Plan de control de la transmision de tuberculosis



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PLAN DE CONTROL DE LA TRANSMISION DE TUBERCULOSIS

HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE 2013-2015



INDICE

1. Introducción .2

2. Control de Infecciones en Tuberculosis en ambientes hospitalarios…..4

3. Diagnóstico Situacional del Hospital Nacional Hipólito Unanue……..…8

4. Organización .26

5. Marco Lógico del Plan 28

6. Resultados Esperados y Actividades 35

7. Indicadores y Fuentes de Verificación del plan 50

8. Presupuesto 55

9. Anexos: Planteamiento Técnico de las Actividades ….………………… 61




  1. INTRODUCCIÓN

Este Plan ha sido elaborado por un equipo multidisciplinario de trabajadores del Hospital Nacional Hipólito Unanue utilizando la Metodología del Marco Lógico y habiendo sido capacitados previamente en el uso de las medidas de control de la transmisión de la tuberculosis en los establecimientos hospitalarios.


Tiene como base y complementa el documento aprobado el 20 de octubre del 2008 con resolución directoral RSG-333-2008-HNHU-DG: “Plan de Control de la Transmisión de tuberculosis 2008-2010, que a su vez permitió implementar el “Comité de Control de Tuberculosis” el 31 de marzo del 2009 con RSD 071-2009-HNHU-DG.
El Plan de Control de transmisión de la tuberculosis, busca que el personal de todos los estamentos del Hospital Nacional Hipólito Unanue disponga de un apoyo normativo, reciba una formación en las medidas de control de la transmisión de la Tuberculosis intrahospitalaria y las aplique en su práctica diaria.
Así, el desarrollo del plan, se sostendrá en una constante comunicación entre todo el personal hospitalario, buscando como objetivo central que se disminuya la transmisión de tuberculosis intrahospitalaria, para bienestar no solo del trabajador sino de los pacientes y sus acompañantes, por ende a nuestra sociedad en general.
Este Plan, considera los tres niveles de medidas de control de la transmisión de la tuberculosis recomendadas por el Ministerio de salud y organizaciones internacionales: Medidas de control Administrativo, Medidas de control Ambiental y medidas de protección respiratoria personal. Así mismo una evaluación periódica de sus actividades y resultados esperados a fin de afinar lo pretendido por el Ministerio de Salud y el Fondo Global, en el marco de una mejora permanente, por lo que es necesario realizar una actualización del Plan de Control de Transmisión de la tuberculosis en el Hospital Nacional Hipólito Unanue para los años 2012 al 2015.

2. CONTROL DE INFECCIONES

EN TUBERCULOSIS EN LOS

AMBIENTES HOSPITALARIOS

La tuberculosis sigue siendo una enfermedad prevalente y responsable de elevada mortalidad a nivel mundial. Según OMS, es debido a que en muchos países existe descuido de las medidas de intervención para el control de la enfermedad, la propagación de la pandemia de infección por el VIH/SIDA y la emergencia de Tuberculosis multidrogoresistente (TB-MDR). La tuberculosis tiene una distribución cada vez menos uniforme, concentrándose la enfermedad en poblaciones de alto riesgo, que se caracterizan por la exclusión y pobreza.



A pesar que la humanidad conoce las bondades de las medidas de prevención, cuenta con técnicas de diagnóstico y esquemas de tratamiento eficaces, aún no se ha podido controlar la transmisión de TB. Independientemente de factores orgánicos; la poca accesibilidad a estos medios en los grupos marginados, los ambientes tugurizados en los que viven, las condiciones socioeconómicas desfavorables promueven la transmisión de TB. En nuestro país, esta realidad se evidencia en una alta tasa de incidencia nacional pero cuyo principal componente se concentra en las grandes urbes, específicamente en los sectores marginales.

El país reporta aproximadamente el 25% de todos los casos de TB en Latinoamérica, aún después del gran esfuerzo realizado desde el año 1991 luego de la implementación de Estrategia DOTS. El año 2010 se ha registrado una tasa de incidencia de tuberculosis en general de 95.1 casos por 100 mil habitantes, y el año 2011 de 95.2 casos por 100 mil.



La tasa de incidencia de TB pulmonar frotis positivo para el 2010 fue de 59.2/100,000 habitantes; mientras que para el 2011hubo un diminución no significativa de 58.6/100,000.

En relación a la DISA Lima ESTE la tasa de incidencia de TB en general en el 2010 fue 183 por 100,000 habitantes y la tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar frotis positivo de 109/100,000. Este fenómeno es consecuencia del contacto cercano con pacientes BK positivos. Por lo tanto, el factor de riesgo fundamental es el hacinamiento, muy común en los asentamientos humanos, en áreas tugurizadas de las grandes ciudades, así como en los medios de transporte público. A éstos factores se añaden otros como la pobreza, los estilos de vida (alcoholismo, drogadicción, precariedad) y nutrición deficiente.

La estrategia DOTS, implementada por el país, a pesar de ser exitosa, no ha podido detener el ingreso de la tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR). Por otro lado, debido a la vulnerabilidad inmunológica de los pacientes con Infección VIH, la incidencia de TB en esta población es elevada, y se ha evidenciado que un gran porcentaje de pacientes con la co-infección VIH-TBC tienen TB MDR (42%), por lo que actualmente se está considerando que en el enfoque de control de TB, se deben buscar estrategias de esfuerzo integrado con el control del VIH.

Como vemos en los lugares donde existe pobreza, conflicto, discriminación y desinterés encontraremos fácilmente las condiciones adecuadas para que la salud de la población se encuentre amenazada por TB. Esto se debe a que Tuberculosis es causada por una bacteria denominada Mycobacterium tuberculosis cuya transmisión se realiza de persona a persona a través del aire y las personas sanas al ponerse en contacto con este aire contaminado se infectan.

La población expuesta a la TB no sólo está en riesgo en su hogar sino en aquellos lugares a los cuales asiste masivamente y donde debido a las condiciones propias del establecimiento concentra el riesgo de transmisión, como en los hospitales, ya que acude la población enferma y permanece el tiempo suficiente para mantener las condiciones idóneas para la transmisión de la enfermedad.

En el Perú, diversos estudios muestran esta problemática en los establecimientos de salud. Alonso Echanove estudió un brote de TB en el personal de laboratorio del Hospital Guillermo Almenara el año 1997 y registró una tasa de TB superior al 6,000 por 100 mil habitantes. Field Willigham en el Hospital A. Loayza en un ambiente de medicina interna encuentra una prevalencia de 16% de TB en los pacientes hospitalizados por cualquier causa (40/250 internamientos). En el Hospital Nacional Hipólito Unanue se encontró una tasa de incidencia de 545.8 casos por 100 mil trabajadores en el año 2006, que si bien se redujo a 322.5 por 100 mil en el año 2010, sigue siendo alta.

La transmisión de Tuberculosis es por vía aérea a través de las diminutas gotas que produce una persona que sufre de tuberculosis pulmonar al toser, estornudar o simplemente al hablar. Debido a esta característica, la forma más común de identificar a un enfermo que tiene tuberculosis es a través de la baciloscopía.

La enfermedad tuberculosa viene definida por la presencia de síntomas y/o hallazgos en la exploración física del paciente, sugestivos de enfermedad activa, y que serán variables en función de la localización de la enfermedad. Las localizaciones más frecuentes son: pulmonar, pleural, ganglionar, miliar, meníngea, osteoarticular, gastrointestinal, genitourinaria y otras. En el 5% de los pacientes que se infectan con Mycobacterium tuberculosis su sistema inmunitario será insuficiente para impedir el desarrollo de la enfermedad cuando se contagian y se producirá la denominada tuberculosis primaria. En otro 5 % de los infectados, tras el paso de meses o años, se producirá la enfermedad por reactivación endógena, tuberculosis post-primaria.

La probabilidad que una persona sana sea expuesta al Mycobacterium tuberculosis depende de dos factores: La concentración de núcleos de gotitas infecciosas en el aire y la duración de la exposición. La primera a su vez está determinada por el número de bacilos generados por el paciente tuberculoso y el grado de ventilación de la zona de exposición.

El paciente tuberculoso tiene algunas características que influyen en el número de bacilos generados y de este modo aumentan el riesgo de transmisión. Estas características son: Enfermedad en los pulmones, las vías respiratorias o laringe; tos u otros actos respiratorios vigorosos; presencia de bacilos de Koch en el esputo; presencia y grado de cavernas en la radiografía de tórax; descuido del paciente al no cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar.

Los pacientes con tuberculosis se tornan no infecciosos al poco tiempo de iniciar el tratamiento, por lo que en los servicios de salud se aumenta el riesgo de transmisión de la tuberculosis mediante: el retraso del inicio de la terapia; el incumplimiento en el tratamiento; administrar un régimen inadecuado; la realización de procedimientos que pueden provocar tos o producir aerosoles con Mycobacterium tuberculosis.

Existen otros factores que contribuyen a la transmisión de la tuberculosis, tales como los siguientes factores ambientales: exposición en espacios cerrados y pequeños; falta de ventilación adecuada para limpiar el ambiente mediante dilución o eliminación de núcleos de gotitas infecciosas; recirculación del aire que contiene núcleo de gotitas infecciosas. Es importante también la mezcla de pacientes susceptibles con pacientes afectados por tuberculosis en áreas comunes de hospitalización, emergencia y otros.

Por último existen algunas características de las personas expuestas a Mycobacterium tuberculosis que pueden determinar el riesgo de contraer la infección, como por ejemplo: re-infección exógena; infección VIH, diabetes, usos de tratamientos inmunosupresores; cambios en la respuesta inmunitaria en la mucosa bronquial y tejido pulmonar (tabaco, exposición al fuego de la cocina, exposición industrial, etc.)

Frente a esta situación es necesario plantear la transmisión de TB sensible y TB MDR en los hospitales como un problema de salud pública e incorporar una estrategia integral la cual nos impulse a planificar acciones concretas para la prevención y control de la transmisión de TB en los principales hospitales del país. En este proceso debemos involucrar la problemática de la tuberculosis sensible, la tuberculosis multidrogoresistente, la infección VIH, la capacidad de respuesta de las autoridades de los hospitales, el respeto de los derechos humanos de las personas y todos aquellos aspectos que particularizan el enfoque de control de la transmisión de TB en estos establecimientos.

Es así que el enfoque de control de la transmisión de TB en los establecimientos hospitalarios debe realizarse teniendo en consideración tres medidas esenciales: Medidas de control administrativo, medidas de control ambiental y medidas de control personales. La primera prioridad por ser la más efectiva es el empleo de medidas de control administrativas a fin de prevenir la generación de las gotitas infecciosas, responsables del mantenimiento de la transmisión. Estas medidas incluyen capacitación del personal de salud, educación de pacientes, recojo de esputo, triaje y evaluación de pacientes sospechosos de TB en entornos de atención ambulatoria. Se incluye además reducción de exposición de las personas susceptibles en el laboratorio, salas de radiografía, consultorios externos, emergencia y otros ambientes donde puedan coexistir con pacientes afectados por tuberculosis; así mismo, el aislamiento de pacientes con TB MDR y otras normas específicas de aislamiento.

La segunda prioridad, son la medidas de control ambiental, cuyo objetivo es reducir la concentración de núcleos de gotitas en el aire. Reubicar consultorios y mobiliario que permita la maximización de la ventilación natural. Estos métodos son de bajo costo, tales como la maximización de la ventilación natural o de costos más elevados como son la instalación de lámparas de luz ultravioleta o los filtros HEPA, donde se tiene que asegurar su mantenimiento.

Finalmente la tercera prioridad es proteger al personal sanitario de la inhalación de las gotitas infecciosas. Esta protección incluye mascarillas quirúrgicas y respiradores. Con la finalidad que estos tres niveles de control de infecciones sean eficaces deben aplicarse conjuntamente pues cada nivel actúa en un punto distinto en el proceso de transmisión del Mycobacterium tuberculosis.



3. DIAGNOSTICO SITUACIONAL

DEL HOSPITAL NACIONAL

HIPÓLITO UNANUE

Aspectos Generales:

El Hospital Nacional Hipólito Unanue se encuentra situado en la Av. Cesar Vallejo Nº 1390 distrito de El Agustino. Pertenece a la jurisdicción de la Dirección de Salud IV Lima – Este y ha sido catalogado como Hospital de Nivel III-1, cabecera de red. Normalmente recibe pacientes referidos por los Hospitales, Centros y Postas de Salud de esta Dirección de Salud debido a la alta complejidad en las diversas especialidades con que cuenta. Se tiene referencia que una de las unidades de mayor complejidad y gran uso por los pacientes derivados de los establecimientos de su jurisdicción es la UTI (Unidad de Terapia Intensiva), que atiende en servicios especializados para adultos y para neonatos. En el servicio de Neonatología por ejemplo llega a atender alrededor de 5,000 recién nacidos.

El Hospital está ubicado en una zona estratégica del distrito del Agustino, con grandes facilidades de acceso. Tiene un área construida de 15, 161 m2. Actualmente, cuenta con 653 camas físicas distribuidas en los diversos pabellones; así como 28 camas en Emergencia. Atiende a una población de 2’385,870 personas procedentes de los Distritos de El Agustino, Ate - Vitarte, Santa Anita, La Molina, y San Juan de Lurigancho y a una población flotante del Cercado de Lima.

El Hospital Nacional Hipólito Unanue está relacionado con la atención y tratamiento a los enfermos de tuberculosis en el país desde su inicio a comienzos de la década de los años 40. Según sus antecedentes, su historia comienza el 28 de mayo de 1,943 cuando se declara de utilidad pública la zona donde se encuentra actualmente el hospital. Esta zona era denominada “Fundo Bravo Chico”. Se autoriza la expropiación de los terrenos y se inicia la construcción del hospital el 3 de mayo de 1,944, denominándose Hospital Sanatorio Nº 1 para Tuberculosos.

El año 1948 la Comisión de Vigilancia y Control, nombrada por el gobierno de don Manuel Prado al cabo de 90 sesiones hace entrega de la planta física e instalaciones al Dr. EMILIO BLANCO TORRES, como Superintendente del Hospital, y que a la larga llegó a ser su primer Director General. El hospital fue inaugurado oficialmente el 24 de febrero de 1949 por el Presidente de la Junta Militar de Gobierno, General de Brigada Manuel A. Odría. Comenzó a funcionar en un área construida de 15,161m2, en un inicio con 418 camas. Fue diseñado bajo un estilo francés y de tipo horizontal.

En 1962 cambia su denominación y se le nombra HOSPITAL DEL TORAX, creándose sus principales Departamentos: Neumología con dos pabellones, Cirugía de Tórax, Gineco-Obstetricia, Anatomía Patológica, Laboratorio, Radiología, Nutrición y nuevos Servicios como Cardiología, Otorrinolaringología y Oftalmología.

Posteriormente a partir de 1,968 se transforma en Hospital General y amplia sus funciones con nuevos Departamentos: Medicina General, Cirugía General, Pediatría y nuevos Servicios de Traumatología, Nefrología, Neurocirugía, Urología, Gastroenterología, Cirugía Plástica, Psiquiatría y Dermatología. Luego sufre otras transformaciones, creándose el INSTITUTO NACIONAL DE CIRUGIA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR, que funciona dentro del Hospital y donde además de realiza cirugía pulmonar y operaciones de corazón con circulación extracorpórea, siendo el Hospital Nacional con mayor experiencia en aneurismas de la arteria aorta y traumatismos vasculares. Posteriormente en 1,988 se inaugura el primer Laboratorio Docente a Nivel Nacional, de Microcirugía de Oído y la Unidad de Cuidados Intensivos.

Desde el 15 de marzo de 1991 se le asigna su actual denominación como HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE y a partir de allí crea nuevos servicios como por ejemplo la Unidad de Capacitación, la unidad de Enfermedades Diarreicas Agudas, la nueva Unidad de UCI y dos nuevos quirófanos. Nuevos Servicio de Neonatología, la Unidad de Centro Obstétrico, Unidad de Hemodiálisis, Servicio de Cirugía Pediátrica. El año 1995 se realiza la remodelación de 04 Centros Quirúrgicos, de la Unidad de Medicina Intensiva y en los últimos 10 años se han adquirido y remodelado gran parte de los servicios de atención del hospital, orientándolo hacia la atención de calidad y la excelencia. Actualmente es una Institución que se encuentra en Cambio y Renovación con un plan de desarrollo Institucional 2005 - 2015 que incluye un Plan de Desarrollo Arquitectónico y Catastro del equipamiento que ha servido de base para una serie de proyectos de inversión que mejorarán estas áreas a corto, mediano y largo plazo. Esto aunado a un intensivo plan de capacitación de personal y una sistematización informática de los procesos del área administrativa. Su visión es convertirse en el Hospital del Ministerio de Salud de más alta complejidad de atención en el Perú.

Desde el año 2002 se cuenta con un pabellón de Neumología (D-1) dividido en dos sectores, el primero para pacientes con enfermedades respiratorias sin tuberculosis y el segundo para pacientes con tuberculosis. La principal medida de bioseguridad en dicho pabellón ha sido la ventilación natural que aún se mantiene. Gracias al apoyo externo estas medidas fueron reforzadas con la implementación de luz ultravioleta y filtros HEPA. A fines del año 2010 se inició la remodelación y acondicionamiento del pabellón D1, con la intensión de contar con servicios higiénicos en cada sala y dos salas de cuidados intermedios, evitando la mezcla de pacientes con y sin TB, además de instalaciones de oxígeno empotrado. Sin embargo la obra quedó paralizada, con un avance del 40%, al haberse retirado la empresa constructora, dejando al hospital con una traba administrativa que impide la culminación del trabajo y el uso de dicho pabellón. Provisionalmente los pacientes con tuberculosis ocupan las últimas 5 salas del pabellón de Cirugía de Tórax. Los pacientes de ambos servicios se encuentran aislados al haberse bloqueado los accesos internos y cuentan con puertas diferenciadas para el acceso externo. Se conserva la ventilación natural y se encuentran operativos los filtros HEPA en las salas de los pacientes con TB.





2007

2010

Tasa de Incidencia de TBP BK + en la DISA Lima Este


120 por 100,000h



109 por 100,000 h

Tasa de Incidencia de TBP BK + en el Perú


67,9 por 100,000h



58.8 por 100,000h

Tasa de incidencia TB BK + de pacientes diagnosticados en el Hospital


253.9 casos por 100 mil atenciones



216.9 por 100,000 atenciones

(561 /301,546)


Tasa de incidencia de TB BK + de trabajadores de salud del hospital


303.2 casos por 100 mil trabajadores (5 trab. de salud TB BK + /1649 total)



268.8 por 100,000 trabajadores

(5 trab.de salud con TB BK + /1865 total de trab.


En el año 2011 se concluyó la construcción del Módulo del Centro de Excelencia gracias al apoyo del Fondo Mundial, a través de CARE, y el Ministerio de Economía y Finanzas, por la gestión del Hospital Hipólito Unanue. Este módulo permite la centralización de los pacientes con tuberculosis dentro del hospital ya que cuenta con consultorios para atención ambulatoria de diferentes especialidades (TB adultos y niños, Endocrinología, siquiatría, otorrinolaringología, cardiología, etc.) y apoyo diagnóstico (radiología, laboratorio de microbiología, broncoscopía, espirometría), otra forma de disminuir la mezcla de pacientes y la deambulación de los mismos por los ambientes del hospital.


LA TRANSMISIÓN DE LA TUBERCULOSIS

Tasas de Infección de tuberculosis

El hospital ubicado en el distrito de El Agustino, no solo atiende a este distrito sino a toda la jurisdicción de Lima Este. Por eso sabiendo que la tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar frotis positivo en la DISA Lima Este para el año 2010 fue de 109/100,000 habitantes, se puede usar este indicador para comparar la problemática de la transmisión de la TB en el hospital. De manera general observamos que la tasa de incidencia del hospital es mayor a la tasa nacional.



En el año 2010 la tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar BK positivo entre los trabajadores del hospital fue de 268.8 por 100,000 trabajadores, mucho mayor aún que la registrada entre la población de la DISA Lima Este. Si bien esto puede deberse a que la población de trabajadores es menor y pocos casos pueden referir matemáticamente altas tasas, sin embargo es un indicio de que el riesgo de infección entre la población de trabajadores de salud es mucho mayor que el de la población general.



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