Principio de eficiencia de seguridad social en salud-alcance derecho al libre desarrollo de la personalidad



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Sentencia T-143/05


DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Continuidad en el servicio
PRINCIPIO DE EFICIENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance
DERECHO AL LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD-Desarrollo de la sexualidad
DERECHO A LA SALUD-Disfunciones en actividad sexual/DERECHO A LA SALUD-Acceso a toda opción medica para recuperar las disfunciones de la actividad sexual/DERECHO A LA SALUD SEXUAL-Fundamental por conexidad
Si la persona que comienza a presentar limitaciones para sostener una actividad en su vida sexual, en especial cuando estas limitaciones tienen su origen en problemas de salud, habrá de advertirse que no se trata tan sólo de simples afecciones de la salud, sino que también comporta la afectación de otros derechos fundamentales como la intimidad, el derecho a la familia e incluso a la vida misma. Así, cuando el paciente que por razones de salud tiene dificultades para sostener una relación sexual satisfactoria o en el peor de los casos, para tener una relación sexual completa, aún cuando tal situación no comprometa su integridad física o su propia vida, reclama de todos modos el amparo de otros derechos fundamentales a los cuales ya se hizo mención. Pero, si además, dichas dificultades físicas o de salud obligan a quien las sufre a acudir al servicio de salud, y se da inicio a una de varias posibles opciones tendientes a solucionar su problema, podrá igualmente reclamar el acceso a todas las demás opciones que médicamente le permitan recuperar su salud y en particular su actividad sexual. En consecuencia, la atención en salud del paciente que se ve aquejado por disfunciones en su actividad sexual, se somete a los mismos criterios de la continuidad en la prestación de los servicios médicos frente a otras dolencias, en tanto se cumpla con los requisitos que jurisprudencialmente se han determinado. De esta manera, cuando el particular que viene siendo atendido por la entidad prestadora de sus servicios de salud, en razón a una reclamación suya para solucionar un problema en su salud sexual, podrá, si en algún momento le es negado algún procedimiento o medicamento que le ha sido diagnosticado por su médico tratante para solucionar su problema de salud, alegar la aplicación del criterio de continuidad en la prestación del servicio de salud. Así, en estos casos, aún cuando el derecho a la salud respecto del cual se reclama su protección no tiene conexidad con derechos fundamentales como la vida e integridad física, si presenta una conexidad directa con otros derechos fundamentales, como la dignidad, la intimidad, y el derecho a la familia.
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión de medicamentos y tratamientos de alto costo
DERECHO A LA SALUD DE PERSONA CON DISFUNCION EN LA ACTIVIDAD SEXUAL-Vulneración por negar la cirugía de implante de prótesis peneana
DERECHO A LA SALUD-Continuidad en tratamiento recomendado e iniciado/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Practica de cirugía de implante de prótesis peneana
Teniendo en cuenta que el accionante venía siendo tratado por médicos de la E.P.S. SANITAS en relación con su disfunción eréctil, y que además esta opción médica le permitiría solucionar su problema de salud sexual, se le garantiza al propio tiempo el respeto y protección de sus derechos fundamentales a la dignidad y al libre desarrollo de la personalidad. En consecuencia, esta Corte debe advertir que los criterios jurídicos que orientan esta decisión, están justificados en la continuidad en la prestación de un servicio de salud, reclamados por un paciente que ya venía siendo tratado por dicha enfermedad, cuya capacidad económica no le permite asumir directamente el cubrimiento del costo del tratamiento diagnosticado, el cual fuera ofrecido o planteado por un médico adscrito a la E.P.S. que atiende al paciente.
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD/PRINCIPIO DE LA CONFIANZA LEGITIMA EN SALUD
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia: expediente T-946646
Acción de tutela instaurada por Juan contra la E.P.S. SANITAS.
Magistrado Ponente:

Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO



Bogotá, D.C., dieciocho (18) de febrero dos mil cinco (2005).
EXTRACTO JURISPRUDENCIAL – NUEVA LEGISLACIÓN.

La sexualidad como parte del derecho fundamental al libre desarrollo de la personalidad.
En sentencia SU-337 de 1999, M.P. Alejandro Martínez Caballero, se expusieron numerosos criterios para definir la sexualidad1 como parte del derecho al libre desarrollo de la personalidad.
En su momento se indicó que la sexualidad, dada su complejidad tiene diferentes concepciones dependiendo del marco teórico en que se discutiera. Así se pronunció la Corte en su momento:
Así, desde el punto de vista social, la sexualidad hace referencia a los diversos papeles que los patrones socio-culturales existentes asignan a los diferentes sexos. Es lo que algunos autores denominan los roles de género. Sicológicamente, la sexualidad alude no sólo a la identidad que al respecto se forman los seres humanos, sino que tiene además aspectos comportamentales, ligados a la orientación afectiva que tienen los individuos por personas de determinado sexo. Y finalmente la sexualidad tiene una clara dimensión biológica.
En general, la mayor parte de las teorías admiten que las dimensiones sociales y sicológicas de la sexualidad son variables, pues se encuentran condicionadas por la evolución de los valores sociales e individuales. Un ejemplo puede ser la valoración que en el pasado se daba a los comportamientos homosexuales, los cuales estuvieron sujetos a formas muy intensas de marginación, que son hoy inaceptables en las sociedades pluralistas contemporáneas, pues no sólo desconocen los avances de las teorías sicológicas en este campo, que han mostrado que la homosexualidad es una variación en la preferencia sexual, y no una enfermedad, sino además porque la exclusión social y política de esas personas vulnera, tal y como esta Corte lo ha señalado en anteriores ocasiones2, valores esenciales del constitucionalismo contemporáneo, como son el pluralismo y el reconocimiento de la autonomía y la igual dignidad de las personas y de los distintos proyectos de vida (CP arts 1º, 13 y 16). Esta variabilidad de las dimensiones sociales y sicológicas de la sexualidad suele entonces contraponerse a la diferencia estrictamente biológica entre los sexos, que se considera más fija y estable, por lo cual muchos autores reservan la expresión “género” para referirse a los cambiantes aspectos sociales, sicológicos y culturales de la sexualidad, mientras que emplean la expresión “sexo” para aludir a sus componentes biológicos, supuestamente más objetivos, fijos y claros.”
De la misma manera, se ha determinado jurisprudencialmente que dentro de las diferentes facetas en las cuales el ser humano desenvuelve su personalidad, se encuentra la de su sexualidad y específicamente la de tener una vida sexual. Ciertamente, la sexualidad comporta dos ámbitos fundamentales, el biológico o físico y el psicológico. Pero a su vez existen dos diferentes facetas que deben ser tenidas en cuenta, y que son la tendencia sexual y la práctica o no de la actividad sexual.
Esta Corporación ha generado varios pronunciamientos relacionados con el aspecto físico o biológico de la sexualidad, particularmente en casos de ambigüedad sexual, hermafroditismo y de cirugías reconstructivas en pacientes afectados por accidentes o mutilaciones. De la misma manera se ha tocado el tema de la tendencia sexual entendida como la preferencia o afinidad sexual que tienen las personas en su vida sexual, para preferir parejas sexuales de otro genero o del mismo. Frente a los anteriores temas, esta Corte ha enfatizado la importancia de la protección de derechos fundamentales, que como el libre desarrollo de la personalidad, la autonomía personal, la intimidad e incluso el derecho a la familia, corresponden a derechos amparables en virtud de las circunstancias fácticas propias a los casos que en su momento generaron aquellos pronunciamientos que involucraron el concepto de la sexualidad como parte importante en la vida de todo ser humano.
Una de las facetas en la que se ve plasmado el derecho al libre desarrollo de la personalidad es la sexualidad del ser humano la cual debe verse de una manera integral. La relación sexual es una de las principales manifestaciones de la sexualidad, así se indicó en la sentencia T-269 de 2002 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. En esa misma sentencia se señaló que además de que la sexualidad es un aspecto del desarrollo de la personalidad, así mismo, el tener una vida sexual activa hace parte de las condiciones que dignifican la vida del ser humano. El anterior argumento se ve reforzado en el caso de que la persona haya decidido llevar una vida en pareja. Con ocasión del estudio de una tutela en materia de salud sexual dijo la Corte:
Es claro que hace parte del derecho fundamental a la vida, el que tiene toda persona a gozar de una vida sexual normal; en repetidas ocasiones esta Corporación se ha ocupado de considerar la trascendencia del tratamiento médico de afecciones que impiden el desarrollo normal de la fisiología sexual humana, y de valorar la importancia que él tiene en el desarrollo de la persona y en el de la personalidad individual de cada uno3.”4

Ahora bien, cuando la vida sexual de una persona se enmarca en el comportamiento usual, es decir, el del hombre o mujer que tienen una vida sexualmente activa con su pareja del otro género, se entra a determinar la importancia de esa actividad sexual, no sólo como medio de procreación, sino como el medio por el desarrollo de la personalidad.
Recordemos que en sentencia de la Corte se ha explicado que el derecho fundamental a la vida que garantiza la Constitución - preámbulo y artículos 1, 2 y 11-, no se reduce a la mera existencia biológica, sino que expresa una relación necesaria con la posibilidad que les asiste a todas las personas de desarrollar dignamente todas las facultades inherentes al ser humano. Sin duda, cuando se habla de la posibilidad de existir y desarrollar un determinado proyecto de vida, es necesario pensar en las condiciones que hagan posible la expresión autónoma y completa de las características de cada individuo en todos los campos de la experiencia. (Negrilla y subraya fuera del texto original. Sentencia T-926 de 1999, MP, doctor Carlos Gaviria Díaz).
Así, la vida sexual se desarrollará como una actividad más en el entorno de otras diversas ocupaciones y actividades de la pareja. Sin embargo, esta vida sexualmente activa, podrá tener limitaciones o restricciones propias de la edad, el deseo entendido como la libido5, y fundamentalmente por razones de salud.
En este punto, es importante anotar, que si la persona que comienza a presentar limitaciones para sostener una actividad en su vida sexual, en especial cuando estas limitaciones tienen su origen en problemas de salud, habrá de advertirse que no se trata tan sólo de simples afecciones de la salud, sino que también comporta la afectación de otros derechos fundamentales como la intimidad, el derecho a la familia e incluso a la vida misma.
Así, cuando el paciente que por razones de salud tiene dificultades para sostener una relación sexual satisfactoria o en el peor de los casos, para tener una relación sexual completa, aún cuando tal situación no comprometa su integridad física o su propia vida, reclama de todos modos el amparo de otros derechos fundamentales a los cuales ya se hizo mención.
Pero, si además, dichas dificultades físicas o de salud obligan a quien las sufre a acudir al servicio de salud, y se da inicio a una de varias posibles opciones tendientes a solucionar su problema, podrá igualmente reclamar el acceso a todas las demás opciones que médicamente le permitan recuperar su salud y en particular su actividad sexual.
En consecuencia, la atención en salud del paciente que se ve aquejado por disfunciones en su actividad sexual, se somete a los mismos criterios de la continuidad en la prestación de los servicios médicos frente a otras dolencias, en tanto se cumpla con los requisitos que jurisprudencialmente se han determinado. De esta manera, cuando el particular que viene siendo atendido por la entidad prestadora de sus servicios de salud, en razón a una reclamación suya para solucionar un problema en su salud sexual, podrá, si en algún momento le es negado algún procedimiento o medicamento que le ha sido diagnosticado por su médico tratante para solucionar su problema de salud, alegar la aplicación del criterio de continuidad en la prestación del servicio de salud. Así, en estos casos, aún cuando el derecho a la salud respecto del cual se reclama su protección no tiene conexidad con derechos fundamentales como la vida e integridad física, si presenta una conexidad directa con otros derechos fundamentales, como la dignidad, la intimidad, y el derecho a la familia.
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados RODRIGO ESCOBAR GIL, MARCO GERARDO MONROY CABRA y JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente

SENTENCIA
dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos por los Juzgados Veintiséis Penal Municipal y Quince Penal del Circuito, ambos de Cali, en el trámite de la acción de tutela instaurada por Juan contra la E.P.S. SANITAS.

I. ANTECEDENTES.
A. Aclaración preliminar.
En primer lugar, la Sala debe indicar que por tratarse de un proceso relacionado con un problema complejo de sexualidad humana, cual es el de la disfunción eréctil de un señor de la tercera edad, y con la finalidad de proteger las garantías constitucionales de que son titulares el actor y su familia, se protegerá su derecho fundamental a la intimidad y por ello, durante el presente trámite de revisión se tomarán medidas orientadas a impedir su identificación. Máxime cuando se trata de un gran impacto en la opinión pública, susceptible de desencadenar efectos sensacionalistas en los medios de comunicación y de conducir al rechazo y discriminación del actor y su familia. En razón de ello, la Sala suprimirá toda referencia que pueda conducir a dicha identificación y en la parte resolutiva de esta Sentencia ordenará que la Secretaría de esta Corporación y de los jueces de instancia guarden estricta reserva en este proceso6.
En consecuencia, para todos los efectos de la presente providencia el nombre del accionante será reemplazado por el de Juan.
Los hechos motivo de la presente acción de tutela, se pueden sintetizar en los siguientes puntos:
1. El accionante quien al momento de interponer la tutela contaba con sesenta y cuatro (64) años de edad, se encuentra afiliado a la E.P.S. SANITAS desde el año 2000, en calidad de beneficiario de su hija María Fernanda.
2. En noviembre de 2002, fue valorado por el médico Alfonso Fernández quien luego de unos exámenes le diagnosticó Adenoca de Próstata por Biopsia, y le realizó igualmente Gamagrafía Ósea Corporal.
3. El 7 de diciembre de 2002, le fue realizada una PROSTATECTOMIA RADICAL CON BORDES LIBRES Y GANGLIOS NEGATIVOS.
4. En marzo 3 de 2003 le fue realizado un P.S.A. de control con resultado negativo.
5. Como consecuencia de la intervención quirúrgica el accionante quedó completamente impotente.
6. El accionante aclara que antes de la intervención quirúrgica venía padeciendo de un cierto grado de disfunción eréctil, problema que solucionaba con la utilización de Sildenafilo.
7. El médico Alfonso Fernández, le recetó la droga CAVERJET de 15 miligramos, medicamento que si bien le permitía tener erecciones, éstas le producían un intenso dolor, razón por la cual su consumo debió ser suspendido. Posteriormente, fue sometido a un tratamiento con VIAGRA por espacio de tres (3) meses, en el cual debía consumir tres dosis semanales, tratamiento que no surtió efecto alguno. Posterior a este tratamiento, el médico Fabio Rivera le recetó CIALIS por 20 miligramos, medicamento que al igual que el Viagra no produjo efecto alguno.
8. Ante la total ineficacia de todos los anteriores medicamentos, y con el fin de corregir el problema que por disfunción eréctil venía presentando el actor, los médicos Luis Fernando Echeverri, Fabio Rivera y Alfonso Fernández, adscritos a la E.P.S. SANITAS concluyeron que era indispensable el implante de una prótesis peneana (inflable o maleable).
9. Una vez hecha dicha propuesta por los médicos tratantes, el accionante radicó en marzo 8 de 2004 y bajo el No. 046866 una petición a la E.P.S. SANITAS en tal sentido.
10. En respuesta a dicha petición, el día 20 de marzo de ese mismo año, la Jefe Central de Apoyo de la E.P.S. SANITAS, le informó que la prótesis peneana inflable no estaba incluida en el Plan Obligatorio de Salud.
11. En vista de tal circunstancia, el accionante manifestó que en la medida de que es una persona de escasos recursos económicos, que se encuentra actualmente desempleado, no le es posible asumir el costo de la prótesis peneana inflable, único tratamiento que solucionaría su problema de disfunción eréctil.
12. Aclara así mismo, que en razón a dicha disfunción sexual, su salud mental y emocional, así como su autoestima se han visto afectados. En cuanto a su vida de pareja ésta, está por terminarse, pues ante la imposibilidad de responder a todas sus obligaciones conyugales, las cuales se han desarrollado por espacio de más de treinta y siete años en plena armonía y entrega conyugal, ha tenido problemas con su pareja.
En vista de los anteriores hechos, el accionante considera que la E.P.S. SANITAS, al negarse a suministrarle la prótesis peneana inflable, así como su implantación y el suministro de los demás implementos que se requieran, le ha violado sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna. Por tal motivo solicita que dicha E.P.S. asuma el costo total de la misma y proceda a su implante.

II. RESPUESTA DE LA ENTIDAD ACCIONADA.
En escrito de fecha 20 de abril de 2004, dirigido al juez de conocimiento de esta tutela, la Directora Administrativa de la E.P.S. SANITAS, manifestó lo siguiente.
1. Efectivamente Juan se encuentra afiliado en condición de beneficiario de la E.P.S. SANITAS contando a la fecha con ciento treinta (130) semanas cotizadas.
2. Al accionante le fue prescrita una prótesis peneana inflable, para tratar su problema de disfunción eréctil, prótesis que no se encuentra incluida en el Plan Obligatorio de Salud. Tal y como lo señala la Resolución 5261 de agosto 5 de 1994 por la cual se establece el MAPIPOS (Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud), dicha prótesis no se encuentra incluida.
3. Sumada a la anterior norma, de la lectura del artículo 29 del Decreto 806 de 1998, resulta clara igualmente, que el afiliado debe financiar directamente los gastos que sean generados con ocasión de la adquisición e implante de la prótesis peneana inflable, toda vez que dicho servicio corresponde a “servicios adicionales a los incluidos en el POS”.
4. Si bien la E.P.S. no desconoce que el accionante tiene todo el derecho a recurrir a todos los medios para la recuperación de su salud, ello no puede ser argumento para considerar que la E.P.S. SANITAS haya vulnerado sus derechos, pues todas las actuaciones de la entidad se han desarrollado dentro del marco legal correspondiente.
5. Así mismo, y con el fin de proteger y mantener el equilibrio económico del Sistema de Seguridad Social en Salud, la misma ley establece una serie de prestaciones que son responsabilidad directa del Estado. Por ello, pretender en el presente caso, que la E.P.S. SANITAS tenga que asumir los costos económicos de un servicio no incluido en el POS, sería imponerle obligaciones que no le corresponden, vulnerando así su equilibrio económico.
6. La misma Corte Constitucional en sentencia SU-819 de 1999, estableció parámetros que deben de tenerse en cuenta para el excepcional otorgamiento de beneficios de salud por fuera del POS, como son que exista una situación de riesgo inminente para la vida del afiliado y que se beneficie con los procedimientos, diagnóstico y terapias que requiere; y, que además, el usuario acredite su imposibilidad económica para asumir el pago total o parcial del procedimiento o de los medicamentos que requiere.
7. Si pese a lo anterior, se considera que el accionante ha probado su imposibilidad económica para asumir el costo de la prótesis peneana por él reclamada, se deberá requerir al Fosyga con el fin de que asuma directamente el pago de la prótesis en cuestión a la IPS que la suministre, tal y como lo ordena la ley, o en su defecto que reembolse a la EPS SANITAS el valor del costo de la misma. Finalmente, si el juez considera que la acción de tutela es viable como mecanismo transitorio, que señale en qué término se deberá dar cumplimiento a la orden de tutela que se imparta.

III. DECISIONES JUDICIALES OBJETO DE REVISIÓN.
1. En sentencia del 28 de abril de 2004, el Juzgado Veintiséis Penal Municipal de Cali negó el amparo solicitado. Consideró el a quo que luego del estudio de las pruebas que obran en el expediente, incluido un dictamen médico expedido por Medicina Legal de la ciudad de Cali, al accionante no se le ha vulnerado derecho fundamental alguno, pues el no suministro de la prótesis peneana, sea esta inflable o maleable no afecta su salud por cuanto no compromete ninguno de sus órganos o la funcionalidad de los mismos, con lo cual no se está ante un perjuicio inminente que atente contra la vida del mismo. “...Es entendible la preocupación del ciudadano de marras por el diagnóstico que presenta, pero tiene que ser consciente que la prótesis que solicita, es indispensable más no urgente, no se vislumbra la necesidad imperiosa de la realización de la prótesis solicitada, se menoscaba su salud más no su vida misma como para ordenar a la EPS la colocación de la prótesis peneana maleable.”
De las pruebas aportadas al proceso no hay ninguna, aparte del testimonio del petente, que demuestre que su situación actual, este causando graves perjuicios en su organismo, es decir, que su vida corra peligro de muerte en caso de no efectuarse.
De lo anterior, se deduce que la disfunción eréctil que presenta el accionante, no es mayor obstáculo para el desenvolvimiento de sus relaciones intrafamiliares. En el concepto del médico tratante no consta ninguna observación referente a perturbaciones por su apariencia física y si bien en el informe del médico tratante que esta viendo al accionante, plasma los síntomas del diagnóstico, también lo es que no está en juego el mínimo vital de la salud en conexidad con la vida.”
Finalmente, señala el juez de instancia que según el informe médico suministrado por Medicina Legal se indicó que si bien el accionante puede requerir la prótesis peneana, ésta no resulta urgente pues no hay riesgo de pérdida vital, lo cual lleva al juez de instancia a pensar que es la vanidad y el deseo personal del accionante como hombre, lo que lo ha llevado a reclamar el suministro de la prótesis.
2. Impugnada la anterior decisión, conoció el Juzgado Quince Penal del Circuito de Cali, el cual en sentencia del 8 de junio de 2004, confirmó la decisión impugnada.
Consideró el ad quem que a partir de los conceptos médicos se puede deducir que la disfunción eréctil que aqueja al accionante en la actualidad afecta su salud como derecho prestacional, pero no se puede considerar “que se vea afectado otro derecho fundamental como sería la vida, la integridad humana o la dignidad toda vez que no compromete ningún órgano funcional del paciente, además no constituye un peligro inminente a la vida del mencionado señor la no colocación de la prótesis peneana inflable o maleable”.



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