Proyecto de ley sobre Aborto



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SEÑOR PRESIDENTE.- ¿Cuál sería la actitud de un Juez Letrado competente de Familia frente a una menor que se opone al aborto mientras que sus padres tienen una opinión diferente? Obviamente, me refiero a una menor capaz.

SEÑOR LANGON.- Antes de analizar qué dispondrían los Jueces hay que ver qué dice la ley. En este sentido entiendo -y con esto ratifico mi posición ya que llegué a pensar que era superfluo- que es necesario establecer "para completar el ya otorgado de la menor". Considero que jamás se puede realizar un aborto en contra de la voluntad de la mujer. Una cosa es que el consentimiento sea inválido jurídicamente por su condición de menor, y otra muy distinta, es hacerlo contra el consentimiento.

Ahora me doy cuenta de que puede tener una connotación mayor de la que yo pensaba el decir que se complementa por el Juez un consentimiento real. El Derecho Penal responde a realidad. Hay una menor de 11, 12 ó 13 años, embarazada que pide que se le realice un aborto, y la hipótesis consiste en que uno o ambos padres se oponen. Bueno, basta que uno de los dos padres esté de acuerdo a los efectos de complementar la voluntad de la mujer, pero nunca en contra de ella ya que eso me parece una aberración. No lo aceptaría de ninguna manera, aunque el Legislador puede hacer lo que le parezca conveniente.



SEÑOR PRESIDENTE.- Con respecto al artículo 12 -sobre el que ya hizo un extenso análisis- quisiera preguntar si es necesario legislar sobre las "objeciones de conciencia" que es, básicamente, un tema ético.

SEÑOR LANGON.- Se trata de algo muy delicado; con certeza no puedo decir cuáles son, pero sí puedo afirmar que hay antecedentes en Derecho Comparado y es importante ponerlos.

Creo que es materia de reglamentación, pero se podría establecer algo genérico en la ley como, por ejemplo, decir que los médicos podrán expresar en la forma que indique la reglamentación, su objeción de conciencia, que puede ser revocable o cambiable. En fin, habría que buscar una redacción de total amplitud, poner en la ley lo atinente a la objeción de conciencia y establecer la minucia en la reglamentación. Me parece que esa sería la solución más correcta. Yo sería partidario de ponerlo y es posible que tampoco fuera imprescindible, pero me parece que no habría que hacer de esta una cuestión de principios. A veces, en la ley, lo que abunda no daña realmente y los profesores nos ponemos muy técnicos diciendo que algo sobra, pero cuando hay que colaborar con el Legislador nos parece que lo mejor es que todo quede claro, que esté negro sobre blanco, y si está dos veces, que así sea. Incluso, digo esto último con relación a la modificación del artículo 327 del Código Penal, porque es innecesario ya que si no es delito, no hay porqué decir que no es delito, pero es mejor así. Por la misma razón yo pondría la objeción de conciencia en la ley.



SEÑOR PRESIDENTE.- Agradecemos la presencia del profesor Langón, ya que su colaboración con esta Comisión ha sido un aporte muy valioso.

Se levanta la sesión.

(Así se hace. Es la hora 13 y 30)

COMITE EJECUTIVO DEL SINDICATO
MEDICO DEL URUGUAY
(SMU)
VISITA

________________________
Versión taquigráfica de la sesión del día
2 de setiembre de 2003
- Sin corregir por los oradores -

SEÑOR PRESIDENTE.- Habiendo número, está abierta la sesión.

(Es la hora 12 y 14 minutos)

Damos la bienvenida y le agradecemos la presencia al doctor Briozzo, quien asiste en representación del Sindicato Médico del Uruguay para darnos la visión y la posición del Sindicato en el proyecto de ley que estamos analizando sobre salud reproductiva de la mujer.

SEÑOR BRIOZZO.- Es un honor para mí estar hoy, aquí, con ustedes. El objetivo de mi presencia es tratar de darles insumos para una resolución tan trascendente como la que tienen que tomar.

Mi presentación estará dividida en cuatro fases. La primera consiste en una revisión epidemiológica sobre lo que significa la mortalidad materna y el aborto provocado a nivel mundial. Luego haré una revisión de la situación a nivel nacional con respecto a la mortalidad materna y al aborto provocado. En tercer lugar, voy a plantear el análisis, a nivel médico, de lo que sucede con las leyes y los diferentes tipos de legislación sobre la mortalidad materna y el aborto provocado. Y, por último, les comentaré brevemente la experiencia que hemos tenido en estos últimos dos años desde el Grupo Iniciativas Sanitarias contra el Aborto Provocado en Condiciones de Riesgo y por qué nuestro grupo ha desarrollado los planteos que vamos a hacer.

En el material que le entregué a los señores Senadores hay cuatro insumos. Uno es el libro -creo que ya lo tenían- que tiene que ver con nuestro grupo. Además, hay seis pictogramas por hoja y una presentación. Traje el material en ese formato porque pregunté si podía realizar una presentación con "power point" y me dijeron que no. También les entregué un artículo que he escrito respecto al tema y que está siendo arbitrado actualmente en la revista médica. Por último, en el material hay una serie de recomendaciones sobre el aborto provocado, de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, que es la Federación madre de todas las sociedades de ginecología.

Comenzaré diciendo que la mortalidad materna es el indicador más sensible y específico de inequidad en salud a nivel mundial. No hay otro indicador sanitario -no lo es mortalidad infantil, ni la mortalidad perinatal- que indique con más claridad cómo se encuentra una comunidad desde el punto de vista sanitario.

Ello es así, porque las mujeres que mueren durante el embarazo, el parto o el puerperio -que es lo que define la mortalidad materna- lo hacen como consecuencia, fundamentalmente, de un retraso en cuanto a su diagnóstico, por una falta de posibilidades de consulta y por una dificultad en el acceso a la terapéutica.

En la primer imagen del documento se ve -y no queda ninguna duda- por qué se plantea la inequidad en la salud. El mundo desarrollado está representado con colores claros y allí se constata que la mortalidad materna es muy baja. En colores oscuros -Africa, Asia Central y América del Sur- figuran los países con mayor mortalidad materna. Claramente, se puede observar una línea divisoria que pasaría por encima del Ecuador y que marcaría los límites de la prevalencia. Si observamos los porcentajes, el área representada con color claro está en el entorno de 0 a 29 muertes cada 10.000 nacidos vivos. Quiero informar que la tasa se calcula de esa forma. En cuanto al área que comprende el color oscuro llega a cifras por encima de 1.000. Esto quiere decir que hay regiones del mundo como, por ejemplo, Africa, donde hasta un 10% de las mujeres tienen riesgo de morir durante el embarazo, el parto o el puerperio.

En cuanto al Uruguay -es la segunda imagen del documento- debo decir que nuestra situación en el último decenio -tal como fue analizado y publicado en la Revista Médica del Uruguay- es del 2,3 cada 10.000 nacidos vivos. Es decir que estamos en una cifra comparable a la de los países desarrollados. Reitero que el Uruguay está entre los países destacados de América y, reitero, se puede comparar con muchos países centrales en lo que tiene que ver con el conjunto de la mortalidad materna.

Con respecto a las causas por las que mueren las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio, las principales a nivel mundial están señaladas en la tercera imagen del repartido. Entre las más habituales está el sangrado durante el parto y el puerperio; es una de las principales causas de muerte, fundamentalmente, en los países donde no hay servicios especializados de atención al parto como, por ejemplo, en Africa, América Central y Asia. También se pueden mencionar las causas infecciosas, los trastornos relacionados con el aumento de la presión arterial. Además, pueden observar que el aborto provocado en condiciones de riesgo sería de un 13% a nivel mundial, lo cual lo convierte en la cuarta o quinta causa que explicaría la muerte materna.

Podemos decir que el lugar que el mismo ocupa no es despreciable, pero tampoco prioritario.

Por otra parte, es importante destacar que las causas de mortalidad materna se distribuyen -como imaginarán los señores Senadores- de manera muy diferente en los distintos países. Es así que en aquellos países donde existe un sistema de salud adecuado que brinda una buena prestación del servicio, las principales causas de mortalidad están dadas por los estados hipertensivos del embarazo. Mientras tanto, en los países en los que no hay una buena capacidad de atención médica, la causa principal son las hemorragias. Y, en los lugares vinculados con la práctica del aborto en condiciones de riesgo, es éste la principal causa.

La situación en el Uruguay se puede ver en la imagen número cuatro del material que obra en poder de los señores Senadores. Como se podrá apreciar, en el último decenio que analizamos, de 1992 a 2001, encontramos que el aborto provocado en condiciones de riesgo constituye -como los señores Senadores saben, porque es un tema que venimos repitiendo hasta el cansancio- la principal causa de mortalidad materna y, además, ello estaría explicando, prácticamente, una de cada tres muertes maternas que se dan en nuestro país. Es decir que el resto de las causas están supeditadas al aborto provocado en condiciones de riesgo. Luego, entre otras causas, encontramos los estados hipertensivos del embarazo, los trastornos hemorrágicos, las complicaciones en el puerperio, etcétera. Pero, reitero, el aborto provocado es la principal causa.

Ahora bien, es importante señalar -y ya entramos a hablar bien en concreto sobre el tema- que en nuestro país la mortalidad materna por aborto provocado se divide de manera muy desigual en los diferentes sectores. Por ejemplo, en el quinto gráfico que se presenta, se refleja la tendencia de muerte en el Hospital Pereira Rossell.



SEÑOR PRESIDENTE.- Antes de pasar a describir la situación del quinto gráfico, quisiera saber si hay alguna explicación para el aumento notorio de mortalidad por aborto registrado en el año 2001. Digo esto porque, de alguna manera, coincide con el incremento de la mortalidad materna global en el mismo año.

SEÑOR BRIOZZO.- Desde el punto de vista sanitario es difícil saber por qué aumentó tanto la mortalidad por aborto. Si nos atenemos a los antecedentes que existen a nivel mundial sobre el tema, este hecho se estaría reflejando en una situación social que, como luego van a ver, en el Hospital Pereira Rossell en el presente año es terrible. Se trata de un indicador tan sensible que no hace falta que transcurra más de un año para poder apreciar cómo se refleja la mortalidad materna. Pero nosotros esto no lo podemos probar científicamente porque no contamos con los estudios correspondientes. Sí hay un grupo que está trabajando sobre indicadores de crisis económica y aborto provocado, pero ello es una hipótesis, pues aún no tengo los resultados para brindar.

En el quinto gráfico vemos cómo se ha desarrollado la mortalidad materna en el Hospital Pereira Rossell hasta agosto de 2003. Como se podrá apreciar, al día de hoy tenemos -aun faltando unos meses para finalizar el año- la misma cantidad de muertos por aborto provocado que en el 2001, momento en que este tema hizo explosión. Estamos realmente preocupados por esta situación, porque prácticamente a diario se presentan pacientes que consultan por aborto provocado en condiciones de riesgo. Los señores Senadores deben saber que desde el punto de vista cuantitativo, cuando una mujer muere por aborto provocado en condiciones de riesgo, 100 de ellas sufrieron complicaciones graves que le pudieron costar la vida. A su vez, de éstas, la mitad -o sea, 50- sufrió algún tipo de maniobras terapéuticas, dejándolas mutiladas en su aparato genital. Digo esto, porque el tratamiento de la complicación del aborto provocado -la asepsis- es una intervención quirúrgica muy radical que implica la extracción del útero, de los ovarios y de la ligadura de la vena cava, lo cual constituye una mutilación muy importante.

Quiere decir que por cada mujer que murió, 50 fueron mutiladas, 100 tuvieron complicaciones graves y se puede plantear que 1.000 mujeres tuvieron complicaciones no tan graves como para haber consultado o estado internadas, pero padecieron un alejamiento de su ámbito familiar y laboral. Quiero remarcar bien esto porque ha sido muy estudiado por la Organización Mundial de la Salud y es importante cuando hablamos del tema cuantitativo. Los casos de muerte son solamente la punta de un iceberg muy grande que implica complicaciones mucho mayores.

SEÑOR RIESGO.- El doctor Briozzo habló recién en carácter cuantitativo y dijo que por cada mujer que muere, 50 han sido mutiladas, 100 han tenido complicaciones graves y 1.000, complicaciones simples. ¿Eso significa que existe un estimativo del total de mujeres que se practican abortos en el país? ¿Hay un estimativo de la cantidad de abortos que se hacen en el país?

SEÑOR BRIOZZO.- Se podría hacer un estimativo. Dentro de nuestro equipo hay un grupo especial que trabaja en el marco de la antropología y la sociología y que ha desarrollado una serie de indicadores que le permitiría dar una idea preliminar del número de abortos provocados. Podría darles el dato de manera preliminar como insumo para la discusión. Ellos han llegado a la conclusión -reitero que esto todavía no ha sido publicado, por lo que es complicado para mí manejarlo en este ámbito- de que por cada nacimiento se producirían aproximadamente entre tres y cinco abortos provocados en el Uruguay.

SEÑOR RIESGO.- ¿Cuál es el total de nacimientos de nuestro país?

SEÑOR BRIOZZO.- En el Uruguay hubo 56.500 nacimientos en el año 2002.

SEÑOR PRESIDENTE.- Estaríamos hablando de 150.000 abortos.

SEÑOR BRIOZZO.- Esa sería la cifra aproximada, pero les pediría que la manejen con precaución.

En cuanto a la desigualdad del subsector público representado por el Pereira Rossell -que es el centro materno infantil de referencia- con respecto al resto de los centros de salud del Uruguay, hemos hecho una investigación que será publicada en una revista internacional el próximo mes -esto se muestra en la sexta diapositiva- y ésta nos lleva a plantear que la probabilidad de muerte materna en el Pereira Rossell es 2,64 veces más que en el resto del país y la probabilidad de que una mujer muera por aborto en el Pereira Rossell es 3,34 veces más que en el resto del país. Esto obvia otro tipo de comentarios con respecto a la inequidad que hay en el sistema uruguayo de salud por esta causa. Básica y descarnadamente se podría plantear que la posibilidad de practicarse un aborto en condiciones más o menos seguras, depende del acceso y la disponibilidad económica , ya sea en una clínica por métodos farmacológicos o, cuando no se dispone de los U$S 500 o U$S 600 que cuesta eso, terminar en un carnicero como lo hacen gran parte de estas mujeres, provocándose abortos por una infinidad de métodos que van desde la ingesta de soluciones de té con sustancias inimaginables como ruda, carachipitá u otros yuyos, la introducción de tallos de perejil a nivel del útero, la introducción de agujas de coser, etcétera, que creo que todos los conocemos.

La situación es tal que, en el séptimo gráfico que presento se puede observar que a nivel mundial el 13% de las mujeres mueren por aborto provocado. Esta cifra asciende al 21% en América Latina y en Sudamérica, al 24%. El Uruguay está por encima del promedio de América Latina con un 27,7% y hasta el año pasado era el país con el índice de muertes reportadas más alto en el hemisferio. El Pereira Rossell prácticamente dobla esta realidad con cifras solamente asemejables a las de algunos lugares de Etiopía y de Nigeria para los casos de muerte materna.

SEÑOR RIESGO.- Cuando el doctor dice que el Uruguay es uno de los países con mayores índices, ¿ello se debe a una razón de información de nuestro país o es por una realidad que tenemos frente al mundo?

SEÑOR BRIOZZO.- Es por una razón de realidad.

SEÑOR RIESGO.- La pregunta es por lo siguiente. Hay países donde el aborto es permitido y en los cuales existen estadísticas al respecto. Entonces, ¿en los países en que el aborto es permitido hay menos casos? ¿O lo que sucede es que aquí, por un problema social, el aborto se practica más? Pregunto esto porque también existen países con mayores problemas sociales y económicos que el nuestro; entonces, a veces, uno se permite la duda de si el nivel de información en esos países puede llegar a ser tan bueno como el que existe en el Uruguay.

SEÑOR BRIOZZO.- Agradezco la pregunta porque este es un tema muy importante cuando se maneja el tema del aborto provocado.

En los lugares en que el aborto provocado es ilegal, hay un subregistro calculado por el que se sabe que de los abortos que se producen, hasta un 20% o un 30% no se declaran. Esto es así porque los sistemas de registro y la ilegalidad hacen que cualquiera que se involucre en estos casos pueda tener luego problemas derivados de tener que ir a declarar a un juzgado, etcétera. En consecuencia, existe un subregistro muy marcado.

Las cifras que tenemos aquí son las más optimistas que se pueden dar en el Uruguay, porque se relevan desde la Dirección de Estadística del Ministerio de Salud Pública; probablemente, la cantidad de abortos sea mayor en el Uruguay. De hecho, en estas cifras que estamos manejando, por ejemplo, no se incluyó la muerte de la mujer que se encontró enterrada en la casa de una partera, que constituyó un caso muy resonante del año pasado. En el jardín de esa finca también se encontraron huesos de otras mujeres muertas que, probablemente, fueran uruguayas y que muy posiblemente hayan muerto en nuestro país.

Con respecto a lo que el señor Senador preguntaba acerca de las cifras, traje un pictograma donde se muestran los diferentes status de la declaración de aborto y los distintos porcentajes en el mundo de abortos provocados.

Probablemente nuestro país tenga una cifra de muertes por aborto tan alta debido a dos motivos. El primer aspecto que debemos tener en cuenta es que las mujeres no mueren durante el proceso de embarazo, parto y puerperio porque el sistema de salud uruguayo es bueno y esas mujeres pueden tener un buen control en dichas etapas. Tenemos una tasa de partos institucionales del 98%, es decir que prácticamente no hay ninguna posibilidad de que una mujer muera en el proceso del parto y, dado el personal técnico y paratécnico con el que contamos, tenemos un buen control de esas mujeres. Este beneficio derivado del buen control del embarazo que tenemos es lo que hace que cuando existe una causa -como el aborto- la misma se dispare porque queda excluida del sistema de salud. Esto no ocurre en otros países donde el aborto es menor en términos porcentuales -como sucede en Africa- porque ahí la situación sanitaria del control del embarazo, parto y puerperio es tan mala que el aborto sólo llega a ser un problema más. Eso a nivel mundial está representado por el porcentaje del 13% que mencioné anteriormente.

En suma, con respecto a la situación uruguaya y para terminar el segundo bloque de mi exposición, quiero decir que sin lugar a dudas, para el Sindicato Médico del Uruguay, para la Sociedad de Ginecología y para la Facultad de Medicina, el aborto provocado en condiciones de riesgo constituye el principal problema de la salud materna en nuestro país; no existe ningún otro problema más importante que este para tratar y controlar. Probablemente, si pudiéramos controlar la morbilidad y la mortalidad causada por este flagelo, estaríamos abatiendo la mortalidad materna en los sectores socioeconómicos más desprotegidos en un 50%, lo que nos ubicaría a nivel internacional en cifras absolutamente comparables a las de Europa, Estados Unidos y Canadá, que es donde se dan los menores niveles de mortalidad materna.

¿Qué pasa con el tema de las leyes relativas al aborto provocado? En esta figura se muestra en verde los países en los que hay liberalidad total o parcial de la práctica del aborto; en naranja aquellos países en donde hay legislaciones no permisivas y en violeta aquellos en los que está absolutamente prohibido.

Si ustedes relacionan los dos mapas que les mostré hoy, prácticamente se superponen: los países con mayor mortalidad materna son los que tienen legislaciones más restrictivas. Para demostrar esto no hace falta hacer ningún cálculo estadístico y, además, esto a nivel internacional es como un axioma, es decir que se maneja como una variable axiomática sin necesidad de demostrarlo porque es así. Igualmente quería mostrárselo porque resulta bastante gráfico al verlo.



Pero como todos sabemos, uno de los problemas potenciales que se plantea que pueden traer las leyes liberales es un aumento del índice de aborto; esto es una realidad concreta. En esto voy a hacer bastante hincapié porque hemos buscado bastante material y es con respecto al número de abortos cada 1.000 mujeres entre 15 y 44 años que es, de alguna manera, la edad reproductiva ampliada. En los gráficos se pueden observar los países con legislación liberal con respecto al aborto y los que tienen legislación restrictiva. Por ejemplo, Bélgica, con legislación liberal, tiene 6 abortos cada 1.000 mujeres, mientras que Perú tiene 56 abortos cada 1.000 mujeres con una legislación restrictiva. Hay que tener en cuenta que tienen sus registros. Esto hace -casi sin dudas- que en los países donde hay una práctica legal del aborto, la tasa de los mismos desciende. Inclusive esto se ha visto en términos temporales y al respecto traje la experiencia de dos países cercanos a nosotros, desde el punto de vista cultural, que son Italia y Francia. En los gráficos se puede observar que cuando en las décadas del 70 y 80, se legisla a favor de la liberalización del aborto en esos países, en primer lugar hay un leve incremento que es cuando se empiezan a registrar todos los casos ya que no es ilegal y no hay problemas. Y, en segundo término, hay un brusco descenso de las tasas de abortos en estos países.

SEÑORA POU.- ¿Cuál es la explicación?

SEÑOR BRIOZZO.- La explicación es que, en general, todas las legislaciones liberales con respecto al aborto van unidas con planes de planificación familiar. Entonces, cuando la práctica del aborto se legisla, de alguna manera, liberalmente, eso abre la puerta de una serie de medidas de planificación familiar que hasta ese momento no se sabe por qué mecanismo no se ponen en práctica globalmente. Al respecto de eso es importante considerar que la práctica del aborto es el último recurso que se utiliza para el control de la natalidad; en nuestra población es así. Digo esto porque no hemos encontrado, en nuestra experiencia de 10 años como ginecólogo ni tampoco está reportado en la literatura internacional, que haya algún caso en donde las mujeres accedan felizmente a los abortos como método anticonceptivo. Hay sí un caso a nivel internacional en donde, a pesar de ser legal la práctica, existe un número muy alto de abortos -que lo ven en el pictograma que les acerqué- que es el caso de Cuba. Aparentemente eso es así por la mala disponibilidad de métodos anticonceptivos de calidad que se tienen. Entonces, se accede al aborto -yo nunca estuve pero aparentemente hay mucha liberalidad para acceder al mismo, inclusive, le denominan regulación menstrual- de manera muy fácil por la falta de disponibilidad de anticoncepción de calidad, es decir, el uso de anticonceptivos orales y los dispositivos intrauterinos. Acá hay un aspecto importante que es el uso del condón, que es un tema cultural, como ustedes saben, y a las culturas latinas y a algunos sectores del Caribe, como que les cuesta mucho el uso del preservativo. Pero en todos los países del mundo, donde se liberaliza la práctica del aborto, por supuesto que se abaten las cifras de mortalidad y de morbilidad, pero también el número de abortos provocados.

También les he traído -está en la última diapositiva que les alcancé- una relación entre países que seleccioné sobre la legislación y la ilegalidad, y la prevalencia de aborto entre mujeres de 15 a 44 años cada mil y, por último, las muertes maternas cada cien mil recién nacidos vivos. La relación es bastante clara en los países en donde el aborto es legal. Seleccioné a Túnez -el resto son países desarrollados y, de pronto, podría haber un elemento que interfiriera en el análisis- que, si bien no es un país desarrollado, tiene una legislación liberal con una tasa de abortos muy baja, de 9, y una mortalidad materna que no encontré registrada. En cambio, en países de América Latina en que la práctica es ilegal -aquí incluí a Nigeria- la tasa de abortos es mucho mayor y también la de muertes. Ahí figura Uruguay, en donde todavía no tenemos una clara visión; inclusive, en los registros internacionales no existe una idea de cuál es la tasa de abortos por cien mil nacidos vivos.





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