorgamiento del título de médico geriatra. que involu­cra actividades teórico-prácticas durante 2 años.

Universidad de Rosario: Por medio de su Facultad de Medicina y a través de la Sociedad de Geriatría de Rosa­rio, se realizan cursos de posgrado cada 2 años, para el otorgamiento de títulos.

Otros cursos de capacitación profesional:



  • Dirección de Ancianidad de la Municipalidad de Bue­
    nos Aires.

  • Hospital Aeronáutico.

  • Club Edad de Plata del Consejo Argentino de Mujeres
    Israelitas.

  • PAMI.

  • AGEBA".

La lista no es completa, pero es significativa y muestra que en el país tenemos algunos lugares en donde se pueden seguir cursos sistemáticos de aprendizaje de la geriatria y la gerontología... pero no de la psicogeriatría. Esto está delegado al esfuerzo personal de algunos empeñosos. Como de costumbre, los aspectos psicológicos quedan re­legados.

No obstante, las cosas han comenzado a cambiar. La Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires ha incluido en su nuevo programa de estudios una mate­ria que se llama Tercera Edad y Vejez", y el 13 de diciem­bre de 1985 llamó a concurso para proveer el cargo de pro­fesor titular. Lo gané, y cuando me haga cargo de la cátedra intentaré darle a la misma tanto el carácter de docencia como de investigación, para que sirva de apren­dizaje de todos los aspectos psicológicos relacionados con la vejez, no sólo en sus aspectos patológicos sino, y muy especialmente, en la comprensión del desarrollo emo­cional normal del proceso de la mediana edad y el enve-

jecimiento. Intentaré subsanar en parte, por lo menos, el déficit de información y formación que hasta ahora pa­decemos en nuestro medio.

(14) La motivación para el tratamiento y la forma de establecerla merecen algunas reflexiones.

Actualmente en nuestro país la mayoría de los moti­vos para el tratamiento psicoterapéutico de los adultos mayores y los viejos los deciden sus familiares. Son ellos los que solicitan la consulta y por lo tanto considero de buena práctica comenzar con entrevistas a los miembros de la familia que para ello se presten sin la presencia del futuro paciente. La consigna debe ser clara y precisa: "Que vengan todos los que se sientan concernidos por el pro­blema". Este procedimiento tiene varias ventajas.

En primer lugar, me permite tener una visión clara del problema, es decir si la motivación es en interés del viejo por el cual se consulta, o si éste es sólo el "chivo emisario" de situaciones familiares complejas no resueltas. Esto suele verse con mucha asiduidad en los casos de duelos patológicos, donde, por los motivos prejuiciosos que he señalado anteriormente, se trata de endilgar al viejo el rótulo de enfermo y se pretende hacerlo depositario de an­siedades que no le pertenecen, o que por lo menos com­parte. Estas entrevistas, manejadas operativamente, mu­chas veces permiten por sí solas ubicar dónde está centra­do el conflicto y determinar si es realmente el viejo el que necesita atención o si lo es algún otro miembro de la fa­milia o la familia entera.

En segundo lugar, cuando se logra determinar que es realmente al viejo al que debemos atender, la entrevista debe servir para recabar la mayor cantidad de datos posi­bles sobre su historia, sobre la evolución de la enferme­dad y, sobre todo, escuchar las diversas versiones que so­bre el caso tienen los distintos miembros de la familia. Todo ello resultará muy útil en el momento de confrontar estos datos con los que obtengamos posteriormente en la entrevista con el propio paciente. No hay que olvidar que por diversas razones éste suele estar muy poco dispuesto a ' contar sus intimidades, sobre todo sabiendo que no ha sido él el que ha decidido la consulta. Si no fuera por este procedimiento muchas veces correríamos el riesgo de pa­sar por alto elementos importantes referidos al paciente y a sus circunstancias.

En tercer lugar, estas entrevistas nos permiten, mu­chas veces, hacer un diagnóstico presuntivo sobre el futu-

ro paciente, lo que nos permitirá dejar en claro con la fa­milia qué es lo que debemos esperar del tratamiento y qué no. Me refiero, por ejemplo, a los casos manifiestos e in­confundibles de ciertas demencias o a trastornos depresi­vos circulares.

En cuarto lugar, y de suma importancia a mi juicio, nos permitirá saber con qué tipo de apoyo contaremos a lo largo del tratamiento. En estas entrevistas debemos tratar de comprometer el máximo de ayuda posible y de­ben quedar establecidos fluidos lazos de comunicación de ambos lados para todas las ocasiones requeridas. En quinto lugar, para establecer algunos términos del con­trato, en especial el referido a los honorarios (16).

En aquellas oportunidades en que el motivo de consul­ta familiar sea por quejas especiales referidas a la convi­vencia del viejo en casa de sus hijos, por ejemplo, resulta de suma utilidad, y debería tomarse como una práctica corriente, realizar la entrevista en el domicilio de los consultantes. ¡Cuántas cosas aparentemente incompren­sibles en la entrevista se aclaran de repente con sólo ver el escenario donde se desarrollan!

(15) Al discutir el tema del tratamiento psicoterapéuti­co de los viejos no puede dejar de considerarse el tema del uso de los psicofármacos. En otro lugar (cap. 7) y al hacer mención de los recursos terapéuticos con que contamos para tratar a estos pacientes, rocé tangencialmente la cuestión. Ahora vuelvo a ella.

Ha pasado ya, afortunadamente, el tiempo de los puris­tas del psicoanálisis que se oponían al uso de las drogas por considerar que éstas perturbaban el desarrollo de los tratamientos. Así como el psicoanálisis, la psicofarma-cología también ha avanzado mucho, ha descubierto nue­vas drogas muy eficaces para producir rápido alivio en muchos casos, lo cual, lejos de lo que se pensaba antes, ayuda a hacer accesibles al psicoterapeuta cuadros que antes eran inabordables. Por supuesto que no hay drogas mágicas, drogas que "curan" los trastornos psicológicos, pero sí hay drogas que ayudan... ¿que ayudan a qué?

En el caso que estamos tratando, el de la terapia de los problemas de salud mental de los adultos mayores y vie­jos, contamos con tres elementos de fundamental impor­tancia que son la psicoterapia, los psicofármacos y la a-yuda o terapia familiar. La experiencia me ha demostra­do que ninguno de estos tres recursos es eficaz por sí solo

y que lo será solamente en conjunción con alguno de los otros dos; si podemos utilizar los tres juntos, mejor.

Muchas de estas psicoterapias requieren en algún mo­mento de su desarrollo, el uso de psicofárrnacos. La gran mayoría de los pacientes que vienen a la consulta están o estuvieron medicados, bien o mal, pero medicados. Gene­ralmente han probado muchos medicamentos sin un plan orgánico, sin seguimientos; drogas antagónicas; las mismas drogas con distintos nombres de comercializa­ción y, lo que es peor, drogas que tienen efectos secunda­rios sobre otras funciones corporales sin que ellos lo se­pan y sin que nadie les haya advertido. Todo esto configu­ra un cuadro bastante caótico, lo que exige que los tera­peutas estén no sólo informados adecuadamente del fun­cionamiento y manejo de los psicofárrnacos sino tam­bién actualizados. Y si no lo están deben trabajar con al­guien que los ayude. Los médicos, por su formación, tie­nen la obligación de conocer este tema y al realizar la psi­coterapia deben encargarse también de la elección del psi-cofármaco adecuado, de la dosis, del aumento, de la dis­minución y de la supresión cuando sea necesario. Hay que perder el antiguo temor, infundido por desconocimiento, de que el hacerlo perjudica la obtención de las metas psi-coterapéuticas. Nos llevó bastante tiempo darnos cuenta de que mucho más perjudicial era la disociación.

Otra cosa sucede con los psicólogos. Es de lamentar que éstos no estén preparados profesionalmente para conocer las propiedades farmacológicas de las drogas, su modo de utilización, asociaciones medicamentosas, contraindica­ciones, etc., pero al dedicarse a la clínica —y especial­mente a este tipo de clínica— deberían preocuparse por obtener los conocimientos básicos del funcionamiento de los ansiolíticos, los antidepresivos y los antipsicóticos, es decir los psicofárrnacos más utilizados en pslcoge-riatría. Esto los ayudará para saber cuándo consultar con el profesional médico que necesariamente los deberá ayu­dar.



(16) El pago de los honorarios es un punto delicado en el tratamiento de estos pacientes porque es un lugar vul­nerable donde pueden anclarse muy fácilmente las ma­yores resistencias al tratamiento. Por supuesto que está íntimamente relacionado con la concepción que cada su­jeto tenga de la abstracción dineroy de su representación interna fantaseada.

En una sociedad capitalista como la nuestra, donde el



ser es suplantado por el tener, como dice Simone de Beau-voir (1970): "La propiedad también garantiza una seguri­dad ontológica: el posesor es la razón de ser de sus pose­siones... El propietario mantiene con su propiedad una relación mágica. El anciano, como ya no le corresponde hacerse ser haciendo, para ser quiere tener. Esta es la razón de esa avaricia que se observa en él con tanta fre­cuencia. Esta abarca objetos concretos: el viejo detesta que usen sus cosas e inclusive que se las toquen. Se fija también en su equivalente abstracto; el dinero. El dinero representa un seguro sobre el porvenir, protege al viejo de la precariedad de su situación... El dinero es sinónimo de poderío... el viejo se identifica con él mágicamente. Ex­perimenta una satisfacción narcisista contemplando, to­cando esa riqueza en la que se reconoce y también en­cuentra en él esa protección que le es tan necesaria... Con­tra los que pretenden ver en él solamente un objetó, el vie­jo, gracias a sus bienes, se asegura su identidad... Pero ahí su sistema defensivo peligra en el mundo; los demás pue­den robarle su dinero, arrebatárselo... la propiedad en la que el viejo busca refugio contra su ansiedad se convierte en el objeto de su ansiedad".

Esta descripción se corresponde bastante linealmente con lo que solemos observar en la clínica. Con el paso de los años, al envejecer, al sentirse menos seguros, más vul­nerables, al disminuir su autoestima, los sujetos se afe-rran cada vez más al dinero, cuando lo tienen, o se angus­tian cada vez más cuando carecen de él. En países como el nuestro este equivalente fantástico de protección, seguri­dad, potencia o poder, sufre permanentemente tremendos golpes que afectan el precario equilibrio narcisista de nuestros viejos. La inflación se ensaña especialmente con ellos porque la mayoría pertenece al sector no productivo de la sociedad, y al corroer sus pertenencias ataca directa­mente aquella parte de su sí-mismo con el que cada uno ha identificado la abstracción dinero. Por otra parte, una consecuencia inevitable de la inflación, la necesidad del cambio de la moneda por otra de valor y denominación distintas, suele tener consecuencias devastadoras, más o menos acentuadas según la caracterología previa. La más común es la aparición de ansiedades confusionales o pa-ranoides, lo que los lleva a un estado de extrañeza que acentúa lo que tan acertadamente describía M. Mead (1971) cuando señalaba que los viejos constituyen "una especie de inmigrantes perpetuos en su propio tiempo y país".

Todo esto hace que los honorarios, y sobre todo los reajustes permanentes que nos vemos obligados a hacer, sean sentidos en el contenido manifiesto como excesivos, o desproporcionados, o aun como un ataque o vaciamien­to, lo que traduce sensaciones más profundas de ansiedad frente a la movilización producida por la terapia. La transferencia negativa, las amenazas de dejar el trata­miento, etc.. generalmente suelen tener algún elemento relacionado con el dinero.

En razón de todo ello es que muchas veces, cuando la estructura del paciente así lo requiere, prefiero pactar los honorarios directamente con los familiares; el pago podrá hacerse con o sin su intervención directa, según los casos. Las resistencias al tratamiento y a la movilización del viejo podrán provenir ahora del sector familiar, pero allí es más fácil manejarlas, y la instrumentación co­rrecta de estas dificultades puede tener efectos favorables en la marcha de la terapia.

Este sistema ha demostrado su eficacia y estoy seguro de que muchos de los tratamientos que he realizado no. los hubiera podido llevar a cabo si el pago hubiera corrido directamente por cuenta del propio paciente.

C . BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA



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Antenzon, A.M. y Koziol, S.: "Coterapia con viejos. Aproximación a una teoría de la técnica", trabajo pre­sentado en el ler. Congreso Latinoamericano de Ge­rontología y Geriatría, Buenos Aires, 1973.

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