Primer Parcial de Psicoterapias


"Práctica basada en la evidencia en Psicología (PBEP)” American Psychological Association (APA)



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"Práctica basada en la evidencia en Psicología (PBEP)” American Psychological Association (APA)
El grupo de trabajo presidencial de la APA (Grupo de Trabajo) sobre la práctica basada en evidencia define y discute la práctica basada en evidencia psicología (PBEP). La investigación, la calificación clínica y las características del paciente son todos considerados relevantes para los buenos resultados. La PBEP promueve la práctica psicológica efectiva y mejora la salud pública mediante la aplicación de los principios con apoyo empírico la evaluación psicológica, la formulación del caso, la relación terapéutica y la intervención. La PBEP es consistente con los últimos 20 años de trabajo de la medicina basada en evidencia.




La práctica basada en evidencia psicología (PBEP) en la integración de la mejor investigación disponible con la calificación clínica en el contexto de las características del paciente, su cultura y preferencias. El propósito de la PBEP es promover la práctica psicológica efectiva y mejorar la salud pública mediante la aplicación de los principios apoyados empíricamente en la evaluación psicológica, la formulación del caso, la relación terapéutica y las intervenciones.
La base de evidencia de toda investigación psicológica se debería evaluar en términos de dos dimensiones separadas:

  • La eficacia. Presenta los criterios para la evaluación del grado de credibilidad científica de la evidencia que establece relaciones causales entre las intervenciones y los trastornos en tratamiento.

  • La utilidad clínica. Implica analizar la evidencia de investigación disponible y el consenso clínico con respecto a la posibilidad de generalizar y aplicar los tratamientos (incluso la aceptación de los mismos por parte de los pacientes) y de los costos y beneficios de las intervenciones.

Intervenciones: se refiere a todos lo servicios directos brindados por los psicólogos en atención de salud, incluyendo la evaluación, el diagnóstico, la prevención, el tratamiento, la psicoterapia y la consulta entre especialistas.

Paciente: se refiere al niño, adolescente, adulto, anciano, pareja, familia, grupo, organización, comunidad y otra población que recibe los servicios psicológicos.

Relación entre práctica basada en evidencia en psicología (PBEP) y los tratamientos apoyados empíricamente (TsAE). La PBEP es el concepto más amplio, parte de un paciente en particular y pregunta que evidencia de investigación ayudarán al psicólogo a conseguir el mejor resultado. Los TsAE parten de un tratamiento y se preguntan si funciona para determinado trastorno o problema bajo circunstancias específicas, los TsAE son tratamientos psicológicos específicos que han demostrado ser eficaces en ensayos clínicos controlados, mientras que en la PBEP abarca una variedad más amplia de actividades clínicas (la evaluación psicológica, la formulación del caso y la relación terapéutica).
“…La mejor evidencia de investigación disponible”. La mejor evidencia de investigación se refiere a los resultados científicos relacionados con las estrategias de intervención, la evaluación, los problemas clínicos y las poblaciones de pacientes en contextos de investigación y en contextos de campo así como a los resultados clínicamente relevantes de la investigación básica en psicología y campos a fines. Un conjunto considerable de evidencias científicas proveniente de varios diseños y metodología de investigación avalan la eficacia de las prácticas psicológicas. Las investigaciones han indicado que:

- los tratamientos psicológicos son particularmente duraderos.

- que la psicoterapia puede costear se por sí misma porque contribuye a la disminución del gasto médico y al incremento de la productividad y de la satisfacción en la vida.

- la psicología como ciencia y profesión, puede ayudar a desarrollar, ampliar y mejorar la base de investigación para la práctica basada en evidencia.

- la práctica psicológica debe basarse en la evidencia y las investigación necesita equilibrar la validez interna y externa.

Múltiples tipos de evidencia de investigación contribuyen a la práctica basada en la evidencia y los diferentes diseños de investigación se ajustan mejor para abordar diferentes tipos de cuestiones:


  • La observación clínica y la ciencia psicológica básica, son fuentes valiosas de innovaciones e hipótesis

  • La investigación cualitativa, se puede usar para describir las experiencias vividas y subjetivas de las personas.

  • Los estudios sistemáticos de casos, útiles cuando se agrupan para comparar los distintos pacientes con otros que presentan características semejantes.

  • Los diseños experimentales de caso único, útiles para establecer relaciones causales en el contexto un individuo.

  • La salud pública y la investigación etnográfica útiles para averiguar disponibilidad, utilización y aceptación de los tratamientos de salud mental y para indicar a formas de modificar esos tratamientos.

  • Los estudios de procesos-resultados, útiles para identificar los mecanismos de cambio.

  • Los estudios de intervenciones en entornos naturales, validez ecológica de los tratamientos.

  • Los EsAC son el criterio para extraer inferencias causales acerca de los efectos de las intervenciones.

  • El meta-análisis, es un medio para sintetizar los resultados de múltiples estudios, probar hipótesis y estimar cuantitativamente el tamaño de los efectos.

Para evaluar la investigación sobre intervenciones específicas, se identifican dos dimensiones:

-la eficacia del tratamiento la evaluación, sistemática y científica para determinar si un tratamiento funciona

-la utilidad clínica, aplicabilidad, factibilidad y utilidad de las intervenciones en el contexto local o específico donde se ofrece, incluye también, la determinación de la generabilidad de una intervención cuya eficacia ha sido establecida.

La PBEP requiere que los psicólogos reconozcan las fortalezas y limitaciones de la evidencia obtenida en los diferentes tipos de investigación, debido a que el método de tratamiento, las características de cada psicólogo, la relación terapéutica y el paciente contribuyen todos de manera decisiva para el éxito de la práctica psicológica, la PBEP considera todos estos determinantes y sus combinaciones óptimas.


“…La calificación clínica” La calificación clínica se desarrolla a partir del entrenamiento clínico y científico, la comprensión teórica, la experiencia, la auto-reflexión, el conocimiento de la investigación y a lo largo de la formación y el entrenamiento profesional continuo, y se pone de manifiesto en todas las actividades clínicas. La calificación clínica es esencial para identificar e integrar la mejor evidencia de investigación con los datos clínicos en el contexto de las características y preferencias de cada paciente con el fin de prestarle servicios que tiene mayor probabilidad de alcanzar los objetivos terapéuticos. Se entrena a los psicólogos tanto en su labor científica como en su labor terapéutica. Los psicólogo calificados reconocen los patrones significativos y no tienen en cuenta la información irrelevante, adquieren amplio conocimiento y lo organizan de modo tal que refleja una profunda comprensión de su campo de actividad, organizan su conocimiento utilizando características funcionales más que descriptivas, recuperan el conocimiento relevante a la tarea que están realizando de manera fluida y automática, etc. Sin embargo los psicólogos calificados no son infalibles, todos los seres humanos somos propensos a los errores y a los sesgos.

El hecho que los resultados de los tratamientos se relacionen sistemáticamente con quien suministra el tratamiento proporciona fuerte evidencia de la importancia de comprender la calificación en la práctica clínica como una forma de mejorar los resultados para el paciente.



Componentes de la calificación clínica. La calificación clínica abarca varias competencias que promueven los resultados terapéuticos positivos, incluyen:

  1. La evaluación, el juicio diagnóstico, la formulación sistemática del caso y la planificación del tratamiento.

  2. La toma de decisiones clínicas, aplicación del tratamiento y observación del progreso del paciente.

  3. La calificación interpersonal.

  4. La continúan auto reflexión y requisición de habilidades.

  5. La apropiada evaluación y utilización de la evidencia de investigación tanto en la ciencia psicológica básica como en la ciencia aplicada.

  6. La comprensión de la influencia del individuo y de las diferencias culturales sobre el tratamiento.

  7. La búsqueda de recursos disponibles cuando sean necesarios. (por ej. Consulta entre especialistas)

  8. Tener un fundamento convincente para las estrategias clínicas.

“… Características, cultura y preferencias del paciente” La PBEP implica la consideración de los valores del paciente, su creencias religiosas, su visión del mundo, sus objetivos y preferencias en cuanto al tratamiento, integrando todos estos datos con la experiencia clínica y la comprensión del psicólogo de la investigación disponible. En relación a esto se plantea el interrogante acerca de cómo abordar mejor el tratamiento de pacientes cuyas características (género, identidad de género, etnia, raza, clase social, estado de incapacidad, orientación sexual) y problemas (comorbilidad) difieren de las de la muestra estudiada en investigación. Los datos indican que las diversas variables relacionadas con el paciente influyen en los resultados, muchas de las cuales son características que trascienden el diagnóstico, como la condición funcional, la motivación para el cambio y el nivel de apoyo social. Además, para establecer y mantener el vínculo terapéutico y para implementar intervenciones específicas, es fundamental tener en cuenta las siguientes características:



  • Las variaciones en los problemas o trastornos presentados, la etiología, los síntomas o síndromes comórbidos, y la conducta.

  • La edad cronológica, el nivel de desarrollo evolutivo y su historia, y la edad vital que atraviesa.

  • Los factores socioculturales y familiares (identidad de género, raza, clase social, religión, orientación sexual)

  • El contexto ambiental actual, estresores (desempleo) y factores sociales (desigualdad en atención en salud)

  • Las preferencias personales, los valores y las preferencias con respecto al tratamiento (objetivos, creencias)

La investigación disponible indica que las diferentes estrategias y relaciones pueden mejorarse, adaptadas las diferentes poblaciones. Los psicólogos deben prestar atención a las diferencias individuales de cada persona para realizar las complejas elecciones necesarias para conceptualizar, priorizar y tratar múltiples síntomas.

Los pacientes pueden tener fuertes preferencias en cuanto los tipos de tratamiento, resultados deseados, y estas preferencias pueden estar influenciadas tanto por su contexto cultural como por los factores individuales. El papel del psicólogo es asegurarse de que los pacientes comprendan los costos y los beneficios de las diferentes prácticas y elecciones. Las decisiones clínicas deberían tomarse en colaboración con el paciente, basadas en la mejor evidencia de investigación clínicamente relevante y con la consideración de los probables costos, beneficios y recursos y opciones disponibles.


Eficacia y Difusión de los tratamientos Psicológicos” (Barlow y Hoffman)


Hasta 1960: práctica de psicoterapia sin validación experimental de su eficacia.

1952: texto de Eynseck

1980: Modelo de investigación clínica - de Agras y Berkowitz) para determinar y confirmar la efectividad de los procedimientos psicológicos específicos. Posee diferentes etapas:

1) evaluar el estado actual de las intervenciones dentro del contexto de un trastorno o problema específico.

2) realización de ensayos clínicos breves tendientes a determinar la efectividad del procedimiento, en comparación con la ausencia de tratamiento

3) análisis de de los componentes del tratamiento y/o comparación de los resultados de los estudios de corto plazo, con otras intervenciones alternativas - procedimientos de control placebo u otras terapias preexistentes creíbles)

4) si se ha demostrado la eficacia en los pasos anteriores, lo que queda es investigar la eficacia de campo, o sea asegurar la factibilidad y generalidad del tratamiento experimental cuando se aplica a contextos clínicos típicos.

Actualmente: con el conocimiento de que existen tratamientos psi efectivos surgieron los

“Criterios de excelencia de la práctica clínica”:


  • para garantizar que las personas no estén recibiendo tratamientos ineficaces o que no estén validados científicamente

  • son construidos sobre la base de 2 ejes: la rigurosa valuación de la evidencias científicas y la aplicabilidad de la intervención en el marco local.

Eficacia de los tratamientos psicológicos

La investigación clinica ha demostrado la efectividad de ciertos tratamientos psi para un nº de T.M. comparados con intervenciones creíbles, caraterizadas como placebo.

También se ha comparado la eficacia de los tratamientos psi con la de la farmacoterapia, especialmente en el campo de los T. de ansiedad, donde se demostró que la psicoterapia tiene un menor porcentaje de recaídas en comparación con los fármacos, ya que los pacientes conservan las mejorías por intervenciones de TCC en un período de hasta dos años.

En la depresión se encontraron resultados similares, donde la terapia cognitiva es tan eficaz como las intervenciones psi y farmacológicas alternativas, así como también reduce el riesgo de futuros episodios una vez finalizado el tratamiento.

La eficacia de la psicoterapia ha sido ampliamente demostrada, pero esto no se ha traducido en un incremento del uso de este tipo de procedimiento en el campo de la salud mental, debido a que estos tratamientos empíricamente validados deben ser conducidos por profesionales con alta calificación en el tema, lo cual incrementa mucho los costos en el caso de pacientes institucionalizados, no siendo así para el caso de los ambulatorios, los cuales incursionarían en tratamientos en los cuales hay escaso contacto con el terapeuta y son de corta duración, de manera de que haya más pacientes atendidos a un menor costo.

Las intervenciones tempranas y en pacientes ambulatorios podrían tener grandes resultados en lo que refiere a la ecuación costo-beneficio, de manera que éstas deben ser un componente esencial de cualquier sistema de salud.


Eficacia de las terapias psicológicas: de la investigación a la práctica clínica” (Echeburúa-Corral)


Tratamientos Deben demostrar eficacia para un TM. Determinadas, que es mejor que otras

alternativas y que se lleva a cabo en mejores condiciones - breve, ambulatorio)

Generan Reacciones del paciente al tratamiento


      1. Respuesta: reducción en los síntomas en al menos el 50% de los presentados al inicio del tratamiento

      2. Remisión: disminución significativa de los síntomas con retorno a un nivel de funcionamiento normal. Ya no se cumplen los criterios de un cuadro clínico

      3. Recuperación: remisión mantenida durante 6-12 meses

      4. Recaída: aparición de sintomatología durante la remisión o recuperación

      5. Recurrencia: aparición de sintomatología después de la recuperación - enfermedades crónicas)

Sólo se habla de mejoría terapéutica cuando el paciente se encuentra en fase de recuperación

Es diferente de Eficacia Componentes: especificidad, intensidad, plazo, duración a corto y a largo plazo, costes, interacciones y balance

Debe ser evaluada e investigada porque:

1) el progreso científico de la psicología clínica requiere la delimitación de tratamientos eficaces y de sus compuestos activos

2) esta disciplina se enfrenta cada vez a retos de mayor complejidad

3) las terapias psi. Ya están incorporadas en los centros de salud mental públicos. Por ello la salud pública debe ofertar terapias eficaces y breves, acotando el sufrimiento del paciente y ahorrando gastos y tiempo.

4) actual incumplimiento de prescripciones terapéuticas, lo cual implica una reformulación de las terapias, siendo éstas más sencillas y con no muchas tareas entre sesiones.

5) disminuir la variabilidad de las intervenciones, que es responsable de la mayor cantidad de fracasos terapéuticos, y mejorar la calidad de las prestaciones, así como hacerlas extensibles a la mayor parte de la población.

Resultado: psicología clínica basada en evidencia: evaluación de eficacia de tratamientos concretos en muestras clínicas claramente especificadas

Requisitos convenientes en los ensayos clínicos para evaluar la eficacia:



  • Asignación aleatoria de pacientes a las condiciones experimentales y control. N=30 por grupo

  • Evaluación detallada con arreglo a criterios del DSM IV

  • Entrevistadores ciegos respecto del grupo asignado al paciente evaluado

  • Ensayo clínico concurrente - los tratamientos en las distintas condiciones se aplican al mismo tiempo) y prospectivo - proyectado de ahora en adelante)

  • Exclusión de pacientes con trastornos múltiples

  • Tratamientos claramente descritos y estandarizados - manualizados). No protocolos de actuación, sino guías de práctica clínica

  • Fijación de un nº de sesiones

  • Seguimiento de los pacientes a largo plazo - al menos 12 meses)

Modos de eficacia por Chambles y Hollon - (1998):

  1. Tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de terapia, con al menos dos estudios independientes.

  2. Tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía

  3. Tratamiento eficaz y específico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o placebo

Tratamientos apoyados empíricamente a la actualidad: - TCC

- Interpersonal: para depresión y bulimia

Paradoja: estos conocimientos derivados de la investigación no se reflejan en el entrenamiento de los psicólogos ni en los programas de formación

Debida a limitaciones de la investigación clínica: que sólo permite determinar el grado de eficacia de una intervención pero no su efectividad ni eficiencia, debido a las grandes diferencias que existen entre el contexto de investigación y el clínico:






Contexto de Investigación

Eficacia

Contexto Clínico

Efectividad

Variables

+ controladas

- controladas

Pacientes

Homogéneos

Sin Comorbilidad

Muy motivados


Heterogéneos

Con diversos trastornos

Poco motivados


Terapeutas

Muy motivados

Más entrenados

Poca experiencia


Con menor motivación pero con mayor experiencia profesional.

Tratamiento

Contenido rígido

Nº prefijado de sesiones

Menor nº de sesiones


Contenido flexible

Sin limitaciones prefijadas de sesiones



Seguimiento

Largos - 6-12 sesiones)

Cortos

Distinción:

  • Eficacia - = validez interna) : Significa que el tratamiento da resultados, esto se ve:

  1. Por la remisión sintomática

  2. Prevención de recaídas

Cuando pruebo que un tratamiento tiene validez interna, puedo replicarlo y puedo verificar la validez externa.

  • Efectividad - Validez Externa o ecológica = Eficacia de campo = utilidad clínica): Significa asegurar que cuando se traspola la investigación del laboratorio al ámbito clínico tenga los mismos efectos.

  • Eficiencia: Relación costo/ beneficio. Con la menor cantidad de recursos - tiempo, plata, recursos emocionales del paciente) lograr mayores y mejores beneficios Hay diferencia entre eficiencia y reducción de gasto, ya que ésta última trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos con una preocupación máxima en el ahorro y mínima en calidad.

Resultado: - Las terapias no validadas empíricamente se utilizan con más frecuencia que las validadas, por tanto hay un desfase entre lo que se sabe y lo que se hace, por lo cual resulta imprescindible la difusión de éstas últimas, lo cual implica que sean de corta duración y bajo costo, así como que se encuentren manualizadas.

- se requiere de la integración de los tratamientos validados con los servicios de salud, con un criterio de aumentar la calidad de los mismos y reducir los costes. Además la investigación debe hacerse en esos mismos centros, porque así los resultados son más fácilmente generalizables.


Hallazgos meta-analíticos favorecen a la T.C para variados trastornos” (Butler)


El meta-análisis es una técnica cuantitativa para evaluar colectivamente los hallazgos de todos los estudios empíricos pertenecientes a cierto tema. La efectividad de un tratamiento es evaluada calculando los tamaños de efecto. Un tamaño de efecto indica la magnitud de un resultado observado dentro de una unidad de medida estándar. El tamaño de efecto se calcula generalmente sustrayendo la media de post tratamiento del grupo control.

Introducción a las intervenciones psicológicas basadas en evidencia” (TPBE) (Kichic)


1980: Gerenciamiento de los sistemas de salud, que pone el énfasis en la reducción de costos, por lo cual éstos comienzan a exigir la eficacia y efectividad de tratamientos, a través de metodologías que se adapten al ámbito clínico

Consecuencias:

- surgimiento de grupos de investigación destinados a la difusión de TPBE

- revalorización de un modelo que privilegia la integración entre ciencia y práctica clínica: modelo del científico-profesional



TPBE: terapias que han demostrado ser eficaces en investigaciones controladas con una población específica

Eficaces - Criterios de eficacia de la APA:



-Tratamientos bien establecidos: Era ubicado en esta categoría si cumplía con alguno de los dos criterios: Al menos dos ensayos clínicos experimentales, conducidos por diferentes investigadores que demostraban la eficacia del tratamiento Y Un gran número de estudios de caso clínico que demostraba la eficacia del tratamiento.

-Tratamientos probablemente eficaces: es aquel que todavía no ha sido replicado.

-Tratamiento experimental.

1. No funcionan para todos los problemas clínicos: sino para un tipo de problema, para cada paciente en particular y depende de quien lo aplique, por tanto los resultados la investigación no pueden ser generalizables a toda la población

Guías de excelencia para la práctica clínica: incluyen los tratamientos probados como eficaces hasta la

- sólo toman eficacia y no especificidad) fecha y su contenido es evaluado en 2 ejes:



  • Eje 1: eficacia o validez interna. Se pone el acento en la investigación de resultados y no de procesos. Los diseños más adecuados son los estudios controlados aleatorizados - permiten controlar las variables independientes que podrían estar incidiendo y así afirmar que los resultados se deben a los factores específicos del tratamiento y no al azar, lo cual protege la validez interna y de constructo) y el diseño de caso único controlado - permiten recavar información más específica, así como detectar fuentes de variabilidad. Incluyen los diseños ABAB, donde se comparan los cambios de un paciente a lo largo de cuatro fases)

  • Eje 2: utilidad clínica o validez externa. Se % en 3 componentes:

      1. Factibilidad: hace referencia al grado en que un tratamiento puede ser administrado a pacientes que consultan en hospitales, instituciones o consultorios. Es la posibilidad de cumplimiento del mismo por parte de los pacientes y de administración correcta por parte del profesional.

      2. Generalización: posibilidad de obtener una eficacia similar a la obtenida en los centros de investigación cuando el tratamiento es aplicado a distintos pacientes - comorbilidad, grupo etario y étnico), contextos y por distintos psicólogos clínicos.

      3. Costo-efectividad: el tratamiento debe ser eficaz y a su vez lograr un buen equilibrio costos-resultados

2. Pueden ser aplicables a distintos tipos de pacientes, contextos y psi. Clínicos, manteniendo su eficacia para al menos algunos trastornos mentales, por lo cual los prejuicios - mitos de la generalización y de la comorbilidad) acerca de la irrelevancia de los datos obtenidos en inv clínica controlada ya no pueden sostenerse.

Justo y necesario. El consentimiento informado en psicoterapiaKeegan.


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