Protocolo de actuación extrahospitalaria en el



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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EXTRAHOSPITALARIA EN EL

PACIENTE POLITRAUMATIZADO
SISTEMA DE EMERGENCIAS SANITARIAS DE EXTREMADURA 061

COORDINADORES:

Jesús Arroyo Fernández de Aguilar.*

Mª. Luz Romero Marroquín.*

Mª. José Cardoso.*

AUTORES:


Rafael Cuder Ambel. *

Octavio Jimeno Torres. *

Carmen Blanco Torres. *

Amalia Gabaldón Pereira. **

Alfredo García García. **

Francisco Parras Sesma. **

*Médico de CCU y UME de Badajoz.

**Médico de UME de Cáceres.


INDICE

Introducción.

Objetivos.

Epidemiología.

Protocolo general.

Manejo de la vía aérea.

Soporte ventilatorio.

Shock.


Traumatismo craneoencefálico.

Traumatismo torácico.

Traumatismo abdominal.

Traumatismo raquimedular.

Traumatismo de extremidades.

Traumatismos en la embarazada.

Traumatismos pediátricos.

Algoritmos de tratamiento y bibliografía.

Bibliografía.


INTRODUCCION

El manejo inicial del paciente traumatizado presenta peculiaridades que exigen el diseño de planes de actuación específicos.

La piedra angular del tratamiento inicial del traumatizado la constituyen la identificación precoz del paciente grave, su tratamiento prehospitalario correcto y el transporte rápido al hospital adecuadamente dotado por sus porticulares demandas asistenciales. Este enfoque no puede llevarse a la práctica sin el establecimiento de sistemas asistenciales y protocolos de actuación que faciliten la concertación de los elementos que integran el esquema multidisciplinario dentro de un sistema asistencial del que participan usuarios, personal sanitario, fuerzas de seguridad, personal de apoyo, unidades de transporte y una malla de transmisiones. Por ello, la medicina prehospitalaria incluye la INTEGRACIÓN dentro de un sistema formado por un conjunto de elementos multidisciplinarios que coordinados, responden a una demanda asistencial planteada, de carácter individual o colectiva. Los elementos a integrar son elementos fijos y móviles, humanos y técnicos, de infraestructura y de soporte, médicos y de apoyo, hospitalarios y extrahospitalarios, terrestres y aéreos, enlazados por una malla de transmisiones que los dirige y enlaza.

Aunque la experiencia personal es un factor importante, las actuaciones sanitarias deben obedecer a protocolos estrictos y la asistencia debe estar sistematizada para lograr la mayor eficacia posible.

En diversos estudios se recogen conclusiones muy positivas de la eficacia de los sistemas de emergencia prehospitalaria en la atención in situ y en la atención inicial hospitalaria, sobre la reducción de la mortalidad por un trauma grave.

Como consecuencia de la asistencia extrahospitalaria a los pacientes con trauma grave, llegan a urgencias de los hospitales pacientes que antes morían en la escena del accidente o durante el traslado. Este hecho supone un reto para los centros hospitalarios porque dan lugar a que se atiendan en las áreas de urgencias pacientes más graves, con lesiones más severas y más difíciles de tratar. Es necesario que la organización de la asistencia al trauma en los hospitales y los recursos destinados a ello corran parejos a la nueva demanda que genera la asistencia inicial al politraumatizado.

A pesar de la gravedad de los pacientes, un tercio de ellos puede abandonar el hospital, aunque algunos de ellos con secuelas. Estos datos refrendan en nuestro medio la necesidad de disponer de una asistencia prehospitalaria correcta a los pacientes con trauma grave.

Por todo lo expuesto, es necesario confeccionar un plan protocolizado de asistencia inicial al politraumatizado y facilitar el acceso a un sistema de emergencia lo más adaptado a nuestro medio.


OBJETIVOS

Una asistencia prehospitalaria eficaz es aquella que pueda desplazar en pocos minutos al lugar del accidente a equipos capaces de llevar a cabo métodos de soporte vital, de tal manera que el accidentado pueda ser reanimado y mantenidas sus constantes vitales durante el traslado al hospital, donde recibirá el tratamiento definitivo. Para ello, es necesario disponer de comunicaciones, medios de transporte y

personal entrenado, en función de las necesidades que se derivan de la orografía y características demográficas del área, tipo de accidente y clasificación de los hospitales de referencia.
Los objetivos de este protocolo son:

1 ) Control y manejo del escenario del accidente.

2) Establecer las prioridades del manejo del paciente politraumatizado. Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez.

3) Inicio del manejo primario y secundario necesarios durante la primera hora después de ocurrido un traumatismo que pone en peligro la vida.

4) Resucitar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas en orden prioritario, así como su correcto traslado al hospital de referencia.

5) Determinar si los recursos del hospital de referencia son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. Los centros hospitalarios deben estar catalogados de tal forma que los equipos sanitarios conozcan con exactitud a dónde deben trasladar a los pacientes en función de las características de las lesiones.

6) Conseguir que la escala de coma de Glasgow sea utilizada tanto en él medio extrahospitalario como en el hospitalario, con el fin de reducir al mínimo el factor personal a la hora de evaluar el estado neurológico de un paciente traumatizado. Si la clasificación es inadecuada, todas las decisiones pueden verse afectadas.

7) Elaboración de un Plan de Actuación específico para estos pacientes para la Comunidad de Extremadura, teniendo en cuenta su orografía y demografía complejas.

En el área deben existir distintos Centros Hospitalarios con los medios suficientes para una atención especializada, así como distintos Centros de Atención Primaria con personal formado y material necesario para una correcta atención al paciente politraumatizado. Los hospitales de tercer nivel deben poner todos los recursos a disposición de la asistencia al trauma. Los equipos de especialistas deben de actuar coordinados y los medios diagnósticos disponibles deben ser accesibles en todo momento.

la Comunidad de Extremadura, debido a su orografía compleja, su gran extensión y sobre todo, las grandes distancias existentes a los hospitales de las zonas, requiere unas consideraciones específicas dentro del Sistema de Emergencias Prehospitalarias, siendo la distancia un punto importante a tener en cuenta; por dicho motivo, se ha considerado que cuando la distancia al punto de ubicación del equipo móvil de emergencias al lugar del accidente es excesiva, será necesario que el personal sanitario de los centros de atención continuada más próximos sea el que preste la asistencia inicial al lesionado, mientras llega al lugar el equipo móvil, pudiendo en este caso y si la gravedad del lesionado así lo requiere, realizar una transferencia desde ese punto a una ambulancia medicalizada para su correcta estabilización y traslado al hospital de referencia.

En resumen, se trata de "llevar al paciente adecuado al hospital adecuado, en el tiempo adecuado, lo que exige una selección apropiada de los pacientes, la disposición de medios de transporte bien equipados y una categorización de los hospitales de referencia".

Quisiéramos destacar lo valioso que es para el paciente politraumatizado que el primer personal sanitario que lo atiende lo haga correctamente, aunque no disponga de todos los medios que desearíamos. Cuando estos equipos, casi siempre de Centros de Atención Primaria, participan en la espera de las UME o en la primera parte del traslado para realizar una transferencia a una UME, deben hacerlo de forma que sea en el paciente donde repercuta el beneficio de ser atendido correctamente desde el principio.


EPIDEMIOLOGIA

El conocimiento de la epidemiología es de una gran importancia para los planteamientos terapéuticos, así como para la asignación de recursos (prehospitalarios, hospitalarios y de rehabilitación). Se hace preciso conocerlos para que puedan colaborar y ayudar todos los estamentos sociales y así poder hacer una correcta planificación asistencial.

Este tipo de patología constituye la primera causa de muerte en la población menor de 40 años, con una mayor incidencia en edades comprendidas entre los 18 y 44 años, y la segunda - tercera en cuanto a mortalidad general de la población, representando los accidentes de tráfico el 7% de todas las muertes, por lo cual debe ser de un interés prioritario.

Referente al trauma severo, los accidentes de tráfico superan el grueso de nuestra estadística. Por otro lado, un capítulo importante lo forman los precipitados, ya que la gran energía que supone este tipo de trauma provoca lesiones de gran complejidad.

La mortalidad por traumatismos graves tiene tres picos de incidencia en relación con el tiempo:

1 ) Primer pico o de mortalidad inmediata: Es aquélla que se produce en los primeros minutos, y ocasionada generalmente por TCE severo, lesiones medulares por encima de C-4, lesiones cardíacas o lesiones de los grandes vasos. Supone un 15% de mortalidad.

2) Segundo pico de mortalidad (HORA DE ORO): Acontece en las primeras horas, tiene su origen generalmente en hemorragias intracraneales (hematomas subdurales o epidurales), neumotórax, hemotórax masivo rotura esplénica o hepática, y hemorragias masivas en general. Abarca un 55-60% de la mortalidad.

3) Tercer pico o de mortalidad tardía: Ocurre pasados varios días o incluso semanas tras el trauma y está originado por sepsis o fallo multiorgánico, abarcando un 15-20% de la mortalidad.

En conjunto, la mayoría de los pacientes son politraumatizados, en los que predomina el traumatismo torácico, óseo, abdominal y craneoencefálico.

Un tercio de las muertes pueden ser prevenidas si existe una asistencia prehospitalaria correcta


PROTOCOLO DE ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
DEFINICIÓN: Politraumatizado es todo aquel paciente que presenta una o varias lesiones de origen traumático de las cuales al menos una de ellas puede comprometer de forma más o menos inmediata la vida del mismo.

PROTOCOLO GENERAL DE ACTUACIÓN
1 ) Reconocimiento primario.

- Asegurar permeabilidad de la vía aérea con control cervical y administrar oxígeno a alto flujo.

- Comprobación de consciencia (preguntar: ¿Qué le pasa?).

- Si inconsciente, escuchar ruidos respiratorios y abrir boca para ver vía aérea.

- Si obstrucción de vía aérea, maniobra de elevación de mandíbula con cuello en posición neutra, y limpieza de cavidad bucal. Si es necesario aspiración usar una sonda rígida.

- Colocación de cánula orofaríngea.

- Todas las técnicas se realizarán con riguroso control cervical.

- Administración de oxígeno a alto flujo (Fi 02 50%, 8-10 lpm) con mascarilla.

- Control de la respiración.

- Desvestir el tórax para comprobar movimientos torácicos y simetría del tórax.

- Descartar la presencia de lesiones potencialmente letales (neumotórax a tensión, neumotórax abierto y tórax inestable). Si existe neumotórax a tensión, drenaje inmediato con colocación de Abbocath nº 14 o catéter de drenaje torácico en 2° espacio intercostal línea medio clavicular, o en 5° espacio intercostal línea medio axilar.

- Control circulatorio y de las hemorragias.

- Control inmediato de las hemorragias externas mediante compresión directa. No aplicar torniquetes.

- Comprobación de pulso, color y temperatura de la piel, relleno capilar y tensión arterial (mediante la detección de pulso carotídeo (< 60 mm Hg) y radial (< 80 mm Hg)).

- Monitorización ECG, TA y pulsioximetría.

- Examen neurológico.

- Valorar nivel de conciencia (AVDN: Alerta, verbal, dolor, no respuesta).

- Tamaño y respuesta pupilar.

- Escala de Glasgow.

- Desnudar al paciente.


2) Fase de resucitación.

. Básicamente, será el tratamiento del shock, que se verá más adelante.

. Si paciente inconsciente (en general, GCS < 8), en apnea o inestabilidad respiratoria, proceder a intubación orotraqueal y ventilación mecánica.

. Canalización de dos vías venosas de grueso calibre (Abbocath nº 14), preferentemente antecubitales. Si hipotensión o signos de hipoperfusión, proceder a infundir 1 .000-2.000 ml de Ringer Lactato o Salino en 10-15 minutos, comprobando respuesta hemodinámica.

. Monitorización de TA, FC, ritmo cardíaco y pulsioximetría, observando la evolución de los parámetros como índice de respuesta al tratamiento.

. Si existiesen situaciones de asistolia (parada presenciada en el politraumatizado), FV, TV sin pulso/Disociación electromecánica o bradicardia extrema, a lo anterior se unirían protocolos específicos de RCP avanzada y SVA para cada caso.


Cualquier maniobra terapéutica encaminada a solucionar una situación de potencial amenaza vital se realizara en el momento de detectar esta, nunca al finalizar la valoración.

3) Reconocimiento secundario.

* Cabeza y cara.

- Inspección de la cabeza.

- Palpación del cráneo.

- Comprobación de posibles lesiones faciales.

* Cuello.

- Inspección del cuello, prestando especial atención a la posición traqueal.

- Valorar existencia de laceraciones, hematomas, enfisema subcutáneo y características del pulso carotídeo.

- Explorar la nuca buscando zonas de crepitación y/o dolor.

* Tórax.


- Inspección y palpación.

- Auscultación de ambos hemitórax (Vértices: Neumotórax. Bases: Hemotórax).

- Se pueden citar las siguientes entidades como las más graves: Hemotórax, hemoneumotórax, neumotórax (más grave si a tensión o abierto), contusión pulmonar, inestabilidad torácica, contusión cardíaca y taponamiento cardíaco.

* Abdomen y pelvis.

- Inspección, palpación y auscultación.

- Compresión lateral de la pelvis para comprobar posibles fracturas.

* Extremidades y espalda.

- Inspección y palpación. Búsqueda de crepitaciones.

- Cura de heridas, inmovilización de fracturas.

- Colocación en decúbito lateral para explorar la espalda (si es posible).



¡ojo! mantener siempre la tracción siguiendoel eje cabeza-cuello-tronco

EVALUACIÓN INICIAL DE PERMEABILIDAD DE VÍA AEREA

- La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea en el paciente politraumatizado es la caída de la base de la lengua hacia atrás, que suele ocurrir en todas las situaciones de inconsciencia.

- En otros casos está motivada por vómitos, secreciones, sangre, cuerpos extraños, epiglotis, edema laríngeo, etc.

- Como signos de sospecha de obstrucción de la vía aérea, prestaremos especial atención a:

1 ) Movimientos respiratorios mínimos o ausentes.

2) Alteraciones en la coloración de la piel (rubefacción/cianosis).

3) Trabajo respiratorio aumentado.

4) Respiración ruidosa o con tiraje.

5) Dificultad para ventilar con bolsa y mascarilla (Ambú).

6) IOT dificultosa.



PROTECCIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL

- Inmovilización del cuello en posición neutra.

- Si sospecha de lesión cervical, inmovilización con collarín cervical rígido.

- Situaciones en las que sospechar una lesión cervical:

1 ) Pacientes con lesión supraclavicular evidente.

2) Pacientes implicados en traumas de alta velocidad.

3) Accidentes de motocicleta.

4) Precipitaciones.

5) Ahogados.
FASE DE RESUCITACIÓN DEL POLITRAUMATIZADO

- Valorar siempre presencia/ausencia de trauma facial o lesión cervical.

- La vía aérea se libera mediante la maniobra de elevación manual de la mandíbula, con cuello en posición neutra.

- Si la vía aérea se encuentra obstruida por un cuerpo extraño, se efectuará la maniobra de Heimlich para conseguir la expulsión de dicho cuerpo extraño (en decúbito, si es posible).

- Para garantizar la permeabilidad de la vía aérea superior será necesaria la utilización de un tubo orofaríngeo tipo Guedel o Mayo, de número adecuado al tamaño del paciente (Referencia: El tubo debe ser aquel cuya longitud más se ajusta a la distancia desde el lóbulo de la oreja hasta la comisura bucal del paciente).

- Cuando el fallo respiratorio exige un control completo y/o prolongado de la vía aérea será necesario proceder a maniobras de intubación orotraqueal o nasotraqueal, dependiendo del tipo de patología que presente el paciente.



- Indicaciones de IOT

1 ) Pacientes en situación de hipoxia prolongada o con riesgo de ella.

2) Pacientes en situación de hipercapnia o con riesgo de ella (combinada o no a la anterior).

3) Pacientes con lesiones postraumáticas en el área.

4) Pacientes con aumento de la PIC.

5) Pacientes con alteración intensa del nivel de conciencia.



- Ventajas de la IOT·.

1 ) Asegura permeabilidad de la vía aérea superior.

2) Permite el control estricto de la ventilación.

3) Reduce el riesgo de broncoaspiración.

4) Posibilita la aspiración de bronquios alejados.

5) Pocas complicaciones en manos expertas.



- Premisas para IOT

1 ) Todos los pacientes tienen riesgo de broncoaspiración.

2) Todos los pacientes pueden tener lesiones traumáticas o alteraciones morfológicas. Por tanto, es necesario tener preparadas técnicas alternativas de control de la vía aérea.

3) Es esperable la facilidad para el vómito con estas maniobras.



- Preparación para IOT·.

1 ) Suministro de oxígeno y dispositivo bolsa-mascarilla-reservorio conectado.

2) Aspirador funcionando y terminal rígido y flexible preparados.

3) Paciente ventilado eficazmente con bolsa, mascarilla y oxígeno.

4) Laringoscopio comprobado y listo.

5) Tubos endotraqueales de diferentes tamaños lubricados, con balón comprobado y desinflado.

6) Fiador disponible, y si se usa, lubricado.

7) Fármacos que puedan precisarse (sedación y relajación) disponibles.

8) Ayudantes con instrucciones concretas sobre sus funciones.

9) Monitorización (ECG, pulsioximetría y TA) comprobada y funcionando.

10) Personal protegido adecuadamente.

- Complicaciones de la IOT

1 ) Hipoxia prolongada por intentos infructuosos (cada intento de intubación no debe superar los 30" sin ventilar).

2) Intubación esofágica.

3) Intubación selectiva del bronquio principal derecho.

4) Trauma de dientes o tejidos blandos.

5) Epístaxis en casos de intubación nasotraqueal.

Como alternativas a la técnica de IOT, citamos:

1 ) Cricotiroidotomía: Incisión de la membrana cricotiroidea (a unos 2 cm por debajo del relieve del cartílago tiroides) e inserción de un tubo orotraqueal o "set" de cricotiroidotomía de urgencias.

Complicaciones:

- Hemorragia.

- Enfisema subcutáneo.

- Transfixión de la laringe.

- Neumotórax.

- Neumomediastino.
Equipo necesario:

- Bisturí.

- Tubo endotraqueal corto de calibre 5 ó 6, o "set" de cricotiroidotomía de urgencias.

- Pinzas hemostáticas curvas para dilatar la incisión.

- Tijeras quirúrgicas.

Técnica:


- Campo quirúrgico cervical estéril.

- Infiltración anestésica de la zona.

- Estabilización de la laringe con la mano no dominante e incisión transversal firme de 2-4 cm.

- Dilatación de la incisión luxando los cartílagos con las pinzas.

- Introducción del tubo endotraqueal lubricado (lubricante hidrosoluble), no más de 5 cm para evitar la intubación selectiva bronquial.

2) Combitube: Dispositivo especial para permitir la intubación en pacientes con circunstancias especialmente desfavorables para la normal intubación. Consta de un tubo de doble luz que permite suficiente ventilación tanto si está colocado en esófago como en tráquea, y su diseño permite la introducción a ciegas, sin laringoscopio. Si el extremo se encuentra situado en el esófago, es posible ventilar desde la rama 2 que está conectada al segmento intermedio, multifenestrada y aislada proximalmente por un gran neumobalón bucal y distalmente por otro esofágico. Si entra en tráquea, funciona como un tubo orotraqueal normal.

3) Mascarilla laríngea: Es un dispositivo que permite ser introducido a ciegas para asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Consta de una mascarilla flexible que es introducida sin referencia visual directa y que queda anclada en la porción superior de la laringe (a nivel de la epiglotis) y un tubo flexible por donde se procede a ventilar al paciente, aislando la vía aérea del esófago. Sus ventajas son el poder usarla a ciegas (sin laringoscopio), ser mejor tolerada y menos traumática que el tubo endotraqueal y no requerir, en principio, relajación muscular para su uso.

SOPORTE VENTILATORIO EN EL POLITRAUMATIZADO

La insuficiencia respiratoria en el politraumatizado se establece o bien por mecanismos de obstrucción de la vía aérea, o por mecanismos que producen una imposibilidad para mantener unos movimientos respiratorios adecuados. Entre estas causas, tenemos:

- Obstrucción de la vía aérea.

- Aspiración.

- Neumotórax, hemotórax o ambos.

- Contusión pulmonar.

- Tórax inestable.

- Herida abierta en la pared.

- Lesión craneoencefálica o sección medular.

Como procedimientos para conseguir una adecuada ventilación, citamos:



1 ) Respiración boca a boca: Aprovecha el aire espirado del reanimador (con una FiO2 de 18% aproximadamente) cuando se establece una situación de apnea y no se dispone de material adecuado para dar apoyo ventilatorio. Una variante es el uso de mascarillas para realizar la insuflación (respiración boca-mascarilla), aunque es una técnica más dificultosa que la anterior, puesto que requiere un entrenamiento previo para conseguir la perfecta adaptación de la mascarilla a la boca del paciente.

2) Ventilación con bolsa y mascarilla (Ambú): Es el método más rápido y expeditivo para iniciar la ventilación con presión positiva. Permite la insuflación de mezclas de aire muy ricas en oxígeno (hasta el 40% o más con un flujo a la bolsa de 10-12 lpm, o hasta del 70% si se adapta reservorio a la bolsa). Es una técnica difícil, que requiere entrenamiento previo y que se utiliza normalmente en combinación con un tubo tipo Guedel u orotraqueal.

La adaptación de la mascarilla a los relieves faciales del paciente es el principal condicionante de la efectividad de la técnica. En todos los casos se recomienda que una segunda persona efectúa la compresión de la laringe contra la columna (maniobra de Sellick) a fin de disminuir los riesgos de insuflación gástrica y broncoaspiración.



3) Ventilación con respirador mecánico: Los ventiladores mecánicos se pueden clasificar en dos grupos:

a) Respiradores de presión: Insuflan gas hasta que en la vía aérea se alcanza una presión determinada.

b) Respiradores de volumen: Insuflan un flujo continuo ya establecido.

Los respiradores de presión tienen el inconveniente de que si aparecen obstáculos en el flujo aéreo el volumen de gas insuflado puede ser mínimo al alcanzarse enseguida la presión predeterminada.

Existen diferentes métodos de ventilación mecánica:

a) ventilación controlada: La frecuencia respiratoria está predeterminada y el paciente no puede influir con movimientos espontáneos en su ventilación. Obliga por lo tanto a sedar y/o relajar prolongadamente al paciente.

b) ventilación asistida: Los ciclos respiratorios del ventilador mecánico se desencadenan por los propios esfuerzos ventilatorios del paciente, cuyo "esfuerzo disparo" puede ser preestablecido. Si el paciente está en apnea quedará sin ventilar, por lo que se suele usar una combinación de ventilación asistida-controlada, garantizando una frecuencia respiratoria mínima independiente de los esfuerzos del paciente.

c) ventilación obligatoria intermitente (IMV): El paciente puede seguir ventilando espontáneamente durante unas fases entre las que se insertan algunas insuflaciones de flujo y frecuencia predeterminadas por un circuito paralelo. Con ello el paciente mantiene el tono de la musculatura respiratoria, precisa menos sedación y tiene menos riesgo de alcalosis por hiperventilación.

d) ventilación obligatoria intermitente sincronizada (IVMS): El equipo se sincroniza para que no ocurra una ventilación asistida mientras el paciente está realizando una ventilación espontánea.

Inconvenientes de la respiración mecánica:



  • Compromiso hemodinámico por menor llenado cardíaco.

  • Barotrauma pulmonar.

  • Dificultad de adaptación que obliga a sedación prolongada.

  • Requiere UCI y traqueotomía si es prolongada.

  • Incomunica e incomoda al paciente.

Complicaciones de la inmovilidad prolongada.

  • Infección respiratoria.

  • Riesgo de estenosis traqueal.






HEMORRAGIA

Se define la hemorragia como una pérdida aguda de parte del volumen sanguíneo. El volumen total de sangre para un adulto es de aproximadamente el 7% del peso corporal (para 70 kg: 5 litros). En niños se calcula un 8-9% del peso corporal.



Clasificación de las hemorragias:

1 ) Clase I. Pérdida de hasta el 15% (750-800 cc).

Clínicamente apenas aparecen síntomas, salvo una leve taquicardia. En pacientes previamente sanos no necesita de reposición.



2) Clase II. Pérdida del 15-30% (800-1500 cc).

Aparece taquicardia mayor de 100 lpm, taquipnea, caída de la amplitud del pulso, alteración de la TA con disminución de la diferencia entre TAS y TAD, ansiedad, intranquilidad y relleno capilar anómalo. Puede aparecer una disminución de la diuresis (20-30 cc/hora). Estas alteraciones pueden ser corregidas en la mayoría de pacientes mediante la reposición de líquidos.



3) Clase III. Pérdida del 30-40% (2000 cc).

Aparecen signos de inadecuada perfusión tisular, como taquicardia, taquipnea, alteración del nivel de conciencia y disminución de TAS. Su corrección precisa de la reposición con sangre de las pérdidas.



4) Clase IV. Pérdida de más del 40%. El enfermo va a presentar una taquicardia muy importante, TAS muy baja, baja presión de pulso, depresión del nivel de conciencia y diuresis muy disminuida. La piel aparece fría y pálida; la corrección de los déficits siempre será mediante la administración urgente de sangre y corrección quirúrgica de la causa de sangrado.
SHOCK EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

El shock se puede definir como una alteración de la circulación que ocasiona una reacción profunda y generalizada de la perfusión tisular, produciendo una lesión celular reversible que si se prolonga, puede ser irreversible. Por ello, el objetivo final del tratamiento del shock será adecuar la perfusión tisular y no sólo la normalización de las constantes hemodinámicas. Por lo general, el shock en el paciente politraumatizado aparece con un déficit de volumen circulante de al menos el 1 5 - 25%.

En el politraumatizado puede aparecer cualquier tipo de shock; por ello, nos podemos encontrar:

1 ) SHOCK CARDIOGÉNICO: Se debe a una intensa depresión de la capacidad sistólica y diastólica del corazón, bien por disfunción miocárdica o por incapacidad del ventrículo para llenarse en diástole.

2) SHOCK NEUROGÉNICO: Aparece como consecuencia del dolor Es un tipo de shock distributivo.

3) SHOCK SÉPTICO: Aparece por una intensa disminución de las resistencias vasculares periféricas. Se presenta en fases tardías de la evolución del politraumatizado, por lo que no debe pensarse en él en las fases tempranas del tratamiento. Es un tipo de shock distributivo.



4) SHOCK HIPOVOLÉMICO: El más frecuente en el paciente politraumatizado. Lo abordaremos con más detenimiento.





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