Presentación del libro terapia de crisis



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Libro TERAPIA DE CRISISS MODELO TEORICO

ALFREDO MOFFATT

Editorial Búsqueda 1982

PRESENTACION
Este libro es el resultado de cinco años de investigación sobre las terapias en el momento agudo de la perturbación mental, en el momento de la crisis. La idea inicial era acortar la duración de los tratamientos sin por ello dejar de resolver el conflicto histórico profundo.

Buscando este atajo a la obtención de la salud, este aumento de eficiencia, siempre con la idea de que mayores sectores se beneficien con las técnicas de psicoterapia, se configuró otra tarea que era necesaria para la anterior y que fue la de replantear algunos supuestos teóricos. Esto dio lugar a ver toda la psicopatología desde otra perspectiva, que fue la desorganización de la temporalidad, en vez de la represión de la sexualidad como etiología básica de la enfermedad. Una concepción más centrada en los trastornos de la identidad que en los trastornos vinculares.

Tal vez este planteo etiológico dependa estrechamente de nuestra actual perspectiva cultural que nace en una sociedad de masas con un acelerado proceso de cambio (debido al geométrico crecimiento tecnológico). Contexto social en donde resulta más difícil la integración yoica, la identidad, que resolver los trastornos del vínculo sexual, tema que constituía un foco de perturbaciones en la sociedad victoriana de principios de siglo. Podríamos decir que el modelo teórico está construido tomando como cuadro básico la esquizofrenia y no la histeria.

Este modelo teórico que presentamos, como también las técnicas terapéuticas tienen corno campo más específico el momento de crisis pero también son eficientes en los tratamientos de corta y mediana duración. Quedan fuera de su campo las neurosis y psicosis estabilizadas que funcionalizaron socialmente sus síntomas.

La hipótesis básica de esta manera de pensar el psiquismo partió de la observación clínica de una larga conquista del hombre, que adquirió la capacidad de construir secuencias, es decir, poder imaginarse dentro de una sucesión imaginaria de presentes que le sostienen ese presente implacable en donde siempre se encuentra y que constituye en todo momento un salto entre lo que fue y lo que será.

La capacidad de anticipar, de imaginar lo futuro le permitió al hombre separarse definitivamente de los animales, pues estos siguieron encerrados en su presente inmediato, una percepción sin historia las crisis agudas (neuróticas y psicóticas) que nos llevó a proponer como punto de partida la suposición de que la conciencia es puntual, y que la vivencia de continuidad yoica es resultado de, sin posibilidad de autopercibirse, de organizar una identidad en el tiempo.

Toda la cultura la suponemos al servicio de asegurar la continuidad del yo en el tiempo y esto es lo que trataremos de demostrar en este libro.

Si aceptamos esta hipótesis básica, vemos que la conti­nuidad del psiquismo (su identidad) no es un hecho dado “natural", sino que es resultado de una construcción imagi­naria humana, a esa construcción la llamamos el tiempo.

Esto nos lleva finalmente al nudo central de la teoría, que es que el punto más profundo (el vértice) de la enfermedad mental es consecuencia de la pérdida, de la destrucción de esta trama de sostén de la continuidad yoica y debido a esto la persona se fragmenta, se disuelve su vivencia de existir. Descubre que el tiempo objetivo no existe. Queda en un vacío paralizado, el cual es tan insoportable que sale de él a través de una restitución neurótica o psicótica (según la gravedad de la fragmentación), que no será otra cosa que una nueva trama de continuidad, una nueva cultura (su de­lirio o su neurosis) pero que esta vez no es compartida por Ios demás, sino que es subjetiva, que arma un yo, pero un yo encerrado, soIo.

De este encierro lo rescatará su terapeuta (si la tarea es exitosa) que lo ayudará a reingresar a los supuestos culturales compartidos, la trama de continuidad que nos permite

a todos nosotros enfrentar la discontinuidad de la concien­cia y organizar proyectos de vida. Los vínculos y el campo simbólicos nos permiten leer una realidad perceptual que de otro modo sería una seriación caótica, de hechos sin lec­tura posible.

A lo largo de todo el libro veremos que la tarea del tera­peuta es devolver al paciente la capacidad de concebir su­cesiones, de organizar una historia con un sentido utilizando para ello todos los hechos que le ocurrieron en su vivir.

Sintetizando nuestra propuesta de salud, enfermedad y terapia, diremos que vivir es un juego difícil, pues es resol­ver la paradoja siguiente: uno debe cambiar siendo el mis­mo. En ese proceso se debe atravesar el tiempo, crecer, transformarse en otros (las etapas evolutivas) y, al mismo tiempo, integrar todos los yos que fuimos pero en función del yo que deseamos ser.

En la perturbación del existir que llamamos las crisis (el momento agudo de la enfermedad) se presenta la impo­sibilidad del paciente de autopercibirse como el mismo que era, la nueva situación lo colocó fuera de su historia, está alienado: etimológicamente extranjero para sí. El suceder de su vida se paralizó, la percepción no consigue leer la reali­dad (no hay figura‑fondo) y el futuro está vacío. Esta es una vivencia de máxima angustia, la persona se encuentra des‑esperada (no espera más), se desestructuró la lectura prospectiva de su acción. Y ya dijimos que si no hay un "testigo reintegrador" (un terapeuta) que lo ayude a rees­tructurar su proyecto vital dentro de la cultura, corre el peligro de una reconstrucción subjetiva de los sistemas de estabilización del yo en el tiempo y entrará a la neurosis o la psicosis según lo inaguantable de su vivencia de disolución yoica y sus recursos defensivos aprendidos en la infancia.

Los antecedentes teóricos más importantes que permi­tieron estructurar esta concepción del enfermar, están ordenados en una línea donde el psicoanálisis Freudiano es el punto de origen, luego enriquecido por la teoría gestáltica de Fritz Perls respecto al presente de la conciencia y también la concepción de núcleos y continuidad yoica de existencialista, que como fenomenología del hombre impregna nues­tro modelo de conciencia.

Por último podemos decir que la concepción del proceso terapéutico, como tarea básicamente asistencial, deriva de la escuela anglosajona con Frantz Alexander, Leopold Bellak (Centros de Crisis), y Ronald Laing, especialmente en lo que respecta a los trastornos esquizoides.

Respecto a las nuevas técnicas de interacción grupal he­mos incorporado maniobras terapéuticas de la escuela ame­ricana, básicamente a través de Jay Haley.

También Eric Berne nos permitió poder comprender las historias y mitos familiares. Pero la característica más im­portante para dar una idea de la inserción de este modelo en el campo actual, fue la actitud de utilizar herramientas conceptuales y técnicas de diversas escuelas, todas estas coherentizadas por nuestro modelo de psiquismo desde la tem­poralidad.

Donald Winnicot. Además fue esencial el referente teórico existencialista, que como fenomenología del hombre impregna nuestro modelo de conciencia.

Por último, podemos decir que la concepción del proceso terapéutico, como tarea básicamente asistencial, deriva de la escuela anglosajona con Frantz Alexander, Leopoldo Bellak (Centros de Crisis), y Ronald Laing, especialmente en lo que respecta a los trastornos esquizoides.

Respecto de las nuevas técnicas de interacción grupal hemos incorporado maniobras terapéuticas de la escuela americana, básicamente a través de Jay Haley.

También Eric Berne nos permitió poder comprender las historias y mitos familiares. Pero la caracterísitica más importante para dar una idea de la inserción de este modelo en el campo actual, fue la actitud de utilizar herramientas concepturales y técnicas de las diversas escuelas, todas estas coherentizadas por nuestro modelo de psiquismo desde la temporalidad.

La elaboración grupal de este modelo de pensar la en­fermedad y la terapia fue posible por la tarea asistencial en instituciones de Argentina, Estados Unidos y Brasil y tam­bién por los cursos y laboratorios dados por el autor en los últimos años, los laboratorios psicodramáticos en co‑terapia con la Licenciada Laura Jitric. Esto permitió la discusión y complejización del esquema inicial con el aporte de los alum­nos desde distintas perspectivas teóricas.

El esquema teórico sufrió varias modificaciones a me­dida que los conceptos usuales no explicaban los trastornos agudos y eran necesarios otros supuestos operativos para una psicoterapia intensiva en los tratamientos de corta y mediana duración. Fue necesario replantear todos los con­ceptos psicopatológicos desde el momento en que las defensas­ del yo fueron reinterpretadas como defensas respecto a otra situación temida por el yo: la disolución yoica. En esta tarea de coherentizar el modelo teórico fue esencial la co­laboración de Laura Jitric, quien fue la interlocutora que me permitió encontrar esquemas para enfrentar este ansió­geno tema de la temporalidad. También fue responsabilidad suya la revisión y corrección del manuscrito final.

Para facilitar la comprensión del modelo hemos incor­porado gráficos. La información diagramática al espacializar las relaciones permite una mayor capacidad de síntesis y además ayuda a establecer nuevas relaciones. Durante todo el desarrollo de esta teoría, los diagramas como isomorfis­mos visuales del pensamiento discursivo, nos facilitaron el es­tablecer la red de oposiciones (contradicción‑síntesis) en que se basa el modelo. Además consideramos que didáctica­mente facilitan la trasmisión de la información.

El libro está dividido en dieciséis unidades temáticas, que permiten ordenar el desarrollo de la explicación, temas que han sido destacados en una tipografía mayor.

De todos modos este primer informe sobre una nueva línea de pensamiento y operación en el terreno de la enfer­medad mental no pensamos que esté completo sino que transmite un esquema para ser usado como instrumento de trabajo en el análisis y la reparación del dolor psicológico, praxis donde se confrontará, desarrollará y complejizará. Lo que pretendemos es plantear uno de los esquemas posi­bles en respuesta a las nuevas e inéditas características de este mundo anómico, fracturado y en cambio acelerado que nos toca vivir y además operar en él como psicoterapeutas.

Finalmente deseo agradecer a los maestros y compañe­ros de tareas de los que seguramente tomé ideas originales para desarrollar esta propuesta, como Enrique Pichon Ri­vière, Rubén Masera, Angel Fiasché, Eduardo Pavlovsky, Ri­cardo Grimson, César Janello, y muchos otros con los que compartí momentos de búsqueda y creatividad.




MODELO TEORICO
Parte 1 INTRODUCCION
LA CRISIS
Intentaremos precisar cómo concebimos la crisis psicológica. Lo haremos con sumo cuidado, pues la teoría de crisis dependerá del análisis que se dé de esta perturbación psicológica y su solución.

La crisis se manifiesta por la invasión de una experien­cia de paralización de la continuidad del proceso de vida. De pronto nos sentimos confusos y solos, el futuro nos aparece vacío y el presente congelado. Si la intensidad de la perturbación, sea una crisis de crecimiento (evo­lutiva) o la consecuencia de un cambio imprevisto (traumá­tica), aumenta, comenza-mos a percibirnos como "otro", decir, tenemos una experiencia de despersonalización.

Esto provoca una discontinuidad en la percepción de nuestra vida como una historia coherente, organizada como sucesión en la que cada una de las etapas es consecuen­cia de la anterior. Por lo demás, todos tenemos experien­cias de las crisis psicológicas, pues forman parte del reco­rrido por diversas etapas llamado vivir, o más exactamente ­existir.

Para que una situación produzca una crisis, más impor­tante que el nivel de traumatismo sufrido por el paciente es lo inesperado de la nueva situación que se le exige vivir, la que

sentirá como "irreal" y experimentará fuera de lo que está sucediendo. Diríamos que sólo es real lo que se es­pera, lo que fue concebible antes como posibilidad en la fantasía de futuro. Por eso se dice que esto o lo otro no estaba previsto (pre‑visto), esto es, no estaba visto de an­temano y cuando las circunstancias nos colocan dentro de un personaje que nunca habíamos anticipado: el de huérfa­no, viudo, adulto, culpable, etc., puede sobrevenir el descon­cierto, la crisis.

La expresión orgánica de este proceso de desorganiza­ción de la personalidad es la angustia vivida corporalmen­te, que se acompaña de trastornos cardio‑respiratorios, aho­gos y la sensación de tener "nudos" en el estómago y la garganta, además de un estado general de hipercontracción muscular. Todo el cuerpo está tenso, como preparado para enfrentar un peligro; se trata del estado de stress o sensa­ción de agotamiento corporal que padece la persona en cri­sis. Todo esto se sintetiza en la palabra desesperado (des­esperado"): la persona desesperada es la que ya no espera nada, la que tiene un futuro vacío por delante.

Lo que enferma, pues, en el estado de crisis es el pro­ceso de vivir, la historia se discontinúa y, por tanto, el yo no puede percibirse como sucesión inteligible y se fractura sin atinar a concebir su nueva situación (a codificarla) y sin saber cómo actuar, pues las estrategias con que con­taba ya no se adaptan a las nuevas circunstancias.


HIPOTESIS BASICA . LA CONCIENCIA PUNTUAL
La observación clínica de las crisis y también otros aná­lisis que iremos desarrollando más adelante en relación al psiquismo nos llevaron a proponer una suposición teórica de la cual deducimos todo nuestro modelo de psiquismo y es la hipótesis básica de que la conciencia sólo tiene exis­tencia puntual, instante por instante es distinta y la sensa­ción de continuidad del psiquismo, del yo, es el resultado de una construcción imaginaria, creada por el hombre a través de su evolución, que es la trama cultural.

Por lo tanto consideramos que la perturbación mental no es otra cosa que la pérdida de esta construcción ima­ginaria en la persona que llamamos perturbada.

Nosotros consideramos que todo proceso de deterioro de la trama cultural tiene dos momentos perfectamente dis­criminados: en un primer momento la crisis (momento agudo inestable) que es el darse cuenta de la inexistencia del tiempo como cualidad objetiva, se desarma la construcción cultural y se tiene la vivencia de vacío. En un segundo momento el cuadro psicopatológico (estabilizado) que para salir de la vivencia insoportable de disolución yoica el pa­ciente construye. Este es el delirio que como una nueva tra­ma cultural le vuelve a sostener la continuidad yoica, pero esta nueva explicación no es compartida, es subjetiva, lo defiende del caos perceptual pero también lo aisla.

Evidentemente los animales no enfrentan estos proble­mas, pues sus estrategias de sobrevivencia están codificadas genéticamente, pero el hombre primero acumuló recuerdos y, por tanto, luego percibió una seriación que lo condujo a otra conquista mucho más peligrosa: la capacidad de anti­cipar, de imaginar el futuro; y es peligrosa porque tiene dos filos: me permite proyectos, que son estructuras muy complejas, pero, al mismo tiempo, posibilita la previsión de mi desaparición y mi muerte. Los animales, que sólo viven el presente, evitan ambas cosas, la civilización y la angustia. Sólo sufren cuando el cuchillo está a la vista, pero no lo prevén, no lo imaginan como nosotros los humanos.

Respecto al cuerpo que es nuestra dimensión en el es­pacio, la diferencia con la dimensión imaginaria, la concien­cia, es que ésta es siempre puntual, discontinua, en cada instante sucesivo es distinta y el cuerpo en cambio tiene ase­gurada su continuidad por las leyes fisico‑químicas. Es de­cir el cuerpo existe (continúa) por sí mismo, en cambio a la mente es necesario hacerla existir, hacerla continuar.

Es necesario distinguir las crisis evolutivas de las crisis traumáticas. Las primeras son las que se producen al arri­bo de nuevas etapas previstas; las segundas son consecuen­cia de un accidente inesperado.

Para recorrer una vida debemos atravesar muchas cri­sis. Nosotros proponemos nueve, con la edad a que aproxi­madamente se dan, a saber: el parto, el destete (al año), el ingreso a la escuela (y simultáneamente la crisis edípica, a los cinco años), la pubertad (a los 12 años), la separación de la familia de origen (la exogamia, a los 20 años), la cri­sis de la mitad de la vida (midlife crisis, a los 40 años), la jubilación (a los 60 años), y por último la decrepitud y la muerte. De todas estas transiciones, las más importantes desde el punto de vista de las situaciones de emergencia psicológicas a que dan lugar, son la exogamia, la separación del hogar parenteral (que a veces se produce con mucho atraso cronológico) y la crisis de la mitad de la vida; que son: el pasaje a la adultez y a la maduración respectiva­mente.

También al enfermar se atraviesa una crisis (de todas ellas el brote esquizofrénico es el más grave). Y, finalmen­te, incluso en el proceso de curación se pasa por otra cri­sis y es la metamorfosis que produce (o más correctamente, asiste) el terapeuta. Pichon Riviere decía: "A la enferme­dad se entra y se sale con lágrimas".

La intervención de urgencia o de crisis se basa jus­tamente en que el período más plástico de una enferme­dad psicológica (sea ella neurótica o psicótica) es la crisis de comienzo, pues aún no hay sino confusión y soledad; no se ha estructurado todavía el delirio protector (o el me­canismo neurótico) que, a la vez que protege al enfermo de la desorganización psicológica, lo aísla de los demás y lo cronifica en su rol de enfermo.
EL PROCESO DE VIVIR
El lugar del trastorno mental es el espacio de lo imagi­nario. Es este el lugar de lo que "no está", del peligro que, inexistente en el presente, se alucina; y también de la tris­teza por la ausencia de alguien o algo que "ya no está". Es el espacio de los fantasmas, de lo que ya sucedió o va a su­ceder (que nos retienen o nos esperan). Lo imaginario se constituye porque lo percibido cambia, la realidad se trans­forma, lo que estaba ahí desaparece. Para que mi vincula­ción con lo que sucedió se mantenga, debo imaginarlo, sus­tituirlo con una imagen interna. Como esto sucede de con­tinuo, va acumulándose un stock de imágenes internas que llamamos memoria.

Esto nos muestra la ecuación que liga el vínculo (de amor o de odio) con la transformación del mundo real, esto es la acción del tiempo o sencillamente el tiempo. Lo imaginario depende de la acción del tiempo sobre el objeto deseado o temido. En otras palabras, cuando desaparece lo que amo u odio, aparece el fantasma: Amor + Tiem­po = Fantasma, que sólo será recuerdo si se acepta el proceso de pérdida, si no, será delirio al no aceptar la transfor­mación que me impone la temporalidad. En cierto modo, podemos ya ver de qué manera se relacionan (se complementan) la teoría sexual freudiana y esta teoría de la tem­poralidad: Vínculo (sexo) + Pérdida (tiempo) = Neurosis.

De modo que es igualmente posible adoptar el punto de vista de la sexualidad o el de la temporalidad para centrar la configuración de una psicología o una psicopatología que dé cuenta de la enfermedad. La primera se concentrará sobre todo en los vínculos entre el yo y el otro; la segunda, en la constitución de la identidad, en la vinculación del yo con los yos que hemos sido y los que estamos por ser. La hipótesis fundamental de nuestro modelo de estructura psí­quica se basa en el supuesto de la conciencia puntual, esto es

que sólo existen presentes discontinuos y que el hombre hizo el verdadero salto cualitativo en su evolución respecto alos animales cuando concibió la anticipación (imaginó los presentes que vendrán) y de este modo pudo constituir su­cesiones de presentes percibidas como una seriación conti­nua. Por tanto comenzó a planificarse a sí mismo y a per­cibirse en movimiento hacia adelante.

La percepción del tiempo es una construcción cultural, en el proceso de la vida, las diapositivas (discontinuas) se transformaron en película cinematográfica, en la que hay ilusión de movimiento. Esto nos permite definir con exacti­tud cómo concebimos el trastorno mental: como la vuelta a la diapositiva, es decir, a esa discontinuidad original que había sido superada por el adiestramiento en percibir se­cuencias, al que los padres (representantes de la cultura) habían sometido al bebé y al niño. En el impacto de la en­fermedad desaparece as! esa construcción mental, ese arti­ficio imaginario llamado tiempo. No es infrecuente en la experiencia clínica toparnos con pacientes que se lamentan de tener la sensación de que el tiempo se ha paralizado, in­cluso diremos que este síntoma es definitorio de la crisis.

Dicho de otro modo, la locura es la experiencia de la paralización del tiempo, de la imposibilidad de armar sis­temas de continuidad del yo. De éstos, dos son los funda­mentales, los vínculos y las estructuras, que permiten saltar el vacío del presente. Estos sistemas de sostén, lo vínculos y las estructuras, dependen de la posibilidad de constituir percepciones organizadas en figura‑fondo. La figura es aque­llo cuya discriminación escogemos por sobre lo que, olvida­do, queda como fondo. El vínculo se constituye en relación con el deseo o el miedo que centra la percepción (se escoge un objeto), y la estructura es lo que hace posible la confi­guración en figura‑fondo (la gestalt). Cada una de estas dos funciones (la de vincularse y la de estructurar) depende de la otra. 0 aún puede decirse que ambas son el mismo hecho visto desde dos ángulos diferentes. Es la relación del yo con el tú (el vínculo) en el mundo (la estructura).

Estas dos funciones permiten que se inaugure un diá­logo entre el núcleo del yo y los objetos amados u odiados. La historia de este largo diálogo imaginario, vuelto real en cada uno de los momentos presentes, es el objeto de es­tudio en que centramos nuestra perspectiva y para el cual proponemos una terapia de reparación de esa historia, que sostiene el proceso de existir, diríamos una terapia de la identidad.

Volviendo a la ecuación básica, Amor + Muerte = Locu­ra (cuando muere lo que amamos, y no podemos aceptarlo, no tenemos otra opción que alucinarlo). También en este caso se presenta el tiempo como elemento clave, pues éste es el término con que se señala la sucesión de transforma­ciones de una realidad en continuo cambio y, por tanto, él es quien nos quita lo que amamos. Para decirlo con una metáfora: el tiempo ladrón fabrica fantasmas. En esto coin­cidimos con la teoría freudiana, según la cual la pérdida (la frustración) exige simbolización, que es la representación de lo ausente, de lo imaginario.


LOCURA Y SOCIEDAD
Cada cultura determina sus criterios de salud. De ma­nera tal que no hay enfermedad fuera de una cultura dada. Por tanto una misma conducta puede considerarse loca en una sociedad o circunstancia social y funcional en otra. Por ejemplo, el canibalismo es definido como algo patológico, pero en las condiciones extremas de sobrevivencia, como ocu­rrió con los sobrevivientes del accidente aéreo de los Andes, fue definido como una conducta adaptativa. (Ver pág. 63).

En relación al lugar en que se instala la locura, que es en lo imaginario (pues es la representación del acto y no el acto el que enferma), diremos que no sólo por imaginar se está loco. Es necesario además que se cumpla otra condición: que quien imagina, lo haga solo, quede fuera de todo grupo y decodifique el caos de la realidad de acuerdo con un código subjetivo que nadie comparte. Y ese código será su delirio o su neurosis. Al ver cosas que nadie más ve se dificulta su relación con los demás que, aunque no estemos del todo sanos, al menos compartimos un delirio. Y cuando alguien hace algo, sabemos qué nos está proponiendo. Ante la dificultad de predecir la conducta de una persona cuyo

pensamiento está trastornado (respecto a la expectativa so­cial), el grupo debe resolver la disfuncionalidad. A esta tarea se la llama "tratamiento" psiquiátrico o tratamiento psicoló­gico si la desviación de la norma es menor.
IDEOLOGIAS TERAPEUTI CAS
La tarea de reintegrar a alguien al juego social (que, en determinadas épocas, él mismo suele ser totalmente enfermo; el nazismo, por ejemplo), puede adoptar tres formas:

a) las terapias represivas (electroshocks, hospicios) con las que se consigue que el paciente abandone el síntoma porque el te­mor al tratamiento es mayor que el que experimenta frente a sus fantasmas internos;

b) las terapias adaptativas, en las que el psicoterapeuta norma desde el sistema vigente y c) las terapias elaborativas, por las que se ayuda al paciente a que se elija y llegue a ser él mismo.

(Quizá en la Argentina Pichon Riviere sea el máximo representante de la terapia co­mo contribución al crecimiento y el desarrollo de la perso­nalidad).

Esta clasificación de las ideologías terapéuticas tiene por objeto la clara ubicación de cómo concebimos la tarea en que consiste la terapia, a saber, lograr que alguien cuyo des­arrollo está amputado, pueda llevar una vida más plena en relación con el proyecto que elija. Una vez más recurriendo a una metáfora, diremos que el terapeuta no es el padre de la criatura (la curación), sino sólo el partero que asiste al nuevo nacimiento.

MODELO TEORICO Y TECNICO


Antes de entrar a exponer en extenso el desarrollo de la teoría de crisis, intentaremos dar una idea preliminar acerca del modelo conceptual e instrumental para la resolución de las situaciones críticas a que recurrimos. Nuestro esquema de abordaje es especialmente indicado para las urgencias psi­cológicas, pero también constituye un nuevo planteo de psico­terapia destinado al mundo actual, la sociedad de masas con el proceso de esquizofrenización que impone, es decir, la so­ciedad fragmentadora de las funciones psicológicas, la que no reprime tanto el sexo como la identidad. El modelo tiene un nivel teórico que propone una perspectiva distinta de la enfermedad y la cura, y un nivel técnico que propone manio­bras para ayudar al paciente en el traslado de la enfermedad a la salud.

La nueva perspectiva consiste en re‑ver todos los trastor­nos mentales desde el tiempo y no desde el sexo como origen de la patogenia. Se entiende que al referirnos al tiempo de­signamos al proceso de cambio continuo de la realidad que, al transformarse de manera irreversible, hace difícil la con­servación de la mismidad, del sentimiento de ser uno el mismo a pesar del cambio, especialmente si en el transcurso del proceso de la vida debemos ser (estamos obligados) dis­tintas personas sólo ligadas por un núcleo yoico constituido en la infancia a veces en condiciones difíciles y confusas. De­bemos ser un bebé, un niño, un adulto, etcétera; y en cada uno de esos períodos nos autopercibimos desde el bebé, el niño o el adulto. Lo cual plantea un interrogante: ¿con qué elementos sostenemos la autopercepción de un sistema psí­quico en continuo cambio? Esto es equivalente al problema del relativismo en la física einsteniana, según el cual el sis­tema de coordenadas también se mueve. ¿Cómo medir en este caso? Desde un sistema externo estable. En el caso del psiquismo, este sistema externo a la subjetividad es la cul­tura, esto es, el conjunto de explicaciones compartidas que organizan la sucesión azarosa de la realidad y permiten coor­dinar las conductas grupales. También los vínculos que per­miten la identificación amorosa y el testimonio que de mí da la mirada del otro son elementos que rescatan de la subjeti­vidad caótica y atemporal. La capacidad de establecer víncu­los emocionales y de compartir estructuras (la libido y la pa­labra) son las dos funciones con las que se constituye ese sistema de referencia que nos permite sobrevivir a los cam­bios autopercibiéndonos como los mismos a través del tiempo.

Con todo esto estamos comenzando a dar una idea acer­ca del objeto que debe estudiarse y repararse: más que de un aparato psíquico que tiene sus secretos en el pasado, se trata de una historia que está sucediendo en la actualidad, un proceso que, centrado en el presente, constituye un salto entre dos espacios que el mismo salto define: lo que sucedió y lo que sucederá, el pasado y el futuro. Es este un salto en el vacío que no resulta tan fácil a veces, especialmente en las crisis, y que exige estructuras de sostén, de continui­dad, en ocasiones bastante complejas y a veces rígidas, cuan­do nos sostenemos con síntomas.

El acaecer del proceso de vida tiene fracturas, las lla­madas etapas de la vida, algunas de tránsito suave, como el fin de una carrera, o un cambio de trabajo; otras, traumá­ticas, como los accidentes, enfermedades, o la muerte re­pentina de uno de los padres. En este caso el yo debe reestructurarse, lo que produce mucha angustia, pues una parte tiene que disolverse mientras otra se crea. La teoría de crisis considera estas fracturas partes normales del proceso de crecimiento e individuación. Por eso en el proceso tera­péutico es necesario que se elaboren como los eslabones de una cadena y no como un accidente indeseable que debe am­putarse por medio de psicofármacos, el castigo, o la adapta­ción obediente a las normas.

A partir de la hipótesis básica de que la enfermedad es la fractura de la continuidad histórica, podemos deducir todo un esquema de pensamiento que procura un modelo para concebir y resolver las crisis.

Lo que actualmente se reprime no es tanto la sexuali­dad, como lo propone el psicoanálisis, sino lo que más bien se dificulta es la continuidad de esta sucesión, de este conti­nuo pasaje.

Nosotros proponemos que los mecanismos de defensa son modos de evitar el vacío en el presente y no tanto evitar la culpa por los deseos sexuales reprimidos. Lo más temido según nuestra concepción es el vacío de la percepción y no el incesto. Se advierte, sin embargo, que la teoría de crisis no está en contradicción con el psicoanálisis; simplemente reformula la enfermedad desde otro ángulo, el del tiempo. Incluso puede decirse que ambos son complementarios, que se trata de la misma ecuación teniendo en cuenta el otro factor.

Veremos en este libro que el tema del sexo correspon­de a la relación yo‑tú en relación con las neurosis transfe­renciales de Freud y el tema del tiempo a la relación yo-conmigo mismo (con los otros yos históricos) que se rela­cionan con los trastornos llamados narcisísticos de la teoría freudiana.

Para terminar esta breve introducción a la teoría de crisis, adelantaremos que la filosofía de la realidad en que se basa esta propuesta de la salud y la enfermedad es el existencialismo. Pero se trata de un existencialismo que tie­ne que ver muy poco con lo que se llama psicoanálisis exis­tencial, que no es sino la propuesta freudiana con un barniz posterior de Dasein.

Proponer una terapia que esté organizada prospectiva­mente puede provocar, suponemos, muchas resistencias, pues el futuro es el espacio de lo desconocido, también de lo te­mido y, básicamente, es el lugar del tiempo donde está es­perándonos nuestra muerte, nuestra desaparición. Se con­sidera más seguro buscar el problema hacia atrás, en el espacio de lo ya sucedido. Las terapias arqueológicas cen­tran en el pasado la búsqueda del misterio. Pero esto es como caminar por un bosque temido avanzando de espal­das, mirando hacia el camino ya recorrido. Proponer darse vuelta causará angustia, pero pensamos, especialmente en épocas de bruscos cambios, que va a ser lo más convenien­te. Sin embargo, la inversión de la mirada que proponemos es muy sutil en la práctica, pues el futuro es un reflejo del pasado, está constituido con fragmentos del pasado que, por otra parte, es la única información que poseemos en cada momento del total de nuestro proceso vital.


METODOLOGIA
Para que este esquema de pensamiento quede inscripto

en la actual filosofía de la ciencia, lo proponemos como sis­tema de interpretación de los fenómenos psíquicos (espe­cialmente de las perturbaciones) y no como verdad de la naturaleza, concepción que corresponde más bien a cómo se entendía la ciencia en el siglo pasado. A los modelos de pensamiento y operación se les exige actualmente que no contengan contradicciones internas y básicamente que pro­duzcan economía de conceptualización y operación, es decir, que expliquen la mayor cantidad de fenómenos posibles con el esquema más sencillo y, en nuestro caso, permitan ope­raciones terapéuticas más eficientes.

Nosotros partimos, para estructurar nuestro modelo, de un instrumento de pensamiento desarrollado en los últimos años, la teoría de sistemas, porque permite explicar las trans­formaciones de estructuras que deben conservar una confi­guración básica (en nuestro caso, el núcleo de identidad) a pesar de los cambios del medio (la transformación temporal). Esto constituye el problema de la homeostasis, que es el estudio de los mecanismos por los cuales una estruc­tura sobrevive al intercambio con el medio conservando su identidad.

Como el objeto de nuestro estudio es más el proceso de vida que un aparato psíquico estático, hemos operado con los conceptos de: constricción, en relación con la predicción de estados futuros; entropía, como la tendencia básica de los sistemas a ir perdiendo gradualmente organización; in­tercambio de información, en relación con la teoría de jue­gos y cadena de transformaciones, que analiza las etapas en las sucesiones.

Con esto queremos solamente indicar nuestra inscrip­ción metodológica, que no proviene de metáforas biologis­tas, sino del uso de las matrices del análisis de sistemas. Pensamos que esto es consecuencia directa del abandono de la actitud arqueológica en el estudio de las perturbacio­nes psíquicas para adoptar la actitud prospectiva (el pa­ciente como proyecto perturbado) que nos exige la resolu­ción de las crisis psicológicas.
MODELO TECNICO
Respecto al modelo técnico, no se utilizan técnicas to­talmente nuevas, sino sólo esquemas de trabajo para acom­pañar el proceso de terapia que será también una crisis, y procurar apoyo al paciente para que llegue a ser "el otro”, esto es, el curado. En psicoterapia lo que puede variar es la explicación de lo que significa curarse y de "qué" curar­se, pero vemos en la historia de este quehacer que no hay grandes innovaciones en cuanto a las maniobras técnicas utilizadas para ella. El encuadre, la transferencia, la inter­pretación, el psicodrama, la rehabilitación, etc., han recibido distintos nombres, pero en su estructura íntima, siempre se han utilizado las mismas maniobras por las que alguien ayuda a los demás a conectarse y explicarse sus fantasmas in­ternos. De modo que propondremos un esquema de trabajo en el que se recurrirá a maniobras terapéuticas provenientes de diversas psicoterapias, que reciben su coherencia de la teoría de crisis. El quehacer operativo del terapeuta lo proponemos en cuatro etapas o pasos. Constituye una "caja de herramientas" para operar, especialmente útiles cuando se impone una terapia breve o de urgencia. Este conjunto de técnicas es el que permite resolver el pasaje que implica la terapia.

El terapeuta sostiene la transformación del paciente, lo que constituye también una crisis, sólo que iatrogénica (producida por la cura). Las técnicas permiten la creación del espacio imaginario donde debe cumplirse la tarea de la cura, que consistirá, de acuerdo con la teoría de crisis, en la reconstrucción del proyecto individual como instrumento de reinserción en la cultura, es decir, en lograr una expli­cación de sí que sea compartida y entendible por los demás. La diferencia entre un proyecto de vida y un delirio consiste en que este último es un proyecto subjetivo que no sirve como coordinador de los vínculos de la persona con el grupo.

Nuestra concepción asistencial, especialmente respecto a las situaciones de urgencia, no dista demasiado de una ac­titud quirúrgica en el sentido de la economía de la manio­bra de intervención, de la eficacia asistencial, aunque siem­pre en el terreno de lo imaginario. Por eso creemos que la respuesta asistencial convencional para las situaciones de crisis es rápida, pero escasamente relacionada con los tras­tornos del proceso de la existencia. Se "tapa" la crisis con psicofármacos, con lo que congela el proceso del paciente mientras la situación del entorno que provocó los síntomas pudo haberse modificado haciéndose luego difícil la lectura de los síntomas del paciente como respuesta a la situación grupal.

Los dos extremos de la gama de necesidades de la po­blación, las neurosis estabilizadas y los brotes psicóticos, tienen una respuesta asistencial en el psicoanálisis y la psi­quiatría biologista respectivamente. Pero entre el diván y el chaleco hay un largo desierto asistencial que sólo se llena con psicofármacos. La terapia de crisis intenta dar un ins­trumento para conceptualizar y resolver esta parte media que constituyen los casos de urgencia, (En caso contrario, si el diván no alcanzaba como contención, había que espe­rar hasta el chaleco para encontrar asistencia fuera de los psicofármacos).

Aunque este abordaje suele ser útil en la práctica asis­tencial privada, pensamos que las situaciones de crisis sólo pueden cubrirse eficientemente por instituciones comuni­tarias, centros de crisis para la población, que funcionen las 24 horas (algo así como un cuartel de bomberos del fuego imaginario). En la ciudad de Nueva York trabajé en uno de estos centros de crisis durante los años 1970‑1971 y es­tuve buscando desde entonces un instrumento conceptual y operativo de "cirugía psicológica". El desarrollo teórico de esta temática me llevó a replantear y repensar toda la psi­copatología desde otros supuestos en relación con la enfer­medad y la cura. En la actualidad, la teoría de crisis es una alternativa de abordaje para un espectro mayor de trastor­nos, además de abarcar los casos de urgencia. Se trataría ya de una nueva concepción del proceso de vivir y de la enferme­dad, y, por lo tanto, también de la terapia.

Parte 2 EL TIEMPO


LA TEMPORALIDAD
Entraremos ahora en un momento difícil y también bastante ansiógeno de la exposición: se trata del análisis de esa construcción cultural imaginaria llamada ”tiempo”, que organiza nuestra percepción de la realidad y controla nuestra identidad a través de la seriación de transformaciones (biológicas, vinculares, etcétera) a que somos sometidos a lo largo del ”viaje” que llamamos vida . El hombre primitivo tuvo que inventar el mundo, la cultura. Especialmente, debió crear un artificio, una ficción, una construcción imaginaria que llamó tiempo. (Hace tanto que el hombre la inventó, que luego creyó que era algo real). Debió inventarlo para poder tener la sucesión de presentes caóticos de actos y percepciones que apenas realizados se desvanecen. La fugacidad del presente es causa de que no bien sentimos y percibimos algo, esto ya no es, ya escapó a esa otra dimensión de lo imaginario y comenzamos a dudar de lo que realmente fue.

Comenzaremos con la observación del acto de percibir. Evidentemente no hay organización de la percepción si no se configura la relación figura-fondo en el caos de información que recibimos. Algo tiene que ser elegido como figura y lo demás para a ser fondo, y llevamos a cabo esta elección desde el recuerdo de percepciones anteriores (de antiguos presentes). La percepción define el presente que es sólo espacio y por otro lado la memoria (el stock de información) define el pasado; pero hay una segunda dimensión del tiempo que tiene por objeto la satisfacción de la exigencia de organizar la acción en relación con fines, esto es, la anticipación, la proposición de cuáles serán los presentes que están por venir. Se trata de la imaginación, del futuro. Y es aquí donde el hombre da un salto cualitativo pues es capaz de planificar y sumar esfuerzos e información, es decir, planificar la cultura. Analizaremos, pues, la anatomía y la patología del acto de ”estar vivo”, del psiquisrno en relación con ese pasaje continuo en el que hay que saltar sin descanso del presente al futuro y ver cómo éste se hace pasado. Es como saltar un pozo que vuelve a estar por delante y que es necesario saltar otra vez. Estamos condenados a caminar de la incertidumbre a la pérdida, pero la cultura construyó sistemas de sostén para este salto que permiten arrnar proyectos y hacer así una vida con sentimiento de realización.

De las dos partes del tiempo, el que ofrece mayor interés desde el punto de vista de la crisis es el futuro, pues el principal síntoma de estas perturbaciones es la vivencia de futuro vacío.



La vida es como un viaje en la niebla: sólo vemos ”ahí nomás”; y para poder avanzar debemos alucinar un camino. Y a este camino lo inventamos con partes del camino recorrido, suponiendo que hay curvas y escalones que se repiten. De todos modos ese futuro (el proyecto) es siempre una plataforma que avanza en ese vacío de información que tenemos siempre adelante.
FUTURAR RECUERDOS

Una manera de explicar la construcción de esa suposición llamada futuro se basa en el hecho de que se memorizan recuerdos de situaciones inconclusas, que por no haberse ”cerrado”, contienen energía psíquica y tienden a ”futurarse”, es decir, a ser esperados. Si el recuerdo de la situación inconclusa es placentero, tendrá lugar el deseo, que es el territorio de la salud, pero si lo que casi sucedió fue una experiencia dolorosa, el recuerdo se futura en lo que llamamos miedo.



La futuración de recuerdos (la organización prospectiva) nos permite la sucesión histórica, pues cuando ese re- cuerdo ”arrojado” al futuro llega a ser presente, nos reconocemos como los mismos que lo arrojamos ”allí adelante” y, por tanto, tenernos el sentimiento de continuidad yoica, en la que el yo sido (pasado), el yo (presente) y el yo por ser (futuro) pertenecen al mismo núcleo yoico que se desplaza por el tiempo, palabra con que nos referimos a esa inasible corriente transformadora que ”empuja” a la realidad.

Respecto al futuro, aclaramos que nuestro estudio no tiene nada que ver con conocerlo de antemano, con predecirlo, sino con poder o no realizar dos funciones respecto del espacio virtual llamado futuro: una es poder construir supuestos prospectivos para poder operar el presente y la otra es estar en condiciones de integrar cualquier futuro que realmente suceda desde la sucesión histórica personal. En la contradicción dialéctica entre el pasado y el presente la síntesis es el futuro. Esto nos aclara la especial característica del futuro, y es que siempre es un espacio virtual, pues cuando se llega a él y se transforma en presente da lugar a una nueva oposición con el pasado y una nueva síntesis, el nuevo futuro. En resumen, dos permiten tres, y el último es virtual. El futuro es como el arco iris, cuando nos acercamos se vuelve a alejar, pero siempre vuelve a estar allí adelante (naturalmente esto es así cuando el tiempo gira, es decir en la salud, cuando podernos construir un proyecto).



El principio de secuencia del psiquismo es un inteligente recurso para resolver en parte el desamparo informacional humano, el déficit de información sobre el devenir. Además, también hace que el pasado no se esfume del todo, pues consiste en usar el pasado para fabricar el futuro lo cual encadena, integra los tiempos t1, t2, t3, etc., y permite superar el problema del psiquismo respecto a la continuidad del yo, y es que en cada momento la conciencia es puntual, esto es percibe sólo ese instante, siempre es irremediablemente: ahora. El tiempo está construido ordenando distintos y sucesivos estados del espacio, de modo que el tiempo en realidad es sólo información, a una parte la llamamos memoria y a otra imaginación, que es la capacidad de re-armar (combinar) recuerdos según ciertas reglas de combinación, que es lo que llamamos creatividad.
ARBORESCENCIA DEL FUTURO
”Delante” de todo presente se abre una multiplicidad de posibilidades en la que todos los futuros son posibles. Es lo que Sartre llamó la vorágine de posibilidades; frente a ella, el hombre elige futuros, se elige como una de las posibilidades. El hombre para protegerse de esto tiende más bien a prohibirse posibilidades y dejarse abiertos sólo unos pocos caminos. Los tabúes, las leyes, los límites, son los no que definen los sí y de ese modo se disminuye la cualidad caótica del futuro arborescente y se impide la fragmentación en muchos yo que pertenecían a diversas historias con diverso final. En el capítulo sobre la construcción de la cultura trataremos la necesidad de construir estructuras (constricciones) como forma de controlar el azar.
LOS EXTREMOS DE LA EXISTENCIA
El fenómeno de la vida, de ”estar existiendo”, se presenta como un entorno instrumental, un ahora siempre corporal que se desplaza sobre una larga tira imaginaria (la zona de lo que fue y de lo que será). En otras palabras: estamos condenados a arrastrar nuestro cuerpo a través del tiempo desde el parto a la agonía, extremos de nuestra existencia, esa sucesión de presentes que como una rendija iluminada se desplaza por un largo túnel de déficit informacional. Salimos de una zona inaccesible y desconocida para volver a entrar en ella. No suavizamos lo que describimos, aunque sea muy angustiante, y no por crueldad para con el lector, sino porque por más defensas y mecanismos de evitación que opongamos a esta regla esencial de la vida – que entramos para salir – en cualquier momento se nos presenta la vivencia de finitud, de desamparo existencial que debemos elaborar como personas y especialmente como terapeutas si queremos ayudar a otros cuando experimenten esta vivencia de lucidez existencial y necesiten ”taparla” con locura. Siempre los mecanismos de la naturaleza son posibles de estudiar en la medida que fallan, por su patología, pues cuando andan bien no se saben sus partes. La fisiología se entendió por la patologia, por eso la temporalidad la hemos tenido que estudiar y analizar por su patología, que es la locura.
EL VACIO
En el vacío (que es el tiempo paralizado) se desestructura la configuración de figura-fondo, pues el fondo de la percepción de la figura depende de los recuerdos (siempre es histórico). Así pues, se produce un presente en blanco, una percepción sin sentido. Esto es lo que principalmente se experimenta en las crisis agudas (en el brote esquizofrénico, la crisis máxima, se produce la vivencia de fin del mundo). Diríase que la vida, la vivencia de existir, es como una bicicleta: si se detiene, se cae.

Esta experiencia de vacío es del todo insoportable, pues su consecuencia es la vivencia de la disolución del yo; y por tanto, para evitarlo, la persona recurre a la reconstrucción de los sistemas de continuidad (vínculos y estructuras). Según como los reconstruya podrá caer en el delirio o la neurosis si recurre a explicaciones subjetivas o si no volver a la salud (a compartir estructuras), es decir a la cultura, si puede elegir la salud.

Contar con salud mental no es nada sencillo, pues es imposible evitar metamorfosearnos: debemos dar existencia a todos los personajes de nuestra historia vital, y si se la negarnos a algunos, es sólo a costa de crear fantasrnas que intentan negar la transformación (la temporalidad). Por ejemplo, la histeria es la ”re-presentación” eterna de la seducción edípica, y la neurosis obsesiva es la ”repetición” de actos gue también intentan congelar el tiempo, pues todo vuelve a empezar una y otra vez. Para utilizar una imagen, ya dijimos que la salud sería algo así como la creación de una película cinematográfica, a partir de los presentes discontinuos y, por tanto, existir en el devenir, rnientras que en la crisis la película cinematográfica se transforma en diapositivas y se queda en la paralización, en el vacío.
ENFERMEDAD BÁSICA Y ENFERMEDAD COMO DEFENSA
La ”enferrnedad básica” es una desorganización masiva (la paralización, el vacío) que se encuentra por debajo (como causa última) de lo categorizado comúnmente como enfermedad, que, según la concebimos nosotros, no es sino una defensa (ineficaz y subjetiva) contra la vivencia primaria de vacío y disolución del yo, que es el verdadero vértice de la enfermedad. Las psicosis y las neurosis son, pues, defensas de algo peor, aunque mutilen las condiciones que permiten hacer una vida medianamente realizada. Cuando analicemos los cuadros psicopatológicos en el diagrama en cruz, diferenciaremos entre defensas patológicas arcaicas (Ias psicosis) y defensas patológicas culturales (las neurosis) respecto de la evitación de la paralización del existir.
DEPRIVACION SENSORIAL
Respecto a lo anterior son interesantes las experiencias norteamericanas sobre los efectos en el psiquismo de la de- privación sensorial masiva. Las condiciones experimentales eran el aislamiento total del sujeto; éste se encontraba en una cámara de aislamiento acústico, en la oscuridad, acostado y con las manos enfundadas en cilindros de tela. Quedaba sin estimulación externa ninguna. Al cabo de varias horas un alto promedio de los sujetos comenzaba a tener alucinaciones visuales (formas en movimiento) y la sensación de encontrarse con otra persona (vigilados, controlados, etcétera). Padecían también otros trastornos que configuraban un delirio protector contra la vivencia insoportable de paralización y vacío. De acuerdo con nuestra propuesta de modelo psíquico, habían creado los sistemas de continuidad de la corriente de conciencia (estructuras y vínculos) que podían en esas condiciones.
EL GRAN TIEMPO
A veces el tiempo queda detenido, pero no de manera patológica: se trata de las intensas vivencias de totalización que producen los estados emocionales límites, el impacto de un accidente, la exaltación en el triunfo largamente esperado, la embriaguez, el orgasmo. El yo queda fuera del tiempo y se autopercibe como totalidad histórica (el éxtasis religioso y el satori del budismo zen deben ser los casos lírnites).

Puede decirse que en un instante se vive la eternidad. Son los instantes en que quedamos fuera de la trama de los hábitos que sostienen la temporalidad de la vida cotidiana.


LA SUCESION
Al considerar el reverso del vacío que consiste en la sucesión, es decir, el contemplarlo todo desde el ángulo de la salud y no de la enfermedad, vemos que la identidad de pende de la integración de una cadena de yos: debemos ser todos los personajes de esa historia, y cualquier etapa negada, olvidada o no realizada es una amputacion de la identidad. La integración de nuestras experiencias a veces no resulta fácil, en especial si no hubo por parte de los padres un buen adiestramiento de los recursos de aceptación y crecimiento, que en lo fundamental consiste en la posibilidad de construir un proyecto vital, un querer ser ”ese otro” que armamos allí delante y que nos permite, cuando llegamos a ocuparlo, saber que somos los mismos que nos pensamos (anticipamos) de esa manera. El sostén de la mirada de la madre y la trasmisión de la capacidad de ordenar la realidad del padre permiten que el niño sea capaz de empezar a jugar el juego de estar vivo, que consiste en lograr ser el mismo a pesar del cambio despiadado. Lo contrario es fragmentarse, esquizofrenizarse y llegar a "ser muchos" (como los endemoniados que interrogaba Jesús antes de realizar sus "milagros de catarsis").

El tiempo es el gran desterrador. Con esa curiosa e inasible propiedad que tiene "de pasar", de ser un fluido transformador (entrópico) invisible e indetenible que todo lo impregna, con lo que crea espacios incomunicados. Apa­rentemente estamos en una misma casa, en una misma ciu­dad, pero en un momento dado, la casa es otra y la ciudad también. Es decir que aunque nos quedemos quietos, cami­namos igual y, lo que es peor, en una sola dirección y sin retorno, debiendo ir de una casa "a la otra" y de una ciudad a "la otra", aunque aparentemente sean las mismas, sin poder volver.

Las nuevas generaciones "empujan" el tiempo, incorpo­ran sus cambios y nos destierran a los que ya estábamos. Nuestro cuerpo también empuja y nos cambia; los brazos, el pelo, la cara, el estómago, el sueño... para que el espacio interno sea también otro espacio.




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