P23 Intestino I dr. Madriz Obstrucción intestinal



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P23 - Intestino I

Dr. Madriz

Obstrucción intestinal

Puede ocurrir a cualquier nivel del intestino (depende de la patología de fondo del paciente), pero el intestino delgado es el más afectado por el calibre de su luz y debido a que es el que está más “suelto”, entonces es el que más se puede involucrar por adherencias y otras patologías. El 80% de las causas son las siguientes: hernias, adherencias, intususcepción y vólvulo (éste último se da más en niños y en pacientes adultos mayores que tienen una neoplasia asociada). El porcentaje de causas restante (en la presentación dice 10-15%), corresponde a tumores e infartos, que son frecuentes en adultos mayores.



Todas las patologías intestinales comparten los siguientes síntomas:

  • Dolor

  • Distensión abdominal

  • Náuseas

  • Vómitos

  • Diarrea (sanguinolentas y no sanguinolentas)

  • Estreñimiento



Hernias

La hernia es una debilidad en una pared, donde se forma un orificio que no debería existir y por el cual protruye contenido abdominal de cualquier tipo. Siempre tienen un saco herniario y en este se encuentra el material que se hernió.

Las hernias pueden ser adquiridas:


  • En canal inguinal: hernias inguinales, más frecuentes en niños.

  • Hernias femorales

  • Hernias umbilicales

  • Hernias quirúrgicas: alguna cirugía que no se suturó bien; o si se trata de un paciente muy obeso o que tiene problemas de cicatrización.

Se dice que la hernia está incarcerada cuando no se puede reducir y estrangulada es cuando ya se está comprometiendo la irrigación de esa zona o de ese tejido.

Adherencias

Son procesos cicatriciales. Para las adherencias, es importante tomar en cuenta pacientes que han tenido intervenciones quirúrgicas previas por cualquier razón o pacientes mujeres que tienen endometriosis y aunque no las hayan operado pueden tener adherencias a nivel de pared intestinal.

Pueden ocurrir por:


  • Infecciones abdominales (por ejemplo, pacientes que fueron operados por un cáncer de colon que se perfora y luego hicieron un proceso infeccioso).

  • Endometriosis

  • Procedimientos quirúrgicos.

  • Pueden existir del tipo congénitas (muy poco frecuentes y casi siempre se diagnostican de forma temprana).

Vólvulo

Es una rotación del intestino sobre su propio eje. Es como hacer un “nudo” en el intestino. El problema es que se corta la circulación y disminuye el drenaje venoso. Toda esta zona sino se trata rápido, va a necrosar; si se necrosa se perfora y entonces salen las heces a la cavidad abdominal.

La definición más completa es: Giro completo de un asa intestinal sobre su base de inserción mesentérica.

Se puede infartar o generar obstrucción intestinal (ésta es la que produce los síntomas). Casi siempre va a ocurrir en colon sigmoides, luego en el ciego, intestino delgado, estómago o colon transverso. Un vólvulo en el estómago es muy raro de encontrar.



Intususcepción

Segmento de intestino que al ser empujado por una onda peristáltica se embute dentro de un segmento distal, arrastrando al mesenterio consigo. Es como si el intestino “se metiera” dentro de sí mismo. El principal problema que presenta es la isquemia, lo que conlleva a la necrosis.

Generalmente la intususcepción ocurre en niños debido a infección por rotavirus (debido a que es más laxo el tejido abdominal y se aumentan las ondas peristálticas con la presencia del virus) o en niños mayores y adultos por alguna neoplasia o divertículo.

Enfermedad Isquémica Intestinal

Es un cuadro que se asocia a muchas complicaciones.

Hay que recordar que a nivel intestinal hay mucha irrigación: arteria celíaca, mesentérica superior y mesentérica inferior. Entonces para que ocurra una enfermedad isquémica, tendría que haber ocurrido una obstrucción de varias ramas o una obstrucción de una por un tiempo prolongado. Por eso se dice que el intestino es más suceptible a obstrucciones agudas y es más resistente a obstrucciones crónicas. Se asocia a pacientes adultos mayores que tengan aterosclerosis involucrada.

Entonces, al comprometerse el flujo sanguíneo, ocurre necrosis e infarto.



Tipos de infarto que pueden ocurrir:

  • Infarto en la mucosa: se puede regenerar, es el de mejor pronóstico.

  • Infarto de submucosa (mural)

  • Infarto transmural: involucra las 3 capas, hasta la muscular propia. Es el peor de todos.

En esta imagen se observa un intestino con cambios de isquemia. Se observan zonas grisáceas y rojizas oscuras; y se ve que se afectó la mucosa.

En este caso hubo intususcepción, dentro de un asa de colon, hay otra; y todo gira alrededor de un tumor.



Causas:

  • Ateroesclerosis

  • Aneurismas

  • Anticonceptivos orales (más que todo antes cuando se consumían dosis muy altas)

  • Estados de hipercoagulabilidad

  • Embolización de vegetaciones

Entonces existen 2 fases:

  1. Lesión hipóxica inicial o lesión por hipoxia: hay un corte del flujo sanguíneo que lleva a una necrosis isquémica.

  2. Lesión por reperfusión: se restablece el flujo sanguíneo y esto trae radicales libres, células inflamatorias como los neutrófilos y TNF. Esto provoca más daño al tejido.

Las zonas de mayor riesgo para la enfermedad isquémica intestinal son:

  • Las flexuras: porque la irrigación viene de un sitio o del otro, no se entrecruzan. No tiene irrigación dual, o sea, si se tapa una arteria hay un problema porque no hay otra que sustituya esa necesidad.

  • Colon sigmoides.

  • Ciego.

Los capilares sanguíneos en la mucosa del colon discurren siguiendo las glándulas, desde la cripta (capa más basal) a la superficie (mucosa), y justamente antes de llegar a la superficie, hacen un giro en forma de horquilla. Este recorrido que hacen esas arterias lo que permite es que la irrigación a las criptas sea buena, pero deja vulnerable a la superficie a la lesión isquémica. Cuando es isquemia prolongada, la atrofia de la superficie epitelial puede llegar a convertirse en necrosis.

Clínica:

  • Generalmente se presenta en sujetos mayores con enfermedad cardíaca o vascular asociada. Prácticamente nunca se encuentra a una persona de 20-30 años con una enfermedad intestinal isquémica, a menos de que tengan trastornos de hipercoagulabilidad. En el caso de un adulto mayor que no maneja bien los síntomas, a la palpación le es dolorosa toda la zona abdominal, entonces es difícil evaluarlo. Debido a esto, a veces se maneja como un abdomen agudo de forma quirúrgica.

  • Los síntomas son inespecíficos: dolor abdominal agudo, sensibilidad a la palpación con náuseas, vómitos, diarrea sanguinolenta.

  • Shock y colapso.

  • Mortalidad 50% en el primer episodio.





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