Pago por progreso pago por control ajuste del pago por complicaciones del paciente



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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL





ÍNDICE


  1. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO A CONTRATAR

  2. VIGENCIA DEL CONTRATO

  3. TIPO DE CONTRATACIÓN




  1. MÉTODO DE PAGO

    1. CUOTA FIJA

    2. PAGO POR PROGRESO

    3. PAGO POR CONTROL

    4. AJUSTE DEL PAGO POR COMPLICACIONES DEL PACIENTE




  1. REQUISITOS QUE DEBERÁ CUMPLIR EL PROVEEDOR

  2. VERIFICACIÓN DE LAS CLÍNICAS SUBROGADAS DURANTE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

  3. RESPONSABILIDADES POR PARTE DEL IMSS




  1. RESPONSABILIDADES POR PARTE DEL PROVEEDOR




  1. CARACTERÍSTICAS DEL INMUEBLE DONDE SE UBICARA LA CLINICA EXTERNA PARA ATENCIÓN AMBULATORIA

    1. INMUEBLE

a.1. Instalaciones

  1. DOCUMENTOS Y DATOS QUE DEBEN PRESENTAR LOS LICITANTES

    1. PROPUESTA TÉCNICA

  2. CRITERIOS ESPECÍFICOS CONFORME A LOS CUALES SE EVALUARÁN LAS PROPOSICIONES Y SE ADJUDICARÁ EL CONTRATO

  3. CAUSAS DE DESECHAMIENTO




  1. NIVELES DE SERVICIO




  1. PENAS CONVENCIONALES




  1. DEDUCCIONES




  1. FORMA Y TÉRMINOS EN QUE SE REALIZARÁ LA VERIFICACIÓN DEL SERVICIO Y LA ACEPTACIÓN DEL MISMO




  1. NOM Y NORMAS DE REFERENCIA

  2. TERMINACIÓN ANTICIPADA




  1. RESCISIÓN ADMINISTRATIVA DE CONTRATO

    1. CAUSAS

    2. PROCEDIMIENTO DE RECISIÓN

  2. SERVIDORES PÚBLICOS RESPONSABLES DE ADMINISTRAR EL CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO

  3. MODIFICACIONES

  4. GLOSARIO DE TÉRMINOS


ANEXOS TÉCNICOS


  1. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO A CONTRATAR

El Instituto, a fin de atender las necesidades de sus derechohabientes con diabetes mellitus tipo 2, requiere la contratación del Servicio Subrogado de Clínicas de Atención Ambulatoria a Pacientes Diabéticos Tipo 2, de acuerdo a lo señalado en el Anexo T1 “ Requerimiento” el cual será prestado a través de clínicas de atención ambulatorias externas, en donde se otorgará atención médica integral para el tratamiento y control de la Diabetes Mellitus Tipo 2, la prevención médica de sus complicaciones con base en la norma oficial mexicana NOM-015-SSA2-2010 “Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus” y guías de práctica clínica relacionadas con el objeto de la contratación y demás normatividad señalada en los presentes términos y condiciones.


El objeto de la contratación es controlar tres parámetros en los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2: hemoglobina glucosilada (HbA1c), colesterol de baja densidad (LDL) y presión arterial sistémica (PA). Asimismo, busca optimizar los recursos asignados en el tratamiento de la enfermedad en cita y reducir el grado de complicaciones en el paciente con este diagnóstico.
Como una forma de eficientar los recursos, el pago del proveedor se realizará de acuerdo al desempeño que éste obtenga en las tres métricas relevantes para el Instituto (HbA1c, LDL y PA). Debido a que el pago del servicio está relacionado con el desempeño que el proveedor obtenga en el control de hemoglobina glucosilada, colesterol y presión arterial, existe la posibilidad de que el proveedor registre pérdidas durante el programa, es decir, si hay retrocesos en la salud del paciente, el proveedor se hará acreedor a una deducción de acuerdo a las métricas establecidas adelante. Aunado a lo anterior, el proveedor puede recibir las penalizaciones correspondientes, las cuales pueden variar de acuerdo a la negligencia o falta de acción del proveedor y personal médico a su cargo.
Como parte del servicio, se deberá identificar oportunamente la presencia de complicaciones que ameriten o no la salida del paciente del programa, siendo obligación del proveedor notificar al Instituto y referenciarlo a la unidad médica familiar correspondiente, en caso de que el mismo presente durante la vigencia del contrato las siguientes complicaciones:


      1. Complicaciones que no ameritan la salida del programa:




  • Retinopatía no proliferativa leve

  • Enfermedad renal crónica etapa 1 y 2 de KDOQI

  • Úlceras en pies Wagner 1 y 2

  • Cetoacidosis o coma hiperosmolar.

  • Angina estable

  • Lesiones neuropáticas de miembros inferiores

  • Dislipidemias severas, colesterol < 300 mg/dl o triglicéridos < 500 en ayuno , a pesar de contar con el tratamiento dietético adecuado

  • Otras enfermedades crónicas compensadas

Una vez referenciado el paciente a la Unidad Médica Familiar correspondiente, el proveedor deberá enviar conforme al apartado “Reporte de complicaciones” de los presentes términos y condiciones una referencia que incluya el resumen clínico del paciente; este tipo de complicaciones no amerita continuar con el seguimiento y tratamiento en segundo nivel por lo que, los pacientes podrán continuar el tratamiento con el proveedor, previa notificación de autorización del Instituto que remitirá vía correo electrónico al proveedor.


Una vez que se tenga la autorización por parte del Instituto para que el paciente continúe siendo atendido en la clínica subrogada, ésta última deberá implementar, en su caso y de acuerdo a las necesidades del paciente, el incremento en la periodicidad de las consultas, en los exámenes de laboratorio y en los reportes, estas acciones podrán variar de acuerdo con el estado de salud del paciente. Además, el paciente podrá recibir sesiones educativas, asesorías y plan nutricional. La prescripción y entrega de medicamentos estará a cargo del proveedor de acuerdo al cuadro básico del Instituto y a los requerimientos del paciente. Por ningún motivo, el paciente podrá recibir medicamento para el tratamiento de diabetes en el Instituto. Anexos T2 “Medicamentos del cuadro básico a prescribir por el proveedor”.


      1. Complicaciones que ameritan la salida del programa:




Crónicas

Agudas

Retinopatía proliferativa

2 o más hipoglucemia severa, que requieren asistencia de un tercero para su solución

Retinopatía no proliferativa severa




Ulceras en pies Wagner 3, 4 y 5.




Claudicación intermitente




Enfermedad renal crónica etapas KDOQI 3, 4 y 5




Presencia de hipertensión arterial de difícil control:

Valores fuera de meta de control con dosis máximas de tres fármacos diferentes






Otras enfermedades que requieran tratamiento permanente con otro especialista (cáncer, LES, cardiopatía isquémica )




Dislipidemias severas, colesterol >300 mg/dl o triglicéridos > 500 en ayuno, a pesar de tratamiento con estatinas y fibratos a dosis máximas




Insuficiencia carotidea



Una vez referenciado el paciente a la Unidad Médica o Especialidades del Hospital correspondiente, el proveedor deberá enviar conforme al apartado “Reporte de complicaciones” de los presentes términos y condiciones una referencia que incluya el resumen clínico del paciente; este tipo de complicaciones amerita continuar con el seguimiento y tratamiento en segundo o tercer nivel, por lo que los pacientes que presenten este tipo de complicaciones no podrán continuar el tratamiento con el proveedor.




Nota: En caso de que se detecte alguna paciente embarazada durante la vigencia del contrato, ameritará la salida del programa y será referida a su unidad de medicina familiar. En particular esta causa no podrá ser imputable al proveedor.
Reporte de complicaciones
En cualquier tipo de complicación el paciente deberá ser remitido de forma inmediata a la unidad médica que determine el Instituto (con base en la relación de pacientes que se le entregue al licitante adjudicado). El proveedor deberá imprimir por duplicado la referencia que incluya el resumen clínico del paciente, enviándolas dentro de las 24 horas posteriores a la detección de las complicaciones por medio de correo electrónico con acuse de recibo al director de la unidad médica correspondiente y al administrador del contrato. Las direcciones de correo electrónico estarán especificadas en la relación de pacientes que se le entregue al licitante adjudicado.
En el supuesto de que el Instituto identifique mediante revisión de expediente, realización de auditorías, sondeo del servicio a través de llamadas telefónicas a los pacientes y/o queja directa del paciente ante el Instituto, algún caso de complicación que no haya sido detectado, referido o reportado por parte del proveedor en el plazo anteriormente establecido, éste último se hará acreedor a las deducciones correspondientes.
Reporte inicial y trimestral de parámetros de control
El proveedor está obligado a entregar al administrador del contrato un reporte al inicio del servicio y cada trimestre con los parámetros de control (HbAc1, LDL y PA). Para la validación de los parámetros de control previstos dentro del reporte trimestral, el proveedor debe facilitar el acceso a los expedientes clínicos de cada uno de los pacientes con fines de auditoría. El formato del reporte debe ser nominal y en una hoja de cálculo, como se establece en el anexo T 3 “Reporte inicial y trimestral de evaluación de parámetros de control”.
Reporte inicial y semestral de evaluaciones clínicas y otros laboratorios
El proveedor está obligado a entregar al administrador del contrato un reporte al inicio del servicio y cada seis meses con los exámenes de retina, revisión estomatológica, detección de pie insensible, microalbuminuria y creatinina sérica. El formato del reporte debe ser nominal y en una hoja de cálculo, como se establece en el anexo T 6 “Reporte inicial y semestral de evaluaciones clínicas y otros laboratorios”.
Atención a los pacientes por parte del proveedor
El proveedor deberá brindar consultas médicas periódicas otorgadas por su personal de salud capacitado en el manejo de la diabetes mellitus, la cual se acreditará por medio de constancias autorizadas por Instituciones del sector salud. Asimismo, el proveedor deberá realizar estudios de laboratorio, actividades educativas y de promoción de la salud, orientación y educación nutricional, debiendo considerar que la toma de muestra para los estudios de laboratorio se debe realizar dentro de sus instalaciones y como mínimo en los periodos previstos en el apartado “Niveles de Servicio” de los presentes términos y condiciones.
La periodicidad de las acciones antes señaladas debe apegarse al estado de salud de cada paciente, es tarea prioritaria del proveedor, mantener el apego de los pacientes al programa.

El proveedor deberá proporcionar los medicamentos que requiera el paciente para su tratamiento, con estricto apego al cuadro básico institucional como se menciona en el Anexo T2 “Medicamentos del cuadro básico a prescribir por el proveedor”.




  1. PLAZO Y LUGAR DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO


El plazo para la prestación del servicio será de 18 meses que inicia 90 días después del fallo.

El servicio de atención a pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2, se llevará a cabo únicamente en las instalaciones que hayan establecido en su propuesta técnica los licitantes ganadores.


El proveedor no podrá ceder total o parcialmente a favor de cualquier otra persona física o moral, los derechos y obligaciones derivados de los presentes términos y condiciones, ni podrá otorgar el presente servicio a través de terceros o en instalaciones distintas a las propuestas y estipuladas en los presentes Términos y Condiciones.


  1. TIPO DE CONTRATACIÓN

Para efecto de contratar el servicio objeto de la presente contratación, como lo determina el artículo 47 de la LAASSP y 85 de su Reglamento, el procedimiento de contratación será abierto y se adjudicará por partida como se señala a continuación:



Cada proveedor recibirá 4,000 pacientes en el transcurso de los primeros tres meses del programa. El número de pacientes podrá disminuir si salen del programa de manera voluntaria o por complicaciones.


PARTIDAS

Delegación

Cantidad Mínima

Cantidad Máxima

UNO

DF Sur

2800 pacientes

4000 pacientes

DOS

DF Sur

2800 pacientes

4000 pacientes

TRES

DF Norte

2800 pacientes

4000 pacientes

CUATRO

Nuevo León

2800 pacientes

4000 pacientes




  1. MÉTODO DE PAGO

El pago dentro del programa se realizará con base en los resultados que el proveedor logre ejercer sobre las métricas Hb1Ac, colesterol LDL, presión arterial sistémica de sus pacientes. El pago se divide en tres partes: un pago fijo, un pago por puntos de progreso y un pago por paciente controlado.




    1. PAGO FIJO

El Instituto realizará un pago fijo por cada paciente atendido con el objetivo de cubrir costos operativos. El monto del pago será de acuerdo a la propuesta del licitante adjudicado (cuya descripción se encuentra en el numeral I, V, VI, VIII y IX de los presentes términos y condiciones). El pago fijo se otorgará trimestralmente por parte del Instituto. Los requisitos para recibir el pago fijo se describen en el numeral V: REQUISITOS DEL PROVEEDOR DE SERVICIOS





    1. PAGO POR PUNTOS DE PROGRESO

En caso de lograr puntos por progreso, se realizará un pago cada siete meses con base en los resultados que el proveedor obtenga sobre las tres métricas de manera independiente y sin necesidad de llegar a una meta en particular. En otras palabras, el Instituto establece el precio de cada métrica y, a partir de cada punto de progreso en los pacientes, se realizará un pago cada siete meses (la medición será realizada por un evaluador independiente en el sexto mes y se pagará al séptimo mes). Sin embargo, si el paciente presenta incremento en relación a la toma inicial en alguna de las métricas, en la misma proporción se les aplicarán la deducción por cada unidad de retroceso al precio establecido al pago de la cuota fija del mes que corresponda.


El Instituto pagará al proveedor ganador por cada punto de mejora en las métricas que a continuación se mencionan y deducirá al licitante ganador que incurra en puntos de retroceso sobre estas métricas de acuerdo con lo establecido en la siguiente tabla:


Métrica de pago

Puntos por progreso

Precio

Hemoglobina glucosilada (HbA1c)

1 punto porcentual

309 pesos

Colesterol LDL

1 mg/dL

19 pesos

Presión arterial media

1 mmHg

15 pesos

Es decir, si el proveedor logra que un paciente reduzca 2 puntos porcentuales de HbA1c, entonces se le pagarán 618 pesos (2 puntos porcentuales de HbA1c * 309 pesos). Si por el contrario, uno de sus pacientes aumenta su nivel de hemoglobina en un punto porcentual, entonces se le descontarían 309 pesos. De esta forma, el pago total de este proveedor serían 309 pesos (618 pesos – 309 pesos). Lo anterior también es válido para colesterol y presión arterial media.


Se deberá tomar en consideración que el valor de la hemoglobina glucosilada no debe ser menor a 6.1%, mientras que la presión arterial media no debe estar por debajo de 110/70 mmHg y sin síntomas de bajo gasto cardiaco.
La evaluación de las métricas antes señaladas se realizará por parte del personal que designe el Instituto y será validada por el administrador del contrato.
El pago al proveedor se realizará después de corroborar los datos del operador con los resultados de las muestras obtenidas por el evaluador.
Además, para confirmar la veracidad de las pruebas del operador, se realizarán supervisiones semestrales aleatorias por parte de un verificador, determinado por el Instituto.


    1. PAGO POR PACIENTE CONTROLADO

Este pago se realizará de acuerdo al cumplimiento simultáneo de las métricas establecidas a continuación:




  • Hemoglobina glucosilada menor o igual a 7%.

  • Colesterol LDL menor o igual a 100 mg/dl

  • Presión arterial menor o igual a 140/90mmHg.

La evaluación de las métricas antes señaladas se realizará por parte del personal que designe el Instituto y será validada por el administrador del contrato.


El pago al proveedor se realizará después de corroborar los datos del operador con los resultados de las muestras obtenidas por el evaluador.
Además, para confirmar la veracidad de las pruebas del operador, se realizarán supervisiones semestrales aleatorias por parte de un verificador, determinado por el Instituto.
Por cada paciente que logre alcanzar simultáneamente las metas de las tres métricas, el proveedor recibirá un pago único de servicios por resultados equivalente a $9,000 pesos (nueve mil pesos 00/100 M.N.) en el mes 18, contados a partir del inicio del servicio.


    1. AJUSTE DEL PAGO POR COMPLICACIONES DEL PACIENTE

Dentro del programa, existen al menos 16 posibles causas, por las que el paciente debe salir del programa de acuerdo a la naturaleza y gravedad de la situación que se presente, lo cual implicará un ajuste en el pago al proveedor; a continuación se señalan de manera enunciativa más no limitativa las situaciones que pueden presentarse:


SE DEJA DE RECIBIR EL PAGO FIJO Y EL PROVEEDOR NO SE HACE ACREEDOR A UNA SANCIÓN.
1.- El paciente regresa a su tratamiento en el IMSS;

2.- Salida del programa a petición del paciente por cambio de domicilio;

3.- Defunción;

4.- Término de vigencia de derechos;

5.- Salida voluntaria del paciente.
EN CASO DE QUE LAS SIGUIENTES COMPLICACIONES CLÍNICAS O POR LABORATORIO, QUE NO SE REFIERAN NI SE REPORTEN DENTRO DE UN PLAZO MÁXIMO DE 24 HORAS POSTERIORES A SU DETECCIÓN, DEJARÁ DE RECIBIR EL PAGO FIJO Y EL PROVEEDOR SE HARÁ ACREEDOR A UNA DEDUCCIÓN:


  1. Retinopatía proliferativa;

  2. Retinopatía no proliferativa severa;

  3. Ulceras en pies Wagner 3, 4 y 5;

  4. Claudicación intermitente;

  5. Enfermedad renal crónica etapas KDOQI 3, 4 y 5;

  6. Presencia de hipertensión arterial de difícil control;

  7. Con valores fuera de meta con dosis máximas de tres fármacos diferentes;

  8. Otras enfermedades que requieran tratamiento permanente con otro especialista (cáncer, LES, cardiopatía isquémica );

  9. Dislipidemias severas, colesterol >300 mg/dl o triglicéridos > 500 en ayuno, a pesar de tratamiento con estatinas y fibratos;

  10. Insuficiencia carotidea;

  11. Dos eventos hipoglucémicos severos en el mismo paciente amerita la salida inmediata del programa.


  1. REQUISITOS QUE DEBERÁ CUMPLIR EL PROVEEDOR

El personal médico y paramédico del proveedor, debe apegarse a las normas oficiales mexicanas y Guías de Práctica Clínica señaladas en los presentes términos y condiciones para el tratamiento y control de la Diabetes Mellitus Tipo 2 e hipertensión arterial, asimismo, deberá cumplir con los siguientes requisitos:




  • Geografía: Las clínicas de atención ambulatorias que instalará el proveedor, deberán ubicarse dentro de un radio máximo de 5 km con respecto a las Unidades de Medicina Familiar, señaladas por el Instituto en el Anexo T1 “Requerimiento”.




  • Normatividad: Deberá cumplir con lo establecido en la normatividad federal para la atención de diabetes (NOM-015-SSA2-2010) y de hipertensión arterial (NOM-030-SSA2-2009), incluyendo:

    • Plan de tratamiento no farmacológico (alimentación, actividad física y de medidas de autocuidado).

    • Plan personalizado de tratamiento farmacológico con base en medicamentos disponibles en el cuadro básico institucional.

    • Personal capacitado para aplicar los tratamientos (médicos, enfermeras, educadores, etc.).

    • El proveedor deberá acreditar el registro de su Clave Única de Establecimientos de Salud (CLUES), de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012, en Materia de Información en Salud, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 30 de Noviembre de 2012. En caso de que no cuente con la CLUES, el proveedor deberá presentar la copia del acuse del trámite ante la Secretaría de Salud.

  • Sistema: Contar con un sistema de información al que el Instituto tenga acceso en tiempo real, de acuerdo a las especificaciones descritas en el Anexo TI 1 Especificaciones del Sistema de Información.

El Proveedor deberá proporcionar el Sistema de Información para el Servicio del cual debe cubrir la información mínima establecida en el Anexo TI1 (TI. UNO) el cual incluye la comunicación hacia los Sistemas del Instituto para la transmisión de información clínica.


La comprobación de identidad y vigencia se realizará mediante el componente establecido en el Anexo TI2 (TI. DOS) “Ficha técnica para la comprobación de identidad y vigencia”, el cual será proporcionado por el Instituto. El licitante ganador sólo deberá desarrollar las interfaces necesarias para poder comunicarse con los componentes y sistemas del Instituto, mediante las características establecidas en el Anexo TI1 (TI. UNO) y Anexo TI2 (TI. DOS).


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