Primer Parcial de Psicoterapias



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Se define el consentimiento informado como el acto por el cual el paciente autoriza la realización de un tratamiento teniendo en cuenta los potenciales beneficios y riesgos en función de lo informado por el profesional tratante.

 En salud mental, la información es importante, cuando la consulta está determinada por la presencia de un trastorno. Un paciente que consulta por un trastorno mental debería ser informado del diagnóstico, de la severidad de cuadro, de las alternativas terapéuticas disponibles y de su curso probable con o sin tratamiento.

El consentimiento informado en psicoterapia reconoce el derecho del paciente adulto, como ser autónomo y libre, a decidir sobre su propia vida con la sola excepción de las situaciones de urgencia, en las que la demora del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad física del paciente o de terceros, tal como lo consagra la legislación contemporánea sobre salud mental.

 La consulta entraña una situación asimétrica, en la cual quien consulta presenta un malestar, signos o síntomas a un experto en la materia, del que se espera pueda aliviarlos, controlarlos o suprimirlos.

Es la asimetría del saber lo que genera la consulta, pero el profesional puede nivelar en parte esa diferencia de conocimiento informando al paciente sobre aspectos centrales de su padecer y de los modos posibles de intervención para tratarlo.

Se llama consentimiento informado al acto por el cual el paciente autoriza la realización de un tratamiento porque ha juzgado que se beneficiará razonablemente con la terapéutica en función de lo informado por el profesional tratante.

 El paciente debe ser informado sobre su diagnóstico, esto supone que debe conocer los signos y síntomas que presenta.

 También debe ser informado sobre las alternativas terapéuticas disponibles. Los tratamientos para los trastornos mentales, sean farmacológicos o psicoterapia deben haber demostrado su eficacia en estudios empíricos controlados. De no haber tratamientos validados deben utilizarse el tratamiento que se considere más eficaz.

Los tratamientos validados nos permiten estimar la probabilidad que tiene un paciente de responder a una intervención específica. También nos permite conocer los riesgos y ventajas de tales tratamientos. Se considera legítimo que el paciente pueda ejercer su derecho a optar por el tipo de tratamiento que prefiera, siempre y cuando conozca los potenciales riesgos y beneficios.

En caso de o estar capacitado para tomar decisiones, el consentimiento informado deberá ser solicitado a la persona que esté a cargo de la tutela de los derechos del paciente.

El consentimiento informado se impone como mandamiento ético a la vez que favorece el tratamiento, dado que aumenta la adhesión del paciente al mismo.


QUÉ ES


Es un intento de acortar las asimetrías entre quien consulta y el profesional que es consultado. Acto por el cual el paciente autoriza la realización de un tratamiento, teniendo en cuenta los potenciales beneficios y riesgos en función de lo informado por el profesional tratante.

La consulta en salud mental es por

Trastornos Mentales

Alteración de la conducta que genera malestar en el paciente: TDM TAG TEPT, etc.

Problemas

Cuestiones que sin entrañar enfermedad son dignas de consideración clínica: Problemas de relación, laborales, etc.

En los Trastornos Mentales la información se vuelve importante, así cómo la formación especializada de los terapeutas y la

QUÉ SE INFORMA

El diagnóstico: El paciente debe conocer el nombre del trastorno que presenta así como los signos y los síntomas por medio de los cuales el profesional a arribado a ese diagnóstico. Se le puede mostrar al paciente la definición que ofrece el manual que se haya utilizado para diagnosticar

Severidad y curso probable del trastorno: Con un lenguaje adecuado y comprensible para el paciente, el profesional debe explicar la severidad del trastorno y el curso probable de éste, tanto c/, como sin tratamiento. Esto nunca debe transmitirse como una verdad inmutable.

Alternativas de tratamiento: Se refiere a todo tratamiento de acuerdo al estado del arte, que haya demostrado su eficacia. Los tratamientos, sean farmacológicos o psicoterapéuticos, deben haber demostrado su eficacia en estudios controlados.

PARA QUÉ

- El consentimiento informado reconoce el derecho del paciente adulto, como un ser autónomo y libre, a decidir su propia vida con la sola excepción de la situación de urgencia en las que la demora del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad física del paciente o de terceros.

- En caso de que el paciente no esté capacitado para tomar decisiones, el consentimiento informado deberá ser solicitado a la persona que esté a cargo de la tutela de los derechos del paciente.

- El consentimiento informado se impone como mandato ético. Además, dar la información al paciente obre su trastorno y sobre la terapia se traduce en un beneficio muy importante, a saber, un aumento de adhesión al tratamiento, lo que se traduce en un aumento en la efectividad terapéutica.

- El consentimiento involucra al paciente más en su propia terapia, incrementa su participación. A la vez, le permite al paciente, controlar el desempeño del profesional.

- La psicoeducación de los pacientes y de sus familias y cónyuges, ha demostrado ser sumamente útil en el plano sintomatológico y en el de relación.



Práctico IV
El surgimiento de la terapia cognitiva de Aaron T. Beck y su rápida expansión. Hipótesis básicas de la teoría y de la terapia cognitiva. La relación entre pensamiento, emoción y conducta. Fundamento teórico de la terapia cognitiva. Los conceptos de esquema, creencias y pensamientos automáticos.

“Teoría y terapia cognitiva” (Sacco y Beck)
1961: Investigación de Beck sobre los contenidos de los sueños de pacientes depresivos, donde encuentra que éstos giran en torno de la deprivación, frustración, desprecio, exclusión o castigo. A estos contenidos sumó las comunicaciones verbales y asociaciones de los mismos pacientes, por lo cual concluyó la teoría de la tríada cognitiva, según la cual las personas con depresión tienen una visión negativa de sí mismos, el mundo y el futuro, y las distorsiones están impregnadas de temas de pérdida

Teoría cognitiva de la depresión:


  • Componente esencial: visión disfuncional negativa→ Tríada cognitiva. Los síntomas de la depresión - afectivos, conductuales, somáticos y motivacionales) son una consecuencia directa de esta disposición negativa

  • Modelo Diátesis-estrés para la depresión reactiva

Esquemas → dan lugar a errores sistemáticos - inferencias arbitrarias, abstracción selectiva,

- Globales sobregeneralización, magnificación, minimización, personalización, rígidos pensamiento

negativos dicotómico)

- Modelados por experiencias tempranas→latentes en la infancia

Situación actual: se presenta el estresor específico o factor desencadenante

DEPRESIÓN: sesgo negativo de interpretación de los hechos

- Dan lugar a la vulnerabilidad específica: en la depresión se postulan 2 sistemas de creencias que en presencia de un estresor determinado van a resultar en una depresión reactiva:

Sociotropía: valora mucho las relaciones interpersonales estrechas, destacando el hecho de ser amado, y la aceptación por los demás.

Autonomía: refleja el gran valor que se da a la independencia personal, el logro y la libertad de elección.


  • Supuestos teóricos de la terapia:

  1. el afecto y la conducta de la persona esta determinado por la forma en que percibe el mundo. Esto implica la presencia de esquemas inadaptados que regulan de forma patógena la elaboración de la información.

  2. las cogniciones pueden ser auto monitoreadas y comunicadas por el paciente

  3. la modificación en las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y la conducta

  • Supuestos técnicos:

  1. Empirismo colaborativo: alianza terapeuta-paciente, según la cual ambos trabajan en equipo tomando los pensamientos como hipótesis y testeando su razonabilidad. Para que esto sea posible es necesario el acuerdo respecto del os objetivos, respecto de las tareas específicas y el desarrollo de una unión interpersonal compuesta por sentimientos positivos recíprocos.

  2. Diálogo Socrático: guiando el razonamiento a partir de preguntas, con e objetivo de generar una visión crítica de los pensamientos disfuncionales y la toma de distancia respecto de ellos.

  3. Descubrimiento guiado: se implementan técnicas comportamentales para identificar los PD y ponerlos a prueba, para luego reemplazarlos por otros más adaptativos.

  • Enfoque directivo, estructurado y psicoeducacional - cuyo objetivo es aumentar la confianza del paciente en sí mismo), de breve duración - entre 15 y 25 sesiones de 1 hora semanal

  • Pasos sucesivos del tratamiento:

- Antes de comenzar con ellos es necesario establecer un diagnóstico que permita determinar la naturaleza del trastorno y la elegibilidad del paciente para la terapia cognitiva. A esto debe sumarse la administración de una serie de instrumentos de evaluación capaces de estimar confiablemente la severidad del cuadro y sus características específicas. Si el paciente es elegible para terapia cognitiva, se busca su consentimiento informado para dar inicio al tratamiento. Esto supone un paso psicoeducativo, en el que se le explica al paciente tanto las características del tratamiento como los elementos básicos de la teoría cognitiva sobre el trastorno que lo aqueja.

Es necesaria además una adecuada conceptualización del caso, donde se recaba información acerca de los PA, creencias y síntomas del paciente para formular un plan terapéutico adecuado a sus necesidades. Por tal se entiende el conjunto de hipótesis acerca del origen y naturaleza del problema que aqueja al paciente. Allí se incluyen las experiencias infantiles relevantes, las dificultades primarias y secundarias que presenta el paciente, la identificación de las creencias nucleares o esquemas y de los patrones de comportamiento del paciente, los espesores a los que se ve sometido y los factores biológicos en juego.



Pasos del tratamiento propiamente dicho:

  1. identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales: se involucra al paciente - empirismo colaborativo) activamente en la identificación de los mismos a través de diferentes técnicas, entre las cuales se encuentra el registro diario de PAD.

  2. Reconocimiento de la relación entre pensamientos, emociones y conductas: se actúa en base al paradigma de normalización, según el cual se le dice al paciente que cualquier persona que tuviera sus pensamientos se sentiría y actuaría de modo similar. Así la conexión P-E-C se presenta como un principio general aplicable a toda persona y en cualquier situación.

  3. Evaluar la razonabilidad de los PA: terapeuta y paciente testean la hipótesis de que los PA son ilógicos, inconsistentes con los hechos o autodestructivos, puesto que no le reportan ventaja. Éste paso es central en esta terapia, ya que apunta a desarrollar en el paciente un modelo de procesamiento racional de los pensamientos. Se cuestiona la evidencia que apoya el pensamiento, se buscan formas alternativas de interpretarlo, se intenta modificar la atribución de los mismos y se enseña el hecho de que todos podemos toparnos con eventos negativos, a lo cual se puede sobrevivir.

  4. Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones más razonables: en función de la evidencia disponible y la lógica

  5. Identificar y monitorear los supuestos disfuncionales implícitos: esto se realiza a través del análisis de los PA, que generalmente rondan en derredor de 1 o 2 temas que reflejan estos supuestos - ej de técnica: prevención de respuesta: se dice al paciente que actúe de modo contrario a lo que dicta su supuesto implícito)

  • Eficacia de la terapia cognitiva basada en investigaciones: ésta ha demostrado ser un tratamiento eficaz para la depresión unipolar, ya que fue superior en comparación con la ausencia de tratamiento y tratamientos psi. alternativos. Además, mostró ser tan eficaz como la farmacoterapia, aunque es superior en cuanto a la prevención de recaídas. En cuanto a otro tipo de trastornos, ésta tiene el liderazgo en lo que respecta a trastornos de ansiedad y pánico, y además es la que más ha demostrado su eficacia y se ha sometido a controles de validación de resultados.

Evolución de la terapia cognitivo-comportamental” (Rachman)


1950-1960: surgimiento de la terapia comportamental en forma paralela e indepte en el reino unido - Iineas de Pavlov, Watson y Hull/ exponentes: Wolpe y Eysenck/ condicionamiento clásico: E→R) y EEUU - aplicación de ideas de Skinner de condicionamiento operante - E.→ R → C) a pacientes psiquiátricos: cuyos trastornos se redefinieron como una problemática de comportamiento, producto de una deficiente historia de conducta operante). Ciencia comportamental de fuerte apoyatura empírica pero escaso interés en la teoría, se pasó de la ciencia a la tecnología. Fracaso en el tratamiento de la depresión, lo cual dio paso al desarrollo de la terapia cognitiva, al igual que las anomalías del intento de explicación del lenguaje por parte de Skinner.

Mediados 1970: desarrollo de la terapia cognitiva - E-pensamiento-emoción-conducta) en EEUU. Exponentes: Beck y Ellis. Premisa: los T.M derivan de cogniciones erróneas y su solución son las acciones correctivas. Se utilizan técnicas comportamentales para modificar dichas cogniciones, no sólo para lograr un cambio en el comportamiento como un fin en sí mismo.

Fines 1980: fusión de ambas terapias - en un principio para el desarrollo de un tratamiento para el ataque de pánico), con gran desarrollo actual en Europa y EEUU. Los conceptos cognitivos son absorbidos por la terapia comportamental y la terapia cognitiva adjudica énfasis a los experimentos y ejercicios comportamentales, por lo cual se dice que ésta última aporta contenido a la terapia comportamental, así como amplía su rango explicativo, ayudando a completar el cuadro de los T.M.


Cáp. I “Origen y desarrollo del cognitivismo clínico” - Cáp. IV “Eficacia, objetivos y métodos de la terapia cognitiva” - (Semerari)
I. “Origen y desarrollo del cognitivismo clínico”

Nociones preliminares: el cognitivismo clínico no es un ámbito homogéneo se halla todavía en proceso de expansión y diferenciación. Beck fue quien acuñó el término de “psicoterapia cognitiva” - TC) El enfoque de Ellis y Beck es definido como “aproximación racionalista” según algunos autores. El término racionalista se usa como antítesis de constructivista.

Origen de la TC estándar:se desarrolló a partir de terapias comportamentales al trasladar al ámbito clínico el cambio vivido entre los '60 y los '70. Es importante considerar el trabajo de Ellis y Beck, como una reacción a la crisis de la teoría clínica psicoanalisis que también vivieron muchos jóvenes y analistas norteamericanos. ¿En qué consistía esa crisis? En la relación problemática que se percibía entre los 2 niveles de la teoría psicoanalisis. Una de las exigencias más importantes puede expresarse con la fórmula siguiente: renovar la teoría y la praxis clínica a partir de lo que se piensa y siente concretamente el paciente.

La solución de Ellis y Beck: la realidad clínica es una construcción reciproca entre terapeuta y paciente. Estas representaciones CC permiten comprender, con un mínimo de inferencia, las razones de muchos sufrimientos emocionales y su duración. Beck llamo a estas representaciones “pensamientos automáticos”, describió la importancia como modo de acceder a las experiencias emocionales del paciente al margen de las interpretaciones teóricas convencionales. Beck empezó a instruir a los pacientes en prestar atención a los pensamientos que precedían y acompañaban a la vivencia emocional. Parecían surgir automáticamente en la mente de los pacientes. Algunas características intrínsecas de los pensamientos automáticos parecen justificar su condición PRCC . Se presentan en la mente automático, sin la experiencia subjetiva de un esfuerzo de reflexión y en la forma breve y telegráfica, poseen para quien los produce una característica obvia de admisibilidad sin distancia crítica. Por medio de los modelos y esquemas cognoscitivos podemos considerar, diferencia y codificar la información. Constituyen la base para explicar indistintamente que 2 personas conceptualicen la misma situación de forma diferente. Esquema: la base de las diferencias psicológicas entre las personas, así como de las semejanzas de la persona consigo misma. Aproximación estándar: esquemas de sus pacientes suelen definirlos con el apelativo disfuncionales. Según la aproximación estándar, un esquema se considera disfuncional por diferentes motivos: porque distorsiona la realidad, provoca sufrimiento, es hipervalente, conduce a interpretaciones que tienden a prevalecer y que se diferencias mínimamente de los hechos. Según Beck, lo que impide corregir las convicciones generadas por los esquemas disfuncionales son los errores sistemáticos de procedimiento en los procesos de valoración y de juicio. En TC de la depresión, los errores son: * Deducción arbitraria: se extrae una conclusión determinada sin tener pruebas que la sustenten o cuando la prueba es contraria a la conclusión * Abstracción selectiva: enfocar en un detalle extrapolado de su contexto y en ignorar los aspectos mas evidentes de la situación * Generalización excesiva: extraer una regla general o una conclusión partiendo de uno o mas episodios aislados y en aplicar dicho concepto a otras situaciones * Ampliación o disminución: errores al valorar el significado o la importancia de un suceso * Personalización: tendencia a relacionar consigo mismo los sucesos externos cuando no existen elementos que puedan justificar esta asociación * Pensamiento absolutista, dicotómico: tendencia a colocar todas las experiencias en 2 categorías opuestas: el paciente elige la categoría mas negativa.

Categorías de la TC estándar: Beck elaboro un modelo de intervención clínica activo, breve, focal y de fácil reproducción Las tesis fundamentales son: - 1) presencia de un conjunto de esquemas o modelos cognitivos inadaptados que regulan de forma patógena la elaboración de la info. Es posible trazar un perfil cognitivo diferente para los principales síndromes psiquiátricos - 2) estos modelos se expresan por medio de los pensamientos automáticos y la imaginación CC. La TC estándar obliga a una actitud introspectivo y dirigida al insight - proceso de tener CC de los sgdos personales, organiza las experiencias correspondientes a sí mismo y al mundo) - 3) los esquemas se expresan en forma de convicciones y creencias, se somet4en al análisis lógico y la verificación empírica. Parte de una distanciación crítica y apunta hacia una modificación de las tesis inadaptadas.

Principios técnicos de la TC estándar: la aproximación estándar ha creado diferentes técnicas tanto de tipo cognitivo como de tipo comportamental para favorecer el proceso de concientización, el distanciamiento crítico y el cambio de los esquemas disfuncionales. Estas técnicas se pueden atribuir a 3 principios fundamentales: * empirismo colaborativo y alianza terapéutica: es indispensable que el paciente se comprometa verdaderamente en la aplicación de las técnicas previstas. La eficacia de la TC depende del grado de congruencia que se establezca entre las expectativas del paciente relativas a los objetivos terapéuticos y las del terapeuta. La relación terapéutica y los procesos cognitivos implicados constituyen el elemento principal de la curación. Para el enfoque estándar, el énfasis de la relación se aplica en función de la posibilidad de desarrollo de las técnicas. * uso sistemático del diálogo socrático: intervenciones que el terapeuta tienen forma de pregunta. Intenta perseguir los objetivos esenciales, la identificación de los pensamientos automáticos y de los esquemas subyacentes, la toma de distancia critica y la valoración de las posibles alternativas. Las intervenciones interpretativas o de reestructuración cognitiva dirigidas a la toma de distancia crítica adquieren la forma de preguntas o de hipótesis. Las ventajas de la técnica para que el diálogo pueda llevarse a cabo, el terapeuta está obligado a plantear al paciente preguntas claras y de fácil comprensión Debe usar, el lenguaje del paciente y evitar una terminología especializada. Se mantiene la obligación de probar las convicciones inadaptadas. El objetivo no es convencer al paciente de algo, sino desarrollar una capacidad crítica respecto al carácter avasallador de los propios esquemas disfuncionales. Si se usa de forma generalizada puede resultar contraproducente. * descubrimiento guiado: representa en cierto modo “el alma” de la TC estándar Se comienza en la primera sesión y se modifica adaptándose a las exigencias. Se invita al paciente a apunte cuales son las emociones principales relacionadas con la experiencia problemática. Estos informes permiten comprender los problemas secundarios provocados por la experiencia problemática primaria. El terapeuta debe ayudar al paciente a fijar la atención en los pensamientos automáticos que preceden y acompañan a la emoción Por medio del análisis de estos informes, el terapeuta el paciente ponen de manifiesto los esquemas y los modelos implicados en el sufrimiento emocional.

IV. “Eficacia, objetivos y métodos de la terapia cognitiva”

Factores terapéuticos específicos y genéricos: la TC es una terapia eficaz. Una psicoterapia es un proceso complejo en el que intervienen factores múltiples. El proceso de psicoterapia depende del desarrollo de las investigaciones sobre los resultados, así como los factores terapéuticos y el proceso. {Pregunta por factores comunes y específicos: ¿el resultado de una psicoterapia puede atribuirse en mayor medida a la técnica especifica que caracteriza ese enfoque determinado o, a los elementos comunes que están presentes potencialmente en cada psicoterapia y, en toda relación humana significativamente? Factores específicos y Factores comunes: el primer significado sinónimo de la contraposición “técnica frente a relación” los factores específicos formarían parte del conjunto de técnicas que cada escuela pone a disposición de sus partidarios, mientras los genéricos serían sobre todo inherentes a la cualidad de la relación que se establece entre terapeuta y paciente. La importancia del clima de confianza, colaboración e involucración reciproca para determinar los resultados positivos de la psicoterapia. Un segundo modo de entender la dicotomía “específico frente a genérico” La dicotomía se entendería como particular frente a gral, o singular frente a universal. Cada psicoterapia utilizaría los mismos principios terapéuticos - factores genéricos) y expondría la actuación concreta de estos principios a través de diferentes modalidades técnicas - factores específicos)

Objetivos específicos y métodos de la TC: la tensión entre los objetivos previstos por la teoría y los impuestos por las exigencias clínicas concretas es lo que hace que se estructure una técnica terapéutica definida.* El cambio de los esquemas disfuncionales: la regularidad en la conducta de una persona es traducible a un set acabado de esquemas y modelos cognitivos. Un objetivo fundamental de la terapia sea alcanzar una modificación de los esquemas implicados mayoritariamente en el desorden. El primer paso es identificar e informar al paciente de la naturaleza de estos esquemas. Para modificar los esquemas disfuncionales dispone de 2 instrumentos técnicos: el diálogo socrático y el descubrimiento guiado. El DIÁLOGO SOCRÁTICO una serie de preguntas con las que el terapeuta intenta conducir al paciente hacia una actitud critica frente a la tendencia a la preponderancia de sus esquemas. Requiere al menos 3 elementos básicos: no debe sonar jamás como si reto al paciente o un intento de agarrarlo en falta; para poder conducirlo eficazmente el terapeuta debe tener presente los sesgos cognitivos comunes como extraer conclusiones generalizadas; el terapeuta debe mantener la importancia de probar las convicciones del paciente. El DESCUBRIMIENTO GUIADO es un medio para alcanzar una modificación de los esquemas disfuncionales. Serie de operaciones acordadas con el terapeuta con las que el paciente somete a controla aquellas convicciones problemáticas que se han puesto de manifiesto. La integración de la experiencia: la TC estándar representa un método creado con el objetivo específico de reducir la intensidad del sufrimiento emocional. Esta técnica tienen 2 puntos cardinales: la atención focalizada en las actitudes no verbales expresivo-motoras y en los estados internos de respuesta del terapeuta, y la intervención explicita dirigida a ayudar al paciente a reconocer la naturaleza de la emoción presente en ese momento. El objetivo estratégico es conseguir que el paciente alcance una sensación general de integración de la experiencia en la que exista coherencia entre pensamientos, emociones y tendencias a la acción.

El Estado de la Cuestión en la Teoría y la Terapia Cognitiva” Clark y Beck


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