Primer Parcial de Psicoterapias



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Piaget desarrolló una psicología de la inteligencia en la que apela al concepto de esquema, considerándolo como una pieza clave de la construcción del mundo y de las estructuras intelectuales solidarias. El esquema se construye sobre el fondo biológico provisto por los reflejos, sirviendo como una suerte de criba categorial que permite construir y conocer al mundo y al propio sujeto.

Beck sostiene que en el desarrollo normal de todo ser humano deben constituirse esquemas por medo de los cuales procesamos e interpretamos las situaciones que nos toca vivir. Esos esquemas se construyen en la infancia, así como nuestra capacidad de comprender la realidad, la inteligencia.

Ciertas circunstancias vitales pueden determinar la constitución de esquemas que, al ser evocados en años posteriores, conduzcan a interpretaciones idiosincrásicas de una determinada situación o clase de situaciones, generando pensamientos que conducen a emociones y luego a conductas que identificamos como patológicas.

Esto le permite a Beck enunciar una teoría cognitiva de la depresión, según la cual este trastorno resultaría de la activación de esquemas disfuncionales generados en la infancia, gavillados por una circunstancia específica de la adolescencia o la adultez. La activación de los esquemas disfuncionales depresogénicos se manifestaría e la aparición de ciertas características idiosincráticas del pensamiento depresivo.

Estas características mostrarían una alteración prototípica del procesamiento de la información en la persona deprimida, a saber, la abstracción selectiva, la minimización de lo positivo y la maximización de lo negativo, el pensamiento catastrófico, la oposición todo o nada, la generalización exagerada, la inferencia arbitraria.

De acuerdo con Beck no sería el ánimo decaído el centro del síndrome depresivo. Esto seria más bien el efecto de la activación del esquema depresogénico. Al activarse surgen los pensamientos automáticos negativos, breves pensamientos que usualmente ocurren en forma rápida y sin percatación por parte del sujeto. Beck los denomina automáticos para enfatizar que s ele imponen al sujeto. Estos pensamientos determinan la aparición de la emoción característica de la depresión: el estado de ánimo decaído. La emoción sigue al pensamiento.

Por lo cual, modificando el pensamiento - reestructurando la cognición) es posible lograr un cambio en el estado de animo y en el comportamiento. Esto ha llevado a algunos teóricos a hablar de paradigma de normalización del paciente.

Esto consiste en comunicarle al paciente que cualquier persona que tuviese esos pensamientos - automáticos negativos o ansiosos) tendría que sentirse profundamente desanimado, pesimista, desalentado o bien amenazado, preocupado y presa de gran excitación.

 No es posible hablar de un único tipo de tratamiento cognitivo, no sólo por las divergencias técnicas sino porque el tratamiento varía sustancialmente de trastorno a trastorno. Con todo hay ciertas generalidades compartidas por los tratamientos cognitivos.

El tratamiento beckeniano es activo, directivo, estructurado, de duración limitada. Esto ha facilitado su manualización, lo que redunda en la posibilidad de establecer protocolos de tratamiento con relativa sencillez.
Pasos en el tratamiento cognitivo:

Debe establecerse un diagnóstico que permita determinar la naturaleza del trastorno y la elegibilidad del paciente para la terapia cognitiva. A esto debe sumarse la administración de una serie de instrumentos de evaluación capaces de estimar confiablemente la severidad del cuadro y sus características específicas.

Si el paciente es elegible para terapia cognitiva, se busca su consentimiento informado para dar inicio al tratamiento. Esto supone un paso psicoeducativo, en el que se le explica al paciente tanto las características del tratamiento como los elementos básicos de la teoría cognitiva sobre el trastorno que lo aqueja.

El terapeuta debe realizar una conceptualización del caso, por tal se entiende el conjunto de hipótesis acerca del origen y naturaleza del problema que aqueja al paciente. Allí se incluyen las experiencias infantiles relevantes, las dificultades primarias y secundarias que presenta el paciente, la identificación de las creencias nucleares o esquemas y de los patrones de comportamiento del paciente, los espesores a los que se ve sometido y los factores biológicos en juego.

La relación con el paciente en terapia cognitiva ha sido definida como empirismo colaborativo, paciente y terapeuta toman el rol de 2cietníficos” colegas que buscan corroborar o desconformar hipótesis. Esta actitud apunta a fomentar en el paciente el abandono de cogniciones rígidas, así como desarrollar capacidad de evaluar el valor de realidad de su creencias.


  1. El primer paso del tratamiento propiamente dicho consiste en centrar la atención del paciente en la identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos o imágenes disfuncionales. Esto es esencialmente como tarea entre sesión y sesión.

  2. En el segundo paso se busca que el paciente pueda reconocer la relación entre pensamientos, emoción y conductas consecuentes. Esto debe ser considerado una hipótesis.

  3. El tercer paso apunta a evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos, siendo esta la característica por excelencia de la terapia cognitiva-

  4. En la cuarta etapa el paciente debe lograr producir interpretaciones alternativas a las propuestas por los pensamientos automáticos.

  5. El último paso consiste en el relevamiento de postulados subyacentes, y a través de éstos identificar y modificar las creencias nucleares.

El tratamiento sólo puede considerarse totalmente exitoso si la reestructuración cognitiva alcanza a los cimientos mismos del trastorno, es decir, a los esquemas idiosincráticos disfuncionales.
La teoría Cognitiva de la Ansiedad:

La idea central del modelo beckeniano de la emoción radica en afirmar que las emociones son experimentadas como resultado del modo en que una situación es interpretada o valorada.



Es la significación de los hechos lo que gatilla las emociones más que os hechos mismos.

La apreciación de los hechos dependerá tanto del contexto en el que tiene lugar el hecho como de las experiencias pasadas de la persona y el estado de ánimo de esa persona al momento de enfrentar el hecho en cuestión.

La terapia cognitiva apunta a que el paciente reconozca que hay múltiples interpretaciones posibles de un mismo hecho. Una vez alcanzado ese objetivo, el tratamiento apunta a que el paciente pueda valorar los méritos e incongruencias de cada interpretación posible.

La teoría cognitiva sostiene que la gente que padece de ansiedad cree estar expuesta a una amenaza física o social. El que la amenaza esté objetivamente presente i no es irrelevante para la experiencia de la ansiedad. Lo esencial en la experiencia de esta emoción es la interpretación de la situación o del estímulo como signo de amenaza personal.

Uno de los aspectos importantes de la teoría reside en el hecho de sostener que cualquier persona que sostuviese tales creencias no podría sino sentirse ansioso.

Si bien todos estamos expuestos a padecer ansiedad - lo cual es esencial para nuestra supervivencia) no todos quedamos atrapados en interpretaciones que conducen a niveles invalidantes de ansiedad. Hay dos clases de interpretaciones ansiógenas indiosincráticas:



  1. Los que llevan a que determinada personas experimenten niveles mayores de ansiedad

  2. Aquellos que determinan el mantenimiento de niveles elevados de ansiedad.

 Berck afirmó que las personas más vulnerables a la ansiedad deben haber atravesado por ciertas experiencias infantiles que las condujesen a sostener ciertas creencias o postulados que luego las llevasen a exagerar la peligrosidad de ciertas situaciones.

Del mismo modo que fue postulado para la teoría cognitiva de la depresión, se afirma que ciertos eventos vitales o situaciones críticas activan estas creencias. Esto empieza a generar pensamientos automáticos que van ocupando paulatinamente el pensamiento del paciente, determinando que de forma más o menos continua la persona distorsione el grado de amenaza que entrañan ciertas situaciones.

 La probabilidad de amenaza percibida por la persona que sufre de ansiedad interactúa con a significación que esa persona asigna al peligro en cuestión. Estos dos factores: a) percepción de la probabilidad y b) significación atribuida, actúan en forma sinérgica.

Esto permite explicar la situación en la que la persona siente que está expuesta a una situación cuya probabilidad de ocurrencia es mínima, pero cuyos resultados son tan temidos que debe ser evitada a toda costa.

La ansiedad también varía de acuerdo a la capacidad que la persona cree tener para afrontar y sobrellevar el peligro si éste llegara a materializarse.

De acuerdo con la Teoría Cognitiva el mantenimiento del pensamiento negativo y la ansiedad responde a tres factores:


  1. la atención selectiva

  2. el cambio fisiológico

  3. las conductas evitativas o de búsqueda de seguridad.

a. La atención selectiva alude al hecho de quienes se creen en peligro tienen una mayor sensibilidad a estímulos congruentes con el peligro percibido.

b. Cambio filológico Es evidente en la ansiedad. El considerar que uno se encuentra en peligro lleva a una descarga de adrenalina, la cual genera una serie de sensaciones. Si la fuente de peligro es asociada con ciertas sensaciones corporales esto da lugar a una elevación de la percepción del peligro, lo que genera una espiral que lleva al ataque de pánico.

c. Los cambios en el comportamiento se manifiestan fundamentalmente en la aparición de conductas evitativas del peligro percibido, las que constituyen el tercer vínculo vicioso que determina el mantenimiento de la ansiedad de acuerdo a este modelo teórico.

 La estrategia terapéutica ha sido a exposición gradual y sistemática del estímulo, a los efectos de lograr una desensibilización progresiva.

El grupo Oxford de investigadores en terapia cognitiva, ha puesto énfasis en las conductas evitativas. De acuerdo con esta conceptualización, la persona que sufre de ansiedad cree que ha evitado el resultado temido - ataque cardíaco, ser víctima del escarnio - burla), descontrol) porque ha puesto en práctica “justo a tiempo” una conducta evitativa o de refugio ante el peligro.

 El problema es que cuando la percepción del peligro resulta de una interpretación distorsiva de la situación, la conducta evitativa tiene, como efecto secundario adverso, la propiedad de impedir que la persona ansiosa aprenda que su preocupación no tiene fundamento material.

Tres tipos de conductas evitativas:


  1. Las que procuran evitar situaciones en las que el paciente cree que podría sufrir un ataque de pánico.

  2. El escapar de una situación cuando comienza a tener lugar un ataque de pánico.

  3. Las que llevan a prevenir la ocurrencia de la catástrofe temida.

De este modo la persona ansiosa concluye que se ha salvado “por un pelo” y por ello no aprende a desconfiar de la percepción de peligro errónea.
Diferencia entre Terapia Conductual y terapia Cognitiva:

Beck ha señalado que la terapia comportamental apunta al cambio de la conducta per se. Mientras que la terapia cognitiva apela a técnicas de modificación de la conducta, pero sólo como medio para la modificación de la cognición. En otras palabras la terapia cognitiva apunta a desarrollar un pensamiento alternativo, centrado en las evidencias que la situación produce, para que el paciente pueda, eventualmente, desconfirmar la percepción errónea del peligro.

El objetivo no es tanto el control de la emoción, sino el poner a prueba las creencias que determinan esa emoción, a los fines de poder desconfirmarla si se han originado en interpretaciones idiosincráticas.
Teoría y terapia Cognitivas del Trastorno de Angustia:

La gente que sufre crisis de angustia - panic attacks) en forma recurrente tienen una tendencia perdurable a interpretar ciertas sensaciones corporales de modo catastrófico. En general las sensaciones distorsionadas en sentido catastrófico son aquellas que acompañan las respuestas normales de ansiedad, tales como las palpitaciones, la falta de aliento, los mareos, y las parastesias.

La distorsión determina que estas sensaciones sean consideradas mucho más peligrosas de lo que en realidad son. Además esta distorsión lleva a la persona a pensar que está al borde de algún tipo de catástrofe física o psíquica. Así la temporaria falta de aliento puede ser interpretada como el prolegómeno de la muerte por asfixia y las palpitaciones como la antesala de un ataque cardíaco.

 La memoria de las personas que sufren depresión exalta el recuerdo de hechos negativos, en tato los que sufren pánico muestran una memoria exaltada para el recuerdo de palabras amenazantes.

 Es particularmente relevante para la teoría cognitiva la diferencia entre la persona que sólo ha sufrido de una crisis de angustia en su vida de aquella que los sufre en forma reiterada. La prevalencia de lo segundo es mucho menor, y es explicado en virtud de que estas personas desarrollarían una tendencia perdurable a la interpretación idiosincrática de las sensaciones corporales. Clark sugiere que esto puede estar relacionado con experiencias aprendidas con anterioridad al primer ataque o bien con las reacciones que los otros significativos tuvieron en relación a la crisis de angustia.

De acuerdo con la teoría, el tratamiento cognitivo del pánico debería apuntar a ayudar al paciente a identificar y a cambiar las interpretaciones distorsionadas de sus sensaciones corporales. Existen varios modelos cognitivos, pero se mencionará el tratamiento “Cognitive Therapy Package. Las técnicas empleadas son:



  • La revisión de un ataque de pánico reciente, de modo de poder extraer el modelo de círculo vicioso.

  • Identificar y cuestionar las interpretaciones distorsivas sustituyéndolas con interpretaciones más reales, así como la reestructuración cognitiva de imágenes.

Estro es importante, porque en general, el paciente no puede dar cuenta del pensamiento que se le cruza por la mente durante el ataque, peor recuerda con nitidez las imágenes que aparecen en esos instantes.

  • Se recurre as la suspensión de conductas que pretenden garantizar la seguridad del paciente. El paciente debe experimentar las sensaciones temidas a fin de poder desconfirmar sus predicciones falsas.

Los cuatro pasos del protocolo del tratamiento de ansiedad - panic disorder) son:

  1. Identificar los temores catastróficos ligados a las sensaciones.

  2. Inducir las sensaciones para probar el círculo vicioso, someter a prueba los temores catastróficos e identificar interpretaciones alternativas no catastróficas para esas mismas sensaciones.

  3. Recurrir a experimentos comportamentales para corroboras cuál interpretación, la catastrófica o la no catastrófica es la que mejor explica la ocurrencia de las sensaciones.

  4. Realizar experimentos comportamentales destinados a la suspensión de las conductas evitativas, a fin de posibilitar la desconfirmación de lo temido.


Terapia Cognitiva de la Fobia Social:

Las personas que sufren de fobia social generalizada tienen mayor posibilidad de deprimirse, están más afectadas por el trastorno y obtiene peores resultados en el tratamiento que los que padecen de fobia social específica.

Las personas que sufren de fobia social son hipersensibles a la posibilidad de ser sometidos a evaluación, por lo que desarrollan un patrón cognitivo hipervigilante ante cualquier indicio de rechazo.

Al sentirse vulnerables a la amenaza de fracaso ante los “evaluadores” los fóbicos sociales se quedan helados o en blanco, en lo que constituiría una acción inhibitoria refleja. Esta clase de respuesta, paradójicamente, hace aumentar la posibilidad de que el desempeño se vea afectado, con lo cual se crea un círculo vicioso.

Por último, pueden llegar a evitar las situaciones sociales, a fin de reducir al mínimo las posibilidades de ser evaluados y rechazados, con lo cual pierden la posibilidad de someter a juicio la validez de sus creencias.

Las personas que sufren fobia social muestran una fuerte discrepancia cognitiva entre el modo en que se perciben a si mismos y el modo en que creen que deberían ser. Las expectativas negativas no sólo se refieren a sus interacciones presentes, sino que son proyectadas al futuro.

Igualmente hay que reconocer que el desempeño de una persona con fobia social está más afectado que una persona libre de ansiedad.

Se supone en general que la naturaleza de la fobia social hace deseable el tratamiento en grupo. Igualmente en las investigaciones surge que el tratamiento individual es tan eficaz como el grupal.

 Las sesiones tienen una duración de entre una hora y media y dos. Como es habitual se inicia el tratamiento con un paso psicoeducacional donde se da información sobre la timidez y la ansiedad social, donde se presta atención a evitar toda situación que haga sentir al paciente como objeto a ser evaluado. Aquí es útil apelar al paradigma de normatización, diciéndole al paciente que cualquier persona que pensase lo que él piensa sentiría tensión en las interacciones sociales y probablemente se desempeñaría por debajo de sus posibilidades.

 Las estrategias centrales en el tratamiento consiste en:


  • Registro de pensamientos automáticos e imágenes temidas destinado a identificar la o las situaciones temidas por el paciente. Una pregunta útil para guiar este proceso es: ¿qué es lo peor que podría pasar?, lo que nos lleva a distintas capas de temores.

  • Es importante enseñar técnicas de relajación y propender a todo aquello que permita una mayor tolerancia a la ansiedad. Técnicas de afrontamiento.

  • Es importante lograr la descentración de la atención que el paciente tiene de sí. Se promueve toda actividad que lo coloque como observador y no como objeto de observación.


Terapia Cognitiva de Ansiedad Generalizada:

Dos tipos de pensamiento sostienen esta ansiedad:



  • la sobreestimación del peligro.

  • La subestimación de la propia capacidad para afrontar estas situaciones.

 Como es habitual en la terapia cognitiva, el paciente completa un registro de pensamientos, donde debe establecer la naturaleza de la situación, el estado de ánimo que la acompañó, los pensamientos automáticos e imágenes que aparecieron poco antes del inicio del estado de ánimo. La evidencia a favor y en contra de estos pensamientos. Luego debe considerar si pudo lograr una interpretación alternativa y por fin volver a evaluar el estado de ánimo al fin del proceso.

En pacientes con una larga historia de ansiedad generalizada debemos suponer la existencia de creencias nucleares que sostienen y generan ciertos postulados implícitos y un número de pensamientos automáticos disfuncionales.


Terapia Cognitiva y medicación en los trastornos de ansiedad:

De acuerdo con la teoría cognitiva, la modificación de los esquemas puede hacerse desde su costado psicológico o cognitivo o desde su costado fisiológico.

Los ansiolíticos tienen efectos en poco tiempo, por lo que pueden ser utilizados pro el paciente en forma sistemática cada vez que enfrenta una situación ansiogéna, lo que se ve dañada es su capacidad de aprender a afrontar la ansiedad. Por otra parte muchos ansiolíticos generan tolerancia.

Es importante el tratamiento combinado. Más sobre todo cuando la ansiedad es muy elevada, la medicación pueden ser la condición de posibilidad de un tratamiento psicoterapéutico.



La conceptualización del caso (Lievendag)
El terapeuta debe ir seleccionando y ordenando los datos y generar hipótesis, que a su vez, conducen a formular nuevas preguntas con el objetivo de recabar la información que considera necesaria para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, en base a los cuales sugerirá una propuesta de tratamiento. Este proceso se lleva a cabo durante las primeras entrevistas de evaluación, que resultan cruciales ya que según los datos que se recogen y según cómo se ordenan y se priorizarán dichos datos, se arriba determinada comprensión de lo que le ocurre al paciente, y consecuentemente, a proponer determinado tratamiento, cuyas características derivarán de aquella comprensión particular.

1. Las entrevistas de evaluación. El objetivo de las entrevistas de evaluación, consiste en recabar información relevante, en pos de arribar a una formulación diagnóstica y a una conceptualización del caso. El estilo del entrevistador deberá ser ante todo respetuoso de la persona que lo consulta y de su relato, ofreciendo un ámbito adecuado y una escucha atenta, porque la persona que consulta es siempre alguien que está padeciendo. Al entrevistado también debe ser empático, dado que es imprescindible que la persona crea que el terapeuta es confiable y capaz de comprender lo que le ocurre y cómo se siente. Se entiende la empatía como una actitud de escucha concreta que clarifica y amplía la experiencia del paciente y el significado que le otorga a dicha experiencia.

El modelo cognitivo comportamental sugiere que el entrevistador debe ser activo y directivo. En terapia cognitiva también se propicia que el consultante tome un rol activo y exprese todo que eso que piensa que se relaciona con la problemática por la que consulta, se le propone desde un comienzo un trabajo en equipo, colaborativo, entre terapéutica y paciente. También se alienta al paciente a que manifieste sus dudas y expectativas acerca de la terapia el terapeuta. Tener en consideración:



  • Conviene indagar acerca de las diferentes áreas de la vida del sujeto. (en familia, pareja, hábitos, etc.)

  • Indagar sobre aspectos y experiencias que suelen ser evitados.(Depresión-suicidio, violencia-abuso)

  • Pedir precisiones acerca de quejas o problemas que se enuncian de forma general (vacío, raro)

  • Recoger información de distintas fuentes, varían según edad del sujeto y la disponibilidad del entorno.

  • Las preguntas que se formulen deben apuntar a recoger datos que aclaren y complementen la información necesaria para ratificar, rectificar, desechar o enriquecer las hipótesis que han de incluirse en la formulación diagnóstica y en la conceptualización del caso.

2. Formulación de hipótesis. Para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, el terapeuta debe trasladar la información nomotética de base empírica, a su aplicación ideográfica, en la práctica clínica. Esto implica la formulación de hipótesis que expliquen la presencia de los síntomas por los que el paciente ha consultado y que postulen que ciertas intervenciones podrían conducir a generar cambios que beneficien al paciente y a su entorno. Para eso, el terapeuta debe poseer una base teórica amplia y sólida. Las hipótesis se construyen siempre de un modo subjetivo y aún cuando nos propongamos conservar una actitud más científica y objetiva, nunca estamos exentos de la influencia de algunos sesgos que pueden influir en nuestro proceso de razonamiento. Pueden afectar el proceso razonamiento:

  • Juicio de disponibilidad, se considera que algo es frecuente sí se nos aparece con facilidad en nuestra mente.

  • Juicio de representatividad, se considera que dos eventos están relacionados sí se los percibe como similares.

  • Anclaje, las decisiones finales se basan más en las impresiones iniciales que en la información que posteriormente se va recogiendo.

  • Atención selectiva hacia ciertos tipos de datos, la teoría o la experiencia previa los puede llevar a priorizar determinada información por sobre otra, y no siempre esa selección estará basada en una comprensión más cabal del paciente que nos ocupa.

  • Sesgo confirmatorio de hipótesis, se extiende a destacar la información que coincide con las hipótesis mientras que tiende a restar importancia a datos que las contradicen.

Cuatro principios para contrarrestar los posibles sesgos o errores en la construcción de hipótesis:

  1. Cantidad, siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una de ellas nos asegura una mayor probabilidad de hallar una opción que resulte eficaz.

  2. Aplazamiento del juicio, suspender la valoración de las opciones que se generan, hasta tanto se cuente con una lista amplia de opciones a seleccionar.

  3. Principio de estrategias-tácticas, generar hipótesis que incluyan tanto estrategias generales como tácticas específicas.

  4. Perspectiva holística, sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y sistémica.

También hay que estar atentos a:

- Revisar el proceso que produjo la formulación de hipótesis, para eso pueden ser de utilidad la supervisiones, ateneos, y las discusiones con colegas acerca de casos clínicos

- Escuchar atentamente la opinión del paciente han relación con las hipótesis formuladas

- La efectividad o no de las intervenciones propuestas constituirá un factor fundamental que nos señalará si las hipótesis planteadas fueron acordes a lo que éste paciente en cuestión padecía y requería, por lo tanto, es de suma importancia ir evaluando sistemáticamente la evolución del paciente a lo largo del tratamiento.



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