Primer Parcial de Psicoterapias


Eje 4: Problemas psicosociales y ambientales



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Eje 4: Problemas psicosociales y ambientales

En este eje se registran problemas psicosociales y ambientales que puedan afectar el diagnóstico, el tratamiento y pronóstico de los trastornos mentales - Ejes 1 y 2).

Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental, un estrés familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales, u otro problema relacionado con el contexto en el que se han desarrollado alteraciones experimentadas por la persona.

Los denominados estresantes positivos, como una promoción laboral, sólo deben hacerse constar si constituyen un problema o conducen a él, como cuando una persona tiene dificultades para adaptarse a una situación nueva.

Cuando una persona tiene problemas psicosociales o ambientales múltiples, el clínico debe tomar nota de todos aquellos que juzgue relevantes.

 En la práctica la mayor parte de los trastornos psicosociales y ambientales se indicarán en el Eje 4. no obstante, cuando un problema psicosocial o ambiental constituya el centro de la atención clínica se hará constar en el Eje 1, con u código derivado del apartado “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”.

Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categorías: Problemas relativos al grupo primario de apoyo, Problemas relativos al ambiente social, Problemas relativos a la enseñanza, Problemas laborales, Problemas de vivienda, Problemas económicos, Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria, Problemas relativos a la interacción con un sistema legal o el crimen., Otros problemas psicosociales y ambientales.
Eje 5: Evaluación de la actividad global

Incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta información es útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir la evolución.


Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico”. OMS


A principios de la década del ´60 el programa de la OMS participó activamente en un proyecto destinado a mejorar el diagnóstico y la clasificación de los trastornos mentales.

Estos sirvió para estimular y llevar a cabo investigaciones sobre criterios de clasificación y sobre fiabilidad diagnóstica y para diseñar y publicar instrumentos para evaluación conjunta. Hubo muchas propuestas y todas ellas se tuvieron en cuenta en el borrador de la Octava Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades - CIE-8). En paralelo con estas actividades se hizo un glosario que definía cada una de las categorías de los trastornos mentales. A continuación, el propio programa de la OMS constituyó una red de personas y centros que continuaron trabajando en el perfeccionamiento de a clasificación psiquiátrica.


El proceso de perfeccionamiento de la CIE-10 ha sido de gran ayuda para la evaluación de los instrumentos diagnósticos. De esta manera, el resultado final ha sido un conjunto claro y homogéneo de normas e instrumentos de evaluación, para obtener los datos necesarios para la clasificación de trastornos, de acuerdo con las pautas del capítulo V - F) de la CIE-10.

El Congreso de Copenhague recomendó que los puntos de vistas de las diferentes escuelas psiquiátricas estuvieran también presentes en las referencias a las fuentes del CIE-10, lo cual se hizo en varias publicaciones importantes.

 Una clasificación es una guía para ver el mundo en un momento determinado. No hay duda de que el progreso científico y la experiencia del uso de estas pautas requerirá al cabo del tiempo su revisión y puesta al día.

Clasificación en psiquiatría” Cap. 14- Spitzer y Wilson.


 Clasificación:

  1. Es el proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenómenos agrupándolos en categorías y siguiendo unos criterios establecidos con uno o más propósitos.

  2. Es el proceso humano convencional análogo a la formación de conceptos que tiene lugar en todos los animales superiores cuando intenta dominar su ambiente.

La clasificación de las entidades de enfermedad en medicina se llama Nosología - en griego signifgica etsudio de la enfermedad). Los términos específicos para identificar las categorías se llama Nomenclatura.

Mientras que el sistema de clasificación indica cómo se relacionan los diversos trastornos entre ellos. La nomenclatura es una clasificación arbitraria de los términos técnicos, independientemente de las características fundamentales.



  • Hay que tener en cuenta que el concepto de “enfermedad” o “mal” está hecho por el hombre. No refleja ninguna propiedad intrínseca de la naturaleza. Todas las variaciones en la condición humana que existen en la naturaleza, por ejemplo: el ser zurdo, genio, esquizofrénico, el enanismo, etc., son en cierto sentido, naturales.

Es el hombre en sus esfuerzos por mejorar la calidad y la duración de la vida, quien ha desarrollado el concepto de enfermedad para identificar esas condiciones por las que existe un consenso de que son malas y que en el plano ideal, se ha de tratar.

 Una nosología es digna de confianza en la medida en que sus reglas de categorización están tan claras que quienes utilizan el sistema diagnostican al paciente de la misma manera. Una nosología es válida en la medida en que es útil para cumplir los tres requisitos de clasificación: 1) comunicación, 2) control, 3) comprensión.

La comprensión significa entender la causa y el proceso patológico del trastorno. En psiquiatría, como en el resto de la medicina, hay muchos trastornos que se pueden tratar de forma efectiva sin entender la causa ni el proceso patológico.


  • Dado que la palabra “enfermedad” tiene, por lo general, una connotación de disfunción física manifiesta, el término genérico apropiado para una enfermedad psiquiátrica es “trastornos mentales”.

Se manifiestan a trasvés de desviaciones en la conducta a partir de algún concepto normativo. - Conducta teniendo en cuenta la ideación y afecto). El problema al definir un trastorno mental es que el amplio consenso que existe en medicina en cuanto a las manifestaciones - como ser dolor, incapacidad, muerte), no existe en psiquiatría.

La profesión médica no ha aceptado universalmente una definición explícita de trastorno mental. Pero dentro de la práctica psiquiátrica hay dos enfoques:



  1. El más amplio, considera un trastorno mental como cualquier desviación significativa de un estado ideal de salud mental positiva. Así, cualquier conducta que se considere por debajo de lo óptimo o como resultado de un conflicto intrapsíquico se ven como manifestaciones de trastorno mental.  Psiquiatras con orientación psicoanalítica

  2. El segundo enfoque es más estricto, también acepta un continuo de condiciones que van desde lo más deseable hasta lo más indeseable, pero sitúa el punto de trastorno mental más cerca del límite más indeseable del continuo de tal forma que sólo las alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la incapacidad se designan como enfermedad o trastorno.  Psiquiatras Europeos.

Ambos enfoques se pueden diferenciar entre ellos dividiendo el continuo salud- enfermedad en tres grupos de alteraciones, y determinando, en cuanto a definir trastorno mental, cómo cada enfoque clasifica cada grupo de alteraciones como enfermedad o no enfermedad.

Primer grupo: - Esquizofrenia, Neurosis de ansiedad, enfermedad afectiva, personalidad antisocial). Son alteraciones cuyas manifestaciones nadie quiere experimentar: ni las personas que las padecen ni las que no las tienen. Ambos enfoques lo consideran enfermedad.

Segundo grupo: - Introversión, Prejuicio racial, Asexualidad, homosexualidad exclusiva). Consiste en alteraciones que las personas que no las tienen no las quieren experimentar. Y algunas personas que las padecen desean experimentarlas y otras no. Así, ciertas personas con prejuicios raciales, asexuales u homosexuales, están contentas de ser así, otras desearían no serlo. Mientras que ninguna persona que es extravertida desearía ser introvertida, o aquella que tiene sentimientos sexuales no desearía ser asexual. El enfoque estricto no las considera enfermedad, mientras el enfoque más amplio sí.

Tercer Grupo: - Extroversión, Heterosexualidad, genio). Se caracteriza por que todas las personas que tienen estas alteraciones toman una actitud positiva con respecto a sus manifestaciones, y las personas que no las tienen algunas desearían tenerlas y otras no. Ambos enfoques no consideran a este tercer grupo como enfermedad.

  • Tanto en el primer grupo con en el tercero, ambos enfoques coinciden en que uno es un trastorno y el otro no. Mientras que en el segundo grupo difieren.

El enfoque más amplio conceptualiza el trastorno mental como cualquier desviación significativa de un estado ideal de salud mental positiva, motivo por el cual el segundo grupo es considerad por este enfoque como un trastorno mental.

El enfoque mas estricto, conceptualiza al trastorno mental como conteniendo sólo las condiciones que acompaña claramente al sufrimiento y a la incapacidad, no designan al segundo grupo como enfermedad.


Definición de Trastorno Mental:

  1. Las manifestaciones de la alteración son principalmente psicológicas e incluyen alteraciones de la conducta. También comprende alteraciones manifestadas a través de cambios somáticos, como las alteraciones psicofisiológicas.

Este criterio trata de distinguir las condiciones psiquiátricas de las no psiquiátricas.

  1. La alteración en su estado de plenitud va acompañada de forma regular e intrínseca, de angustia subjetiva, deterioro generalizado de la afectividad o funcionamiento social, o de la conducta voluntaria que el sujeto desearía detener porque va acompañada generalmente de incapacidad o enfermedad física.

La frase “va acompañada de forma regular e intrínseca” indica que la fuente de angustia o de deterioro en el funcionamiento debe ser la propia condición y no la forma en que la sociedad reacciona ante ella. El trasnsexualismo es un trastorno mental porque la fuente de angustia que acompaña a esta condición reside en la misma naturaleza del trastorno. Por el contrario, el ser zurdo y la masturbación en adolescentes dejaron de ser considerados como enfermedades cuando se reconoció que la fuente de angustia que acompaña a estas condiciones residía por completo en la reacción negativa de la sociedad a estas condiciones.

La frase “Un deterioro generalizado e la afectividad o funcionamiento social” se refiere a la incapacidad para funcionar en un gran número de contextos sociales, comos er amigos, escuela, trabajo, matrimonio. El deterioro en el funcionamiento, si no es angustiante a nivel subjetivo no debe ser limitado a una sola área

El criterio: “conducta voluntaria que el sujeto desearía detener porque va acompañada de incapacidad o enfermedad física” hace posible identificar como trastornos mentales condiciones como fumar en forma compulsiva y el comer compulsivamente, porque estas condiciones son físicamente perjudícales para su bienestar.


  1. La alteración es distinta de otras en términos de cuadro clínico e idealmente de seguimiento de los estudios familiares y de a respuesta al tratamiento.

Trata de justificar lo apropiado del modelo médico. Ha de demostrarse que la alteración está separada de otras y que por eso es una entidad de diagnóstico separada.
Niveles de diagnóstico psiquiátrico:

  • En psiquiatría es útil conceptuar varios niveles de comprensión de los fenómenos patológicos. En el nivel más simple se habla de signo o un síntoma que representa una anormalidad discernible.

Los signos y síntomas cumplen por ellos mismos los dos criterios primeros de definición de un trastorno mental, por no el tercero, pues no representa entidades distintas. Ejemplo: la ansiedad puede ser un síntoma que acompaña a muchos trastornos psiquiátricos distintos.

 Al nivel siguiente, los síndromes, son agrupamientos o patrones recurrentes de síntomas. El concepto de síndrome es el que incluye el muchos procesos específicos y diferentes pueden estar implicados en la producción del trastorno.



  • Cuando se dispone de una prueba importante de un proceso claramente patológico, se puede hablar de entidad nosológica o de un trastorno mental en psiquiatría.

No se puede hablar de nosología sólo cuando se conoce la causa.

Psicología Anormal- Trastorno de Personalidad” Barlow- Durand


De acuerdo con el DSM IV los trastornos de personalidad son “patrones de percepción, de relación y de pensamiento duraderos acerca del medio y de uno mismo” que “se manifiestan en una amplia gama e importantes contextos sociales y personales” y que son “ inflexibles y desadaptaivos y ocasionan ya sea un impedimento significativo o una angustia subjetiva”.

Personalidad: Formas características en que se comportan y piensa una persona. Por lo general consideramos una forma de conducta como parte de la personalidad de un individuo sólo si se da en muchos momentos y sitios.

Si bien el DSM IV apunta a que el trastorno de la personalidad angustia a la persona afectada, quienes sufren estos trastornos quizás no sientan angustia subjetiva alguna, en vez de ello, los demás son los que perciben plenamente el desorden por acciones de la persona afectada. En ciertos casos, alguien más, que la persona con el trastorno, debe decidir si el trastorno le está ocasionando un impedimento funcional significativo, puesto que el individuo afectado a menudo no puede hacer tal juicio.

 En el DSM IV se presenta una lista de 10 trastornos de personalidad concretos y varios otros que están en estudio.

La mayor parte de los trastornos que analizamos en este capítulo se hallan en el:



    • Eje I: e cual comprende los trastornos tradicionales comunes.

    • Eje II: Trastornos de la personalidad. Los rasgos características son más arraigados e inflexibles en las personas con trastornos de la personalidad, y es menor la probabilidad de que se modifiquen con éxito los trastornos mismos.

El paciente puede recibir un diagnóstico sólo desde el eje I, o el eje II o desde ambos. El diagnóstico desde ambos ejes indicaría que la persona tiene un trastorno común /eje I) y un problema más crónico. No es infrecuente que a la persona se la diagnostique en ambos ejes.

 Quienes tienen trastornos de personalidad manifiestan características problemáticas por períodos amplios y en muchas situaciones, lo que puede generar un fuerte dolor emocional para ellos mismos y/o los demás. Su dificultad puede verse como de grado, en lugar de considerarse de clase. Es decir, los problemas de las personas con trastornos de la personalidad tal vez sean versiones extremas de las dificultades que muchos de nosotros experimentamos en forma temporal como estar tristes o desconfiados.

La distinción entre problemas de grado y de clase por lo común se describe en términos de dimensiones en lugar de categorías. El aspecto que aún se discute en el campo es:


  1. si los trastornos de personalidad son versiones extremas de variaciones normales de la personalidad - dimensiones) o

  2. sin son formas de relacionarse que son distintas de la conducta psicológicamente sana - categorías)

 El DSM no considera qué tan obsesivo o compulsivo sea la persona, sino si padece o no determinado trastorno compulsivo, obsesivo - por ejemplo).

 Un buen número de investigadores considera que muchos o todos los trastornos de personalidad representan extremos en una o dos dimensiones de la personalidad. En consecuencia, algunos han propuesto que se reemplace a sección de trastornos de esta índole en el DSM IV por un modelo dimensional, en el cual no sólo se asignan a los individuos un diagnóstico categórico sino que también se calificaran en una serie de dimensiones de la personalidad.



Widger considera que tal sistema tendría tres ventajas sobre un sistema categórico:

  1. Contaría con más información sobre cada persona.

  2. Sería más flexible pues permitiría diferenciaciones tanto categóricas como dimensionales entre sujetos.

  3. Evitaría las decisiones a menudo arbitrarias asociadas con la asignación de una persona a una categoría de diagnóstico.

Aunque no hay un acuerdo general sobre lo que serían las dimensiones de personalidad básicas, el más ampliamente aceptado es el modelo de los cinco factores. En este modelo se puede clasificar a la gente de una serie dimensional de personalidad y la combinación de los cinco componentes explica por qué las personas son tan distintas. Los cinco factores o dimensiones son:

    1. Extroversión  conversador, asertivo y activo en oposición a callado, pasivo y reservado.

    2. Agradabilidad  amable, confiado, y calido, en oposición a hostil, egoísta y desconfiado.

    3. Escrupulosidad  Organizado, concienzudo, y confiable en oposición a descuidado, negligente e informal.

    4. Estabilidad Emocional  ecuánime en oposición a nervioso, malhumorado y temperamental.

    5. Abierto a la experiencia  Imaginativo, curioso, y creativo en oposición a sombrío y poco perspicaz.

 El DSM IV divide los trastornos de personalidad en tres grupos o “conjuntos”. La división por grupo se funda en el parecido.



    • Grupo A: se lo llama raro o “excéntrico” y consiste en los trastornos de la personalidad antisocial, limítrofe, histriónica y narcisista.

    • Grupo C: es el de la ansiedad o temor que comprende trastornos de personalidad por evitación, dependiente y obsesiva compulsiva.

    • Grupo B. - No figura

  • Los trastornos de personalidad se hallan entre el 10 y el 13% de la población en su conjunto, lo que los hace bastante comunes.

Se considera que los trastornos de la personalidad se originan en la infancia y continúan en la edad adulta y que están tan arraigados que resulta difícil precisar el comienzo.

Las características de la personalidad desadaptaiva se convierten con el tiempo e los patrones de comportamiento desadaptativos que generan angustia en la persona afectada y llama la atención de los demás.

Trastornos de personalidad limítrofe se caracterizan por relaciones volátiles e inestables, suelen tener problemas persistentes al principio de la edad adulta, con hospitalizaciones frecuentes, vínculos personales poco estables, depresión grave y gestos suicidas. Sus síntomas mejoran en forma gradual si sobreviven a los 30 años. Se diagnostica con más frecuencia en mujeres.

La gente con trastornos de la personalidad antisocial manifiesta una indiferencia característica por los derechos o sentimientos de los demás. Suelen continuar en la edad adulta sus comportamientos destructivos fincados en las mentiras y la manipulación. Algunos tienden a “apagarse” luego de los 40 años y se entregan a actividades mucho menos delictivas.



Término Comorbilidad describe la condición en la que una persona tiene varias enfermedades.

Clasificación diagnostica” Gelder


En psiquiatría, las clasificaciones: ayudan a ordenar la diversidad de fenómenos, a identificar características habituales, a predecir la evolución y respuesta al tratamiento.

El método diagnóstico ha sido criticado x: no reconocer la individualidad del pacientes y estigmatizar a los paciente.



2 sistemas diagnósticos ampliamente usados: la Clasificación Internacional de Enfermedades - ICD) desarrollada por la OMS, y el Manual Diagnostico y Estadístico - DSM), desarrollado por el APA.

Medicina gral: las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas como enfermedades. Enfermedad: presencia de una patología física Padecimiento: estado de angustia subjetiva. Normalmente aparecen juntos. En psiquiatría, las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas como “trastornos”. Se utiliza este término xq solo en una pequeña parte de los problemas psiquiátricos se logra identificar una patología física El término trastornos indica que los síntomas están causados por una alteración aunque esta no sea necesariamente la patología orgánica TRASTORNO: * con patología estructural = orgánicos * sin patología estructural = funcional.

Críticas al método diagnostico  No reconoce la individualidad. El médico diagnostica y debe comprender a la persona - factores individuales). Se estigmatiza a los pacientes.

Clasificación básica en psiquiatría  las categoría son: * Trastornos mentales: alteraciones de comportamientos, comienzo claro tras un periodo de funcionamiento normal * Trastorno de adaptación y reacciones frente al estrés: fenómenos menos graves que los trastornos mentales, aparecen en relación con hechos estresantes o con cambios en las circunstancias del paciente. * Trastorno de la personalidad: tendencia a comportarse de forma anormal *Otros trastornos: alteraciones que no se ajustan a los grupos previos. * Trastornos del inicio de la infancia, * Retraso mental: deterioro de la función intelectual, presente de forma continua desde la infancia.

Tipos de clasificación

  • Alteración medica: se pueden clasificar por la causa y en algunos casos por el patrón de síntomas

  • Trastornos psiquiátricos: se clasifica por patrón de síntomas.

Clasificaciones categóricas y dimensionales:

  • clasificación por categorías: cuando se puede dividir normal de anormal

  • clasificación por dimensiones: cuando hay un continuo entre normal y anormal.

Jerarquías y co-morbilidad:

  • algunos pacientes tienen mas de 1 trastorno. Se pueden realizar 2 métodos: - 1) usar una jerarquía en la que algunos diagnósticos prevalecen sobre otros. - 2) diagnosticar todos los trastornos que reúnen los criterios diagnósticos necesarios - este se usa en el DSM)

La clasificación internacional, ICD-10, adopta una posición intermedia. Aconseja a los médicos hacer tantos diagnósticos como consideren necesarios para describir el caso de forma completa. Cuando se sigue este consejo, no se registran todas las alteraciones co-mórbidas.

Clasificación multiaxial: En cada caso se consideran varios tipos de trastornos y se registran en “ejes”. Los “ejes” son: síndrome clínico, trastorno de personalidad, enfermedad física, severidad de los estresantes e incapacidad. En la práctica diaria solo se suelen usar los 2 primeros ejes - trastornos psiquiátricos, trastornos de personalidad y enfermedad física)

Criterios diagnósticos: se puede aumentar la fiabilidad mediante una definición de cada diagnostico. Los síntomas discriminatorios son aquellos síndromes definidos y a veces en otros síntomas Síntomas característicos: aparecen síntomas definidos y también pueden aparecer otros. Son importantes para el plan de tratamiento. Los criterios operaciones: de inclusión o de exclusión, permiten un diagnostico mas fiable, pero dejan pacientes sin diagnosticar.

Diagnostico y clasificación en la practica diaria: la clasificación diagnostica se hace dsp de haber completado la historia y el examen del estado mental. En la practica, los médicos con experiencia comienzan a considerar los posibles diagnósticos en las primeras fases de la entrevista. El diagnostico requiere algo más que la consideración del estado actual del pacientes - valoración en sección transversal) Es también importante tener en cuenta la evolución del trastorno - valoración longitudinal)

Práctico III

Eficacia, efectividad y eficiencia en psicoterapia. Validación empírica de la psicoterapia. El consentimiento informado.


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