Primer Parcial de Psicoterapias


La psicoterapia y el manejo de las crisis vitales



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La psicoterapia y el manejo de las crisis vitales.

Las crisis vitales son esperables en tanto son inseparables de la condición humana. No nos referimos a la intervención en crisis.

La importancia de intervenir en la crisis vital es la de disminuir la vulnerabilidad del paciente al trastorno mental. El bienestar de una persona no sólo depende de la ausencia de enfermedad, sino de su relación con sus ideales y su sistema de valores. Las crisis vitales son momentos en los que las creencias de todo ser humano están particularmente expuestas a revisión. Las situaciones límites confrontan al ser humano con la inevitabilidad de la reflexión filosófica. La psicoterapia puede ser un instrumento importante en la prevención primaria, es un trabajo especialmente profiláctico.
Conclusión:

  • La psicoterapia como terapéutica de los trastornos mentales debe basarse en la investigación empírica, estando sujeta a las mismas condiciones que rigen para otras prácticas clínicas científicas. Esto es particularmente importante en lo referido a demostrar eficacia, eficiencia y utilidad cínica. Es importante que el tratamiento sea formalizado y manualizado, con una buena dosis de replicabilidad y confiabilidad.

  • En el terreno del crecimiento personal no se dan estos objetivos, ya que de por sí, los objetivos son mucho más variables y difusos. Las discusiones en cuanto a la duración de la psicoterapia se vincula a esta cuestión.

  • La mayoría de los tratamientos cognitivos o interpersonales para diversos trastornos mentales tienen una duración inferior a las 20 o 25 sesiones, son tratamientos breves.

  • La reflexión tendiente al crecimiento personal es casi invariablemente a largo plazo, o al menos aun plazo indefinido.

  • El manejo de las crisis vitales es, por oposición, normalmente muy breve - menos de 10 sesiones). Esto se debe a la naturaleza misma de las crisis, que son períodos cortos en los que hay cambios profundos. Son trabajos del tipo profilácticos.

Psicoterapia - hay casi tantas definiciones de ella como formas de practicarla. Surgimiento: fines del SºXIX, por neurólogos y neuropatólogos

Científica: intenta explicar los efectos logrados apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con ciertas condiciones básicas del conocimiento científico:



  • ser comunicables - poder ser replicadas - someterse al veredicto de la investigación empírica adecuadamente diseñada y controlada - las hipótesis no sólo deben ser plausibles, deben mostrar solidez en la contestación empírica

Objetivos: Promover y restablecer bienestar anímico de la persona.

Psicoterapia - es eficaz, y esto se ha demostrado científicamente por numerosas investigaciones que han llegado a mostrar que incluso se pueden producir cambios a nivel de los neurotransmisores tanto por medios químicos como por medios psicológicos. Sabemos que la palabra es eficaz, aunque eso no significa que tengamos una idea clara de cómo es que se producen esos cambios.


Áreas a las que se aplica:




Trastorno Mental

Crisis Vital

Desarrollo Personal - (Pionero Rogers)

Definición

-Estado distinto del de la salud o normalidad, que produce sufrimiento, que no es voluntario, sino padecido, que debe ser cambiado para beneficio del paciente y de su comunidad.

-Para los T.M. existen tratamientos validados y el paciente tiene derecho a recibir aquel que es más eficaz para el T. M. que presenta.



- Son períodos cortos en los que hay cambios profundos

-Sucesos esperables en tanto son inseparables de la condición humana

- son momentos en los que las creencias de todo ser humano están particularmente expuestas a revisión, por lo cual aumenta la vulnerabilidad a padecer un T. M.


Alude a la dimensión espiritual de la terapia, como un encuentro entre dos seres humanos que buscan generar una nueva significación para una serie de hechos que preocupan a uno de ellos.

Debe haber una demanda explicita del solicitante que quiera incursionar en esta área



Objetivos

-Remisión del T.M.

-Prevención de recaídas



Prevención de aparición de T.M.

Es un trabajo especialmente profiláctico, y de prevención primaria



Subjetivos y Difusos

Duración

-1 sesión semanal

-T. M. : Promedio de 20 sesiones

-T. Personalidad: 2 años


Promedio: 10 sesiones

Indefinida, aunque siempre conviene estimar un tiempo de trabajo, al cabo del cual se evaluará el resultado alcanzado.



Requisitos

del terapeuta

Entrenamiento específico en terapias bien definidas




Las dimensiones personales del terapeuta como la empatía, experiencia, su inteligencia, su intuición son cruciales y más importantes que su entrenamiento técnico.

La neutralidad es muy importante, aunque existe una inevitable implicación valorativa y ética.



Características

Específicas

-Tiene sentido estimar una duración, hablar de tratamiento, de paciente y de eficacia

-Debe basarse en la investigación empírica en lo referido a demostrar eficacia, eficiencia y utilidad cínica.

-El tratamiento debe ser formalizado y manualizado, con una buena dosis de replicabilidad y confiabilidad.


La relación terapéutica gira en torno del eje malestar-bienestar donde no hay un ideal prefijado y universal.

No es un proceso correctivo ni biológico, sino espiritual. No es lícito hablar de paciente, ni tratamiento ni de eficacia, así como tampoco se puede estimar demasiado su duración


Práctico II
El diagnóstico como construcción. El diagnóstico como hipótesis de trabajo en el manejo psicoterapéutico del trastorno mental. Diagnóstico multiaxial. Los sistemas de clasificación diagnóstica y la investigación en psicoterapia. Comunicación científica y diagnóstico. Trastornos mentales accesibles para la psicoterapia.


DSM IV: Introducción y Uso del Manual.
 La utilidad y credibilidad del DSM IV exigen que se centro en objetivos clínicos, de investigación y educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. La prioridad ha sido proporcionar una guía útil para la práctica clínica.

Otro objetivo de este documento es la de facilitar la investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos y los investigadores. Se ha intentado que sirva de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para mejorar la recogida de datos en la información clínica vigente hasta ahora.

 Este manual es utilizado por clínicos e investigadores de muy diferentes orientaciones. El DSM IV debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes ambulatorios, hospital de día, psiquiatría de enlace, consulta privada y asistencia primaria. Se trata también de un instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadísticos sobre salud publica. Afortunadamente todos estos usos son compatibles.

La participación de muchos expertos internacionales ha asegurado que el SDSM IV posea la más amplia gama de información y pueda aplicarse y usarse en todo el mundo.


Fundamentos históricos:

A lo largo de la historia d la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una clasificación e los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué enfermedades deberían incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización. Las muchas nomenclaturas que se han ido creando durante los últimos dos milenios se han ido diferenciando en su distinto énfasis sobre la fenomenología, etiología y curso, como rasgos definitorios. Es más, la diversidad ha diferido también en función de que su objetivo fuese clínico, de investigación o estadístico.

Al igual que el DSM I y el DSM II la confección del DSM III se llevó a cabo junto a la colaboración del CIE 9 - se publicó en 1975 y se puso en práctica en 1978), su realización empezó en 1974 y su publicación tuvo lugar en 1980. el DSM III introdujo una serie importante de innovaciones metodológicas como criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretendía ser neutral respecto a las teorías etiológicas.

Este esfuerzo fue facilitado por el extenso trabajo empírico, realizado en aras a la construcción y validación de los criterios diagnósticos y al desarrollo de entrevistas semi estructuradas.

La CIE 9 no incluía criterios diagnósticos ni un sistema multiaxial, ya que su función primordial era establecer categorías con la finalidad de hacer más fácil la recogida de datos estadísticos referentes a la salud pública.

 El uso del DSM III constató de una serie de inconsistencias en el sistema y un número de casos en los que los criterios diseñados no eran del todo claros. Por ello la American Psychiatric Association - APA) sugirió un grupo de trabajo que revisara el DSM III y realizara las oportunas correcciones y modificaciones, con lo que se obtuvo el DSM IIIR, publicado en 1987.

El DSM III R ha representado un gran avance en el diagnóstico de los trastornos mentales y ha facilitad mucho la investigación empírica. La creación del DSM IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la investigación en el diagnóstico, generado por el DSM III y el DSM III R.

 El comité elaborador del DSM IV y los grupos de trabajo han efectuado un proceso empírico a tres niveles, que ha incluido:



  1. Revisiones sistemáticas de la literatura hasta ahora publicada

  2. Re análisis de los datos ya recogidos

  3. Estudios de campo.

1. Revisión de la literatura: El objetivo ha sido el de proporcionar información amplia y no sesgada y asegurar que el DSM IV contenga la mejor literatura clínica y de investigación actualmente disponible. Por esta razón se emplearon búsquedas sistemáticas mediante computadora y revisiones críticas para asegurar que la literatura era la adecuada y que la interpretación de los resultados estaba justificada. Se solicitó a aquellas personas que no estaban muy de acuerdo con las conclusiones de la revisión que dieran su opinión al respecto.

2. Re análisis de datos: Cuando la revisión de la literatura revelaba una ausencia de pruebas en la resolución de un tema cualquiera, se hacía uso a menudo de dos recursos adicionales: re análisis de datos y estudios de campo, para poder tomar decisiones.

La mayoría de los re análisis de datos realizados para el DSM IV supusieron la colaboración de varios investigadores de diferentes lugares.

El re análisis de datos también ha hecho posible la confección de diversos tipos de criterios, probados posteriormente en los estudios de campo del DSM IV. A pesar de que la mayoría de las series de datos utilizados en los re análisis se extrajeron de estudios epistemológicos, clínicos o terapéuticos, resultaron de una gran utilidad para aclarar los problemas nosológicos con los que se enfrentaron los grupos de trabajo del DSM IV.

3. Estudios de campo: Estos estudios han permitido a los grupos de trabajo comparar opciones alternativas y estudiar el posible impacto de los cambios sugeridos. Los estudios de campo han comparado el DSM III, el DSM III R y la IE 10 y han propuesto una serie de criterios para el DSM IV.

Los 12 estudios de campo incluyeron mas de 70 lugares y evaluaron a más de 6 mil individuos. Se recogió información sobre la fiabilidad y funcionamiento de cada criterio, así como puntos específicos de cada uno de ellos.

Este tipo de estudios fue de utilidad también para salvar la frontera entre la investigación y la práctica clínica, determinando cómo se aplican en la práctica los cambios derivados de la investigación.
Uso del DSM IV en la elección del tratamiento: Establecer un diagnóstico constituye sólo el primer paso de una evaluación completa. Para formular un adecuado plan terapéutico, el clínico necesita más información sobre el presunto enfermo que la requerida para realizar el diagnóstico según los criterios del DSM IV.

Distinción entre trastorno mental y enfermedad médica: El término enfermedad médica se usa como expresión para denominar enfermedades y trastornos que se encuentran fuera del capítulo de “trastornos mentales y del comportamiento” de la CIE.

Hay que subrayar que éstos son sólo términos de conveniencia y, por tanto, no debe pensarse que exista una diferencia fundamental ente los trastornos mentales y los trastornos físicos. De igual modo sería un error creer que los trastornos mentales no están relacionados con factores o procesos físicos o biológicos, o que los trastornos físicos no están relacionados con factores o procesos comportamentales o psico-sociales.

 Los criterios diagnósticos específicos de cada trastorno mental son directrices para establecer el diagnóstico, puesto que se ha comprobado que su uso aumenta el entendimiento entre clínicos e investigadores. La correcta aplicación de estos criterios requiere un entrenamiento especial que proporcione conocimientos y habilidades clínicas.
Uso del manual: Procedimientos de codificación y recogida de información.

En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.

Este síndrome o patrón no debe ser sólo una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular - por ejemplo muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado, ni los conflictos entre individuos y la sociedad son trastornos mentales a nos ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.

 Una concepción errónea muy frecuente es penar que la clasificación de los trastornos mentales clasifica a las personas, lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen. Por esta razón, el texto del DSM IV evita el uso de expresiones como “esquizofrénico” “alcohólico” y emplea frases como “un individuo con esquizofrenia”.

El DSM IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series de criterios con rasgos definitorios.

-En el DSM IV no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El clínico que maneje el DSM IV debe considerar que es muy probable que las personas con el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnóstico, y que los casos límites son difíciles de diagnosticar, como no sea de forma probabilística.



Juicio Clínico: El DSM IV es una clasificación de los trastornos mentales confeccionada para uso clínico, educacional y de investigación. Las categorías y los criterios, diagnósticos, así como definiciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clínica, no es aconsejable que los profesionales con escasa información y experiencia clínica hagan uso del manual. Lo criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina.

Consideraciones étnicas y culturales: se ha hecho un gran esfuerzo para que el DSM IV pueda usarse en poblaciones de distinto ámbito cultural. La valoración diagnóstica puede constituir un reto cuando un clínico de un grupo determinado usa el DSM IV para evaluar a un paciente de otro grupo étnico. Un médico que no este familiarizado con los matices culturales de un individuo puede, de manera incorrecta, diagnosticar como psicopatológicas variaciones normales del comportamiento, de las creencias y de la experiencia que son habituales en su cultura.

Especificaciones de la gravedad y el curso: Habitualmente el diagnóstico del DSM IV se aplica alas manifestaciones actuales del sujeto y no acostumbra utilizarse para denotar diagnósticos anteriores de los que el individuo ya está recuperado. Una vez establecido el diagnóstico, puede aplicarse las siguientes especificaciones indicadoras de la gravedad y curso evolutivo: leve, moderado, grave, en remisión parcial, en remisión total e historia anterior.

Al especificar la gravedad y curso, el clínico debe tener en cuenta el número e intensidad de los signos y síntomas del trastorno en cuestión, así como cualquier irregularidad en la actividad laboral o social.



  • Leve: Son pocos o ninguno los síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico. Los síntomas no dan lugar sino a un ligero deterioro de la actividad social o laboral.

  • Moderado: Existen síntomas o deterioro funcional situados entre leve y grave.

  • Grave: Se detectan varios síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico, o distintos síntomas que so particularmente graves, o los síntomas dan lugar a un notable deterioro de la actividad social o laboral.

  • En remisión parcial: Con anterioridad se cumplían todos los criterios del trastorno, pero en la actualidad sólo permanecen algunos de sus síntomas o signos.

  • En remisión total: Ya no existe ningún síntoma o signo del trastorno, peor todavía es relevante desde un punto de vista clínico tener en cuenta dicho trastorno.

  • Historia anterior: En determinados casos puede ser útil reconstruir la historia de los criterios cumplidos por el trastorno, aun cuando el individuo esté recuperado en la actualidad. Estos diagnósticos anteriores de un trastorno mental deben indicarse utilizando la especificación de la historia anterior.

Recidiva: En la práctica clínica es frecuente que los sujetos, tras un períodos den que ya no se cumplen todos los criterios del trastorno desarrollen ciertos síntomas que sugieran la recidiva de su trastorno original. Pero sin embargo no cumplen las exigencias diagnósticas especificadas en la tabla de criterios. La mejor forma de indicar la presencia de estos síntomas es una cuestión de juicio clínico.

Diagnóstico Principal/ Motivo de consulta:



  • Diagnóstico Principal: Se da en la hospitalización, cuando se establece el diagnóstico que corresponderá al trastorno que se considera responsable del ingreso.

  • Motivo de consulta: En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica más de un diagnóstico, el motivo de consulta es el trastorno que justifica en primer lugar la asistencia médica ambulatoria recibida durante la visita.

En la mayor parte de los casos el diagnóstico principal o el motivo de consulta también constituyen el principal objeto de atención o tratamiento. Con frecuencia es difícil - y algo arbitrario) determinar qué diagnóstico es el principal o el motivo de consulta, especialmente en situaciones de doble diagnóstico. Por ejemplo puede no quedar claro qué diagnóstico debe considerarse como principal n el caso de una persona hospitalizada con esquizofrenia e intoxicación. Puesto que cada uno de estos trastornos podría haber contribuido igualmente ala necesidad de ingreso y tratamiento.

Los diagnósticos múltiples pueden formularse en forma multiaxial. Cuando el diagnóstico principal corresponde a un trastorno del Eje 1, esto se indica situándolo en primer lugar. Cuando una persona cuenta con un diagnóstico tanto del Eje 1 como del Eje 2, se supondrá que el diagnóstico principal o el motivo de consulta radicará en el eje 1, a menos que diagnóstico del eje 2 vaya seguido de la expresión “diagnóstico principal” o “motivo de consulta”.

Diagnóstico Provisional: Cuando no se dispone de suficiente información para formular un diagnóstico firme, en tal caso puede utilizarse la especificación provisional. El clínico puede indicar la incertidumbre diagnóstica anotando “provisional” después del diagnóstico.

El término “provisional” también se utiliza en aquellas situaciones en las que el diagnóstico provisional depende exclusivamente de la duración de la enfermedad.

Por ejemplo: Un diagnóstico de trastorno de esquizofrenia requiere una duración inferior a 6 meses y sólo puede formularse provisionalmente si se asigna antes de haber sobrevenido la remisión.

Criterios de uso frecuente para excluir otros diagnósticos y sugerir diagnósticos diferenciales: La mayor parte de conjuntos de criterios presentado en este manual incluyen criterios de exclusión necesarios para establecer límites entre distintos trastornos y para clarificar diagnósticos diferenciales. Los distintos términos utilizados para describir los criterios de exclusión reflejan diferentes tipos de relaciones posibles entre los trastornos:



  1. “Nunca ha cumplido criterios para…” : Se utiliza para definir la jerarquía entre distintos trastornos a lo largo de la vida.

  2. “No cumple criterios para…”: Se utiliza a fin de establecer una jerarquía entre trastornos definidos transversalmente.

  3. “No aparece exclusivamente en el transcurso de…” Este criterio de exclusión evita que un trastorno sea diagnosticado cuando su presentación sintomática sólo se produce durante el curso de otro trastorno. Habitualmente este criterio de exclusión reutiliza en situaciones donde los síntomas de un trastorno son características asociadas o un subconjunto de los síntomas del trastorno principal.

  4. “No se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad médica”. Se utiliza para descartar una etiología médica general o inducida por sustancias antes de diagnosticar el trastorno.

  5. “No se explica mejor por...” Este criterio se utiliza para indicar que los trastornos mencionados en el criterio deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la sicopatología en cuestión y que en casos limítrofes, será necesario el juicio clínico para determinar qué trastorno da lugar al diagnóstico más adecuado.

Plan de Organización del DSM IV:

Los trastornos DSM IV están agrupados en 16 clases diagnósticas principales y una sección adicional denominada “ otros problemas que pueden ser objeto de atención médica”.

La primera sección está dedicada a - 1.) “Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o adolescencia”. Esta división de acuerdo a la edad de presentación de un trastorno sólo está planteada por razones de conveniencia y no es absoluta.

Las tres secciones siguientes:

2. Delirium, demencia y trastornos amnésicos.

3. Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica


  1. Trastornos relacionados con sustancias.

El principio organizativo de todas las secciones restantes - excepto los trastornos adaptativos) consiste en agrupar trastornos en función de sus características fenomenológicas compartidas a fin de facilitar el diagnóstico diferencial.

 EL DSM IV incluye 11 apéndices.

Evaluación Multiaxial”
Un sistema multiaxuial implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de resultados.
 En el DSM IV hay cinco ejes:

Eje 1: Trastornos Clínicos// Otros trastornos que pueden ser objeto de atención clínica.

Describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de la personalidad. Y el retraso mental - Eje 2).

Cuando un individuo sufre más de un trastorno del Eje 1, deben registrarse todos ellos, y debe registrarse en primer lugar el motivo de consulta o el diagnóstico principal.

Eje 2: Trastornos de la personalidad// Retraso Mental.

Además de incluir los Trastornos de la personalidad y Retraso Mental, puede utilizarse para hacer constatar los mecanismos de defensa y características de la personalidad. Enumerar los trastornos de la personalidad y retraso mental en un eje separado asegura que se los tomará en cuenta, porque estas anomalías pueden pasar desapercibidas por los trastornos del Eje 1, que habitualmente son más floridos.

Cuando una persona tiene más de un trastorno del eje 2, que es más que frecuente, deben constatar todos los diagnósticos.

Si el Trastorno del Eje 2 es el principal en un diagnóstico y hay trastornos del Eje 1, debe añadirse la frase “ diagnóstico principal” o “motivo de consulta”.


Eje 3: Enfermedades Médicas

Este eje incluye las enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensión o abordaje mental del sujeto.

La distinción entre los trastornos del Eje 1, 2 y 3 no implica que existan diferencias fundamentales en su conceptualización, ni que los trastornos mentales dejen de tener relación con factores o procesos físicos o biológicos, ni que las enfermedades médicas no estén relacionadas con factores o procesos comportamentales o psicológicos.

La razón para distinguir enfermedades médicas es la de alentar la minuciosidad de la evaluación y mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud mental.

Las enfermedades medicas pueden relacionarse con los trastornos mentales de diferentes modos. En algunos casos es evidente que la enfermedad médica constituye un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de síntomas mentales y que los mecanismos implicados este efecto son fisiológicos.

Cuando se supone que un trastorno mental es consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, en el eje 1 debe diagnosticarse un trastorno mental debido a enfermedad médica y esa enfermedad debe registrarse tanto en el eje 1 como en el 3.


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