Problemas sociales. Hacia la consolidacion de un cambio de paradigma



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PROBLEMAS SOCIALES. HACIA LA CONSOLIDACION DE UN CAMBIO DE PARADIGMA.

LO FUNDAMENTAL DE LA LEY 26.657 Y EL PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL. IMPLICANCIAS PARA LA CIUDAD DE MAR DEL PLATA

INTRODUCCION

La ley de salud mental N 26657 fue sancionada el 25 de noviembre de 2010 por el congreso nacional, y promulgada por el poder ejecutivo el 2 de diciembre. Se reglamenta bajo decreto en 2013 y el 9 de octubre de 2013 se lanzo el plan nacional de salud mental que es una herramienta de gestión, elaborada a partir de diversos espacios de discusión y debate generados con el fin de detectar la prioridad acerca de los desafíos dentro del área. Fue llevado a lo largo del país con diferentes actores institucionales y sociales, su objetivo es el de garantizar la protección de la población y los derechos humanos de las personas con padecimientos mentales según la ley y su decreto reglamentario.

LA SITUACION DE LA SALUD MENTAL EN ARGENTINA

Desde la segunda mitad del siglo xx el sistema de salud está compuesto por tres subsistemas, público, privado y de seguridad social. Cada subsistema ha tenido predominio en distintas etapas, el público durante el peronismo, el de seguridad social durante el desarrollismo, y el privado en el aperturismo.

El instrumento de evaluación para los sistemas de salud mental de la OMS y “vidas arrasadas. La segregación de las personas en los asilos psiquiátricos argentinos”, de mental disabillity rigths internacional, refieren que en argentina hay aproximadamente 25000 personas internadas en psiquiátricos (66,7 publico, 33,2 privado) de las cuales el 80% permanece más de un año y en algunos casos de por vida. Un 70% de ellos están internados por no tener o haber perdido sus lazos sociales, en algunos casos están en situación de pobreza, esto evidencia la falta de creación de dispositivos comunitarios.

En la provincia de bs as se destina el 80% del presupuesto en salud mental a hospitales psiquiátricos, lo que reproduce el modelo asilar y favorece la discapacidad. Cerca del 75% de internados son pacientes sociales, que permanecen internados por no tener vivienda, luego de la crisis del 2001 se acrecentó la cantidad de personas que solicitaban asistencia de salud mental, dificultando ya el deficiente sistema. Teniendo en cuenta que el informe es previo a la ley, refiere que la legislación no cumple con la normativa y estándares internacionales que protegen a las personas contra la detención arbitraria y la internación involuntaria, y en pocas provincias se implemento un monitoreo en relación a los derechos humanos. Una persona puede ser encerrada de por vida sin tener derecho a una audiencia de un juez ni a su legítima defensa. Otra falencia es la carencia en las políticas de promoción, prevención y rehabilitación y en la falta de articulación entre las diferentes jurisdicciones, nacional provincial y municipal. Otra de las faltas está vinculada a la permanente violación de los derechos humanos de los usuarios de estos servicios en el marco del modelo asilar de tratamiento.

La OPS y OMS afirma que en los países en vías de desarrollo entre el 76% y 85 % que requieren atención en salud mental no la reciben, y en este sentido el cambio de paradigma se hace imperioso, la forma de atención debe ser en la profundización del trabajo comunitario. Las transformaciones en diversas partes del mundo han sido llevadas adelante con éxito en sus resultados.

Debido a factores como la inacción gubernamental, la resistencia corporativa de sectores empresariales, gremiales y profesionales, la falta de formación en salud mental comunitaria, no se ha podido llevar adelante en la práctica el cambio.

LA CONFORMACION DEL SERVICIO DE SALUD LOCAL Y LAS CARACTERISTICAS SOCIO-ECONOMICAS DE LOS USUARIOS.

En mdp se encuentran dos hospitales regionales en la ciudad, uno de adultos con internación psiquiátrica, y otro de maternidad e infancia, ambos servicios de salud mental. Desde el estado municipal la atención se brinda a partir de los centros de atención primaria en salud (CAPS) y postas sanitarias y el CEMA, estos centros tienen diferentes grados de complejidad en el tipo de atención que brindan. En las unidades sanitarias municipales se asume el trabajo de atención primaria, y en lo referente a la salud mental, se contempla el trabajo de las siguientes disciplinas: terapia ocupacional, psicopedagogía, psicología, fonoaudiología, psiquiatría, servicio social, acompañamiento terapéutico.

El perfil de población que usa los servicios públicos son fundamentalmente personas provenientes de sectores con necesidades básicas insatisfechas, pauperizados con ingresos insuficientes, y/o vulnerables, que por diversas razones no cuentan con capacidad como para contratar algún tipo de cobertura en salud.

Mar del plata hace varios años se encuentra entre las ciudades del país con mayor desempleo y empleo informal. La falta de empleo digno y aumento de pobreza son factores condicionantes en el bienestar de la población y está íntimamente relacionado con la salud mental de la misma. Es necesario tener en cuenta estos datos para poder pensar las estrategias de las políticas en salud y en particular en salud mental que se deberán implementar así como también para analizar lo destacado del impacto de la ley 26.657.

EL CAMBIO DE PARADIGMA DE LA LEY 26.657: ENTRE CONSENSOS Y RESISTENCIAS

Documentos internacionales y nacionales de los que parte la ley y adhiere:



  • Conferencia de atención primaria de la salud (APS) del alma ata, donde se definió a la APS como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y país puedan soportar con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. Constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

  • Conferencia convocada por la OPS / OMS “declaración de caracas” 1990. Se propone un modelo novedoso basado en lo comunitario, la descentralización y preventivo, rompiendo con el modelo asilar.

  • Convención internacional sobre los derechos de las personas con discapacidad. Es el estado el encargado de garantizar a las personas con discapacidad el ejercicio pleno de sus derechos.

  • Consenso de panamá. Se reafirmo la importancia del modelo de atención comunitaria en salud mental y asegurando el cierre de los manicomios para toda la región de latinoamerica con fecha limite en los próximos diez años.

  • Declaración de lujan 2007. Lineamientos para la reforma de la modalidad de atención en salud mental en la provincia de buenos aires, reconociendo las reclaraciones de alma ata y caracas.

Finalmente se ha promulgado y reglamentado una ley de salud mental y se ha generado un nuevo plan nacional de salud mental, hecho histórico en torno a la conquista y ampliación de derechos para toda la población, cambio de paradigma, con características interdisciplinarias, intersectorial y con diferentes actores intervinientes, esta es la forma mas racional de acercarse a las problemáticas sobre el padecimiento mental.

El articulo 1 expresa “la presente ley tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional. “

Esta ley propone una ruptura del modelo asilar, porque concibe al usuario del servicio como un sujeto de derecho y no como objeto de asistencia, se propone el pasaje a un modelo comunitario de salud mental. Históricamente han sido invisibilizados y marginados en sus derechos, el servicio publico deberá prestar una atención especial a las personas con trastornos psicóticos sobre los que tienen trastornos neuróticos. Antes la ley de la tutela estaba dada en el hospital psiquiátrico, ahora es necesario generar instituciones capaces de asegurarle atención y ayuda en cualquier momento del día a estas personas.

Dos modificaciones que se dan sobre las normas preexistentes son sobre el Código Civil que data del año 1869, la primera de ellas es en el Art. 152 cuando manifiesta que una persona pude ser internada de por vida, sin tener derecho a una audiencia con un juez, a tener asistencia jurídica o de presentar pruebas a su favor, y la segunda es en relación al Art. 482, para impedir las internaciones de personas por su peligrosidad.

Las declaraciones judiciales de inhabilitación o incapacidad deberán fundarse en un examen de facultativos conformado por evaluaciones interdisciplinarias. No podrán extenderse por más de tres (3) años y deberán especificar las funciones y actos que se limitan, procurando que la afectación de la autonomía personal sea la menor posible.

No podrá ser privado de su libertad personal el declarado incapaz por causa de enfermedad mental o adicciones, salvo en los casos de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros.

El denominación de “demente” es reemplazado por “el declarado incapaz por causa de enfermedad mental o adicciones” La consideración de “riesgo cierto e inminente para si o para terceros, reemplaza a la consideración de “daño para sí o para terceros o afectación de la tranquilidad pública” “La evaluación por equipo interdisciplinario y posterior control judicial” suplanta a la “internación con autorización judicial” La intervención de “autoridades públicas” para disponer el traslado y la evaluación reemplaza a la intervención de “autoridades policiales” para disponer la internación.

De aquí se desprende el Art. 5 de la Ley 26.657 cuando plantea que “la existencia de un diagnostico en el campo de la salud mental no autoriza en ningún caso a presumir riesgo de daño o incapacidad, lo que solo puede deducirse a partir de una evaluación interdisciplinaria de cada situación particular en un momento determinado.

Antes de la ley, los usuarios de los servicios generalmente podían ser medicados de forma excesiva, en algunos casos con fines punitivos, también como se ha señalado se los obligaba a internarse sin su voluntad, en muchos casos llegando a pasar largos períodos de encierro, garantizando la profundización de la ruptura de sus lazos sociales. Despojados de sus derechos, anulados en sus posibilidades y potencialidades, sin poder; trabajar, casarse, votar, estudiar, podríamos pensar en estos sujetos como expresión del concepto de nuda vida.

Ahora existe un marco regulatorio que protege a los usuarios ante estas situaciones y es importante aunar fuerzas para garantizar que aquello no suceda. La ley es necesaria, pero no suficiente.

Desde la letra, el cambio de paradigma tiende a finalizar la reproducción de un sistema basado en lo patológico que estigmatiza a los sujetos en donde; “La segregación en las instituciones psiquiátricas incrementa la discapacidad y viola los estándares internacionales de derechos humanos. Al ser separadas de sus comunidades las personas profundizan la perdida de familiares y amigos. Van perdiendo también sus habilidades de vida esenciales para vivir en la comunidad, obstaculizando su inclusión y rehabilitación.”10 El modelo que se propone enfatiza en lo salutogénico aspirando al desarrollo de acciones territoriales al alcance de toda la población contemplando una mirada comunitaria y de inclusión social.

Sobre las internaciones prolongadas por “factores sociales”, el Art. 15 rompe con esta lógica prohibiendo la internación fundada en problemas sociales o de vivienda, otorgándole al Estado la responsabilidad de la solución a través de los organismos públicos competentes.

el Art. 3 se plantea que la salud mental “…es un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona.” De esta manera, esta definición, incluye aspectos sociales de los padecimientos mentales. De esta manera al incluir la multicausalidad de los padecimientos mentales, obliga al abordaje interdisciplinario.

A través del Art. 13, se observa una reconfiguración del espacio de poder de la Salud Mental por parte de lo actores sociales que intervienen, ya que la interdisciplina propone la igualdad de condiciones entre psicopedagogos, psiquiatras, psicólogos, terapistas ocupacionales, enfermeros, fonoaudiólogos y demás profesionales con titulo de grado atravesados en el campo de conocimiento de la salud mental para ocupar cargos de conducción y gestión de los servicios e instituciones. Lo interesante a destacar aquí, es que algunos cargos de gestión ya se venían dando por otros actores del campo de la salud mental no médicos, por ejemplo, la Jefatura del Departamento de Salud Mental del Municipio, desde hace varias décadas, viene siendo conducido por diferentes psicólogos, pero la ley deja explicitada esa posibilidad.

En el Art. 14 que la internación es “un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y solo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervecniones realizables en su entorno familiar, comunitario o social.

Arts. 27 y 28, se prohíbe “…la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados.” Los ya existentes deben readaptarse a los objetivos dispuestos hasta ser sustituidos por dispositivos alternativos. No significa que las personas no se internen, sino que lo que sucederá es que no lo harán en hospitales psiquiátricos, sino en hospitales generales, que deberán adaptarse a tal fin. Pero sí significa que rompe con la lógica asilar del padecimiento mental como estrategia terapéutica, proponiendo la desmanicomialización.

Art. 4 “Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud.” La importancia de este artículo reside en que se manifiesta que las adicciones es un asunto de Salud Mental, esto tiene dos consecuencias inmediatas, la primera es que deja de lado la visión delictivapenal de la persona que consumía sustancias psicoactivas y la segunda es la que da lugar al tratamiento de las adicciones como problemática de la salud.

Necesario resulta destacar que el espíritu de la ley, a lo largo de su escrito y en particular sobre el Art. 7 refiere a los derechos de las personas con padecimiento mental, este es un claro ejemplo de ampliación de ciudadanía, abarcando a un contingente de personas que se encontraban recluidas y como objeto de asistencia, y de este modo garantizar una serie de derechos en búsqueda de la inclusión social y la equidad:



  • Derecho a la libertad y autonomía de la persona con padecimiento mental. De este modo la internación involuntaria solo quedará restringida a circunstancias de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, esto aparece expresado en el Art. 20. Así rompe con la noción de “sujeto peligroso”. Para reemplazar las internaciones masivas, en el Art. 11 se promueven tratamientos ambulatorios; atención domiciliaria, casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas.

  • Se promulga en el Art. 21, la celeridad en los plazos para informar la internación involuntaria al juez, se informa dentro de las primeras 10 horas y el juez debe expedirse dentro de los 3 días sobre ampliación de información, autorización o denegación de la internación. Es un punto complejo dada la burocracia.

  • Derecho a un trato digno y respetuoso: según Art. 29, se obliga a la denuncia de toda sospecha de trato indigno. El Art. 12 refiere que la medicación se administrará con el fin terapéutico, nunca como castigo, o para suplir acompañamiento terapéutico.

  • Derecho al acompañamiento y contención familiar: las personas con padecimiento mental tienen derecho a ser acompañadas durante el proceso terapéutico por familiares u otros afectos. El Art. 30, manifiesta que las derivaciones de tratamientos que se realicen fuera del ámbito comunitario donde vive la persona solo corresponderá si se realiza en lugares donde la misma cuenta con mayor apoyo y contención social o familiar, en la misma línea, el traslado tiene que darse con la compañía de familia o persona allegada. Importancia de la red social.

  • Derecho a no ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental pasado o actual.

  • Derecho a ser informado y a decidir: El Art. 7, la persona con padecimiento mental y/o su familia debe ser informada de manera clara y comprensible adaptando a sus medios y tecnologías de información acerca de los derechos y de lo inherente a su salud, tratamiento y alternativas de los mismos.

  • Derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un “estado inmodificable” aquí se intenta una ruptura con los rótulos de “demente”.

Sobre la cuestión del financiamiento para llevar adelante esta reforma que se propone en la ley, el Art. 32 refiere que el Poder Ejecutivo Nacional debe incluir en los proyectos de presupuesto un incremento en las partidas destinadas a salud mental hasta alcanzar un 10% del presupuesto total de Salud.

A lo largo del tiempo se han podido corroborar en las instituciones psiquiátricas diversos casos de violaciones a los derechos humanos. Esto es posible ya que no existen mecanismos de supervisión pública, además de la falta de recursos apropiados, capacitación de los agentes de salud y el déficit edilicio en las instituciones. En relación a generar espacios que garanticen y protejan los derechos de los usuarios de los servicios de Salud Mental, en los Arts. 38 y 39 se propone la formación de un Órgano de Revisión que se funcionará dentro del Ministerio Público de Defensa.

¿Qué ES LO QUE HA PASADO EN EUROPA Y AMERICA LATINA?

EL europa el proceso de reforma psiquiátrica se dio primero que en el resto del mundo, durante el fin de los 80 y principio del 90. Líneas de trabajo en las que coinciden la mayoría de los países que han legislado al respecto:



  • Regulación de las internaciones obligatorias, definición del criterio de peligrosidad, y consenso para los tratamientos.

  • Cierre y transformaciones de los hospitales psiquiátricos, internación en hospitales generales.

  • Centros de salud mental a nivel nacional.

  • Redes de servicios territoriales y servicios de reinserción psicosocial.

  • Derechos de los pacientes.

  • Equipos multidisciplinarios.

  • Consentimiento informado, se garantizan los derechos y obligaciones de los pacientes.

PARALELISMO ENTRE LA LEY 180 (ITALIA) Y 26.657 (ARGENTINA)

El modelo italiano se concreta con la Ley 180 del año 1978, luego de las experiencias de Franco Basaglia en Gorizia y luego en Trieste. Las instituciones totales se habían convertido en un depósito de contradicciones sociales, en lugar de un espacio de curación, en un lugar de custodia de situaciones sociales sin salida, perturbadoras, que había que alejar de la comunidad, de modo que producían un plus de violencia para contenerlas. Tutela total de la institución que asegura ocuparse de todas sus necesidades (alojamiento, ropa, alimentación organización del tiempo, y de las actividades) y bajo tutela jurídica respecto a la gestión de sus bienes, perdían los derechos civiles. Estas instituciones ofrecían un soporte objetivo a las reproducción de una cultura y de una práctica idénticas en todos los países, de la expulsión de las contradicciones fuera de los sitios normales donde nacen (comunidades, familia, etc.) o de las instituciones públicas (hospitales generales, orfanatos, escuela, cuarteles) sin invitar a un debate adecuado para cada contexto. El movimiento italiano de transformación psiquiátrica, sostenido por intelectuales y obreros, acarreo la toma de conciencia del derecho de los ciudadanos, incluso de los locos, a recibir cuidados sin reclusión y vio su realización mediante una ley institucional.

En Italia al igual que en nuestro país se propuso;

- Cierre progresivo de los hospitales psiquiátricos, prohibiéndose la construcción de otros nuevos o la actuación de nuevas internaciones allí.

-La apertura de pequeños departamentos de hospitalización en los hospitales generales o en los centros de salud mental en el territorio, considerados la base de la nueva red de asistencia.

-La creación de pequeñas estructuras protegidas para personas incapaces de vivir en familias o solas.

-El tratamiento es considerado terapéutico y voluntario (las excepciones, son estrictamente reglamentadas y delimitadas); se sanciona el derecho del paciente a rechazar los cuidados, quedando firme el deber del servicio publico de garantizárselos, en libertad, en la medida de lo posible.

Se observa mediante este paralelismo las coincidencias en el paradigma de atención en Salud Mental propuesto por el movimiento de la antipsiquiatría de los años ´70 en Italia y el proyecto propuesto desde la ley en la Argentina, alineado con los protocolos y documentos establecidos de manera internacional por los organismos de salud a nivel mundial.

Argentina ha lanzado un nuevo plan nacional de salud mental en octubre de 2013, con la base de la transformación del pasaje de lo patológico a lo salugenico. El campo de la salud mental es mucho mas amplio que las especialidades que comprende, esto indica que la interdisciplina debe estar favorecida por capacitación que deben ajustar las carreras afines al campo de la salud mental. Define problemas y desafíos a enfrentar y abordar:


  • Estigmatización y discriminación de poblaciones vulnerables.

  • Red de salud mental inadecuada a la modalidad planteada por la ley.

  • Las adicciones no están adecuadamente incluidas.

  • No se contempla la especificidad de la problemática de niños, adolescentes y mayores.

  • La formación y capacitación no es adecuada.

  • Escaso desarrollo de la epidemiologia en salud mental.

  • Insuficiente desarrollo de un sistema de monitoreo y evaluación de la calidad de atención.

  • La investigación que no responde de modo adecuado a las necesidades de los servicios y sistemas de salud.

  • La deficiente cobertura en salud en el abordaje de emergencias y desastres.

CONCLUYENDO

Será imperioso conocer cómo funciona el poder y las hegemonías en el campo de la Salud Mental en general y en cada región en particular, ya que ninguna ley por si misma genera un cambio, en particular, esta ley es un instrumento de cambio que esta formulada desde un ideal progresista, de allí nuestra comparación con la 180 de Italia, pero para poder llevarla adelante es necesario correlacionar fuerzas entre los diversos actores sociales intervinientes tales como organizaciones profesionales, gremiales, de derechos humanos, etc., de modo tal que se pueda intervenir tanto en la precarización laboral como en las faltas graves en el campo de trabajo. Como señala Alejandro Vainer, “…es allí donde estas luchas toman cuerpo. (…) No en los papeles.”

Esta ley posee una particularidad que no se puede soslayar y tiene relación con el riesgo de que la 26.657 quede como “letra muerta” con el paso del tiempo. La aprobación de una ley de Salud Mental fue sorpresiva para todos los actores, de allí, por ejemplo las organizaciones psiquiátricas se opusieron porque la ley afectaba sus intereses, los argumentos esgrimidos adolecen de cientificidad, lo que más se repite es que “la ley es difícil de aplicar”, como si alguna legislación fuese lineal, directa y sin disputa de intereses. La Salud Mental, pocas veces se había debatido o pensado en formular una ley sobre este campo, en la formación académica del psicólogo no aparecía como tema pendiente y necesario, tampoco para la mayoría de los trabajadores de la Salud Mental, esto quedó evidenciado en otros espacios sociales ya que tampoco hubo debates previos a la aprobación de la misma, solo hay por ejemplo, algunos registros de debates en la Cámara de Senadores en el Congreso Nacional previo a la aprobación.

Al principio, la aprobación tomó por sorpresa a la mayoría de los trabajadores quienes en muchos casos negaron que a ellos los afectara en su trabajo, otros se interiorizaron para ver de qué manera afectaría su práctica. Entonces es una ley que aparece con más fuerza desde arriba hacia abajo, lo riesgoso aquí es que se promulga sin demasiada conciencia y conocimiento sobre su importancia por parte de los principales actores, lo que podría generar en estos actores involucrados una escasa defensa para su cumplimiento.

Se deberán generar espacios para su divulgación, conocimiento y debate en el campo actual de la Salud Mental, así como también estrategias para transformar ese sistema, así se harán más visibles las líneas sobre la lucha de poderes que en ese campo se libran a partir de ahora. El mayor riesgo, en caso de que esta ley no sea ejecutada, como ya se planteó, entonces será que quede casi sin efecto y olvidada, por ello es imprescindible que los actores sociales ligados al campo de la Salud y en particular a la Salud Mental entiendan que este es el comienzo de una reglamentación que era necesaria, que a su vez, puede ser perfectible, y que habrá que observar con el paso del tiempo y con las dificultades que se presenten en la práctica, qué cosas se tendrán que contemplar para modificar, pero lo destacado es que este cambio de paradigma está en consonancia con las reglamentaciones internacionales sobre atención en Salud Mental. El énfasis está puesto en los actores sociales del campo de la Salud Mental por ser quienes directamente se verán involucrados en la praxis de este cambio y porque a partir de ello serán los multiplicadores de estos avances y los que deberán hacer fuerza para modificar aquellas cuestiones que sean necesarias, en conjunto con sus usuarios, los que no han tenido voz por ser una minoría históricamente segregada.

Por ello, desde esos espacios de poder, la posibilidad de difundir experiencias innovadoras que favorezcan la integración social, así como también sensibilicen a la comunidad respecto del valor del cambio de paradigma, son algunas de las funciones de una sociedad que debe ser “educógena” en su rol multiplicador.

En este proceso que se ha dado comienzo con la ley, se deberá asegurar que la desinstitucionalización no signifique cerrar los hospitales para reducir el gasto público, abandonando en el territorio a quienes en él estaban internados, que tampoco signifique imaginar falsamente que se están eliminando las instituciones de control social en nombre de la ampliación de derechos de los pacientes que luego nadie va a garantizar, y menos que no signifique desplazar a los “encerrados” a otros lugares con lógicas similares, con nombres diferentes pero que totalizan a los enfermos en la enfermedad. Sí, deberá significar empezar otra vez por la complejidad de la persona humana, por la necesidad de aligerar sus lazos sociales e interiores, por su derecho a ser protagonista y libre, para no enfermar e incluso para elegir el tratamiento de su parte enferma.

Siguiendo a Carpintero, hay que tener en cuenta que para evitar que el Mercado se filtre, será necesario que el Estado sostenga la salud pública desarrollando una política universalista de seguridad social con la participación de equipos interdisciplinarios y usuarios. Para ello debe asignar un presupuesto adecuado para dar una cobertura de salud a todos los ciudadanos independientemente de sus posibilidades económicas y que los profesionales no sufran precarización laboral. Esto no solo es posible sino necesario. “Pero mientras el poder lo tengan las empresas privadas, la hegemonía psiquiátrica neopositivista tratará de impedir modificar el campo de la Salud Mental. Sin embargo la ley permite avanzar en la lucha por una organización ética, racional y científica en el campo de la salud Mental



ANEXO En este anexo, se exponen algunos de los argumentos esgrimidos por distintos actores intervinientes en el campo de la Salud Mental acerca de la aprobación de la Ley 26.657.20 “La nueva ley viene a saldar una deuda y a llenar un vacío legal. Los porcentajes de las personas que no reciben ningún tipo de asistencia, aún con trastornos mentales importantes y reconocibles para las clasificaciones psiquiátricas en uso por la OMS están alrededor del 50% (psicosis, trastornos de ansiedad generalizada, intentos de suicidio, alcoholismo, abuso de sustancias legales o ilegales.” “En la actualidad, más de la mitad del intervención de de “autoridades policiales” para presupuesto en salud mental se gasta en disponer la internación. hospitales monovalentes que sólo encaran el 1% de las necesidades de atención poblacional. Por otra parte, existe una legión de personas institucionalizadas y cronificadas que permanecen internadas indefinidamente en hospitales psiquiátricos públicos y privados” (Dr. Vicente Galli. Ex Director Nacional de Salud Mental (1984-1989) y Prof. Titular del Dto. de Salud Mental de la Fac. de Medicina UBA (1987-2004). Problemáticas de Salud Mental en la Argentina. 19 Carpintero E.(2011): La Ley Nacional de Salud Mental: análisis y perspectivas. Publicado en Revista Topía, Enero, 2011. 20 Esta recopilación en su mayoría ha sido extraída del trabajo denominado “Ley Nacional 26.657 de Salud Mental. Comentarios y controversias” Publicada en Marzo de 2013 por Maccagno G. y Vítolo F. “La ley claramente establece la defensa de los un examen de facultativos conformado por derechos de estos pacientes modificando el evaluaciones interdisciplinarias. No podrán Código Civil. Las internaciones quedan restringidas y sujetas a control por un Órgano de Revisión en el que participarán organismos de derechos humanos.” “La ley busca desterrar el clima de desconocimiento y miedo hacia la locura, que considera peligrosas a la esquizofrenia y a las adicciones. Los casos más graves se dan en situación de pobreza, ya que en general terminan internados de por vida. Tanto la locura como la pobreza llevan a la discriminación, y el sistema de salud tiende a discriminar a los locos. La ley trajo como positivo la incorporación social de ellos y su integración.” “La nueva ley permite el avance de la lucha política para romper con el poder económico, gremial y empresario que existe en el campo de la salud mental.” “El neopositivismo médico pretende entender e l padecimiento psíquico exclusivamente como un problema neuronal. Su resultado ha sido el avance de una contrarreforma psiquiátrica únicamente interesada en recetar psicofármacos, aunque a veces se le disfrace de experiencia progresista porque a los pacientes se los medica en sus casas y los medicamentos los paga el Estado. Gracias a la nueva ley, la salud mental no tiene ahora una sola visión biométrica.” (Lic. Leonardo Gorbacz, ex diputado fueguino, autor de la ley. Reportaje en el Diario El Heraldo, Edición Digital, 16 de junio de 2012) “Desde los inicios de la Ley Nacional de Salud Mental, se opuso a su sanción el poder que intenta hegemonizar la salud mental. Este se encuentra en una alianza entre sectores del Estado, los grandes laboratorios, las instituciones de medicina privada, la burocracia sindical que manejan sus intereses en las obras sociales y las organizaciones médicas que se oponen a cualquier proyecto de transformación. Esto ha llevado a una psiquiatrización del campo de la Salud Mental donde el predominio de un neopositivismo médico pretende entender el padecimiento psíquico exclusivamente como un problema neuronal. Su resultado ha sido el avance de una contrarreforma psiquiátrica que lo único que le interesa es recetar psicofármacos. Aunque a veces se disfrace de experiencia “progresista” porque a los pacientes se los medica en sus casas y los medicamentos los pague el Estado.” (Dr. Enrique Carpintero, Revista Topia, Enero 2011) “La promulgación de esta ley pone a la Argentina al nivel de otros países que ya hicieron las transformaciones de sus sistemas de salud al adoptar y aplicar las disposiciones contenidas en diversas resoluciones de los organismos internacionales de la salud (OMSOPS),cuyo comité de expertos integra nuestro país desde hace más de 60 años.” “La ley reivindica de manera democrática a profesionales de otras disciplinas no médicas de gran importancia en el campo de la salud mental, cuyos aportes hoy resultan ineludibles. Hasta ahora se minimizaba el valor de sus intervenciones, sus criterios diagnósticos y terapéuticos y sus capacidades para ejercer jefaturas de servicios. Los psiquiatras consideran que es parcial o nula la formación clínica curricular de las profesiones no médicas y que sólo la carrera de medicina capacita para desempeñar la totalidad de dichas funciones.” (Adhesión a la Ley de la Cátedra de Salud Pública de Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Tucumán, UNT, 9 de septiembre de 2011) “Como todo producto histórico humano y social, la ley es perfectible. Sin embargo, los cuestionamientos que se le hacen por parte del poder hegemónico (el cual estaría constituido por una alianza entre sectores del Estado, los grandes laboratorios, las instituciones de medicina privada, la burocracia sindical de las obras sociales y las organizaciones médicas), no son realizados en beneficio del enfermo vulnerable e indefenso sino en defensa de intereses corporativos que ven peligrar sus poderes y privilegios, no siempre ejercidos en beneficio de los pacientes. (Adhesión de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Tucumán. Comunicado de Prensa 17 de abril de 2011) “La nueva ley pone al sujeto como protagonista. Un sujeto que nunca tuvo voz, que nunca tuvo derecho y que nunca tuvo expresión. Y lo coloca en el lugar central, tanto para el derecho como para el ámbito de la salud. Ahora son sujetos de derecho y objetos a proteger o sujetos peligrosos a controlar” (Dra. Graciela Iglesias, Jueza del Tribunal de Familia Nº 1 de Mar del Plata y Coordinadora de la Diplomatura de Políticas de Salud Mental y Derechos Humanos de la Facultad de Derecho de la Univ. Nac. Mar del Plata. Conferencia sobre la nueva ley de salud mental en Casabierta, 21 de marzo de 2011) “Ni las asociaciones y sociedades científicas que nuclean a los psiquiatras nacionales (AAP, APSA, ANA), ni las Cátedras de psiquiatría de las Universidades Nacionales, ni los médicos (AMA, Academia Nacional de Medicina, etc.) fueron consultados para la elaboración de esta ley. No es materia de los legisladores decidir qué es una enfermedad mental, quién la trata y cómo se cura, que sí son temas de la ciencia médica, especialmente de la psiquiatría” (Dr. Alejandro Bernabé, Presidente de la Sociedad de Psiquiatría y Psicología Médica de Mar del Plata. Comentario en www.contextopsicológico.com ) “La ley no aparece como legitima. Da a pensar que detrás de su promulgación hay intereses que van más allá de lo que declara el enunciado” “La ley desconoce la ciencia y práctica psiquiátrica y también la realidad asistencial actual. Nadie sabe cómo aplicar ciertos artículos. Confunde el derecho a la libertad con el derecho a la salud.” “La ley adopta una posición antipsiquiátrica, haciendo responsables a los psiquiatras de la situación de los manicomios sin tener en cuenta los factores económicos y judiciales que tienen a esas instituciones en el estado lamentable en que se encuentran.” “La ley se mete con las incumbencias profesionales y los concursos. Estos temas deberían ser tratados en las leyes de ejercicio profesional y en los reglamentos de carreras hospitalarias de cada distrito.” “El diagnóstico clínico psicopatológico, la indicación de internar o externar a un paciente y el tratamiento de la enfermedad mental son potestades del médico especialista en psiquiatría. No puede haber salud mental sin psiquiatras. Brasil tiene una legislación en salud Mental reciente muy buena. Claro que para su elaboración fueron consultados quienes debían serlo…” “Es erróneo considerar a la medicación psicofarmacológica como un castigo, concepto que parte del prejuicio de considerar a la medicación como algo dañino, cuando en realidad lo que logra al hacer remitir la sintomatología de las enfermedades mentales es otorgarle mayor autonomía al paciente. En pleno siglo XXI es imposible soslayar los factores neurobiológicos de las enfermedades mentales. La disminución de la permanencia en hospitales y la posibilidad de innumerables tratamientos ambulatorios con excelentes resultados que no se pueden negar, son el resultado del fantástico avance de las neurociencias en las últimas décadas.” (Dr. Alejandro Bernabé, Presidente de la Sociedad de Psiquiatría y Psicología Médica de Mar del Plata) “La ley brinda una definición incomprensible de la salud mental, con un gran sesgo ideológico y político.” “Se consagran en la nueva ley derechos de los pacientes que ya estaban vigentes y respetados. Desde hace años los psiquiatras tratan de evitar internaciones y es una práctica común promover tratamientos ambulatorios. Los psiquiatras también saben que los tratamientos psicofarmacológicos con el propósito de castigar son considerados como mala praxis profesional.” “El perfil de psiquiatra que plantea la norma es siniestro, cruel y experimental, casi equiparándolos con represores. Se asimila una internación psiquiátrica a una detención penal.” “¿Cuáles serían los beneficios de esta nueva ley? Se dice que evitaría la internación psiquiátrica indebida y su prolongación. Pero, ¿hay evidencia de que estemos internando gente indebidamente? ¿Retenemos siniestramente gente internada contra su voluntad? En general, ocurre lo contrario: se procesa por no internar o por no mantener internado a alguien que después se suicida.” “La distinción entre internación voluntaria e involuntaria resulta confusa en la nueva ley y traerá enormes dificultades en el plano de la responsabilidad frente al daño que el paciente se haga o produzca en terceros” (Dr. Andrés Mega, psiquiatra del Cuerpo Médico Forense de la Justicia Nacional. Conferencia Quo Vadis Salud – Mesa de Salud Mental- 5 de octubre de 2011. Nota publicada en la Revista Médicos Nº 67, Diciembre 2011 “Decir que cualquiera de estos profesionales de grado (psicólogos, trabajadores sociales, terapistas ocupacionales y enfermeros) pueden ser Jefes o Directores de Servicios o Instituciones de Salud Mental suena muy democrático, pero es poco útil porque plantea un caos. Esta normativa está generando controversias graves. Hay equipos de psiquiatría donde los trabajadores terapéuticos quieren ocupar cargos de dirección. Esta ley Mental hace que nos peleemos entre nosotros” “En cuanto a las internaciones, en ningún punto de la ley se especifica cómo se mide o plantea el riesgo cierto e inminente. Todos sabemos que la locura aguda es peligrosa para el paciente y para terceros. Estamos hartos de ver suicidios y homicidios graves, y casi siempre la locura está detrás. Por otra parte, se potencialmente alguien va a matarse o matar a otro, tiene que haber una instancia desde la psicofarmacología para frenar el sistema que esta alterado.” “El hecho de que cualquier integrante del equipo de salud pueda realizar denuncias ante cualquier sospecha estimula la paranoia en materia de judicialización.” (Dr. Andrés Mega. Quo Vadis Salud 2012. Mesa de Salud Mental. “Escenarios de la Psiquiatría Nacional”. Publicado en Revista Médicos Nº 72, Diciembre 2012.) “Tampoco se reconocen los progresos en el proceso de desmanicomialización. En el Hospital Moyano, en la década del '70 había tres mil pacientes. Hoy la cifra apenas supera los 850. Indudablemente hubo un cambio. Cada vez hay menos pacientes abandonados por sus familias en el hospital y éstas comienzan a llevarse al paciente a su domicilio. Por otra parte, se han generado mecanismos periféricos no manicomiales” “La ley no contempla claramente la salida de los internos. En el Hospital Moyano hay 110 pacientes que están recuperados pero no se pueden ir porque no tienen adónde, porque Buenos Aires es peligroso y no tienen recursos económicos. En el sistema alemán existen casas de “medio camino” para albergar a los pacientes que egresan de los hospitales y que les aportan 550 euros al familiar para que trasladen al paciente a su domicilio después del brote. Son medidas de acción social que habría que tomar para acompañar la nueva ley.” “Se debe tener en cuenta y temer las posibles consecuencias que tendría un proceso de desmantelamiento de los hospitales psiquiátricos. En muchos estados de los EE.UU, el paciente es echado a la calle y en invierno muere de frío y de hambre. En Italia, los soltaban en invierno y los atropellaban en la ruta. Eso no sale en los diarios. En los EE.UU, el 22% de los presos son esquizofrénicos. ¿Cómo puede ser que un esquizofrénico vaya a parar a la cárcel si es un enfermo mental? Si cierran los hospitales psiquiátricos va a pasar eso en la Argentina. Es gravísimo para el derecho humano que un enfermo que ya está minusválido, discapacitado y con una tremenda vulnerabilidad, tenga que salir a vivir en una sociedad peligrosa y convulsionada como la ciudad de Buenos Aires.” “La ley parte de la ideología de que todo está causado por la sociedad en una suerte de sociogénesis: la sociedad te enloquece. Se puede estar de acuerdo con que la sociedad puede llevar al borde de la locura y el suicidio si se pierde el trabajo o a un ser querido, o si se cae en la droga o el alcohol; pero la esquizofrenia la padece quien tiene una vulnerabilidad previa en el cerebro. No se puede compartir la idea de que la sociedad es la causante de la locura.” (Dr. Alberto Monchablón, Director del Hospital Moyano. Conferencia Quo Vadis Salud – Mesa de Salud Mental 5 de octubre de 2011. Nota publicada en la Revista Médicos Nº 67, Diciembre 2011) “La ley dispone el cierre de hospitales públicos monovalentes en vez de su refuncionalización. La internación de pacientes psicóticos agudos en hospitales generales es muy problemática. Requieren internación en un hospital monovalente altamente especializado por su seguridad y la de terceros. Hoy los hospitales de agudos no cuentan con las camas de internación necesarias y servicios especializados en Salud Mental. Están muy lejos de poder cumplir con los postulados de la ley en el corto o mediano plazo. Los neuropsiquiátricos existen porque hay sectores sociales menos favorecidos que no pueden atenderse en un sanatorio.” “Los psiquiatras ya trabajamos en un contexto de interdisciplinariedad. Lo que decimos es que el único profesional que puede internar o medicar a un enfermo es el médico psiquiatra, que es quien tiene la responsabilidad civil y penal.” (Dr. Néstor Marchant, Presidente de la Asociación Argentina de Psiquiatras –AAP-. Artículo “Psiquiatras rechazan una ley”. Intramed, 28 de septiembre de 2010) “La ley tiene olvidos importantes: no se ocupa de la demanda ambulatoria, como tampoco hace el necesario énfasis en la prevención y rehabilitación, ni se detiene en las franjas etarias más vulnerables, como la infanto-juvenil y la tercera edad, ni en problemáticas tan importantes como el alcoholismo y otras adicciones.” “La ley contiene numerosas definiciones que están viciadas de una insanable imprecisión científica y jurídica” “No va a ser un instrumento útil para una necesaria reforma en salud mental porque es inaplicable.” “El perfil disciplinario de los distintos profesionales de la salud mental se desdibuja en la nueva legislación, especialmente el del psiquiatra. El equipo interdisciplinario que menciona la ley borra las especificidades de cada profesión y sus respectivos derechos y obligaciones transformándose en un dispositivo de control y censura, potencialmente iatrogénico, negligente y peligroso para el paciente.” (Declaración “Por un plan nacional de Salud Mental en oposición a la ley. Asociación de Médicos municipales, La asociación Médica Argentina, La asociación Argentina de Psiquiatras, la Conferencia Médica de la República Argentina y otras instituciones médicas)

LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL

Capítulo I. Derechos y garantías

ARTICULO 1° — La presente ley tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacionalreconocidos en los instrumentos internacionales de derechos humanos, con jerarquía constitucionalsin perjuicio de las regulaciones más beneficiosas que para la protección de estos derechos puedan establecer las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Capítulo II. Definición

ARTICULO 3° — En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuyapreservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona.

Se debe partir de la presunción de capacidad de todas las personas.

En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de:

  • a) Status político, socio-económico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso;

  • b) Demandas familiares, laborales, falta de conformidad oadecuación con valores morales, sociales, culturales, políticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad donde vive la persona;

  • c) Elección o identidad sexual;

  • d) La mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización.

ARTICULO 4° — Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegalestienen todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud.

ARTICULO 5° — La existencia de diagnóstico en el campo de la salud mental no autoriza en ningún caso a presumir riesgo de daño o incapacidad, lo que sólo puede deducirse a partir de una evaluación interdisciplinaria.

Capítulo V. Modalidad de abordaje

ARTICULO 8° — Debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente.

Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes.



ARTICULO 9° — El proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales.

ARTICULO 12. — La prescripción de medicación sólo debe responder a las necesidades fundamentales de la persona con padecimiento mental y se administrará exclusivamente con fines terapéuticos y nunca como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad de acompañamiento terapéutico o cuidados especiales.

Capítulo VI. Del equipo interdisciplinario

ARTICULO 13. — Los profesionales con título de grado están enigualdad de condiciones para ocupar los cargos de conducción y gestión de los servicios y las institucionesdebiendo valorarse su idoneidad para el cargo y su capacidad para integrar los diferentes saberes que atraviesan el campo de la salud mental. Todos los trabajadores integrantes de los equipos asistenciales tienen derecho a la capacitación permanente y a la protección de su salud integral, para lo cual se deben desarrollar políticas específicas.

Capítulo VII. Internaciones

ARTICULO 14. — La internación es considerada como un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social

ARTICULO 15. — La internación debe ser lo más breve posibleen función de criterios terapéuticos interdisciplinarios. Tanto la evolución del paciente como cada una de las intervenciones del equipo interdisciplinario deben registrarse a diario en la historia clínicaEn ningún caso la internación puede ser indicada o prolongada para resolver problemáticas sociales o de vivienda, para lo cual el Estado debe proveer los recursos adecuados a través de los organismos públicos competentes.

ARTICULO 20. — La internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros.

ARTICULO 27. — Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privadosEn el caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos.

Esta adaptación y sustitución en ningún caso puede significar reducción de personal ni merma en los derechos adquiridos de los mismos.

ARTICULO 28. — Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales.

A tal efecto los hospitales de la red pública deben contar con los recursos necesariosEl rechazo de la atención de pacientes, ya sea ambulatoria o en internación, por el solo hecho de tratarse de problemática de salud mental, será considerado acto discriminatorioen los términos de la ley 23.592.



ARTICULO 31. — El Ministerio de Salud de la Nación es la Autoridad de Aplicación de la presente ley, a partir del área específica que designe o cree a tal efecto, la que debe establecer las bases para un Plan Nacional de Salud Mental acorde a los principios establecidos.

ARTICULO 32. — En forma progresiva y en un plazo no mayor a TRES (3) años a partir de la sanción de la presente ley, el Poder Ejecutivo debe incluir en los proyectos de presupuesto un incremento en las partidas destinadas a salud mental hasta alcanzar un mínimo del DIEZ POR CIENTO (10 %) del presupuesto total de saludSe promoverá que las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires adopten el mismo criterio.

ARTICULO 34. — La Autoridad de Aplicación debe promover, en consulta con la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación y con lacolaboración de las jurisdicciones, el desarrollo de estándares de habilitación y supervisión periódica de los servicios de salud mental públicos y privados.

ARTICULO 38. — Créase en el ámbito del Ministerio Público de la Defensa el Organo de Revisión con el objeto de proteger los derechos humanos de los usuarios de los servicios de salud mental.

Artículo 482: No podrá ser privado de su libertad personal el declarado incapaz por causa de enfermedad mental o adiccionessalvo en los casos de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, quien deberá ser debidamente evaluado por un equipo interdisciplinario del servicio asistencial con posterior aprobación y control judicial.


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