Primer Parcial de Psicoterapias



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3. El diagnóstico. Con el fin de recoger la información relevante para formular un hipótesis diagnóstica, se debe interrogar a cerca de:

  • La sintomatología y particularmente sobre la presencia de síntomas que suelen asociarse o acompañar a aquellos que la persona revela estar padeciendo.

  • Síntomas cuya presencia o ausencia permiten hacer un diagnóstico diferencial.

  • La historia psiquiátrica o síntomas padecidos en etapas anteriores, y sí se ha consultado previamente a profesionales de la salud mental, si ha recibido diagnósticos o tratamientos, en tal caso, en qué consistieron y que resultados obtuvo.

  • Antecedentes familiares, puede guiar el diagnóstico diferencial y observar si hay vulnerabilidad ante cierto trastorno..

Para la realización del diagnóstico los manuales permiten cierta flexibilidad, a partir de la experiencia y del juicio clínico. Los manuales advierten sobre diferencias etáreas y culturales. A través de los criterios polítéticos, los subtipos dentro de cada categoría y el grado de intensidad o de gravedad, permiten determinar una manifestación heterogénea de cada trastorno y síndrome. También la presencia de trastornos comórbidos hace que varíe la presentación sintomática y la respuesta al tratamiento.

4. Conceptualización o formulación del caso. La conceptualización o formulación del caso consiste en una explicación, basada en determinada teoría, acerca de los problemas que aquejan a un paciente en particular. Es una teoría ideográfica acerca de un paciente determinado, que se basa en una teoría general o nomotética. Es un conjunto de hipótesis, delineadas por una teoría de la personalidad u orientación de psicoterapia particulares, respecto de las variables que operan como causas, detonadores o factores que mantienen los problemas emocionales, psicológicos y conductuales de un individuo. Abarcan quejas y síntomas así como un mecanismo organizativo para que el terapeuta comprenda cómo se manifiestan dichas quejas, como coexisten los diversos síntomas, cuáles son los estímulos ambientales e interpersonales que desencadenan estos problemas y porque persisten los síntomas. La formulación del caso tiene tres objetivos:

  • Comprender con detalle los problemas que plantea el paciente

  • Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades.

  • Diseñar objetivos y metas de tratamiento.

Los objetivos del tratamiento pueden corresponder a metas finales, que serían aquellos logros a conseguir al final del tratamiento, o metas instrumentales, que serían objetivos que, de lograrse, incidirían sobre otros factores, facilitando el camino hacia el logro de las metas finales. Lo que buscamos al hacer la formulación de un caso será que tenga utilidad clínica.

Necesidad de utilizar la conceptualización como guía para planificar el tratamiento



  • Porque si bien los terapeutas que intervinieron en los estudios, que demostraron que los tratamientos protocolizada para ciertos trastornos son eficaces para un gran porcentaje de pacientes, no desarrollaron una formulación de cada caso forma explícita, han debido hacer una formulación tácita, seleccionando ciertos aspectos individuales sobre los que aplicaron los protocolos.

  • Frente a la presencia de comorbilidad, la formulación del caso representa un modelo valioso para la planificación del tratamiento.

  • La formulación del caso suele reformar la concreción de las tareas entre sesiones, estudios demostraron que las tareas entre sesiones estaban asociadas a mejorar resultados en los tratamientos.

  • La formulación del caso es especialmente útil cuando el tratamiento que se está ofreciendo se estanca o cuando no arroja los resultados esperados.



"Terapia Cognitivo Comportamental: teoría y práctica". Cáp. 22 (Keegan – Holas)


  1. Historia y evolución de la psicoterapia cognitivo-comportamental.

Los investigadores y terapeutas discuten acerca de cuál es el alcance exacto de la terapia cognitivo-comportamental. Existen diversas terapias actuales que pueden ser descritas como TCC, pues todas eLLas comparten el supuesto de que el pensamiento (cognición) media el cambio de la conducta y que la modificación del pensamiento conduce a la modificación del estado de ánimo y de la conducta. En términos generales evolución de la TCC se puede dividir en tres o, en opinión de algunos, cuatro etapas:

  1. El surgimiento de la terapia comportamental de manera independiente los Estados Unidos, Sudáfrica y el Reino Unido en el período de 1950-1970 (la primera ola de TCC).Wolpe. Eysenck, Bandura.

  2. El comienzo de la terapia cognitiva, que tuvo lugar en los Estados Unidos alrededor de los años ’60-’70 (la segunda ola de TCC).Beck, Ellis, Kelly, Lazarus.

  3. Su posterior desarrollo y fusión con la terapia comportamental en terapia cognitivo-comportamental, que alcanza gran vigor en los años ‘80 y continúa produciendo importantes logros clínicos. Beck, Ellis.

  4. Desarrollo con un énfasis principal en la modificación de la función de las cogniciones, en lugar de la modificación de su contenido, en los últimos 10-15 años (la tercera ola de TCC).Kabat-zinn. En lugar de centrarse principalmente en cuestionar la validez de los pensamientos, la terapia debería conducir a una modificación directa de los procesos cognitivos, particularmente la atención. Las terapias desarrollan estrategias para ayudar a los pacientes a modificar su relación con su forma particular de sufrimiento, a disminuir la lucha interna y a ayudar a normalizar las experiencias desagradables, ellas llevan el énfasis de pensar y sentirse mejor a vivir mejor. Se alejan de los principios de validación empírica establecidos por los terapeutas comportamentales de la primera ola.




  1. Definición de la terapia cognitivo-comportamental.

La denominación cognitivo-comportamental ha sido propuesta para todos los abordajes que rechazan la idea de que la conducta está determinada fundamentalmente de manera interna, como sostiene Freud, o fundamentalmente de manera externa, como considere Skinner. Tal denominación se aplica a los abordajes que buscan integrar ambos puntos de vista. La teoría y la terapia cognitivas consideran a las condiciones como la clave de los trastornos psicológicos.

Tres proposiciones principales que deben compartir las distintas formas de TCC:

  • Los procesos cognitivos afectan la conducta.

  • La actividad cognitiva puede ser monitoreada y modificada.

  • Los cambios en las cogniciones de las personas, esto es, los pensamientos, las interpretaciones y los supuestos, pueden conducir a la modificación de sus conductas.

  • El procesamiento de la información es activo, adaptativo y esto le permite a los individuos dar significado de su experiencia.

  • Los trastornos clínicos pueden distinguirse sobre la base de cogniciones específicas comunes a todos los pacientes que sufren los mismos trastornos.




  1. La anatomía del acto terapéutico.

Diagnóstico y evaluación clínica, conceptualización un caso clínico (elementos básicos: diagnóstico, una lista de problemas actuales, hipótesis de trabajo, perfil cognitivo del paciente, y un plan de tratamiento) y la relación terapéutica. La calidad de la alianza terapéutica es el predictor más poderoso del éxito de la psicoterapia. La alianza involucra no sólo la naturaleza de la relación paciente-terapeuta, sino también el acuerdo acerca de los roles y los objetivos del trabajo terapéutico. En la terapia cognitiva del Beck, la relación estaba caracterizada por el empirismo colaborativo. El paciente y el terapeuta aceptan que los pensamientos son solo suceso mentales, simples representaciones de la realidad. Los pacientes aceptan tratar a sus pensamientos y sus creencias como hipótesis, que deben ser evaluadas contrastandolas con los datos proporcionados por el ambiente. El principal obstáculo para el cambio es la rigidez, por eso la relación terapéutica debe animar, enseñar y promover la flexibilidad psicológica


  1. Intervenciones cognitivas y comportamentales.

Cada tratamiento cognitivo-comportamental se basa en un modelo psicopatológico que proporciona el fundamento para la selección de intervenciones y la secuencia en la que se deben aplicar. La TCC se basa en la premisa de que la cognición, la emoción y la conducta manifiesta son subsistemas interdependientes. Así, la modificación de cualquier subsistema inevitablemente conducirá a cambios en los otros dos. Por lo tanto, no hay intervenciones cognitivas o comportamentales puras. La TCC reconoce las contribuciones técnicas de los distintos modelos de psicoterapias. El eclecticismo técnico de la TCC no implica que las técnicas utilicen para los mismos fines para los cuales fueron inicialmente pensadas.

Técnicas comportamentales: exposición, modelado, resolución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales, relajación, relajación respiratoria, visualización, activación comportamental, estrategias cognitivas, psicoeducación, socialización del modelo cognitivo, biblioterapia, monitoreo, cuestionamiento de las cogniciones, registro diario de pensamientos, identificación de las distorsiones cognitivas, diálogo socrático, flecha descendente, continuo cognitivo, gráficos de torta, intercambio de roles durante la discusión de las cogniciones, resúmenes encapsulados, tarjetas de consulta rápida, experimentos comportamentales, técnicas vivenciales




TEORICOS

Tratamientos psicológicos y trastornos clínicos” (Gavino)


La psicoterapia consiste en una relación donde uno de los miembros - el terapeuta) utiliza unos métodos psicológicos para aliviar el sufrimiento del otro miembro - el paciente).

Requisitos de la psicoterapia:

- Relación interpersonal entre 2 participantes, uno tiene un entrenamiento y experiencia en el manejo de problemas psicológicos;

- el otro experimenta algún problema en su ajuste emocional, conductual o interpersonal y ha ingresado a fin de resolver su problema;

- alianza de apoyo con propósitos definidos, se utilizan varios métodos con el objeto de provocar los cambios que el cliente desea y el terapeuta aprueba;

- métodos que se basan en alguna teoría formal;

- la mayoría de los terapeutas emplean varias técnicas de intervención: fomentar el insight, reducir el sufrimiento emocional, fomentar la catarsis, designar tareas fuera de la terapia, etc.

Los hechos no suelen ocurrir aisladamente ni “de repente”. Estamos sometidos a una época con sus implicaciones en cuanto a reglas sociales, avances técnicos, etc. Las terapias constructivistas poco tienen que ver con la terapia de conducta como tal ni en sus objetivos terapéuticos ni en sus intervenciones clínicas ni en sus planteamientos teóricos.

Eysenck - 1952, presentaba datos que mostraban que las psicoterapias utilizadas hasta el momento no conseguían resultados superiores a los que ofrecía la remisión espontánea. La conferencia y su posterior artículo se enmarca en un momento en el que el psicoanalisis está en su pleno apogeo y se presenta como la única alternativa de intervención en la enfermedad mental. En el mismo año, aparece el DSM I como un sistema de clasificación categorial que pretende aunar en categorías los distintos trastornos mentales. Su contenido es prácticamente psicoanalisis y sus elaboradores son médicos.

Las puertas de la psicofarmacología están abiertas y los hallazgos se sucederán de manera asombrosa, a lo largo de la década de los cincuenta. Si los tratamientos psicológicos tradicionales no dan buenos resultados, los psicofarmacológicos si. Se cuestionan desde las psiquiatría biológica algunos supuestos psa, como la concepción de la ansiedad como síntoma de una causa mas profunda ligada con el ICC. 1952 es el comienzo de cambios cualitativos y cuantitativos.

Eysenck plantea que las psicoterapias tenían que ser mas eficaces. Se plantea la terapia de conducta como alternativa al psa. desde Europa y EEUU se plantean alternativas que pretenden dar una visión del hombre diferente. desde Europa y dentro de la corriente fenomenológica, la filosofía como desde la psiquiatría, se busca dar sentido a la barbarie de la 2GM.

El DSM I enfocado para el profesional de la enfermedad mental, queda en poco tiempo cuestionado por los hallazgos farmacológicos. La nva orientación conductual señalada por Eysenck como posible alternativa a lo existente, se lanza en 2 direcciones: demostrar que sus técnicas son eficaces y que son mas eficaces que los tratamientos psi tradicionales y los farmacológicos. Los estudios empíricos se dirigen a comprobar teorías, a demostrar la eficacia como breves y como superiores y también su ubicación teórica.

La vigencia de Freud se ve fortalecida a su vez por 2 grandes influencias dentro mismo de su seno. Por una parte, la vuelta a los principios freudianos defendida por Lacan y por otra, desde EEUU, intento de atender a las demandas de la sociedad tanto en cuanto a los resultados del tratamiento como en cuanto a la duración del mismo y a la operativización del proceso terapéutico que permita entender y comparar las terapias psicoanalisis.

'80: los resultados de algunas terapias como la cognitiva, las psicoterapias dinámicas breves y las sistémicas. Aparece el DSM II, desaparece el término enfermedad mental. Aumenta la heterogeneidad entre las categorías, al tiempo que se incrementa la homogeneidad interna en cada una de ellas. En cuanto a las investigaciones, se ha dado un paso cualitativo. Se trata de ver que tratamiento es más eficaz en un trastorno determinado.

1987: aparece el DSM III – R, modificaciones: mayor operatividad en los criterios diagnósticos y definición de las categorías desde una perspectiva mas conductual, supresión de algunas categorías - la homosexualidad), aparición de otras - trastornos del sueño)

'90: consolidación de algunas terapias, como las psicodinámicas breves y las constructivistas, se produce una aplicación a mayor escalada de las nuevas terapias conductistas. En 1990 aparece el CIE-10 y en 1994 DSM IV. Aproximadamente la mitad de los colaboradores que intervienen en la elaboración del DSM IV son psicólogos.


Separando el grano de la paja en los tratamientos psicológicos” (Hermida – Ramón - Pérez)


Eysenck - 1952) artículo sobre los efectos de la Psicoterapia, el interés por evaluar empíricamente la eficacia de los procedimientos psicoterapéuticos no ha hecho más que crecer. Desde los años 90 presenta causas remotas y cercanas.

Entre las causas remotas, pueden mencionarse dos. La primera se refiere a la naturaleza de la Psicología Clínica. La APA –American Psychological Association– como el COP –Colegio Oficial de Psicólogos– - COP, 1998) entienden el ejercicio de la Psicología Clínica como una actividad científico-profesional. El psicólogo debe desarrollar una tarea que requiere tanto de un acercamiento científico –sometido, a los estándares que marquen las ciencias que sustentan su práctica–, como de perspectiva profesional –en la medida en que sólo a través de la práctica se puede aprender y perfeccionar el saber clínico. Hay una gran cantidad de teorías y modelos que se utilizan en la clínica que no tienen un apoyo en pruebas empíricas.

Las formulaciones deontológicas de las organizaciones de psicólogos corren parejas de sus posiciones conceptuales frente a la Psicología Clínica, estableciendo un vínculo entre ciencia y profesión: «1.05. Mantenimiento de la capacidad profesional. Los Psicólogos mantendrán un nivel razonable de conocimiento de la in formación científica y profesional en los campos de su actividad y los esfuerzos necesarios para mantener su competencia 1.06. Bases para los juicios científicos y profesionales. Los psicólogos se basarán en el conocimiento científico y profesional cuando formulen juicios científicos o profesionales o cuando estén implicados en tareas académicas o profesionales» Por su parte, el propio Código Deontológico del COP - COP, 1993), dice en su artículo 18: «el/la Psicólogo/a no utilizará medios o procedimientos que no se hallen suficientemente contrastados, conocimiento científico vigente. Investigaciones para poner a prueba técnicas, lo hará saber así a sus clientes antes de su utilización.»

Una consecuencia derivada de estas normas deontológicas es la necesidad de establecer claramente cuáles son las prácticas profesionales que tienen valor o respaldo científico y cuáles no. Resulta imprescindible distinguir la buena de la mala práctica profesional. Los procedimientos tradicionales se basan en el respaldo que dicha técnica tenga en la comunidad profesional, la popularidad de un procedimiento o su sustento por razones ajenas al razonamiento científico - comodidad, familiaridad, etc.) no son razones que se puedan aducir en su defensa.

Parece por lo tanto necesario que se proceda al análisis de su eficacia o efectividad, de acuerdo con procedimientos empíricos, con el fin de que los terapeutas tengan puntos claros de referencia. Las causas más cercanas del interés por la evaluación de la eficacia terapéutica pueden clasificarse en tres grandes factores. El primero la evolución de la ciencia psicológica, la psicopatología, el diagnóstico psicológico y la psicoterapia. El artículo de Eysenck fue el primer aldabonazo de un modelo emergente de psicoterapia - terapia de conducta) la Psicología científica, basada principalmente en la Psicología del Aprendizaje. El persistente hallazgo de Eysenck de que las terapias psicodinámicas no funcionaban mejor que la remisión espontánea en las neurosis, estuvo asociado con el reconocimiento del potencial que encerraba la naciente terapia de conducta. La inadecuación de las terapias humanistas y psicodinámicas a los procedimientos principales de evaluación empírica, hay algunos autores que denuncian la baja representación de este tipo de terapias en las guías, proponiendo nuevos objetivos - p.ej.: calidad y significado de la vida, o procesos en vez de resultados) y métodos de evaluación - análisis de caso frente a análisis de grupo) como remedio para cambiar la situación.

Un segundo factor viene dado por el incesante desarrollo de los tratamientos psicofarmacológicos en dura competencia con los tratamientos psicoterapéuticos, un hecho que ha forzado la investigación sobre la eficacia y la efectividad. La aparición de los psicofármacos ha alineado a gran parte de la Psiquiatría en el bando de la psiquiatría biológica, dejando el terreno psico-social en manos de los psicólogos. La intervención psicoterapéutica q, en la época que escribió Eysenck su artículo, estaba trufada de psicoanálisis, mayoritariamente en manos de psiquiatras y dirigida a clientes ricos, ha cambiado notablemente en la actualidad. Ambos tipos de intervención están operadas, de facto, por gremios diferentes y compiten por recursos económicos limitados destinados a un mismo fin. El tercer gran factor ha sido el acceso creciente de los ciudadanos de los países avanzados a los servicios sanitarios, junto con la necesaria contención del gasto por parte de los pagadores sean éstos públicos o privados. La aparición de terceros pagadores ha acentuado el interés por conocer cuáles son las intervenciones más eficaces, el máximo de beneficio al paciente, con el mínimo de gasto para el que paga



Algunas razones en contra: A pesar de que existe un consenso creciente sobre la necesidad de poner a prueba la utilidad de las intervenciones psicológicas y de establecer las guías de consenso sobre las intervenciones con respaldo empírico, existen algunos autores q, sin mucho éxito, pero no sin alguna razón, siguen manteniendo una posición diametralmente opuesta a esta corriente general. Las razones que se aducen son básicamente tres. La primera razón sería la resistencia al cambio. Hay una tradición firmemente consolidada de dar preeminencia a la observación y al juicio clínico frente al conocimiento surgido del método científico. Para Garb, los clínicos no prestan atención a la investigación empírica cuando los descubrimientos contradicen su propia experiencia clínica. Otros dos motivos para esta resistencia. No es tarea fácil aprender un gran número de intervenciones diferentes, muchas veces basadas en supuestos distintos, para las diversas patologías, lo que contrasta con la situación actual en la que un mismo enfoque es utilizado una y otra vez, sin que existan variaciones que puedan considerarse sustanciales. Otro motivo vendría determinado por la preservación de la autoestima y la reducción de la disonancia en el propio clínico. Puede ser duro tomar conciencia de que se ha estado haciendo algo cuya utilidad real ha sido puesto en tela de juicio, por lo que una manera simple de eludir el problema consiste en desvalorizar la comprobación empírica de la eficacia de la terapia.

La segunda razón es que los tratamientos psicoterapéuticos no pueden ser concebidos como tratamientos médicos «sensu strictu», ya que no buscan resultados y objetivos concretos, sino modificaciones de la persona de «amplio espectro» que no siempre pueden ser detectadas por el terapeuta, al menos en el corto plazo. Además, las estrategias de validación empírica refuerzan la idea «medicalizadora» de la psicoterapia. La tercera razón afirma que la metodología científica usada para la evaluación empírica de los tratamientos psicológicos es totalmente inadecuada para ese fin, ya que su propia naturaleza la encamina a la búsqueda de leyes universales de equiparación entre síntomas – trastornos y técnicas psicoterapéuticas.

Los estudios empíricos de los tratamientos tienen una serie de requisitos que pueden parecer insuperables desde la perspectiva humanista. Schneider en defensa de «las terapias románticas», carga contra la metodología «positivista». La investigación experimental puede aportar datos significativos relacionados con la reducción de los síntomas, pero deja de lado aspectos tan importantes como el impacto que tiene esa mejoría en las capacidades más personales, como son la capacidad de amar o ser amado, usar la imaginación, innovar o vivir en un entorno más culturalmente más enriquecedor.

Lo importante son los principios que guían las decisiones y no la equiparación entre problema y técnicas. Una evaluación, conduce a unas guías o listas de tratamientos soportados empíricamente que se pueden convertir en extensos recetarios inabarcables para los clínicos normales, convirtiéndose de facto en rígidos protocolos de actuación.

La perspectiva de que para cada problema psicopatológico exista un tratamiento específico indicado, choca con la natural predisposición de los clínicos a manejar los tratamientos que se muevan en orientaciones teóricas de su elección. La solución se encontraría en encontrar un serie de principios transteóricos - aplicables a cualquier técnica de cualquier orientación teórica) que orienten la intervención terapéutica. Estos principios deberían ser reconocidos y validados empíricamente y su aplicación estaría en función de unas características pre-definidas que habría que identificar en el cliente o en su demanda.

Hay un hecho empírico que parece corroborar indirectamente estas objeciones a los estudios de evaluación de las intervenciones psicoterapéuticas. Los defensores de los estudios meta-analíticos consideran que las pruebas de la igualdad de las técnicas en su potencia terapéutica son abrumadoras. Es posible que los supuestos que subyacen a las guías de «tratamientos empíricamente apoyados», que equiparan técnicas con trastornos, no sean los mejores cimientos para una indagación rigurosa de la utilidad relativa de las psicoterapias. En este sentido, algunos autores - Beutler, 2000; Garfield, 1998) apoyan una evaluación desde una perspectiva diferente, que tenga en cuenta más a la persona y al terapeuta, que se centre menos en el nosología clásica psicopatológica y más en los procesos psicológicos que están implicado en el cambio terapéutico.

Mientras tanto, no es posible compatibilizar una visión científico – profesional de la Psicología Clínica con un acercamiento a la psicoterapia exento de control en las intervenciones, bien porque se considere que la naturaleza humana es inconmensurable, bien porque se piense que la psicoterapia no puede sujetarse a la supervisión empírica, dada la complejidad del objeto que aborda. Desde lo supuestos previos de una práctica científico profesional, debe existir un mecanismo, ajeno a las reglas del mercado terapéutico - no todo lo que se vende es útil), que permita decidir entre lo válido y lo inválido, entre lo útil y lo inútil. Dejando de lado la enmienda a la totalidad y tomando nota de los aspectos críticos - criticables) del actual sistema de evaluación y difusión repasar dos de los principales focos en los que se centran los estudios que evalúan las prácticas psicoterapéuticas.

Eficacia y efectividad: Los tratamientos psicoterapéuticos pueden ser valorados empíricamente dsd, al menos, dos perspectivas diferentes - dejamos a un lado la eficiencia en este momento). Una primera perspectiva es la que viene dada por los estudios de eficacia. Este concepto hace referencia a la capacidad que tiene el tratamiento de producir cambios psicológicos - conductuales o de otro tipo) en la dirección esperada que sean claramente superiores con respecto a la no intervención, el placebo, o, incluso, en las versiones más exigentes, a los otros tratamientos estándar disponibles en ese momento.

La metodología necesaria en los estudios de eficacia está condicionada a las exigencias que comporta demostrar la superioridad de una manipulación psicológica frente al simple paso del tiempo o frente a otras intervenciones q, o bien, no contienen los principios activos que se desean probar, o bien producen resultados que se consideran mejorables. Una primera característica de estos estudios viene dada por la imposibilidad de realizarlos en los dispositivos clínicos habituales.

Las condiciones usuales en las que debe desarrollarse una evaluación de este tipo son las siguientes:

1. Formación de grupos de pacientes lo más homogéneos posible para comparar los efectos del tratamiento en el grupo experimental frente a los grupos control, placebo o de tratamiento estándar. La homogeneidad de los grupos se consigue mediante una estricta selección previa de los pacientes que pueden entrar en el proceso de distribución aleatoria.

2. Asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control, con el fin de controlar, aun más, los factores espúreos que puedan influir en el cambio del comportamiento, dejando como única variable explicativa del mismo la condición de recibir o no el tratamiento. Este es un aspecto crítico del procedimiento.

3. Con el fin de tener en cuenta las expectativas, se suele proceder mediante un método «ciego» en el que los pacientes no saben a qué grupo se les ha asignado, en contraste con la posibilidad de «doble ciego» que es usual en las pruebas clínicas con psicofármacos, en las que tanto el paciente como el terapeuta desconocen el grupo en el que se encuentran. Esta opción es claramente mejor, pero extremadamente difícil de llevar a cabo en el ámbito de la psicoterapia, dado que el terapeuta no puede ser ajeno - «ciego ») a la técnica que practica. 4. Las técnicas de intervención que se evalúan tienen que estar convenientemente sistematizadas mediante un «manual» y los terapeutas que las aplican deben de ser expertos en su utilización.

5. Los pacientes que participan en estos estudios no suelen pagar por recibir el tratamiento y son voluntarios.

6. Los resultados se evalúan de forma específica y concreta mediante procedimientos previamente estandarizados.


Las conclusiones de un estudio de estas características presentan una elevada validez interna, ya que establecen con pequeños márgenes de duda que la intervención terapéutica tiene una relación directa con los cambios comportamentales. Su completo olvido de la validez externa. Si una intervención psicoterapéutica se demuestra útil para tratar un trastorno en condiciones tan controladas como las que se dan en una prueba clínica que estudie su eficacia. ¿Pueden extenderse estas conclusiones a la clínica real? ¿cuál es, en definitiva, su relevancia en el tratamiento de pacientes reales?. Los estudios de efectividad intentan dar respuesta a esta pregunta. Mediante estos trabajos se pretende determinar si los tratamientos propuestos producen efectos medibles en amplias poblaciones de pacientes en el ambiente clínico real. Los estudios de efectividad trabajan con sujetos que no son voluntarios, que presentan una sintomatología menos homogénea por criterios de exclusión e inclusión rígidos, que suelen pagar - directa o indirectamente a través de terceros) para recibir tratamiento, que pueden elegir el tratamiento que desean y del que reciben dosis variables en función del criterio del terapeuta. No hay pues, posibilidad de controlar los efectos de la expectativa, ni los otros muchos factores que pueden influir en el cambio del comportamiento en el grupo experimental. Son trabajos, con una menor validez interna aunque maximizan la validez externa de los procedimientos terapéuticos.

Chambless y Ollendick - 2001) en una somera revisión sobre este tema afirman q:

a) Los resultados de algunos estudios de eficacia se han podido replicar en estudios de efectividad

b) A pesar de la anterior conclusión, los estudios de efectividad presentaron una menor validez interna, y en ellos los pacientes no mejoraron en la misma medida no obstante haber recibido más cantidad de tratamiento que en los estudios de eficacia.

c) Los estudios de efectividad son una prioridad para los clínicos si se quiere dar valor a los estudios de eficacia.

De la simple lectura de las ventajas e inconvenientes de ambas formas de aportar evidencia empírica. Dos conclusiones. Ambos tipos de abordajes no son incompatibles y sería recomendable que se pudieran llevar a cabo ambos procedimientos. Las exigencias de validez interna es un pre-requisito necesario para la evaluación de la validez externa del procedimiento, ya que sería inaceptable la implantación de un modelo de psicoterapia que basase todo su potencial en factores ajenos a las manipulaciones psicológicas que introduce. Por otra parte, un tratamiento con alta validez interna no es útil, si es inaplicable en el contexto clínico.

Sería deseable que las guías clínicas de tratamiento incluyeran exclusivamente procedimientos terapéuticos que hubieran pasado el doble control de evaluar su eficacia y su efectividad. La mayor dificultad para llevar a cabo este propósito, es la escasez extrema de estudios de efectividad serios, realizados con una metodología seria y rigurosa. Así, el diseño debe ser sensible a las amenazas a la validez interna, por lo que debe reunir los requisitos metodológicos necesarios para sacar inferencias válidas de los tratamientos. Debe incorporar como experimentadores a clínicos y llevarse a cabo en espacios de tratamiento estándar, puede incluir a pacientes con múltiples trastornos y normalmente utilizará medidas de mejora diferentes a la simple medición de los síntomas. Estos criterios son exigentes, y apuntan claramente al estándar de tratamiento eficaz más que a la efectividad.
Las guías de tratamiento: Uno de los mayores problemas de estos estudios, en el campo de la psicoterapia, radica en su naturaleza nomotética, y en todos los problemas asociados a ese enfoque en el campo clínico. La perspectiva biográfica es uno de los pilares angulares de la metodología clínica en el ámbito psicológico, ya que se supone que las condiciones en las que se ha desarrollado y en las se desenvuelve el individuo determinarán los problemas que padece actualmente. Dicha perspectiva lleva, necesariamente, a un modelo diagnóstico ajustado al caso, en el que los valores medios propios de los sistemas nosológicos - CIE 10, DSM IV) son de poco valor, así como a un sistema de toma de decisiones terapéutico también ligado al individuo, lo que se adecúa francamente mal con los procedimientos estandarizados de terapia asociados a un manual. Sin embargo, los estudios de eficacia, efectividad o eficiencia buscan demostrar la superioridad de un tratamiento - en condiciones controladas, de práctica real o mediante comparación de costos – eficacia) para un segmento de pacientes o para un tipo de problemas - o ambas cosas a la vez) para lo que deben definir un protocolo de intervención - manuales de tratamiento con procedimientos más o menos especificados además del tipo y número de sesiones) y un prototipo de cliente - o de trastornos – problemas definidos la mayor parte de las veces según DSM o CIE). La conclusión es q, a primera vista, la práctica de la Psicología Clínica y las exigencias de las pruebas parecen ir en sentidos opuestos.

En primer lugar, es francamente difícil encontrar prototipos psicopatológicos puros en la clínica real. En segundo lugar, se encuentran las preferencias de los clientes. La libertad de prescripción de los clínicos los terceros pagadores - públicos o privados), pueden decidir sobre la cualidad y la cantidad del tratamiento que se introduce en el sistema de salud, la libertad del clínico para ejercitar su mejor juicio a la hora de prescribir, puede considerarse más un derecho del paciente que una prerrogativa de los profesionales. La resistencia a someterse a una guía de tratamientos puede ser visto, por lo tanto, como una limitación no sólo del derecho de prescripción sino también como un recorte del derecho de elección de los pacientes.

Las objeciones a las guías de tratamiento también se ha extendido al ámbito de la investigación. Existencia de guías puede desincentivar la investigación, ya que no tiene sentido desarrollar procedimientos u objeciones que pongan en tela de juicio unas estrategias terapéuticas que han sido definitivamente acreditadas - validadas interna y externamente). A pesar de los inconvenientes, las guías de tratamiento se han abierto paso. Las dos mayores organizaciones profesionales de la Salud Mental, la Asociación Psiquiátrica Americana y la Asociación Psicológica Americana, han publicado sus respectivas guías.

¿Cuáles son las razones por las q, a pesar de las pegas e inconvenientes, las guías de tratamiento progresan? El mercado de la salud tiene cada vez mayor importancia y las compañías farmacéuticas son cada vez más conscientes de su poder económico y político. Los fármacos no compiten sólo entre sí por los recursos disponibles, sino también con las estrategias psicológicas, que deben demostrar su eficacia, efectividad y eficiencia en los trastornos donde se aplican. La Asociación Psicológica Americana se dio cuenta de la necesidad de establecer guías de tratamiento a semejanza de las que se utilizan en otros ámbitos de la medicina si quería mantener la disponibilidad de la psicoterapia dentro de las prestaciones que reciben los pacientes por las aseguradoras privadas. Necesidad condicionada por la mencionada competencia también por la necesidad de que el paciente decida con libertad entre los distintos tratamientos disponibles.

La tendencia está extraordinariamente definida y parece q, o la Psicología Clínica se adapta al nuevo enfoque, o la tentación de dejar fuera del sistema sanitario a los procedimientos psicoterapéuticos va a ser muy fuerte. Es el deseo de superación de las divisiones de escuela puede verse claramente reflejado en el eclecticismo que busca la superación de las divergencias mediante la búsqueda de los factores comunes, o bien en la decidida aplicación del método científico en la evaluación de resultados.

DSM y la muerte de la fenomenología en américa: un ejemplo de consecuencias inesperadas” (Andreasen)


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