Primera clase



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Las alucinaciones en la psicosis. Estructura y operación


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Dictado por

Andrea Perdoni



PRIMERA CLASE

LA ALUCINACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSIQUIATRÍA

Reseña histórica.
Introducción:

Es necesario situar como primer punto de esta reseña, los ejes sobre los que se constituye la práctica que funda a la alucinación como fenómeno perteneciente al campo de la psicopatología.

En primer lugar, el fenómeno se recorta a partir de la observación morfológica que enmarcará, desde la descripción formal, las perturbaciones mentales. En este sentido, abordaremos una clínica sostenida en la mirada.

En segundo lugar, la mirada no es sin una doctrina que le da sus coordenadas. Con relación a este segundo punto, será nuestro interés en este breve recorrido sobre la alucinación, señalar las concepciones que en la sincronía han dirigido esta mirada, las distintas escuelas que, por otra parte, han dado lugar en la diacronía, al movimiento en la historia de las ideas sobre la alucinación. Se tratará entonces de recorrer los hitos, los puntos de quiebre en la dirección de las formulaciones que, como veremos, giran en relación a dos ejes: la definición del fenómeno y el estatuto de la causa.

Nuestro primer punto entonces:

I. El problema de la definición del concepto.
La clínica psiquiátrica en su punto de partida con Pinel, circunscribe a la alucinación junto a las ilusiones en función de su origen: una lesión de los sentidos.

Sin embargo, el fenómeno será definido más tarde, en 1817 -hasta nuestros días- por Esquirol como "una percepción sin objeto", en estos términos: "Un hombre que tiene la convicción íntima de una sensación actualmente percibida cuando ningún objeto exterior apropiado para excitar esta sensación está al alcance de los sentidos, está en un estado de alucinación. Es un visionario" (1).

En este primer paso dado por Esquirol hay también un desplazamiento en relación a la causa: el compromiso de los sentidos está presente en esta definición que parte de la relación entre la percepción y la referencia externa -el objeto a percibir-; pero la hipótesis sobre el origen gira de los órganos de los sentidos al "centro de la sensibilidad", el cerebro. "En la alucinación todo ocurre en el cerebro, los visionarios, los estáticos, son alucinados, son soñadores totalmente despiertos. La actividad del cerebro es tan enérgica que el visionario, el alucinado, da cuerpo y actualidad a las imágenes, a las ideas que la memoria reproduce sin intervención de los sentidos" (2).

Ahora, si bien la sede de las alucinaciones está en el cerebro, "no se puede concebir la existencia de ese síntoma, más que suponiendo al cerebro puesto en acción por una causa cualquiera" (3). Esto implica una "x" en el estatuto de la causa última.

Por otra parte, si enmarcamos a la alucinación en la concepción causal de las enfermedades mentales, vemos que el cerebro no implica una patología exclusivamente orgánica, sino y esencialmente, moral; ya que las pasiones son ubicadas en el centro de la sensibilidad: "Tanto las extremidades del Sistema Nervioso y los centros de la Sensibilidad, como el aparato digestivo, el hígado y sus dependencias son el asiento principal del mal" (4).

Por lo tanto, tenemos con Esquirol, el punto de partida de la alucinación definida por un doble carácter: sensorialidad y objetividad, que tiene su origen en la "enérgica actividad del cerebro" en la que se conjugan causas físicas y morales.

En la concepción de la alucinación iniciada por Esquirol será Baillarger quien introducirá en 1842 un profundo giro al trasponer el acento acerca de lo que define a las alucinaciones. Lo hará a partir de la diferenciación de un nuevo grupo de alucinaciones.

Baillarger diferencia de las alucinaciones psicosensoriales (en correlación con los sentidos) -de carácter estésico y objetividad espacial- otro tipo de fenómenos: las alucinaciones psíquicas: fenómenos incohercibles, impuestos, pero sin objetividad en el espacio.

Así, tres condiciones son esenciales a la alucinación:



  • El ejercicio involuntario de la memoria y la imaginación.

  • La supresión de las impresiones externas.

  • La excitación interna de los aparatos.

Si bien es para Baillarger la excitación interna lo que confiere a la representación un carácter sensorial, el carácter involuntario
subrayado muta lo esencial de la alucinación, su estesia y objetividad, a lo que se presenta como "un hecho extraño a la personalidad".

Esta nueva línea de pensamiento tiene su antecedente en Leuret, quien remarcando el carácter estésico del hecho alucinatorio, encuentra en "los hechos de la inspiración" un modelo, e insistirá en la “Disociación Mental” e introducirá la desapropiación de los pensamientos engendrados por ella, "pensamientos que le parecen tan ajenos al sujeto que su contenido lo sorprende a menudo".

Leuret inicia las teorías Psicosensoriales o mixtas, de las que Baillarger da una pequeña torsión introduciendo la diferenciación que constituye una nueva definición de la alucinación.

Seglás, en 1888, extenderá el concepto sobre una gama de fenómenos excluidos hasta entonces: diferenciará alucinaciones motrices, de alucinaciones verbales. Las primeras, incluidas dentro de las alucinaciones Psicosensoriales, se deben al despertar de imágenes quinestésicas, como la alucinación sensorial se debe a la activación de las imágenes de la percepción. Refiere estas alucinaciones a la sensación de movimiento de los miembros, movimientos de todo el cuerpo, impulsiones, inhibiciones, etc..

Las alucinaciones verbales -en las que el enfermo objetiva en la boca, la laringe, etc.- van de simples sensaciones -alucinaciones verbo motrices- hasta la exteriorización en movimientos de los labios y el aparato fonador, incluso una verdadera emisión verbal en voz alta.



Ambos grupos sólo son concebibles entendiendo el fenómeno alucinatorio como xenopatía. Es evidente la extensión producida sobre las nociones introducidas por Baillarger. Además, estos fenómenos desembocan para el autor en un estado de "Disgregación Psíquica", de "Desdoblamiento de la Personalidad" que lleva la marca de Leuret.

Los pasos dados por estos desarrollos, desde la ruptura que Baillarger inicia, son los que conducen a H. Ey en "La evolución de las ideas psiquiátricas acerca de la alucinación" a hablar de una mutación del concepto de alucinación de "percepción sin objeto" a "fenómeno xenopático". "Se ha pasado de la definición por la objetividad sin fundamento sensorial a la objetividad psíquica" (5) es decir, de la objetividad espacial a la objetividad en relación al Yo.

"No es sólo una percepción sin objeto, la alucinación termina por no ser ya del todo una percepción, se aprehende la diferencia y hasta la contradicción que separa estas dos nociones, si se quiere convenir que el fenómeno xenopático no representa ya una alucinación sin sensación provocadora, sino que puede ser una simple sensación real pero no integrada al Yo" (6).

Esto conducirá a H. Ey a agrupar como Pseudoalucinaciones a este grupo diferenciado.

Ahora bien, no hay sólo aquí una subversión del concepto, hay también una problematización de las hipótesis causales, en la medida en que la objetividad psíquica introduce un orden de referencia distinto del compromiso de los sentidos: el Yo. El concepto de fenómeno xenopático exige nuevas formulaciones, los centros sensoriales y motores no responden sobre el origen de la extrañeza de las propias palabras.

Se introduce entonces también con Baillarger, como corolario de las interpretaciones por el "principio de automatismo", en la medida en que el hecho psicopatológico aparece como esencialmente distinto del funcionamiento psicológico normal, una causalidad somática como patológica, ya no fundada en una diferencia de grado como se sostenía hasta aquí. En este punto será el mecanisismo la doctrina que reponderá a esta nueva fundamentación necesaria; aunque como veremos, no será sin las discusiones que hasta hoy se sostienen.


II. El problema de la causa a partir de las "Alucinaciones Psíquicas".
Desde Esquirol la alucinación constituía una "representación fuerte". Separadas ya de las ilusiones, eran explicadas por "una lesión de la atención voluntaria" que deja al sujeto fascinado por las producciones de la memoria y de la imaginación a las que les atribuye por hábito carácter perceptivo. La alucinación en tanto "representación muy viva", no posee más que una diferencia de grado con las representaciones normales. Desde Baillarger se pone en juego una diferencia de naturaleza entre representación y alucinación. Esta discusión que se inicia, implica algo más: la oposición entre, la alucinación como fenómeno patológico por una parte, y la posibilidad de la misma en un "cerebro sano" por otra.

Las teorías neurológicas -como señala Mourgue- "constituyen una simple paráfrasis" de las ideas de Esquirol, porque su punto de partida es la alucinación como fenómeno independiente de toda perturbación intelectual. H. Ey hablará del esquema conceptual en el que se han sostenido estas doctrinas que llegaron a poseer prestigio y consenso en los siguientes términos: "Representarse la imagen como residuo de la percepción dormitando en los pliegues del cerebro, imaginar un proceso de excitación cerebral que la libera y le restituye su carácter de objetividad, tal es la doctrina que se ha vuelto clásica" (7).

Esta línea de pensamiento será ampliada por diferentes autores que, en función de los avances de la medicina, intentarán completarla otorgándole su fundamentos.

Pacharppé -1856-, entendiendo que la representación debe tener un carácter particular para culminar en la objetividad espacial, sostiene que las modificaciones de la corteza cerebral explican la transformación de la imagen en alucinación.

Kahlbaum –1866-, sirviéndose de la "Fisiología nerviosa de las sensaciones" de Neumann entiende que "hay una concentración patológica de los influjos nerviosos sobre ciertos territorios perceptivos cerebrales".

Los avances de la Neurología posibilitarán nuevos paralelismos a partir de la localización positiva de los centros corticales de los sentidos.



Tamburini, en "La teoría de la alucinaciones" –1881-, será quien formule la transposición de los parámetros de la Neurología al problema de la alucinación en términos de una nueva esperanza abierta en su explicación: "Todos estos hechos que establecen de manera positiva la existencia de centros sensoriales en la corteza cerebral van a explicarnos la génesis de la alucinación. Así como un centro motor produce movimientos desordenados e intensos (convulsiones) lo mismo la excitación de un centro sensorial debe producir sensaciones patológicas". Soury lo llamó "la epilepsia de los centros sensoriales".

Sin embargo, estas teorías de la alucinación que admiten como causa fundamental un estado de excitación de los centros sensoriales corticales, no alcanzan para explicar más que aquellas alucinaciones que se pueden correlacionar con perturbaciones de los sentidos, dicho de otro modo, las alucinaciones psicosensoriales; pero nuevamente las alucinaciones llamadas psíquicas, que sólo poseen el carácter de fenómenos en tanto que considerados cuerpos extraños por el Yo, no encontraran un porqué.



Hasta la teoría Mecanicista el lugar de la causa parecerá no contemplado en relación al grupo de fenómenos xenopáticos. Paralelamente, al ocupar su lugar como paradigma de las alucinaciones con esta escuela, la alucinación se transformará en una "percepción de origen mecánico".

La teoría Mecanicista: Gaëtan Gatian De Clérambault

Pueden ser enumerados múltiples trabajos -siendo el principal antecedente G. G. Petit, quien reduce los dos grupos a un mismo plano en función del automatismo y la extrañeza-; pero es G. G. De Clérambault el punto culminante, quien da la versión más acabada de la corriente que nos ocupa en su dogma, en 1920.



En tanto se trata de la Doctrina Mecanicista queda excluido de la etiología de los fenómenos todo factor psíquico. "Fenómeno
Elemental" será el nombre dado a los llamados hasta aquí fenómenos xenopáticos, englobando junto a las alucinaciones psíquicas un conjunto de fenómenos sutiles que hasta entonces pasaban desapercibidos. En su descripción del "Síndrome de Automatismo Mental" De Clérambault aísla un cuadro reducido a un único síntoma basal: las alucinaciones, concebidas en función del "automatismo" como el signo que las define. La respuesta formulada sobre la causa se circunscribe a una patogenia mecánica de las localizaciones cerebrales, en una irritación histológica cerebral secuela de una lesión tóxica, infecciosa, vascular o traumática. El elemento alucinatorio es expresión de una patología de origen lesional. Por esta vía la alucinación es concebida como un fenómeno que parasita la conciencia del enfermo. "Una irrupción parásita que se impone a la voluntad como a la conciencia" en términos de una neoformación. No es la conciencia lo afectado, es el orden somático lo que sufre una profunda perturbación que en muchos casos para De Clérambault no llega a afectar la conciencia. Es aún más claro al situar el lugar que corresponde a las ideas delirantes generadas por el elemento alucinatorio, como la "reacción de una intelecto y una actividad conservados sanos a los fenómenos del automatismo", que responden a trastornos de orden inferior (8).

Conservando el postulado neurológico, según el cual la alucinación es un fenómeno independiente de toda perturbación del intelecto, el mecanicismo opera una soldadura entre la causa y los fenómenos xenopáticos elevándolos al estatuto de verdaderas alucinaciones. Con los fenómenos elementales, De Clérambault, transforma la alucinación, cuyo paradigma es la xenopatía, en un fenómeno íntegramente orgánico, de naturaleza mecánica, en el que los procesos psicológicos como la personalidad no tiene incidencia alguna en el origen.

El concepto mismo de alucinación es puesto en cuestión.

Señalamos ya que De Clérambault desarrolla su teoría alrededor de los años 1920; momento al que P. Bercherie en su tesis "Los fundamentos de la clínica" denomina: "La Psiquiatría moderna: la era psicodinámica", nombre que expresa claramente la dirección que ha tomado la clínica desde 1900.

Esto nos conduce en primer lugar a situar la respuesta dada por De Clérambault como fuera de su tiempo; y, en segundo lugar, nos permite desprender la razón por la que se oponen reacciones violentas, tanto en Francia como en Alemania, a su concepción.



Las reacciones contra el mecanicismo se desarrollarán siguiendo dos líneas: la primera, en función de la definición misma del fenómeno; la segunda, gira en torno de las condiciones de su aparición y la etiología. En cuanto a la primera corriente, serán establecidos como "pseudoalucinatorios" los fenómenos xenopáticos, por faltarles el carácter esencial de realidad objetiva. Regresando a la definición inicial: "percepción sin objeto", se subrayará nuevamente la objetividad espacial y el carácter estésico como esenciales al fenómeno alucinatorio. La segunda corriente, cuestiona no sólo al mecanicismo, sino a la explicación neurológica en general "por su limitación al apuntar una hipótesis gratuita" (Specht) negando sin más sus fundamentos.

La alucinación se enmarcará en este nuevo tiempo de la psiquiatría, en un "conjunto psíquico" que la condiciona.

La Modernidad: la psiquiatría psicodinámica



La idea de un “conjunto psíquico”
condicionante y previo de la alucinación, quedaba ya abierta con Esquirol, en tanto entendía que, en función de una "lesión de la atención voluntaria", existía una perturbación de la creencia, en el fenómeno alucinatorio, en este sentido: "la conciencia debilitada del enfermo se deja engañar por los fantasmas de la imaginación y la memoria" (9).

El compromiso de la conciencia es retomado por Moreau de Tours como un "estado primordial" que precede y explica la alucinación. Dicho estado primordial es concebido sobre el modelo del sueño, e implica una disminución de la vigilancia, una dominación por las facultades inferiores exaltadas del poder de síntesis del Yo y de su control voluntario. Existiría entonces un estado alucinatorio y no alucinaciones aisladas.

Éstos son los antecedentes de esta nueva concepción que subrayará como condición necesaria de la alucinación una perturbación global del psiquismo.

Estas concepciones adquieren importancia en la medida en que la modernidad toma distancia de la psicología neurologizante de finales del siglo precedente. Se tenderá a situar en el análisis de las perturbaciones de la personalidad a los fenómenos de la patología mental, asistiendo así a una inversión de los términos causa-efecto propuesto por el mecanicismo.

Seglás es un claro exponente de este giro. En sus concepciones sobre la alucinación habíamos señalado que para este autor, basado en sus trabajos anteriores sobre las localizaciones cerebrales, "un estado de disgregación psíquica" era consecuencia de la alucinación. En 1903, en un trabajo sobre la evolución de las obsesiones ("La Evolución de las obsesiones y su pasaje al delirio"), los "estados alucinatorios" se originan en una "disgregación psíquica". Hay una inversión en su doctrina: la disgregación aparece como causa y no como efecto de la alucinación.

Esta mutación marca la orientación psicodinámica en la captación del fenómeno alucinatorio, así como la influencia de Janet quien a sustituido a Charcot - anterior maestro de Seglás- en la elaboración de los modelos teóricos de la Salpêtrière.



Janet concebirá el conjunto de los fenómenos alucinatorios vinculados con una causa afectiva más o menos deformada, o bien sobre un fondo psicasténico de reducción de la síntesis personal o de liberación de automatismos inferiores. Las pseudoalucinaciones derivarían de perturbaciones del mismo orden, transformadas en ajenas por la creencia delirante y la actitud objetivante del enfermo ("La alucinación en el Delirio de Persecución" 1932).

La afectividad y la personalidad sustituyen en el lugar de la causa a la patología somática generadora de mecanismos extraconcientes. El fenómeno alucinatorio abandona por una momento el campo de la medicina para ser concebido "bajo la acción de complejos afectivos" como dirá Claude, oponiendo a la teoría del “Automatismo Mental” su doctrina del "Síndrome de Acción Exterior". El fenómeno alucinatorio, en una inversión de los términos del mecanicismo, se inscribe en el interior de un sentimiento delirante surgido ya sea de estados de disolución de la conciencia, ya sea de una disolución de la personalidad.

-Esta tesis deja a la alucinosis -"alucinación conciente criticada"- como el fenómeno que es consecuencia de una patología irritativa mecánica, pero "las percepciones elementales así producidas demuestran su insuficiencia para generar el delirio" (10). La alucinación de este modo, se acompaña necesariamente de una disolución de las funciones psíquicas: obnubilación de la conciencia, confusión mental, etc.; que condicionan su aparición. Así juegan una importancia posible los estados oniroides en la génesis de las alucinaciones. Las hipótesis causales que tienen lugar a partir de Janet atraviesan esta concepción.

-Guiraud les opondrá la incuestionable estesia de las alucinaciones vividas en plena lucidez.



Este "estado psíquico global", también ha sido abordado relacionándolo a una “profunda perturbación biológica". La causa última, somática, incidiendo sobre el psiquismo en su conjunto como condición del estado alucinatorio devuelve entonces a las alucinaciones al campo de la psiquiatría. En esta línea Bleuler (1922), Mourgue (1931) y otros, entenderán que es la perturbación de la conciencia la razón de las gruesas alteraciones de la realidad, pero esta perturbación no es sino a partir de una perturbación orgánica.

Karl Jaspers,

Con su ordenamiento, merece un capítulo aparte:


El gran epistemólogo de la psiquiatría, dará en esta línea sus fundamentos en el "Tratado de Psicopatología General".


Jaspers tomará la tesis de Dilthey : en lo que se comprende hay un punto, una génesis posible en el paso de una estado al otro. Su tesis consistirá en oponer lo que es comprensible, a lo que no lo es. La comprensibilidad implica el hecho de aprehender las motivaciones de otro. Pero la causalidad, en estas coordenadas, es extraña al sentido: a partir de las relaciones de compresión Jaspers puede situar todo lo que no se comprende del lado de una esencia patológica, “el proceso”. De este modo opondrá la “Psicología comprensiva” a la “Psicología explicativa” que da cuenta de las causas. El proceso, opuesto a lo que se comprende, está presente cuando hay una discontinuidad en el sentido, aquí ya no se apela a la psicogénesis sino a la explicación fisiológica. El proceso sitúa un intervalo en la noción de “desarrollo de la personalidad” que no alcanzará para dar cuenta de la patología.

Jaspers ordena la clínica oponiendo: causalidad a sentido, explicación a compresión. Naturalismo causal versus relaciones de comprensión y sentido, es la oposición a partir de la que podrá deslindar el lugar de las alucinaciones.



Las denominará en principio "percepciones engañosas”, y a las hasta aquí llamadas pseudoalucinaciones, “representaciones engañosas". Señala sobre ambas su carácter involuntario diciendo: "el sujeto esta frente a ellas receptivamente, pasivamente. No pueden ser creadas", añadiendo, "las alteraciones del campo de la conciencia hacen que adquiera la unidad de la conciencia corporal con el espacio formas grotescas", pero no supone la causa en estas alteraciones. La "vivencia de la realidad" como fenómeno originario "puede ser perturbada patológicamente" y conlleva en su pérdida -en tanto en ella está implicada la conciencia del ser como tal-, "la extrañeza del mundo de la percepción y de la propia existencia". La existencia está ligada para Jaspers a la experiencia de los objetos como reales, "la experiencia de las cosas fuera de mí". La extrañeza del mundo de los objetos y la extrañeza del yo son, en esta concepción, perturbados a partir del proceso patológico que afecta a la vivencia de la realidad: "la conciencia del ser y del existir ausente es tratada como enajenación y extrañeza del mundo de la percepción".

Jaspers situará en términos de incomprensibilidad, tanto a las percepciones engañosas como la experiencia delirante en su conjunto, incluyendo en ésta última a las primeras: "en toda auténtica percepción engañosa es sentida la imposición de tener el objeto por real, esa vivencia de la imposición queda en pié incluso después de la corrección del falso juicio sobre la realidad, cuando éste se ha formado en la relación total de la percepción y del saber. Si tal corrección fuese comprensible por la situación entera y queda sin embargo el que experimenta en el falso juicio sobre la realidad a pesar de los contramotivos y de la plena lucidez sin abrigar la menor duda, se trata de una auténtica idea delirante pues ella no nos es comprensible ya desde la percepción" (11).

La certeza en relación a la alucinación conservada como falso juicio sobre la realidad y en estos términos calificada como idea delirante, conduce a Jaspers a hablar de una "modificación típica de las pulsiones psíquicas". "La incorregibilidad" implica "una alteración de la personalidad que tenemos que suponer". Y le es necesario suponer una alteración de la personalidad, en la medida en que el desarrollo de la personalidad no es sin la continuidad en los sentidos. Se introduce con las relaciones de comprensión el problema de la significación. Es el corte en la significación como comprensible, lo que pone a la alucinación -base de las verdaderas ideas delirante- del lado del proceso, dejando a la causa del lado de la explicación fisiológica. "La conciencia de la significación experimenta una transformación radical. El saber inmediato que se impone de las significaciones es la vivencia primaria del delirio. Si clasifico el material sensual en que experimento estas significaciones, puedo hablar de percepciones delirantes, representaciones delirantes, recuerdos delirantes, cogniciones delirantes. No hay ninguna vivencia ante la cual no se pueda poner la palabra delirio cuando la doble estructura del saber objetivo y la conciencia de significación se ha convertido en vivencia delirante". Y agregará la certeza que diferencia lo normal de lo patológico diciendo: "El enfermo da un segundo paso; el de aferrar esas ideas como verdaderas, el de mantenerlas contra todas las otras experiencias y contra todos los motivos en una convicción que supera la certidumbre normal. (...) el extravío de los sanos es el extravío común, la convicción tiene sus raíces en eso en lo que todos creen (...) el extravío delirante de individuos es el apartamiento de lo que todos creen (12).

Lo incomprensible tanto en la aprehensión de la realidad como en el juicio acerca de ella, "ni por la personalidad, ni por la situación, son los síntomas de una fase de la enfermedad o de un proceso reconocible por otros síntomas".

La causa es devuelta a la ciencia a partir de la extrañeza del fenómeno para aquél que lo mira. No lo "comprende", entonces es necesario explicarlo por la fisiología.

Para concluir nuestro primer encuentro:



Este ordenamiento operado por Jaspers en el campo de la Psicopatología no es otra cosa que la formalización de aquello en lo que se sostiene la clínica desde sus inicios sin saberlo. ¿De qué otro modo una percepción es "sin objeto"
, sino desde la mirada de aquél que supone objetiva la realidad que ve?. Y más aún ¿cómo fundar fenómenos extraños a la conciencia, si quién los funda no se cree dueño de sus pensamientos y de sus actos?

Citas:


  • Las citas 1, 2 3,4 se refieren al "Traité des maladies mentales" (1838). Esquirol.

  • 5,6,7 pertenece a la "Evolución de las ideas sobre la alucinación. -Posición actual del problema". (1932) H. Claude, H. Ey.

  • 8, pertenecen a "Automatismo Mental y escisión del yo". Presentación de enfermos (1920). G.G. Clerambault.

  • 9, se refiere a "Traité des maladies mentales" (1838). Esquirol.

  • 10, tomado del articulo "Alucinosis y alucinación" publicado por H. Claude, H. Ey. (1932).

  • 11, 12 se encuentran en "Psicopatología general" K. Jaspers. Cuarta edición. (1946). Primera parte, capitulo primero, primera sección: "Fenómenos individuales de la vida psíquica normal".

Hasta nuestro próximo encuentro y muchas gracias.



Andrea. D. Perdoni


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